Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

Одним из основных, весьма живучих источников операционных ошибок в офтальмо- хирургии является слабое знание врачом топографической анатомии вообще и в области глазницы— в частности.

Это печальное правило относится и к строению вспомогательных органов глаза, и к объемной организации тканей глазницы, и к анатомии собственно глазного яблока (с учетом его возрастной и индивидуальной изменчивости). Поэтому в данной главе, с учетом излагаемого в последующем материала, целесообразно рассмотреть некоторые анатомические особенности глазного яблока и вспомогательных органов глаза, которые следует учитывать практически при любом хирургическом вмешательстве в связи с повреждением органа зрения.
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

Известно, что область век и окружающие их ткани снабжены большим количеством чувствительных и двигательных нервных окончаний, а также артериальных, венозных и лимфатических сосудов (рис. 9,12, 14).
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

Волокна лицевого нерва, обеспечивающие двигательную иннервацию орбитальной части круговой мышцы век, проходят на большой глубине — почти на уровне надкостницы. Вот почему введение новокаина в поверхностные и даже средние слои этой мышцы для временной блокады ее двигательной активности (акинезия) при прочих равных условиях проявится меньшим эффектом, чем в случае, когда этот же раствор будет введен в более глубокие отделы.
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

Введение при акинезии инъекционной иглы в поверхностные или в средние слои височной части круговой мышцы века нежелательно еще и потому, что в этой области имеется много артериальных и венозных сосудов, которые проходят относительно неглубоко (в отличие от сосудов, расположенных в верхневнутренней части входа в глазницу).

Поэтому при движении иглы в поверхностных или средних слоях круговой мышцы века в наружной области будущего операционного поля вероятность повреждения сосудов и формирования внутримышечных гематом существенно возрастает.

Своеобразен также ход лимфатических сосудов в этой области. Массивная инъекция раствора вблизи височного края глазницы чревата блокадой лимфатических путей, идущих к предушному лимфатическому узлу. Отсюда велика опасность развития послеоперационной «слоновости» верхнего века, которая иногда наблюдается после операций на глазном яблоке.
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

На рис. 33 представлена схема глубокой структуры век, лишенных кожно-мышечной пластинки. Знание топографии этой зоны важно при тех подготовительных манипуляциях, которые, в частности, обеспечивают дополнительное расширение глазной щели (кантотомия, кантолиз).

Рассечение наружной спайки век ножницами не должно доходить до кости, так как именно здесь — над наружной спайкой в толще орбитальной мышцы века в вертикальном направлении — проходят артериальные и венозные сосуды, повреждение которых сопровождается длительным кровотечением.

Очень важно отчетливо представлять топографию конъюнктивального мешка. При сомкнутых веках хорошо видно, что конъюнктивальный мешок асимметричен. В частности, глубина верхнего свода примерно в 1,5 раза больше нижнего (см. рис. 33, рис. 12), а общая протяженность конъюнктивы верхнего века почти в 4 раза превышает протяженность конъюнктивы нижнего века.

При взгляде кверху верхний свод, естественно, смещается в том же направлении. И площадь конъюнктивы, покрывающей верхнюю часть глазного яблока, уменьшается. При этом нижний свод укорачивается за счет перехода части конъюнктивального свода на поверхность склеры. К сожалению, рассмотренные топографические особенности не всегда учитываются при ретробульбарной инъекции, в связи с чем резко увеличивается вероятность повреждения иглой конъюнктивы при выполнении данной манипуляции через кожу века и недостаточном отклонении взора кверху.

При отклонении глазного яблока книзу (например, путем подтягивания уздечного шва) высота конъюнктивального мешка от края века уменьшается ровно настолько, насколько увеличивается покрытие конъюнктивой свода верхней половины глазного яблока. В результате верхний свод может опуститься до упора в браншу расширителя, что ограничит свободу дальнейшего отведения глазного яблока книзу (естественно, наряду с возрастающим натяжением верхней прямой мышцы).

Между прочим, это обстоятельство вынуждает воздерживаться от использования векорасширителей с избыточно выступающими в сторону сводов захватами бранш при операциях в зоне верхнего лимба.
При отклонении центра роговицы книзу глубина верхнего свода уменьшается, несмотря на то, что часть конъюнктивы свода, переходя на поверхность склеры, создает противоположное впечатление. Эти отношения позволят более четко представить себе технику кантолиза и избежать ошибки при выполнении этой процедуры.

Толщина слизистой оболочки глазного яблока зависит в основном от мощности ее субэпителиального слоя, которая, как известно, в пожилом возрасте существенно снижается. Показателем этой толщины, как и выраженности расположенной глубже vaginae bulbi, может являться отчетливость контурирования сквозь покровные ткани крупных эписклеральных сосудов.

Линия прикрепления собственно конъюнктивы к глазному яблоку спереди в основном проходит по лимбу, заходя в верхней его части на 1- 2 мм на поверхность роговицы. В хирургическом плане линией прикрепления конъюнктивы к роговице следует считать тот предел, далее которого тупым путем конъюнктиву отслоить от роговицы уже не удается
Очень важно отчетливо представлять топографию конъюнктивального мешка. При сомкнутых веках хорошо видно, что конъюнктивальный мешок асимметричен. В частности, глубина верхнего свода примерно в 1,5 раза больше нижнего (см. рис. 33 и рис. 12), а общая протяженность конъюнктивы верхнего века почти в 4 раза превышает протяженность конъюнктивы нижнего века.

При взгляде кверху верхний свод, естественно, смещается в том же направлении. И площадь конъюнктивы, покрывающей верхнюю часть глазного яблока, уменьшается. При этом нижний свод укорачивается за счет перехода части конъюнктивального свода на поверхность склеры. К сожалению, рассмотренные топографические особенности не всегда учитываются при ретробульбарной инъекции, в связи с чем резко увеличивается вероятность повреждения иглой конъюнктивы при выполнении данной манипуляции через кожу века и недостаточном отклонении взора кверху.

При отклонении глазного яблока книзу (например, путем подтягивания уздечного шва) высота конъюнктивального мешка от края века уменьшается ровно настолько, насколько увеличивается покрытие конъюнктивой свода верхней половины глазного яблока. В результате верхний свод может опуститься до упора в браншу расширителя, что ограничит свободу дальнейшего отведения глазного яблока книзу (естественно, наряду с возрастающим натяжением верхней прямой мышцы). Между прочим, это обстоятельство вынуждает воздерживаться от использования векорасширителей с избыточно выступающими в сторону сводов захватами бранш при операциях в зоне верхнего лимба.

При отклонении центра роговицы книзу глубина верхнего свода уменьшается, несмотря на то, что часть конъюнктивы свода, переходя на поверхность склеры, создает противоположное впечатление. Эти отношения позволят более четко представить себе технику кантолиза и избежать ошибки при выполнении этой процедуры.

Толщина слизистой оболочки глазного яблока зависит в основном от мощности ее субэпителиального слоя, которая, как известно, в пожилом возрасте существенно снижается. Показателем этой толщины, как и выраженности расположенной глубже vaginae bulbi, может являться отчетливость контурирования сквозь покровные ткани крупных эписклеральных сосудов.

Линия прикрепления собственно конъюнктивы к глазному яблоку спереди в основном проходит по лимбу, заходя в верхней его части на 1— 2 мм на поверхность роговицы. В хирургическом плане линией прикрепления конъюнктивы к роговице следует считать тот предел, далее которого тупым путем конъюнктиву отслоить от роговицы уже не удается.

Это очень важно учитывать при вскрытии глазного яблока из-под лоскута конъюнктивы, выкроенного основанием к лимбу, на меридиане от 10 до 14 часов, так как позволяет проводить лимбальные и даже роговичные разрезы без нарушения целостности эпителиального пласта слизистой оболочки.

Расположенная под конъюнктивой глазного яблока vagina bulbi представляет собой ткань, в которой следует различать наружный листок, внутренний листок и заключенную между ними многослойную соединительную ткань.

Наружный листок прикрепляется к склере в 1—2 мм кзади от линии лимба. Таким образом, между линией прикрепления эпителиальной пластинки конъюнктивы на роговице и линией прикрепления наружного листка vaginae bulbi к склере в области лимба образуется зона, которую целесообразно выделить как роговично-склеральное «хирургическое» кольцо, где выход на фиброзную капсулу режущим инструментом можно осуществить без повреждения vaginae bulbi и скрытых под ней эмиссариев передних цилиарных сосудов (конечно, после предварительной отсепаровки эпителиального пласта конъюнктивы от ее подслизистого слоя).

В верхнем отделе глазного яблока роговичная часть этого кольца, которая имеет серповидную форму, настолько широка, что позволяет соединять края лимбального разреза швами из-под откинутого лоскута конъюнктивы, не повреждая иглой ни слизистую оболочку, ни vaginae bulbi.

Начинаясь вблизи лимба, наружный листок vaginae bulbi простирается над склерой в проекции цилиарного тела, далее вступает в связь с прямыми мышцами глазного яблока и сопровождает их кзади до вершины глазницы, образуя фасциальные влагалища мышцы и связывающую их межмышечную «фасциальную связку».
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

Именно эта фасциальная связка вместе с прямыми мышцами образует так называемую мышечную воронку (рис. 124). Внутри этой воронки располагается цилиарный узел, блокада которого обеспечивает хорошую ретробульбарную анестезию. Полагаем, что без учета этих топографических особенностей мышечной воронки выполнить правильную ретробульбарную анестезию невозможно.

В мышечной воронке расположены также зрительный нерв, нижняя глазная вена и глазная артерия, повреждение которых при инъекции лекарственных веществ в эту область служит источником тяжелых осложнений. Поэтому для такой инъекции лучше пользоваться не очень острой иглой.
Внутренний листок vaginae bulbi спереди прикрепляется к склере примерно по линии вплетения в нее сухожилий прямых мышц. Начиная с этой зоны, она покрывает глазное яблоко, заканчиваясь у кольцевой линии, которая не доходит до зрительного нерва примерно на 3-4 мм.
Таким образом, наружный листок vaginae bulbi спереди простирается почти до лимба, а внутренний — лишь до линии прикрепления прямых мышц глаза.

Но vaginae bulbi состоит не только из этих двух листков. В экваториальной и преэкваториальной зонах между этими листками находится довольно рыхлая соединительная ткань, имеющая четко выраженную слоистую структуру. Каждому, кто выполнял операцию с подходом к фиброзной капсуле в этой зоне, хорошо известны трудности, которые испытывает хирург, если одновременно не просекаются оба листка vaginae bulbi: как правило, инструменты начинают «вязнуть» в ее слоях, особенно если здесь была сделана ранее инъекция новокаина.

На участках склеры, где внутренний листок vaginae bulbi отсутствует (т. е. кпереди от линии его прикрепления к глазному яблоку), эти промежуточные соединительнотканные слои начинают прикрепляться непосредственно к эписклере. Такое сращение сильнее всего выражено в межмышечных промежутках на височной половине глазного яблока. Несколько слабее эта связь выражена в симметричных участках внутренней части глазного яблока. Именно поэтому процедура отделения vaginae bulbi от эписклеры в промежуточных меридианах отнюдь не ограничивается разрезом наружного листка вдоль линии паралимбальной фиксации, а требует еще и инструментальной отсепаровки соединительнотканных элементов vaginae bulbi кзади: от лимба по крайней мере на 4—5 мм.

В этом плане исключение составляют участки склеры, расположенные кпереди от линии прикрепления прямых мышц глаза. На этих участках соединительнотканные элементы vaginae bulbi тратятся на формирование влагалищ мышечных сухожилий. Видимо, поэтому кпереди от мышц vaginae bulbi представлена фактически одним лишь наружным листком, который фиксируется только у лимба. Теперь понятно, почему меридиан 12 часов является излюбленным местом для производства антиглаукомных операций. И это несмотря на то, что в этой зоне сосудистая сеть в эписклере выражена сильнее, чем в косых меридианах.

При манипуляциях на vaginae bulbi с последующим ушиванием ее разреза возможны ошибки и по той причине, что она обладает выраженной эластичностью. Смещаемость этой ткани после разрезов, особенно произведенных в экваториальном направлении, искажает представление хирурга об истинной структуре краев разреза, поскольку внутренний листок обычно смещается значительно больше, чем наружный. Вот почему глубокие слои vaginae bulbi, как правило, не попадают в шовную петлю и покрытие глазного яблока в зоне операции делается неполноценным. Отсюда вывод: грамотное завершение операции на склере должно включать обязательную фиксацию в петлю шва и глубоких слоев vaginae bulbi, т. е. ее внутреннего листка (а не только наружного).
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

Большинство операций, как известно, выполняется в верхней половине глазного яблока. Офтальмохирурги хорошо знают, что сухожилие верхней косой мышцы проходит под брюшком верхней прямой мышцы (рис. 17). По аналогии многие полагают, что такое же соотношение наблюдается и в нижней части глазного яблока.
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

Однако это не так. Здесь, наоборот, сухожилие нижней косой мышцы располагается над брюшком нижней прямой мышцы (лишь в зоне наружной прямой мышцы оно действительно проходит под ее сухожилием, рис. 35). Поэтому при манипуляциях в нижней части глазного яблока нужно проявлять особую осторожность, чтобы не повредить волокна нижней косой мышцы.
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

На рис. 34 представлены усредненные данные по хирургической топографии мышечно-склеральных взаимоотношений в передней половине глазного яблока. Как видно, каждая из мышц характеризуется своими топографическими особенностями, которые всегда следует иметь в виду при операциях, связанных с прошиванием или пересечением их сухожилий. Особенно это относится к тем прямым мышцам, которые имеют косую линию прикрепления.

Кроме указанных на рисунке значений, желательно знать, что двигательные нервы прямых мышц входят в мышечные волокна примерно в 25 мм от места их прикрепления к склере. Поэтому, расщепляя или перерезая эти мышцы даже на довольно большом расстоянии от склеры, хирург практически не рискует повредить основные стволики двигательных нервов.

В этом отношении еще более безопасны манипуляции с сухожилием верхней косой мышцы, которая получает двигательную иннервацию глубоко в глазнице, за блоком.
Иное дело — нижняя косая мышца. Волокна глазодвигательного нерва входят в эту мышцу примерно у медиального края нижней прямой мышцы.
Поэтому при манипуляциях на нижней прямой мышце легко повредить ветвь глазодвигательного нерва, иннервирующего нижнюю косую мышцу. Иными словами, манипуляции на нижней косой мышце надо ограничивать областью нижненаружного квадранта.
Известно, что наружные прямые мышцы имеют почти одинаковую длину— 40-42 мм. Тем не менее, их пассивная растяжимость при тракциях уздечным швом не одинакова: для нижней прямой мышцы она составляет 7 мм, а для остальных— 10 мм.

Из этого следует, что глазное яблоко без повреждения мышцы можно отвести путем тракции за уздечный шов книзу примерно настолько, что верхняя часть лимба займет положение, которое соответствует месту нижнего лимба при взгляде прямо (сдвиг примерно на 60° против 45° отклонения глазного яблока при естественном его повороте в крайнюю позицию). А эффект уздечного шва, накладываемого на нижнюю прямую мышцу, меньше. И это следует учитывать при операциях в нижней половине глазного яблока.

При хирургических вмешательствах в верхней части глазного яблока надо помнить еще и о том, что верхняя прямая мышца имеет тесную фасциальную связь с мышцей, поднимающей верхнее веко. Избыточные и по силе, и по длительности тракции уздечным швом за верхнюю прямую мышцу в ходе операции могут явиться причиной развития длительного послеоперационного птоза, возникновение которого после операции на глазном яблоке так удивляет многих начинающих офтальмохирургов.

В ходе некоторых операций на глазном яблоке (циркляж, другие вмешательства по поводу отслойки сетчатки, диасклеральное извлечение инородного тела и др.) места прикрепления прямых мышц к эписклере могут служить полезным ориентиром для отсчета продвижения инструментов по задней полусфере глаза. Величины, характеризующие расстояние до экватора глазного яблока и до зрительного нерва от линии прикрепления прямых мышц по дуге, представлены в табл. 2.
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

На рис. 35 приведена схема задней проекции глазного яблока с примерным значением отстояния важных в хирургическом плане образований (зрительный нерв, задние цилиарные сосуды и нервы, вортикозные вены) от экватора и от линии прикрепления косых мышц глаза. Правда, они довольно условны, так как топография этой зоны подвержена значительной индивидуальной изменчивости.
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

При всех манипуляциях за экватором глазного яблока всегда надо помнить об анатомических особенностях проходящих здесь вортикозных вен. Речь идет о том, что все четыре вортикозные вены выходят из склеры на разном расстоянии от лимба: нижненазальная и нижневисочная в 18-19 мм, верхненазальная — в 20 мм и верхневисочная— в 22 мм от лимба, а входит каждая из них из сосудистой оболочки в склеру примерно на 4 мм ближе от места выхода ее из склеры. Это и обеспечивает ее косой ход в склеральной ткани.

Знание этого позволит предупредить возможность возникновения сильного кровотечения под прямым действием инструмента или в случае, когда по ходу операции планируется выполнить разрез средних и глубоких слоев склеры в этих зонах. Это необходимо учитывать при операциях по поводу отслойки сетчатки, когда она включает в себя элемент проведения циркляжной ленты.

Ведь нижние вортикозные вены входят из хороидеи в склеру всего на расстоянии 14,5-15 мм от лимба, т. е. в 1,5-2 мм от линии экватора глаза. Малейшая неточность — и интрасклеральные участки этих вен окажутся под действием циркляжной ленты со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями.

О бережном отношении к крайне деликатной системе кровоснабжения глазного яблока, практически лишенной коллатералей, приходится думать и тогда, когда объектом манипуляции становится задний отдел глазного яблока (например, пломбировка разрыва сетчатки в области заднего полюса) или ретробульбарная часть зрительного нерва (к примеру, при стимулирующих хирургических процедурах).
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

На рис. 36 показана схема кровоснабжения этой зоны глаза, которая позволит хирургу более тщательно планировать траектории движений концов расслаивающих и режущих инструментов (рис. 21).
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

Крайне важна информация о так называемой «подвеске» глазного яблока, которая обеспечивает его центральное положение в глазнице при вертикальном положении тела.

Анатомические структуры, входящие в эту «подвеску», представляют собой прочную, но весьма эластичную фасциальную связь сухожильных влагалищ наружных мышц глаза со стенками орбиты (в основном в горизонтальном меридиане). Заметна она и в верхнем отделе глазницы, где в систему включено влагалище мышцы, поднимающей верхнее веко.

Эта довольно подвижная система располагается вне vaginae bulbi и позади свода конъюнктивы. Наиболее выражена она в плоскости экватора по нижней полусфере глаза (связка Локвуда), так как именно на эту часть приходится основной вес (масса) глазного яблока.

Учитывая чрезвычайную значимость этого аппарата для положения глазного яблока в орбите и его двигательной функции, операции на склере надо проводить после рассечения конъюнктивы и vaginae bulbi с обязательным выходом в субтенониальное (теноново) пространство. При этом все манипуляции по улучшению обзора в заднем отделе глазного яблока (наложение крючков, ретракторов, временное пересечение мышц и др.) надо проводить с максимальной осторожностью, чтобы не наносить избыточную травму окружающему глазное яблоко связочному аппарату (рис. 8).
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

Наружная оболочка глаза — фиброзная капсула является наиболее прочным образованием глазного яблока и составляет как бы его «скелет». Общая ее длина в переднезаднем направлении зависит от многих обстоятельств (возраст, пол, клиническая рефракция и т. д.) и колеблется в относительно широких пределах.
Столь же неодинакова величина, характеризующая окружность наружной оболочки глаза в зоне экватора. Но в среднем можно считать, что по внешней стороне она равна примерно 75 мм. Не учитывая этого обстоятельства, можно впасть в ошибку, скажем, при заготовке ленты для кругового вдавливания склеры (в ходе операции против отслойки сетчатки).
Несмотря на сравнительно малую площадь роговицы, величины, определяющие ее диаметр, кривизну, толщину и другие параметры, значительно варьируются (табл. 1).
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

Вне зависимости от пола и возраста толщина роговицы несколько уменьшается, причем при прочих равных условиях ее толщина в нижней половине всегда остается меньшей, чем в верхней. При планировании почти сквозных разрезов во избежание перфорации хирург должен ориентироваться на это, а также учитывать индивидуальную толщину роговицы именно в нижней, более тонкой, ее части (табл. 3).
Топографическая анатомия глаза (Часть 1)

Применительно к оперативной офтальмологии имеет смысл привлечь внимание к следующим особенностям тканей, составляющих роговицу.

Связь переднего эпителия и передней пограничной пластинки даже в нормальной роговице довольно слабая. Поэтому малейшее неосторожное касание любым инструментом (даже ватным банничком или марлевой салфеткой) сопровождается слущиванием эпителиального покрова.

Многие не придают этому обстоятельству должного значения, так как считают, что целостность роговицы благодаря хорошей регенеративной способности эпителия довольно быстро восстанавливается. Это действительно так. Но, во-первых, деэпителизация даже на очень малом участке роговицы всегда сопровождается выраженным болевым рефлексом.

Спрашивается, зачем больному во время операции на глазном яблоке предоставлять эту дополнительную «услугу», которая в послеоперационном периоде на протяжении нескольких часов (а иногда и дней) является причиной болевых ощущений. Во-вторых, для роговицы, лишенной на том или ином участке эпителия, существует реальная опасность инфицирования.

Многие хирургические вмешательства выполняются в ситуации, когда роговица непосредственно вовлечена в патологический процесс (острый кератоконус, эндотелиально-эпителиальная дистрофия и др.), который сопровождается не только нарушением ее прозрачности, но и значительным утолщением из-за отека стромы (до 2—3 мм).

В этих условиях слабая связь между эпителием и передней пограничной пластинкой проявляется особенно отчетливо (эпителий снимается пластами). Более того, нарушается прочная связь и между внутренними слоями собственного вещества роговицы. Здесь нередко образуются щелевидные пространства, заполненные жидким содержимым. Заметим, кстати, что наличие таких потенциальных полостей в собственном веществе позволяет, при необходимости, вводить лекарственные вещества в растворе непосредственно в толщу роговицы в довольно больших количествах.

Расщепление собственного вещества в той или иной степени ослабляет сопротивление роговицы внутриглазному давлению. В итоге в последующем формируется выпячивание с одновременным истончением роговичной ткани.

Отек роговицы с утолщением ее ткани происходит и в зоне сквозных ранений (разрезов) роговицы. При таких измененных тканях надо проявлять особую бдительность и все манипуляции выполнять с большой осторожностью. Но очень важно еще и правильно соединить края разреза роговицы после окончания основного этапа внутриполостной операции для того, чтобы обеспечить хорошую адаптацию операционной раны. Дело в том, что выраженность отека краев раны роговицы, а следовательно, и их толщина на разных участках (в частности, в зависимости от расстояния до лимба) могут быть различны. Особенно после избыточно длительного вмешательства.

Со стороны передней камеры роговица выстлана задним эпителием (эндотелием). Через его гексагональные клетки, которые располагаются одним пластом, осуществляется регулярное и строго дозированное поступление камерной влаги в роговицу.

К сожалению, почти при всех хирургических вмешательствах, сопровождающихся вскрытием передней камеры, какая-то часть этих клеток повреждается (струей жидкости, которая вводится в переднюю камеру, кончиками инструментов, контактирующих с задним эпителием, и т. д.). Небольшие дефекты, как правило, «затягиваются» за счет уплощения и раздвигания этих клеточных элементов (но не за счет их размножения).
При потере определенной части гексагональных клеток нормальная функция эндотелия нарушается. В результате изменяется водный баланс в роговице и, как следствие, развивается тяжелейшее осложнение — эндотелиально-эпителиальная дистрофия.
Следует особо подчеркнуть, что клинические признаки эндотелиально-эпителиальной дистрофии, связанной с хирургическим вмешательством, могут развиваться не в ближайшие дни после операции и тем более не на операционном столе. Это создает иллюзию отсутствия ответственности хирурга за возникновение столь грозного осложнения, которое нередко приводит почти к полной утрате зрительных функций.

Поврежденные эндотелиальные клетки часто вовлекают в патологический процесс соседние здоровые участки. И, распространяясь per continuitatem, этот процесс постепенно захватывает практически всю заднюю поверхность роговицы. В итоге— тотальная эндотелиально-эпителиальная дистрофия.
Нужно помнить и о том, что в пожилом возрасте и в норме количество этих ценнейших клеток убывает. Так что драма — недостаточность эндотелиального пласта — может развиться и спустя много лет после операции, но в существенной мере — вследствие нее!

Задняя пограничная пластинка, толщина которой даже в пожилом возрасте достигает лишь 20—30 мкм (у новорожденных 2- 3 мкм), относится к разряду довольно прочных тканей. Тем не менее, при грубых манипуляциях со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка нередко разрывается на протяжении нескольких миллиметров. При этом она отслаивается от стромы и в силу своей анизотропной эластичности сворачивается в типичную «трубочку».

Эта «трубочка», как правило, не опасна. Лишь при значительной длине ее концы могут давить на задний эпителий и вызывать его хроническую травматизацию. Поэтому если во время операции задняя пограничная пластинка будет повреждена, лучше попытаться под контролем щелевого освещения оторвать ее свернувшуюся часть, так как заставить «прилечь» ее все равно невозможно (если только пришить при очень уж большом по площади отслоении).

Как известно, задняя пограничная пластинка начинается в зоне переднего пограничного кольца Швальбе, которая соответствует передней границе фильтрующих участков угла передней камеры.
Поскольку основание передней камеры имеет форму почти правильного круга, то и переднее пограничное кольцо Швальбе, и край задней пограничной пластинки — тоже почти правильные окружности (диаметром около 12 мм).

По линии горизонтального меридиана видимый по поверхности диаметр прозрачной роговицы соответствует ее поперечнику и в самых глубоких слоях. В вертикальном меридиане периферия задней пограничной пластинки оказывается прикрытой как бы вползающей в роговицу склерой. Это создает предпочтительные условия для вмешательств на передней камере через разрезы именно в верхнем и нижнем участках глазного яблока, где отсепаровка конъюнктивы в сторону центра роговицы возможна на большем протяжении, чем в других секторах.

Таким образом, известная асимметричность строения фиброзной капсулы в области перехода роговицы в склеру (лимб), как и асимметричность глазной щели создает серию предпосылок, объясняющих, почему излюбленным местом вскрытия глазного яблока в зоне лимба при выполнении наиболее распространенных операций является верхний (в крайнем случае нижний) сектор, а не боковые меридианы.

Во-первых, в боковых меридианах роговично-склеральная зона наиболее открыта для внешнего наблюдения и поэтому послеоперационные рубцы здесь особенно заметны.

Во-вторых, в этих участках подход к передней камере через субконъюнктивальный разрез, с учетом последующей необходимости наложения герметизирующих швов, может сопровождаться выходом лезвия на дренажную зону камерного угла.

В отличие от этого в верхнем и нижнем секторах наклонная структура лимба и смещение линии прикрепления конъюнктивы в сторону роговицы при любом профиле разреза обеспечивают достаточную свободу для наложения швов и вместе с тем — выход внутреннего края разреза роговой оболочки не на фильтрующую зону, а на известном удалении от нее.

Осуществляя разрез роговицы с выходом лезвия в переднюю камеру через заднюю пограничную пластинку, следует помнить о ее эластических свойствах и тенденции к сокращению площади своей поверхности.

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0