Диагностика синдрома "Сухого глаза"

Описание

Клиническая диагностика роговично-конъюнктивального ксероза.
Первичный офтальмологический осмотр пациентов производится по общепринятым правилам. Как всегда, большое внимание следует уделять их жалобам, которые в части случаев прямо или косвенно свидетельствуют о ксеротических изменениях со стороны тканей глаза (см. табл. 3 и 4).

Необходим также целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся общего статуса, перенесенных заболеваний и травм органа зрения.

В частности следует поинтересоваться у обследуемого, насколько утяжеляется уже имеющаяся глазная симптоматика в накуренном помещении, при работе с видеомониторами, хорошо ли он переносит полеты на самолетах, воздух в салонах которых имеет шикую влажность.

При осмотре конкретного пациента с жалобами и анамнезом соответствующего характера, врач прежде всего должен обратить внимание на характер и частоту мигательных движений век. Так, редкие или несостоятельные мигания способствуют высыханию поверхности глазного яблока и нередко сочетаются с одновременным снижением чувствительности роговицы.

Напротив, частые мигательные движения с последующим крепким зажмуриванием могут быть вызваны образованием "сухих" пятен на роговице с не нарушенной тактильной чувствительностью. Правда, они могут быть инициированы и неврологической патологией.

При дальнейшем исследовании больного особое внимание следует уделить биомикроскопии краев век, слезных менисков, слезной пленки, роговицы и конъюнктивы, которые наиболее уязвимы при развивающемся ССГ. В частности, на щелевой лампе можно точно определить достаточность смыкания век, зависящую от многих обстоятельств. При этом силу круговой мышцы глаза возможно оценить, попросив больного отклониться от щелевой Лампы и сильно сомкнуть веки, тогда как врач пальцами пытается оказать сопротивление этому движению.

При осмотре свободного края века следует обратить внимание на его возможную гиперемию, присутствие чешуек и корочек на ресницах, свидетельствующих о наличии у больного хронического блефарита, роль которого в патогенезе ССГ очевидна. Часто можно обнаружить неровный ряд мейбомиевых желез (установлено, что некоторые из них иногда опорожняются в водянистый слой СП под уже сформированный ее липидный слой).

Зачастую можно заметить большое количество заблокированных наружных отверстий выводных протоков мейбомиевых желез, некоторые из которых закрыты пробкой. При этом необходимо оценить выделительную способность мейбомиевых желез. Она считается удовлетворительной, если четко видны наружные отверстия их выводных протоков.

Когда же они не контурируют, но при надавливании пальцем на хрящ свободный край века орошаося каплями секрета, то это свидетельствует о стенозе протоков упомянутых желез. Если же и этого не происходит, диагностируют полное их закрытие (рис. 11).

При осмотре роговицы следует обратить внимание на возможное снижение ее зеркальности, вплоть до заметной "тусклости", связанной с нарушением структуры прекорнеальной СП, в основном ее муцинового слоя.

При биомикроскопии роговицы необходимо применять различные технические приемы, известные каждому практическому врачу. Так, роговица лучше видна на темном фоне зрачка. Узкую щель с широким углом отклонения осветителя целесообразно использовать для исследования освещенной части роговицы.

Для детального же ее осмотра более удачным является непрямое освещение, когда свет щелевой лампы фокусируют в точке, расположенной сразу за исследуемой площадью, (радужка, непрозрачный хрусталик). При таком освещении лучше становятся видны слизистые нити, нежные помутнения роговицы, ее эпителиальные вакуоли и легкий отек.

Зеркальное отражение используют при исследовании роговичного эпителия, эндотелия и липидного слоя СП. В этом случае осветитель и микроскоп располагают под широким, но обязательно равным углом по отношению к исследуемому участку роговицы (угол отражения светового луча должен совпадать с углом наблюдения).

Такая методика осмотра позволяет выявлять мельчайшие неровности отражающей поверхности. Еще более точную информацию несет исследование поверхности роговицы на фоне широкого зрачка в поляризованном свете.

Биомикроскопируя роговицу и конъюнктиву, следует иметь в виду, что признаки ССГ зачастую маскируются симптомами других глазных заболеваний, в частности, дегенеративного или воспалительного характера. Для их дифференциации Б.С.Ое (1994) предложил достаточно простое правило: если подозрительные на ксероз изменения локализуются исключительно в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока (ограничена краями нормально открытых век), то они связаны с ССГ. Когда же участки патологии захватывают и "неэкспонированную зону" роговицы и конъюнктивы, природа их скорее не ксеротическая (рис. 12).

Наличие начальных, а тем более явных признаков ССГ, является прямым показанием для постановки функциональных проб, призванных оценить состояние слезопродукции и прочность прекорнеальной СП.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Функциональная диагностика синдрома "сухого глаза ".
Исследования рассматриваемого плана складываются из постановки нескольких (трех) обязательных функциональных тестов (алгоритм), результаты которых при необходимости уточняются дополнительными пробами.

Обязательные функциональные пробы.
Обследование пациента с подозрением на ССГ целесообразно начинать с оценки стабильности прекорнеальной СП. Поскольку результаты используемой для этой цели пробы по Норну в значительной мере зависят от "инвазивности" предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены. Процесс же самого рассматриваемого исследования сводится к следующему.

Обследуемого просят посмотреть вниз и, оттянув верхнее веко, орошают область лимба в меридиане 12 часов одной каплей 0.1 - 0.2% раствора флюоресцеина-натрия. Пока пациента усаживают за щелевую лампу, он продолжает мигать, как обычно.

Следует отметить, что достоверность исследования повышается при работе щелевой лампы в режиме "перекала" осветителя. Последний обязательно должен быть снабжен кобальтовым светофилътром, ограничен максимально высокой щелью средней ширины и быть отклонен под углом 30° по отношению к микроскопу.

При этом "сканирующий" микроскоп всегда должен находиться под прямым углом к исследуемому участку роговицы. Причем концентрация раствора флюоресцеина-натрия, используемого для постановки пробы, должна быть неизменной.

После включения щелевой лампы пациента просят еще раз нормально моргнуть и широко открыть глаза. В этот момент включают секундомер. Теперь обследуемый не должен мигать, а врач дотрагиваться руками к векам его глаза. Если все же происходит случайное движение век или СП окрасилась неравномерно, то исследование необходимо повторить.

При нормальном его течении нужно через окуляры щелевой лампы внимательно наблюдать за окрашенной поверхностью СП, медленно передвигая при этом прибор из стороны в сторону. "Сканируя" таким образом роговицу от одного лимба до другого, определяют место, где в СП возникнетразрыв (черная дыра, сухое пятно: рис. 13).

Секундомер останавливают в тот момент, когда дыра начинает увеличиваться в размере или отдает от себя радиальные ветви. Упомянутый разрыв может возникнуть в любом месте СП, но чаще - в нижне-наружном квадранте роговицы, около слезного мениска, где СП наиболее тонкая.

Пробу обычно проводят 2 или 3 раза на каждом глазу, а результаты усредняют. При этом целесообразно отметить, появится ли разрыв в том же месте СП при повторных пробах. В таких случаях можно заподозрить наличие эпителиальной буллы, эрозии или других локальных дефектов эпителия роговицы.

Если время разрыва очень велико, достаточно одной постановки пробы, которую прерывают по прошествии, например, одной минуты. Если же первый результат не превышает 10 с, тест следует повторить 2 или более раза, чтобы окончательно убедиться в положительном результате пробы.

О клинически значимом нарушении стабильности СП можно однозначно говорить, когда время ее разрыва находится в пределах 10 с (Norn M.S., 1969 и мн. др). Нашими исследованиями уточнено, что у здоровых людей в возрасте 16-35 лет время разрыва СП составляет 21, 1±2,0 с, затем оно постепенно уменьшается, достигая 11.6±1.9 с в 60-80-летнем возрасте (рис. 14).

В последние годы для определения прочности прекорнеальной СП начали использовать так называемую ксероскопию (тиаскопию) - осмотр ее в поляризованном свете, без закапывания флюоресцеина-натрия (Mengher L.S. et al.,1986).

Тем самым исключается дестабилизирующее влияние инсталляций красителя на прочность СП и существенно упрощается процесс осмотра пациента. Авторами даже созданы соответствующие приборы (путем модификации кератометра и т.п.). Многочисленные исследования доказали несомненные преимущества ксероскопа Menghera перед традиционным исследованием стабильности СП (Madden R.K. et al., 1994 и др.). Однако широкое использование инструментальной ксероскопии в нашей стране пока затруднено из-за отсутствия соответствующего оснащения.

Следующий этап функционального исследования заключается в оценке состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента. В связи с тем, что недостаточность одного компонента секреции СЖ часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции - рефлекторной гиперсекрецией), объем суммарной продукции СЖ может и не снижаться, а иногда он даже и повышается.

В силу указанных обстоятельств необходимо разграничить доли каждого компонента секреции СЖ, а не завершать исследование, ограничившись измерением только суммарной слезопродукции, как это принято большинством практикующих врачей.

В указанных целях следует сначала измерить количество суммарной, а затем - основной слезопродукции, а далее уже вычислить величину рефлекторной секреции СЖ. Следует отметить, что пациентам с легкой формой ССГ, в клинической картине которого преобладают микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза на фоне гиперлакримии, проводить такие исследования нецелесообразно.

Общепринятая и широко распространенная сейчас клиническая проба, косвенно характеризующая состояние суммарной слезопродукции, была предложена Ширмером. Она основана на свойствах полоски фильтровальной бумаги, одним концом помещенной в конъюнктивальную полость Исследуемого глаза, стимулировать рефлекторную слезопродукцию и одновременно впитывать скопившуюся в ней ранее жидкость.

Несмотря на то, что Ширмер предлагал осуществлять исследование при открытых глазах, мы, в основном, предпочитаем проводить пробу, когда они закрыты, что более комфортно для пациента, а получаемые результаты не зависят от метательных движений век.

Методика постановки этой пробы состоит в следующем (рис. 15). Из лабораторной фильтровальной бумаги (например, типа "Фильтрак") вырезают полоску шириной 5 мм и длиной 40 мм, конец которой (-5 мм) сгибают под углом 40-45°.

Обследуемому предлагают посмотреть вверх и одновременно пальцем одной руки оттягивают нижнее веко немного вниз, а второй рукой аккуратно вставляют короткий загнутый конец фильтровальной бумаги за нижнее веко в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы (не касаясь роговицы), а перегиб - края века.

Целесообразно одновременное проведение пробы на обоих глазах. Тотчас после введения тестовых полосок включают секундомер.

Пациента просят закрыть глаза и через 5 мин полоски извлекают, причем сразу же (пока жидкость не продвинулась по ним дальше) точно измеряют (от места перегиба) длину увлажненной их части. Если граница смачивания видна плохо, то ее можно определить методом просвечивания. Когда же она неровная или расположена косо, то принимают во внимание среднюю величину.

В норме за 5 мин смачивается не менее 15 мм тестовой полоски. При использовании фильтровальных бумаг других типов, нормативные цифры будут, естественно, другими. В частности, проведенные нами исследования позволили достоверно установить, что у здоровых людей (п = 392) смачиваемость стандартных тестовых полосок, производимых фирмой "Alcon", составляет уже 23,3±3,1 мм.

Ошибочные результаты рассмотренной пробы могут быть связаны с неправильным расположением тестовой полоски, а именно - контактом ее с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века, которые вызывают избыточное рефлекторное слезоотделение.

По этой же причине недопустимо и открывание век во время исследования. Кроме того, на результат пробы оказывает влияние локализация полоски в пределах глазной щели (см. направленность движения слезы на рис. 5).

Так, смещение полоски в сторону медиальной части щели, где активная работа слезных канальцев создает конкурентный (и довольно значительный) отток слезы по слезоотводящим путям, способствует получению ложно-низких значений пробы.

В частности, по данным М.А (1994), именно в таких случаях окрашенную флюоресцеином - натрия слезу уже можно было видеть в носовом секрете, но при этом она только в небольших количествах смачивала одновременно вставленную в область слезного озера тестовую полоску.

Однако наибольшее число ошибочных заключений при постановке рассматриваемой пробы все же связано с выбором фильтровальной бумаги для приготовления тестовой полоски. Поэтому предпочтение следовало бы отдать фирменным их наборам, которые отличаются стандартностью. Так, например, в наборе, выпускаемом фирмой А1соп, уже нарезанные тестовые полоски упакованы в стерильные бумажные пакетики (по 2 штуки в каждом). К ним прилагается измерительная миллиметровая шкала и инструкция по методике исследования (рис.16).

Каждая полоска имеет выемку. Короткая, закругленная часть длиной 5 мм предназначена для введения в конъюнктивальный мешок, длинная (ниже выемки, 35 мм) - для регистрации результата исследования. Из двух полосок одна имеет прямой срез, другая - косой, чтобы после извлечения из обоих глаз их было легче отличать друг от друга.

Если практикующему врачу такие наборы по какой-либо причине недоступны, то тестовые полоски можно изготовлять из обычной (но всегда одной и той же!) лабораторной фильтровальной бумаги. В таком случае необходимы также фоновые исследования на здоровых людях для получения отправных нормативных данных.

Несмотря на то, что в литературе нет единого мнения о целесообразности постановки пробы по Ширмеру, наш опыт позволяет считать ее вполне адекватным тестом. В частности, он показал, что точность и воспроизводимость пробы по Ширмеру наиболее высока именно у больных со снижением общей слезопродукции. Об этом же свидетельствуют и данные, полученные в нашей клинике О.М.Егоровой (1996), исследовавшей больных, которым в конъюнктивальный мешок инсталлировали 1% раствор атропина.

В целях исследования основной слезопродукции следует обратиться к пробе Джонса. Она выполняется следующим образом. После предварительной инсталляционной анестезии ватным тампоном аккуратно впитывают слезу и остатки анестетика из нижнего конъюнктивального свода. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин. (как в методике Ширмера-I) помещают полоску фильтровальной бумаги и описанным ранее способом оценивают получаемый результат.

В норме в таком случае увлажняется более 10 мм стандартных фирменных тестовых полосок. Так, по нашим данным у здоровых людей (п = 392) основная слезопродукция в среднем равна 11,5±2,7 мм при использовании фильтровальной бумаги фирмы Alcon. Этот показатель не зависит от пола обследуемых и незначительно снижается с увеличением их возраста (рис. 17).

В связи с тем, что проба по Ширмеру позволяет оценить объем общей, а по Джонсу - основной слезопродукции, то разность
результатов этих проб характеризует количество выделившейся рефлекторной слезы (стимулируется тестовой полоской при постановке первой из этих проб).

По нашим данным, рефлекторная слезопродукция у здоровых людей (п=392), обследованных с использованием тестовых полосок фирмы А1соп, находится на уровне 11,8±3,1мм и незначительно снижается с возрастом (см. рис. 17). Однако "резерв" ее, разумеется, значительно выше указанной величины, так как используемый в рассмотренной пробе раздражитель (фильтровальная полоска) является далеко не самым сильным.

Проведенными нами исследованиями установлено, что нарушения рассмотренных функциональных показателей прямо пропорциональны тяжести роговично-конъюнктивального ксероза и служат ее косвенной характеристикой (табл. 5).

Кроме того, они позволяют оценивать эффективность лечения ССГ.

Для примера приведем несколько клинических наблюдений.

1. Вольная М.,43лет. В течение 5лет страдает синдромом Сьегрена. Предъявляет жалобы на интенсивное жжение в глазах, светобоязнь, усиливающиеся к вечеру, когда зрительная работа становится совершенно невозможной. Па роговице периодически образуются эпителиальные "нити ", при самостоятельном удалении которых пациентка отмечает временное облегчение. При осмотре обнаружены резко выраженные явления "сухого" кератоконьюнктивита на фоне полного отсутствия слезных менисков. Время разрыва СП составило 3 с, количество общей слезопродукции - 4мм, (основная секреция -1 мм, рефлекторная - 3 мм). Полученные данные в совокупности позволили выставить диагноз: "Тяжелый синдромальный (Сьегрена) роговично- конъюнктивальный ксероз обоих глаз с нарушением слезопродукции и стабильности СП".Ветчины показателей слезопродукции и стабильности СП у здоровых людей и больных с роговично-коньюнкшвальным ксерозом различной тяжести
   
2. Больная Л.,50 лет. Страдает климактерическим синдромом (атипичная форма, период постменопаузы). Предъявляет жалобы на чувство "инородного тела" в обоих глазах, периодическое слезотечение и светобоязнь. При закапывании 0.25%раствора левомицетина, назначенного окулистом поликлиники по поводу хронического конъюнктивита, отмечает жжение, а инстшляции 20%-сульфацил-натрия не переносит из-за выраженной рези и болезненности. При осмотре обнаружена "вялая" гиперемия конъюнктивы, наличие микрочастиц в толще СП. Высота слезных менисков незначительно превысила нормальную. Время разрыва СП составило 7 с. Учитывая наличие слезостояния, количество слезопродукции не измеряли. Выставлен диагноз: "Легкий синдромалъный (климактерический) гиперлакримическийроговично- коньюнктивальный микроксероз со снижением стабильности СП".
   
3. Больная К, 62лет. После повреждения левого лицевого нерва во время нейрохирургической операции двухлетней давности, возник левосторонний лагофталъм. Обратшась с жалобами на чувство "сухости" и ощущение "инородного тела" в левом глазу, а также периодическое его покраснение. В вечернее время отмеченные выше явления резко усиливаются, при этом пациентка лишена возможности смотреть телевизор, так как испытывает желание закрыть глаза. При осмотре определяется левосторонний паралитический лагофтальм с тягучим слизистым отделяемым из конъюнктивальной полости, отсутствие слезных менисков, плавающие в толще СП микрочастицы. Времяразрыва СП составило 6 с, величина общей слезопродукции - 2 мм, (основная - 1 мм, рефлекторная -1.мм). Диагноз: "Симптоматический роговично-коньюнктивальный микроксероз левого глаза средней степени тяжести с нарушением слезопродукции и стабильности СП. Паралитический левосторонний лагофталъм ".
   

Дополнительные методы исследования больных с ССГ.
Следует также кратко упомянуть и о дополнительных инструментальных методах обследования больных с синдромом "сухого глаза". Хотя их постановка и возможна лишь при наличии соответствующего (в большинстве своем вполне доступного) оснащения, результаты этих тестов существенно дополняют уже полученные с помощью традиционных проб сведения. Кратко рассмотрим некоторые из них.

Определение скорости секреции слезы. Разработанная нами (совместно с Бойко Л.М., Шамолиной И.И. и др., 1993) методика основана на определении времени смачивания отрезка гидрофильной (поливиниловой, хлопчатобумажной и до.) нити, помещенной одним концом за нижнее веко обследуемого, как при постановке пробы по Ширмеру (рис.18).

Применение местных анестетиков или, наоборот, раздражающих веществ, позволяет избирательно оценивать скорость основной или рефлекторной слезопродукции.

Иммунологические исследования крови и слезной жидкости позволяют определить тип иммунного ответа и назначить патогенетически ориентированную иммунотерапию больным с синдромом "сухого глаза". По нашим, совместным с М.Н.Пасхиной и Ю.И.Пироговым (1993), данным, для больных с синдромом Съегрена характерно незначительное снижение активности Т-лимфоцитов и выраженное угнетение местного иммунитета.

При синдроме "сухого глаза" климактерического генеза в 63% случаев наблюдалась сенсибилизация к антигену слезной железы в сочетании с выраженным снижением функциональной активности Т- и В-лимфоцитов на фоне незначительного угнетения местного иммунитета. У пациентов с синдромом "сухого глаза" другой этиологии не отмечено характерной иммунной картины.

Исследование материала конъюнктивального соскоба. Материал соскоба с конъюнктивы у пациентов с ССГ следует окрашивать по Гимзе. При его микроскопическом исследовании необходимо прежде всего обратить внимание на бокаловидные клетки конъюнктивы Бехера. Их можно отличить по окрашенной в розовый цвет цитоплазме, которая как бы заполняет клетку, отодвигая ядро к мембране клетки.

Количество таких клеток у больных с ССГ, развившимся на почве нарушения продукции муцинов, прогрессивно снижается. Также следует оценить сохранность клеток эпителия конъюнктивы. Так, у пациентов с ССГ зачастую можно обнаружить отмершие эпителиальные клетки. Они отличаются пикнотизированным ядром и окрашенной в бледно-голубой цвет цитоплазмой.

Некоторые эпителиальные клетки при тяжелом ксерозе конъюнктивы даже могут быть кератинизированными. Часто встречаются и клеточные останки со слизистыми нитями.
Импрессионная цитология конъюнктивы. Метод основан на цитологическом исследовании материала, полученного без традиционной биопсии конъюнктивы.

Клетки эпителия конъюнктивы задерживаются на прижатых и вдавленных в нее фильтрующих материалах (на основе ацетата целлюлозы, например, фильтр М.Шроге). Методика постановки пробы состоит в следующем. За нижнее веко исследуемого глаза анатомическим пинцетом помещают фильтровальную бумагу и в течение нескольких секунд стеклянной палочкой прижимают ее шероховатую поверхность к бульбарной (или пальпебральной) конъюнктиве. Затем бумагу аккуратно извлекают. Материал фиксируют 95% этиловым спиртом, окрашивают реактивом Шиффа и контрастируют гемотоксилином. После высушивания материал исследуют под световым микроскопом.

У больных с ССГ цитологические изменения касаются как бокаловидных, так и эпителиальных клеток конъюнктивы. В частности, по данным (1984), у пациентов с различными патогенетическими типами ССГ с помощью импрессионной цитологии обнаружено уменьшение плотности бокаловидных клеток, в среднем, на 17%. У больных же с пемфигоидом конъюнктивы и синдромом Стивенса-Джонсона отсутствовало более 95% таких клеток на большей части бульбарной и нижней пальпебральной конъюнктиве.

При цитологическом исследовании конъюнктивы у детей с ксерофтальмией на почве дефицита витамина А отмечено полное отсутствие бокаловидных клеток и наличие увеличенных, частично кератинизированных эпителиальных клеток. На основании этих результатов (1986) предлагают использовать импрессионную цитологию конъюнктивы в качестве достаточно простого объективного теста для ранней диагностики недостаточности витамина А.

Следует также упомянуть и о целом ряде методов, позволяющих получить дополнительную информацию о слезопродукции, состоянии слезной пленки и наружной мембраны эпителия роговицы и конъюнктивы. В большинстве своем эти пробы достаточно широко используются за рубежом, однако в клинической практике отечественных офтальмологов их применение существенно затруднено, главным образом, из-за недостаточного оснащения приборами, соответствующими реактивами и диагностическими красшелями. По этой причине мы упоминаем здесь эти методы в качестве перспективных.
Перспективные методы диагностики ССГ.

Проба с бенгальским розовым 1%-раствор этого специального витального красителя, в отличие от традиционного флюоресцеина-натрия, прокрашивает погибшие (но еще не отсутствующие!) клетки и слизь. При этом становится возможным оценивать более тонкие изменения эпителия не только роговицы, но еще и бульбарной конъюнктивы, а также конъюнктивы у свободных краев век.

Аналогичен 1% - бенгальскому розовому также и другой витальный краситель - 3% раствор лиссаминового зеленого, который выгодно отличается от первого лучшим контрастированием участков зеленого прокрашивания на фоне красных сосудов и меньшими раздражающими глаз свойствами (табл.6).

Лактоферриновый тест. Учитывая, что лактоферрин секретируется слезными железами, его концентрация закономерно снижается при уменьшении слезопродукции (Boersma H.G.M., Van Biysterveld O.P.,1987). Об этом факте свидетельствует снижение концентрации в слезе исследуемого белка до 0.92 мг/мл и ниже.

В связи с высокой чувствительностью этой пробы в последние годы в Голландии разработана упрощенная методика определения лактоферрина в слезе с использованием портативного анализатора Lactoplate.

Проба с разведением флюоресцеина-натрия. Основана на флюорофотометрическом наблюдении за убыванием концентрации красителя в конъюнктивальной полости по мере его "разбавления" постоянно сскретирующейся слезой (Puffer MJ. dal-1980: Benedetto D. ct al. 1984). Так же как и многие другие пробы, широкое внедрение этого теста лимитирует недостаточное Приборное оснащение (дорогостоящие и имеющие весьма ограниченное применение флюориметры и т.п.) даже зарубежных клиник.

Исследование осмолярности слезной жидкости. Исследованиями (1979) установлено, что Повышение осмолярностн слезы (вследствие дефицита влаги) способствует "вытягиванию" жидкости из поверхности эпителия
роговицы и конъюнктивы. Такое вторичное высыхание поверхности глазного яблока становится возможным при значениях осмолярности слезы 312 мОсм/л и выше. Широкому внедрению в клиническую практику этого нужного теста даже за рубежом препятствует очень высокая стоимость микроосмометров.

Биопсия пальпебральной части слезной железы еще не получила такой диагностическои значимости, как аналогичное исследование малых слюнных желез. Однако, по мнению J.D. Nelson (1994), она имеет не меньшую диагностическую ценность, так как также позволяет оценивать лимфоцитарную инфильтрацию желез внешней секреции.