Травмы глаза и его придаточного аппарата | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ (Часть 2)

Описание

Комплексообразующие (хелатообразующие) вещества
Типичным представителем комплексообразующих веществ, входящих в большинство средств для ухода за КЛ, является этилендиамин тетрауксусная кислота (ЭДТА). ЭДТА образует комплексы с ионами кальция, что способствует разрушению клеточной мембраны микроорганизма и усиливает эффективность действия дезинфицирующих средств, особенно на бактерии рода Pseudomonas.

Место в системе ухода за КЛ
Указанные выше вещества используются в различных средствах для ухода за КЛ с целью консервации растворов и (или) дезинфекции КЛ.

Дезинфекция является обязательным ежедневным этапом ухода за КЛ (кроме однодневных КЛ), при этом всегда используется свежий дезинфицирующий раствор.
Большинство современных средств химической дезинфекции относится к группе МФР.

Состав и тип дезинфицирующего раствора, как правило, не влияют на переносимость КЛ, поэтому выбор средства для дезинфекции в большинстве случаев зависит от желания пациента — носителя КЛ. Однако при возникновении токсико- аллергической реакции на средства для ухода за КЛ, а также у пациентов со склонностью к аллергическим реакциям предпочтение следует отдавать пероксидной системе дезинфекции КЛ.

Меры предосторожности и побочные реакции
При дезинфекции КЛ следует придерживаться рекомендации фирмы — производителя средства для дезинфекции.

Химические дезинфицирующие вещества могут вызывать токсико-аллергические реакции глаз.
При нарушении последовательности этапов и сокращении времени нейтрализации перекиси водорода в пероксидных системах возможно раздражение (повреждение) глаз перекисью водорода и изменение параметров КЛ.
После завершения этапа нейтрализации перекиси водорода стерильность раствора сохраняется не более суток.
При длительном хранении КЛ необходимо произвести их повторную дезинфекцию.

Растворы для хранения контактных линз

Стандартный солевой раствор для хранения КЛ — изотонический солевой раствор, содержащий натрия хлорид со сбалансированным показателем рН (6,6—7,8).

Основные компоненты раствора для хранения КЛ:

• ? вещество, регулирующее осмотическое давление (натрия хлорид);? буферное вещество для поддержания рН (борная кислота и ее соли, фосфаты);? хелатообразующее вещество — (ЭДТА) для образования комплекса с ионами кальция и усиления действия консервантов;? консервант — для предохранения линзы от заражения микроорганизмами (бигуаниды, хлоргексидин, сорбиновая кислота);
  

Место в системе ухода за КЛ
Растворы для хранения КЛ могут также использоваться:

• для термической дезинфекции КЛ;
  
• растворения ферментных таблеток;
  
• промывания КЛ после их очистки и дезинфекции;
  
• смачивания КЛ (раствор инстиллируется в глаз на линзу).
  

Растворы для хранения производятся в форме: много- дозового раствора; аэрозолевого раствора; одноразовых капельниц; солевых таблеток для приготовления раствора (эта форма в настоящее время редко используется из-за большого количества недостатков, повышающих риск развития осложнений).

Меры предосторожности и побочные реакции
Солевые растворы без консерванта сохраняют стерильность до тех пор, пока находятся в оригинальном флаконе (до первого использования), и не должны использоваться для длительного хранения КЛ, введения в глаз, промывания линз после дезинфекции без соблюдения дополнительных требований к их безопасности (повторной стерилизации раствора и герметичности хранения).

Хранение КЛ в солевом растворе с консервантами не заменяет дезинфекции, так как уровень антимикробной
эффективности, необходимой для консервации раствора для хранения, ниже уровня, необходимого для дезинфекции КЛ.

Растворы с консервантами иногда могут вызывать реакцию глаз на консервирующее вещество.

Увлажняющие и смазывающие капли

Различают увлажняющие и смазывающие капли.

Механизм действия и состав
Увлажняющие капли предназначены для увлажнения глаза, регидратации и очищения поверхности КЛ за счет увеличения объема слезной жидкости.

Смазывающие капли — нейтральные водные растворы со смазывающими и вязкостными добавками, которые уменьшают трение между линзой и глазом, а также регидратируют КЛ.

Основные компоненты увлажняющих капель:

• вещество, регулирующее осмотическое давление (натрия хлорид);
  
• буферное вещество (бораты, фосфаты);
  
• консервант (сорбиновая кислота, ЭДТА). Основные компоненты смазывающих капель:
  
• вещество, регулирующее осмотическое давление (натрия хлорид);
  
• буферное вещество (бораты, фосфаты);
  
• смазывающие добавки (поливиниловый спирт, глицерол, декстран);
  
• вязкостные добавки — полимеры, повышающие вязкость раствора и удлиняющие время его воздействия (гидроксипропилметилцеллюлоза, гидрокси-пропилцеллюлоза);
  
• консервант.
  

Место в системе ухода за КЛ
Капли для КЛ используются по мере необходимости в следующих случаях:

• в период адаптации к КЛ;
  
• для повышения переносимости и удлинения периода комфортного ношения КЛ;
  
• перед снятием КЛ для предупреждения возможного повреждения КЛ вследствие дегидратации;
  
• у пациентов с симптомами снижения выработки слезы;
  
• при использовании КЛ в неблагоприятных условиях окружающей среды (пониженная влажность воздуха, пыль).
  

Кратность инстилляций определяется степенью дискомфорта.

Меры предосторожности и побочные реакции
Капли для КЛ действуют непродолжительное время. Частое использование капель может вызывать токсические реакции на содержащиеся в них консерванты. В этих случаях рекомендуется использовать капли в одноразовых капельницах (без консервантов).

Многофункциональные растворы

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Основные компоненты МФР:

• очищающее вещество (ПАВ, цитрат);
  
• дезинфицирующее вещество (полигексаниды; производные четвертичного аммония);
  
• вещество, регулирующее осмотическое давление (натрия хлорид);
  
• буфер для поддержания рН (борная кислота и ее соли, фосфаты);
  
• хелатообразующее (комплексообразующее) вещество (ЭДТА, гидранат).
  

Дополнительными составляющими МФР могут быть смазывающие и вязкостные добавки, позволяющие сочетать в МФР свойства капель для повышения комфорта и переносимости КЛ

Ряд МФР обладают повышенными очищающими свойствами. Так называемое автоматическое (неферментативное) удаление белковых отложений при использовании этих растворов осуществляется вследствие электростатического взаимодействия молекул (комплексообразующего вещества) и ионов раствора с молекулами кальция и белковыми отложениями на КЛ.

Место в системе ухода за КЛ
Основными достоинствами этой системы ухода за КЛ являются простота и максимальное сокращение длительности процедуры обработки КЛ.

МФР используются для одновременного осуществления следующих этапов ухода за КЛ:

• очистки;
  
• дезинфекции;
  
• промывания;
  
• хранения;
  
• увлажнения;
  
• смазывания.
  

При необходимости проведения ферментной очистки КЛ МФР используют для растворения таблеток.

Большинство растворов можно использовать для дополнительного увлажнения линзы в процессе ношения вместо увлажняющих и смазывающих капель. Стандартное время полной обработки КЛ 4—6 ч. Специальные приспособления (например, машинки для автоматической механической очистки КЛ) и дополнительные компоненты позволяют сократить время эффективной обработки КЛ.

Меры предосторожности и побочные реакции
При использовании МФР в системе ухода за КЛ следует придерживаться рекомендации фирмы — производителя раствора.

Несмотря на то что многие современные МФР осуществляют поверхностную и глубокую очистку КЛ от белковых отложений, использование этих растворов для традиционных КЛ рекомендуется сочетать с дополнительной ферментной очисткой КЛ. Некоторые МФР имеют маркировку «No Rub», означающую, что эффективный уход за КЛ возможен без механической (трения пальцами) обработки КЛ. Однако этот способ ухода за КЛ рекомендуется только для линз, подлежащих частой (до 4 нед) плановой замене.

Иногда возможны токсические реакции глаз на компоненты МФР. В этих ситуациях рекомендуется замена МФР или переход на пероксидную систему дезинфекции КЛ.

С. Препараты, используемые при хирургических офтальмологических вмешательствах
В процессе выполнения хирургических офтальмологических вмешательств применяются различные субстанции, роль которых заключается прежде всего в поддержании объема глазного яблока в целом и отдельных структур в частности в период выполнения внутриглазных манипуляций через операционный разрез или при проникающем ранении. Кроме того, использование гелеобразных веществ во время глазных операций в ряде случаев необходимо для мягкого разделения тканей глаза.

Важнейшим аспектом применения вискоэластичных материалов является защита эндотелия роговицы при инструментальных и аспирационно-ирригационных манипуляциях в передней камере глаза. С целью ирригации во время внутриглазных вмешательств целесообразным является использование сбалансированных солевых растворов, содержащих дополнительные буферные системы, которые позволяют стабилизировать pH среды в передней камере во время операции, что способствует защите эндотелия роговицы.

В витреоретинальной хирургии также широко применяются вещества на основе силиконового масла, перфлюорокарбонов и газообразный фторид серы с целью поддержания объема глаза, объемных манипуляций с сетчаткой и проведения манипуляций по замене газ — жидкость во время витреоретинальных вмешательств.

В хирургии глаукомы также нашлось место интраоперационному применению медикаментозных средств. Так, для поддержания объема передней камеры и расширения шлеммова канала во время вмешательства широко используются вискоэластические препараты, а для замедления процессов рубцевания в отдаленном периоде применяются интраоперационные аппликации цитостатиков.

Таким образом, в ходе хирургических офтальмологических вмешательств применяются следующие препараты (зарегистрированные Фармакологическим комитетом РФ), относящиеся к различным группам:
? вискоэластики: —на основе гидроксипропилметилцеллюлозы (визитил, celoftal, ocucoat, viscomet); —на основе натрия гиалуроната (provisc, healon, healon g.v.);
— комбинированные препараты (viscoat /содержит 3% натрия гиалуроната и 4% хондроитинсульфата/);
? сбалансированные солевые растворы;
цитостатики:
— митомицин;
— фторурацил; силиконовое масло.

Вискоэластики на основе гидроксипропилметилцеллюлозы

При этом гидроксипропилметилцеллюлоза может быть легко удалена после операции, так что минимален риск обструкции трабекулярной сети и повышения ВГД. Препарат относится к дисперсным вискоэластикам, т.е. при внутриглазных манипуляциях легко рассеивается и выводится из глаза. Используется в виде 1, 2 и 2,75% р-ров.

Место в клинической практике
Благодаря своим вискоэластическим свойствам гидроксипропилметилцеллюлоза показана для использования в хирургии переднего сегмента глаза с целью защиты эндотелия роговицы от возможных повреждений:

• при имплантации ИОЛ;
  
• кератопластике;
  
• экстракции катаракты;
  
• факоэмульсификации;
  
• операции по поводу глаукомы, проникающей травмы и т.п.
  

При экстракции катаракты с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) необходимое количество вискоэластического раствора медленно и осторожно вводят в переднюю камеру через канюлю. Препарат можно вводить как до удаления хрусталика, так и после удаления, хотя предпочтительнее вводить ЛС до удаления хрусталика.

И хирургические материалы, и инструментарий, и ИОЛ можно покрывать вискоэластиком перед применением для уменьшения повреждения внутриглазных структур.
При проведении фильтрующих операций но поводу глаукомы вискоэластик следует медленно и осторожно вводить через парацентезное отверстие в роговице для поддержания объема передней камеры. Кроме того, препарат может быть введен при непроникающих вмешательствах непосредственно в шлеммов канал для его расширения.

Побочные эффекты
После операции возможно кратковременное обратимое повышение ВГД, которое может быть легко устранено соответствующей терапией. Для уменьшения риска развития данного эффекта рекомендуется удалять вискоэластик из передней камеры непосредственно перед завершением операции. Описаны также случаи воспаления и отека роговицы после операций с использованием вискоэластиков. Однако невозможно установить прямой связи между применением вискоэластических растворов и развитием этих осложнений.

Противопоказания и предостережения
При использовании гидроксипропилметилцеллюлозы для внутриглазного введения — неизвестны.

Вискоэластики на основе натрия гиалуроната
Натрия гиалуронат — полисахарид с высокой молекулярной массой. Состоит из глюкороната натрия и N-ацетилглюкозамина, который формирует повторяющийся дисахарид путем попеременного соединения ?1—3- и ?1—4-гликозидных связей. В офтальмохирургии используются стерильные апирогенные 15 и 1,4% растворы высокоочищенной фракции натрия гиалуроната в физиологическом фосфатном буфере натрия хлорида. Вискоэластики на основе натрия гиалуроната относятся к когезивным составам и за счет выраженного межмолекулярного сцепления и большой молекулярной массы (1 млн Да) позволяют более эффективно поддерживать объем передней камеры во время хирургического вмешательства.

Место в клинической практике
Вискоэластичный раствор показан при экстракции катаракты и имплантации интраокулярных линз. Офтальмологические вискоэластичные материалы поддерживают объем передней камеры во время операции на переднем отрезке глаза, что позволяет снизить риск повреждения эндотелия роговицы и других прилегающих тканевых структур глаза. Они помогают отвести назад стекловидное тело и предотвратить схлопывание камеры.

Показания

• хирургия катаракты;
  
• имплантация ИОЛ.
  

В угол передней камеры медленно и аккуратно вводят небольшое количество вискоэластика. Можно вводить гель до и после удаления хрусталика. Можно покрывать препаратом поверхность хирургических инструментов и ИОЛ перед имплантацией.

Субстанцию можно дополнительно вводить во время операции, чтобы компенсировать вискоэластик, вытекший в результате хирургических манипуляций. Ввиду высокой псевдопластичности препарата наиболее эффективно использование раствора натрия гиалуроната при выполнении малых разрезов, так как при обычной экстракции катаракты он легко покидает переднюю камеру через большой разрез даже при незначительном повышении офтальмотонуса во время операции.

Побочные эффекты
В некоторых случаях, как и другие вискоэластичные офтальмологические растворы, может вызвать повышение ВГД.

Возможны такие воспалительные реакции в послеоперационном периоде, как гипопион, ирит. Описаны случаи отека и декомпенсации роговицы. Связь между возникновением осложнений и применением гиалуроната натрия не установлена.

Противопоказания и предостережения
При использовании вискоэластичного раствора Провиск в строгом соответствии с инструкцией противопоказания на настоящий момент не выявлены. Применяют с осторожностью при наличии у больного гиперчувствительности к какому- либо компоненту препарата.

Следует принимать меры предосторожности, необходимые при хирургии на переднем отрезке глаза.
Известны случаи повышения ВГД в послеоперационном периоде при использовании препаратов, содержащих гиалуронат натрия. Необходимо осуществлять тщательный контроль ВГД и проводить соответствующую терапию при значительном повышении ВГД.

Рекомендуется тщательно вымывать вискоэластик при помощи ирригации и/или аспирации в конце операции. Нельзя переполнять переднюю камеру глаза.

Препарат вырабатывается способом микробной ферментации. В процессе производства принимаются меры предосторожности, направленные на получение препарата без содержания протеинов, и проводится тестирование на животных на предмет аллергических реакций, и, тем не менее, препарат может вызвать аллергию у чувствительных людей.

В дополнение к перечисленному следует соблюдать следующие предосторожности:

• не используйте канюли повторно;
  
• пользуйтесь только прозрачным материалом;
  
• избегайте попадания пузырьков.
  

Комбинированные вискоэластики
В настоящее время существует единственный препарат этой группы Viscoat (А1соп), который представляет собой стерильную апирогенную субстанцию — раствор, содержащий 3% натрия гиалуроната и 4% натрия хондроитинсульфата. Вязкость Viscoat 40 000 ± 20 000 мПа х с (при скорости сдвига 2с-1 и температуре 25оС).

Таким образом, в каждом миллилитре Viscoat содержится не более 40 мг натрия хондроитинсульфата, 30 мг натрия гиалуроната, 0,45 мг натрия дигидроген-фосфатгидрата, 2,00 мг динатрия гидрофосфата, 4,3 мг натрия хлорида (с водой для инъекций q.s.). Осмолярность Viscoat составляет 325 ± 40 мОсм; рН 7,2—7,5.

Натрия хондроитинсульфат и натрия гиалуронат сходны по химическому и физическому составу, так как молекула каждого из них представляет собой длинную неразветвленную цепочку со средней до высокой молекулярной массой. Средняя молекулярная масса натрия хондроитинсульфата, используемого в препарате Viscoat вискоэластичный раствор, составляет примерно 22,5 тыс. Да, тогда как молекулярная масса натрия гиалуроната более 500 тыс. Да.

Сахарные остатки двух этих компонентов представляют собой повторяющиеся дисахаридные субъединицы, состоящие из глюкороновой кислоты в положении Р13 с ацетилгалактозамином для натрия хондроитинсульфата и ацетилглюкозамином для натрия гиалуроната.

Субъединицы связываются в положении Р14 аминосахарных остатков с глюкороновыми остатками следующей субъединицы, чтобы сформировать длинные полимеры. Два составляющих компонента различаются тем, что натрия хондроитинсульфат имеет сульфогруппу и чаще двойной, а не одинарный отрицательный заряд (как натрия гиалуронат) на повторяющуюся дисахарную субъединицу.

Натрия хондроитинсульфат и натрия гиалуронат — биологические полимеры, сконцентрированные во внеклеточном веществе и животных, и человека. Роговица — это ткань глаза, содержащая натрия хондротинсульфат в наибольшей концентрации, в то время как водянистая влага глаза и стекловидное тело содержат наибольшую концентрацию натрия гиалуроната.

Viscoat — специфическая формула натрия хондроитинсульфата и натрия гиалуроната, которая была разработана для использования в офтальмологической хирургии при операциях на переднем отрезке глаза. Viscoat абсолютно прозрачен и обладает превосходными свойствами текучести. Данный препарат проявляет значительную адгезию к внутренней поверхности роговицы, обеспечивая максимальную защиту клеток эндотелия во время хирургического вмешательства от ирригационной и ультразвуковой травмы.

Viscoat способствует поддержанию глубокой камеры во время операций на переднем отрезке, улучшает визуализацию во время операций, а также защищает роговичный эндотелий и другие структуры глаза.

Место в клинической практике
Показано при проведении хирургических процедур на переднем отрезке глаза, включая:

• удаление катаракты;
  
• имплантацию интраокулярных линз.
  

Во время удаления катаракты и имплантации интраокулярных линз Viscoat осторожно вводят (с помощью канюли 27 калибра) в переднюю камеру глаза. Viscoat вводят в глаз до имплантации хрусталика или сразу же после нее.

Введение Viscoat до имплантации ИОЛ обеспечивает дополнительную защиту роговичного эндотелия. Введение препарата именно на этом этапе важно, поскольку Viscoat защищает эндотелий роговицы от возможного повреждения хирургическими инструментами во время экстракции катаракты. Viscoat можно также наносить на поверхность интраокулярных линз и хирургических инструментов.

Во время операции на переднем отрезке глаза можно вводить дополнительное количество вискоэластика для поддержания объема камеры. В конце операции Viscoat тщательно вымывают из глаза.

Побочные эффекты
Во время экспериментальных и клинических исследований Viscoat хорошо переносился животными и людьми. Возможно стойкое повышение ВГД в послеоперационном периоде при неполной эвакуации Viscoat, поэтому при использовании этого вискоэластика необходима тщательная его аспирация в конце хирургического вмешательства.

Противопоказания и предостережения
В настоящее время противопоказания к применению Viscoat не выявлены, при условии, что его используют в соответствии с инструкцией.

Меры предосторожности аналогичны тем, которые распространяются на все материалы, используемые в хирургии. Хотя натрия гиалуронат и натрия хонд- роитинсульфат — высокоочищенные биологические полимеры, врач должен помнить об опасности развития аллергической реакции, что свойственно всем биологическим материалам.

Сбалансированные солевые растворы
Сбалансированный солевой раствор (ССР) представляет собой стерильный интраокулярный ирригационный раствор, который применяют при всех интраокулярных хирургических процедурах, включая те, при которых требуется относительно продолжительная интраокулярная перфузия (например, витрэктомия, факоэмульсификация, экстракапсулярная экстракция катаракты, аспирация хрусталика, операции на переднем отрезке и т.д.). Раствор не содержит консервантов и должен готовиться непосредственно перед его применением при хирургическом вмешательстве.

Примером ССР может служить BSS plus (Alcon), в каждом миллилитре которого содержатся 7,14 мг натрия хлорида, 0,38 мг калия хлорида, 0,154 мг кальция хлорида дигидрата, 0,2 мг магния хлорида гексагидрата, 0,42 мг сухого фосфата натрия, 2,1 мг натрия бикарбоната, 0,92 мг декстрозы, 0,184 мг глутатиона дисульфида (окисленный глутатион), соляная кислота или натрия гидроксид (для корректировки рН) в воде для инъекций; рН продукта 7,4. Осмолярность около 305 мОсм.

Ни один из компонентов ССР не является инородным для глаза. ССР не оказывает фармакологическое действие. Препарат является эффективным ирригационным раствором, предотвращающим повреждение роговицы и поддерживающим целостность эндотелия роговицы во время интраокулярной перфузии.

Клинические исследования продемонстрировали, что ССР является безопасным и эффективным для применения во время хирургических процедур, таких как витрэктомия, факоэмульсификация, удаление катаракты/аспирация хрусталика, операции на переднем отрезке глаза.

Место в клинической практике
ССР применяют как интраокулярный ирригационный раствор во время интраокулярных хирургических процедур, связанных с перфузией глаза.

Побочные эффекты
Побочные эффекты неизвестны.

Противопоказания и предостережения
Специфические противопоказания к применению ССР отсутствуют, однако противопоказания к хирургическому вмешательству, во время которого может быть использован ССР, должны строго соблюдаться.
ССР не применяется для инъекций или внутривенного вливания — только для ирригации во время офтальмологической операции.

Имеется несколько сообщений о помутнении или отеке роговицы после хирургического вмешательства, при котором использовался ССР в качестве ирригационного раствора. Как и при любой операции, необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности для того, чтобы свести к минимуму травмы роговицы и других тканей глаза.

Фторурацил
Механизм действия
Препарат оказывает цитостатическое и противоопухолевое действие. Применяется в онкологии. В раковых клетках превращается в 5-фтор-2-дезок-сиури- дин-5'-монофосфат, являющийся конкурентным ингибитором тимидинсин-тетазы, что ведет к остановке синтеза ДНК, РНК и подавлению деления клеток. Кроме того, аналогичное воздействие 5-фторурацил способен оказывать на активно делящиеся клетки, тормозя процессы репарации.

Фармакокинетика
Биоусвояемость фторурацила составляет от 0 до 74% (в среднем 28%). Начальный объем распределения достигает 0,4 л/кг. Т1/2 составляет 10—20 мин; 15—20% метаболитов выводятся с мочой, а остальные — с выдыхаемым воздухом.

В офтальмологической практике 5% раствор фторурацила используется в виде местных кратковременных (3—5 мин) аппликаций на склеру, после чего излишки препарата тщательно удаляют путем промывания зоны воздействия и прилежащих тканей. Этим обусловливается строго локализованное цитостатическое воздействие фторурацила. Экспериментальные данные свидетельствуют об отсутствии значимого повышения концентрации препарата на системном и органном уровне при подобном способе его использования.

Место в клинической практике
В глазной хирургии препарат применяют во время антиглаукоматозных вмешательств интраоперационно в виде местных аппликаций в области ложа склерального лоскута непосредственно перед вскрытием наружной стенки шлеммова канала, синустрабекулэктомии или формирования клапана в зоне корнеосклеральной трабекулы.

Для этого коллагеновую губку или кусочек хирургической ваты размером 3 х 3 мм пропитывают раствором препарата и помещают между склеральным лоскутом и его ложем. Экспозиция составляет от 3 до 5 мин. Затем аппликатор удаляют, зону воздействия и окружающие ткани тщательно промывают изотоническим раствором натрия хлорида. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о
значительном снижении фибропластической активности в области фильтрационной подушки в послеоперационном периоде на фоне интраоперационного использования цитостатика.

Побочные эффекты
При местной аппликации фторурацила возможно развитие аллергических реакций, в редких случаях (как правило, при попадании препарата в переднюю камеру глаза) возможна реакция эндотелия вплоть до развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии. Кроме того, в случае использования цитостатиков чаще наблюдается расхождение конъюнктивальных швов.

Прочие побочные действия, такие как миелосупрессия; анорексия, стоматит, боль в горле, фарингит, эзофагит, энтерит, изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая ротовую полость, кровотечения, диспепсия; боли в сердце, ишемия, инфаркт миокарда; спутанность сознания, сонливость, атаксия, эйфория, нарушение зрения и другие нарушения ЦНС; почечная и печеночная недостаточность, дерматиты, сухость кожи, фурункулез и другие нарушения регенерации кожи, ногтей, волос, могут проявиться лишь при системном введении препарата.

Противопоказания
Ввиду строго местного характера использования в офтальмологии и кратковременности аппликации реальным противопоказанием является индивидуальная непереносимость препарата.

Тем не менее необходимо помнить, что фторурацил является сильнодействующим средством и при системном его введении противопоказаниями являются выраженные изменения в составе крови, угнетение костномозгового кроветворения, геморрагии; существенные нарушения функции печени и почек; тяжелые инфекции, в том числе вирусные (опоясывающий лишай, ветряная оспа); стоматит, изъязвления ротовой полости и ЖКТ, псевдомембранозный энтерит. Противопоказано применение препарата при беременности и кормлении грудью.

Митомицин
Механизм действия
Препарат оказывает цитостатическое и противоопухолевое действие. Относится к противоопухолевым антибиотикам. Проникая внутрь клетки, проявляет свойства би- и трифункционального алкилирующего агента, что приводит к избирательному ингибированию синтеза ДНК. В высоких концентрациях вызывает супрессию клеточной РНК и синтеза белка, особенно в поздних фазах G1 и S. В глазной практике используется свойство митомицина воздействовать на активно делящиеся клетки, тормозя процессы репарации.

Фармакокинетика
При системном использовании препарата необходимо учитывать, что из ЖКТ он практически не всасывается. При внутривенном введении в дозах 30, 20 и 10 мг Стах составляет 2,4, 1,7 и 0,52 мкг/мл соответственно, Т1/2 17 мин, клиренс преимущественно метаболический в печени. Биотрансформация осуществляется в печени. Скорость ее обратно пропорциональна Стах. Через 4 ч 4,3—3,8% введенной дозы экскретируется с мочой в неизмененном виде.

В офтальмологической практике митомицин применяют в виде 0,04% раствора, приготовляемого ex tempore и используют в виде местных кратковременных (3—5 мин) аппликаций на склеру, после чего тщательно удаляют излишки препарата путем промывания зоны воздействия и прилежащих тканей. Этим обусловливается строго локализованное цитостатическое воздействие препарата.

Экспериментальные данные так же, как и при использовании фторурацила, свидетельствуют об отсутствии клинически значимого повышения концентрации препарата на системном и органном уровне при подобном способе его использования.

Место в клинической практике
В глазной хирургии препарат применяют по той же методике, что и раствор фторурацила во время антиглаукоматозных вмешательств интраоперационно в виде местных аппликаций в области ложа склерального лоскута. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о большей эффективности митомицина по сравнению с фторурацилом для снижения фибропластической активности в области фильтрационной подушки в послеоперационном периоде.

Побочные эффекты
При местной аппликации митомицина побочные действия возникают крайне редко. Так, возможно развитие аллергических реакций; при попадании препарата в переднюю камеру глаза возможна реакция эндотелия вплоть до развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии. Кроме того, в случае использования цитостатиков чаще наблюдается расхождение конъюнктивальных швов.

Прочие побочные действия могут проявиться лишь при системном введении препарата. К ним относятся кумулятивная миелосупрессия, сопровождающаяся лейко- или тромбоцитопенией с последующими септицемией и возможным летальным исходом; анемия, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, диарея, стоматит, нарушения функции печени, повышение уровня креатинина, гемолитический уремический синдром (включающий микроангиопатическую гемолитическую анемию, почечную недостаточность, неврологические нарушения и др.), протеинурия, гематурия, отеки, цистит, атрофия мочевого пузыря (при внутрипузырном введении), интерстициальная пневмония, фиброз легких, одышка, застойная сердечная недостаточность, алопеция, лихорадка, кожные высыпания, целлюлит, тромбофлебит в месте внутривенного введения, некроз, эритема, изъязвления — при экстравазации (возможны через несколько недель или месяцев после окончательного курса).

Противопоказания и предостережения
При местном использовании противопоказанием является индивидуальная непереносимость препарата.
При системном использовании противопоказаниями служат тромбоцитопения, коагулопатия, в том числе тенденция к кровоточивости, беременность, детский возраст.

Силиконовое масло
В офтальмохирургии используется стерильное высокоочищенное силиконовое масло.

Место в клинической практике
Показания:
? хирургия заднего отрезка глазного яблока;
? внутриглазной тампонады:
— в тяжелых случаях отслойки сетчатки;
— при отслойке, ассоциированной с пролиферативной ретинопатией;
— при гигантских разрывах сетчатки.

В ряде случаев тампонада силиконовым маслом может быть использована после витрэктомии по поводу гемофтальма, когда сохраняется вероятность повторного кровотечения.

Силиконовое масло вводят в полость стекловидного тела после выполнения тотальной витрэктомии с целью интраокулярной тампонады при отслойке сетчатки или в качестве гемостатического агента. После выполнения функции (обычно через несколько месяцев) силиконовое масло удаляют из глаза и одновременно заменяют на ССР.

Побочные эффекты
Силиконовое масло, особенно при недостаточной степени его очистки, может вызывать декомпенсацию состояния роговицы, провоцировать развитие катаракты, а при эмульгировании приводить к развитию глаукомы, индуцированной силиконом.

Капельки вводимого масла могут оседать на поверхности интраокулярных линз. Наиболее сильная адгезия наблюдается при наличии в глазу силиконового искусственного хрусталика, в меньшей степени ей подвержены линзы из полиметилметакрилата и еще менее выражен этот процесс при взаимодействии силиконового масла и акриловых ИОЛ.

Противопоказания и предостережения
Относительным противопоказанием являются анамнестические данные о ранее проводившейся больному длительной тампонаде с помощью силиконового масла. Тем не менее решение об использовании данной субстанции остается за хирургом. Следует принимать меры предосторожности, уместные при хирургии на заднем отрезке глаза.

Срок нахождения препарата в витреальной полости, по мнению большинства хирургов, не должен превышать 6 мес, в противном случае значительно возрастает риск развития осложнений. В то же время в ряде случаев период тампонады с использованием силиконового масла может быть продлен даже до 8 мес.