Лечение ферментами в офтальмологии

Лечение ферментами в офтальмологии

Патология органа зрения: воспалительные и дегенеративные заболевания, травмы и их последствия протекают при обязательном участии ферментной системы организма, среди которой особое значение приобретают энзимы, расщепляющие белок, т.е. протеазы. Выпот фибрина, кровоизлияния в структуры глаза, фиброзные образования, а также сосудистые нарушения при незначительной выраженности процесса устраняются благодаря происходящей активации ферментной системы тканей глаза. При более выраженной реакции на воспаление или травму собственная тканевая ферментная система оказывается недостаточной для купирования процесса и возникает необходимость во введении извне в структуры глаза ферментов. Ряду патологических процессов наоборот свойственна чрезмерная активность протеаз тканей глаза, способствующая усилению воспаления и требующая, в этой связи, применение ингибиторов протеолитических ферментов.

Введенные извне нативные ферменты быстро инактивируются системой ингибиторов организма, что требует многократных инъекций ферментных препаратов, которые, будучи белковыми структурами, способны вызвать выраженные аллергические реакции. Перечисленные недостатки энзимотерапии могут быть устранены применением иммобилизованных форм протеолитических ферментов. Выделение новых нативных ферментов, клиническая апробация и экспериментальное изучение иммобилизованных форм протеаз, а также их использование в офтальмохирургии, открывает широкие возможности в лечении патологии глаз.

Энзимология как наука включает в себя три основных раздела:
  1. энзимодиагностику - использование методов определения активности ферментов в крови и тканях,
  2. энзимопатологию - изучение первичных и вторичных механизмов участия ферментов в развитии патологического процесса и
  3. энзимотерапию-применение очищенных ферментов, коферментов, ингибиторов или активаторов в качестве терапевтических препаратов.

Новой науке свойственны и свои специфические категории: фермент, субстрат, активация, активный центр, кофермент, ингибитор и др.

Наиболее полное определение фермента было дано в 1966 г. М. Диксоном и Э.Уэббом:

«Фермент - белок с каталитическими свойствами, зависящими от его способности к специфическому активированию других веществ».

Г.Л.Старков и В .И. Савиных приводят более развернутое определение ферментов. Ферментами или энзимами они называют входящие в состав клеток и тканей живых организмов специфические белки, основное назначение которых - ускорение необходимых для жизнедеятельности животных и растений химических превращений различных веществ. Вещество, на которое действует фермент, т.е. подвергающиеся активации ферментом, называется субстратом. Активация происходит всегда за счет образования фермент-субстратного комплекса. Энзимы являются высокомолекулярными термолабильными белками с определенной молекулярной массой, соответствующей формой молекулы, электрофоретической подвижностью и стабильностью.

На действие ферментов оказывают свое влияние их ингибиторы и активаторы. Химические вещества или факторы, повышающие активность ферментов независимо от ионов, температуры, давления и концентрации субстрата, называются активаторами энзимов. Ингибиторы же, наоборот, понижают активность ферментов. Активатор может действовать одним из двух способов: он либо усиливает действие фермента - истинный активатор, либо противодействует ингибиторам - антиингибитор.

Активаторы играют важную роль в лечении ферментами. Их действие обусловлено тем, что они присоединяются к активной группе какого-то участка апофермента, кофермента или того и другого. Это присоединение может быть обратимым и необратимым.

Систематические ферменты делятся на шесть основных классов:



1. Оксидоредуктазы (катализируют окислительно-восстановительные реакции);
2. Трансферазы (катализируют реакции переноса групп);
3. Гидролазы (специфически отщеплют определенную группу и в ряде случаев способны переносить ее на другие молекулы).

Для нас будет представлять интерес этот класс, поэтому рассмотрим его подробнее. К гидролазам относятся протеолитические ферменты, в составе которого образуют подкласс пептид-гидролазы. Они катализируют реакцию расщепления пептидной связи в белках и пептидах общего типа . Протеолитиче-ские ферменты принимают активное участие в обмене веществ всех живых организмов. Наряду с расщеплением белков пищи до аминокислот протеазы участвуют в процессе свертывания крови и лизиса тромбов, регуляции сосудистого тонуса и кровяного давления, образования ряда белковых гормонов (инсулин и др.) и других физиологически активных пептидов, являющихся жизненно важными, а также принимает участие в восстановительных и аллергических реакциях. Протеазы используются в нашей стране в качестве лекарственных средств при обработке ран, для ликвидации отеков, скоплений экссудата и слизи в бронхах, для растворения сосудистых тромбов; для устранения келоидных рубцов и лечения склеродермии и т.д. Важное значение имеют протеазы и их ингибиторы в лечении повреждений и заболеваний глаз.

Теперь два слова о ингибиторах протеолитических ферментов. Ткани организма защищены от действия протеаз ингибиторами протеолиза. Соотношение этих систем взаимопротивоположного действия находится в строгом динамическом равновесии, и каждой из них отводится чрезвычайная роль в жизнедеятельности организма. Ингибиторы протеолиза задерживают преждевременную активацию протеаз, защищая ткани от протеолиза микробными ферментами, регулируя свертывающую систему крови и фибринолиз, влияя на артериальное давление и проницаемость сосудов. Ингибиторы протеаз подразделяют на естественные и искусственные. Их лечебное действие широко используется при купировании воспаления, при нарушении системы свертывания и фибринолиза, при шоковых состояниях, в комплексном лечении панкреатита, при хирургических заболеваниях другого генеза, в стоматологии и др. областях медицины. Естественные ингибиторы протеаз используются в лечении воспалительных заболеваний глаз. А обоснованность применения ингибиторов протеаз в офтальмологии заключается в том, что при определенных патологических процессах происходит повышение активности тканевых протеаз.

Это ведет к ухудшению состояния газа вплоть до нарушения его целостности (перфорация роговицы и т.д.). В связи с этим патогенетически обоснована необходимость специфического подавления патологической активности (ингибирование) определенной ферментативной системы в тканях глаза.

4. Лиазы (отщепляют группу негидролитическим путем с образованием двойной связи или присоединяют группу к двойной связи);
5. Изомеразы (катализируют взаимное превращение альдоз и кетоз, а также реакции инверсии асимметрических групп);
6. Лигазы и синтетазы (катализируют присоединение друг к другу двух молекул, сопряженное с расщеплением пирофосфатной связи в молекуле АТФ или сходного трифосфата).

Основным критерием количественной оценки специфической «деятельности» ферментов является единица их активности. С 1977г. активность ферментов выражается в единицах Международной системы единиц (Си) каталах, где катал - то количество фермента, которое катализирует превращение 1 моля субстрата за 1 сек. (моль/с). В клинико-биологических исследованиях активность ферментов выражается в долях на литр (1 нмоль/(схл), 1 нкат/л или в МЕ соответственно 1 МЕ = 1мкмоль/(минхл) = 16,67 нмоль/(схл) = 16,67 нкат/л). Новая единица активности, в отличие от многих ранее предлагавшихся, является абсолютной, что дает возможность сравнить активность различных ферментов с одинаковыми каталитическими признаками.

В терапевтической области применения ферментов выделяют три направления:

• Использование ферментных препаратов для ускорения литических процессов (отторжение некротических масс, лизирование экссудатов) и проникновения лекарств.
• Заместительная терапия - введение фермента возмещающее дефицит его содержания в тканях, возникший в результате заболевания.
• Специфическое подавление активности определенной ферментной системы в тканях, гиперфункция которой служит причиной возникновения ряда патологических симптомов.

ХАРАКТЕР ЛЕЧЕБНОГО ПРОТЕОЛИТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА БИОСУБСТРАТЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗ.


С учетом специфичности протеолитического взаимодействия ферментов с белковыми субстратами воспаления, на основе данных литературы, была создана принципиальная схема патогенетической направленности лечебного применения ферментов протеолиза и их ингибиторов при воспалительном процессе в глазу. Среди различных направлений протеолиза в процессе воспаления могут быть выделены, как самостоятельные процессы: некролиз, фибринолиз, тром-болиз, коллагенолиз.

Некролиз. Протеолитические (белково-гидролизующие) ферменты с большой скоростью расщепляют некротические массы белков, фибринозные образования и практически не действует на живые ткани, т.е. с помощью энзиматического лизиса может осуществляться избирательное удаление нежизнеспособных тканей. Изучение отечественных ферментов: химотрипсина, химоп-сина, коллалитина и протелина при лечении ожогов роговицы в экспериментах, выполненное П.С.Полуниным (1975г.) показало, что протеолитические ферменты могут с успехом использоваться в первые сутки после ожога для отторжения некротической ткани. При ожоге глаза на поверхности роговицы образуются участки некроза, препятствующие ее эпитализации и вызывающие рецидивирующие и торпидно протекающие эрозии и язвы роговицы. В этой связи необходимы мероприятия, направленные на предотвращение образования обширных некрозов и раннее удаление некротических тканей из роговицы. Достаточно полно и избирательно удалить некротические ткани, сохраняя при этом неповрежденные, можно с помощью протеолитических ферментов, в частности иммозимазы.

Фибринолиз. При воспалительном процессе фибрин образуется сразу же, как только фибриноген контактирует с разрушенной или поврежденной тканью.

Известно, что фибрин должен образовываться в количествах необходимых и достаточных для процесса заживления. При пониженном образовании фибрина наступает недостаточная изоляция очага и воспаление начинает распространяться, нарушается заживление раны - она заживает «вторичным натяжением» с образованием большего количества рубцовой ткани. Если же динамическое равновесие в системе сдвинуто в противоположном направлении, т.е. фибрин образуется в избытке, то это ведет к особенно резко выраженным симптомам воспаления - более обширному отеку, более острой боли, полной остановки кровообращения в результате сдавливания сосудов и закупорки их микротромбами, а также к задержке фагоцитоза, усиленному отмиранию клеток и более позднему заживлению. Если это состояние затягивается и фибринолиз протекает вяло или начинается слишком поздно, то происходит некроз обширных участков и заживление идет с избыточным образованием рубцовой ткани. Для рассасывания избытков фибрина в очаге воспаления был с успехом применен фибринолизин при пластическом иридоциклите, посттравматическом увеите и при лечении ожоговых глаз. Отчистке ожоговой поверхности роговицы от фибриноидных наложений способствует и применение других ферментов.

Тромболиз. Внутриглазные кровоизлияния и выпад фибрина относится к числу тяжелых осложнений различных заболеваний и повреждений глаз. Наиболее частой причиной их возникновения являются ранения и контузии глазного яблока. Наряду с этим, к кровоизлияниям и выпоту фибрина также ведут заболевания внутренних оболочек глаза. Так, травма глаза от 30 до 80 процентов случаев осложняется внутриглазными геморрагиями. Длительное нахождение крови и фибрина в передней камере и стекловидном теле изменяют и усугубляют течение основного заболевания. Возникает опасность токсического и механического воздействия на окружающие ткани, необратимого снижения зрительных функций. Комплексная консервативная терапия этих патологических состояний требует широкого применения фибрино- и тромболитиче-ских препаратов. Обоснованность применения в тромболитической терапии протеолитических ферментов, обеспечивающих лизис фибрина, подтверждают положительные исходы при применении как активаторов (стрептокиназа, уро-киназа и др.), так и ферментов растворяющих фибрин, в частности фибриноли-зина. Но есть и противоположные высказывания о рассасывании кровоизлияний введением такого препарата как фибринолизин (Яндиев И.М. 1972г.). Это связано с тем, что наряду с образованием тромба идет и пролиферативное воспаление в структурах глаза, в частности при гифеме: образование задних сине-хий и гониосинехий, заращение зрачка и др. В результате этого нарушается гидродинамическое равновесие в глазу, которое, в свою очередь, задерживает рассасывание кровоизлияний. Поэтому патогенетически обосновано применение ферментов, влияющих на фибринолиз, но обладающих другими протеоли-тическими свойствами, ил же сочетанное использование фибринолитиков с общими протолитиками. Первый из них - трипсин. Он активирует плазминоген и в то же время обладает выраженными протеолитическими свойствами. Начало применения этого фермента в офтальмологии связано с успешным лечением тромбоза ЦВС внутривенными и внутримышечными инъекциями трипсина. Эффективным оказалось введение трипсина при кровоизлияниях в сетчатку различного генеза.

Коллагенолиз. Коллагеновая система (фибробласты - межклеточное вещество - коллагеновые волокна) имеют важное значение в течении воспалительно-репаративного процесса, так как коллагеновые волокна составляют основу рубцовой соединительной ткани. Источником развития клеток фибробластического ряда служат фибробласты, прилегающие к ране, и адвентициальные клетки сосудов. Аминокислотный состав молекулы коллагена объясняет тот факт, что в растворе они устойчивы к действию пепсина, трипсина, проназы и др. протеаз, за исключением коллагеназ, для которых коллаген специфический субстрат. При патологических процессах в глазу происходит образование коллагена, составляющего основу соединительной ткани. Это рубцы роговицы, склеротические изменения в путях оттока водянистой влаги, задние синехии, посткатарактальные, травматические и воспалительные пупиллярные мембраны, организовавшиеся гемофтальм, швартообразования, фиброплазия стекловидного тела и фиброз сетчатки. Развитие рубцовой ткани в глазу обосновывает применение коллагенолитических препаратов. Есть положительные результаты в офтальмологии коллагенолитиков (коллагеназа, коллагенолизин, коллализин) при поражениях роговицы и лечении послеожоговых осложнений, кровоизлияний в стекловидное тело и их последствий, первичной открытоугольной глаукомы. Сравнительно новое направление в развитии коллагенолиза - поиск возможностей ферментного витреолиза, т.е. растворения белкового остова стекловидного тела, о чем я расскажу чуть позже. Коллаген частично растворяется папаином, поэтому последний тоже нашел применение в качестве коллагеноли-тического средства при адгезивных процессах в глазу.

Зонулолиз. Лизирование ферментами неизмененных структур глаза используется с различными целями и основывается на специфической избирательности протеолитиков к отдельным тканям глаза. Так, введенный в заднюю камеру глаза химотрипсин избирательно растворяет зонулярные волокна, удерживающие хрусталик. Применение ферментного зонулолиза позволяет предупредить осложнения (выпадение стекловидного тела и др.) при интракапсулярной экстракции катаракты. Это связано с тем, что у лиц молодого возраста резко выражен и устойчивы к разрыву без применения протеолитического фермента цинновы связки. Впервые об удачной экстракции катаракты в капсуле с помощью зонулолиза сообщил Ж.Барракер в 1958г., им был использован альфа-химотрипсин.

Таким образом, в зависимости от периода воспаления преобладает тот или иной белковый субстрат: некротическая ткань, фибрин, сгусток крови или образовавшийся тромб, коллаген развивающейся или сформировавшейся рубцовой ткани. В тесной связи с белковым субстратом находится различный по субстратной специфичности действия протеолитические ферменты, а процессы их взаимодействия определяет направление лечебного протеолиза: некролиз, фибринолиз, тромболиз и коллагенолиз. Недостаточная активность протеаз приводит к развитию патологических состояний в структурах глаза (рубцы, помутнения, шварты и др.), что патогенетически обуславливает проведение заместительной терапии или коррекции энзимодефицита протеолитическими ферментами.

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И СПОСОБЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОФТАЛЬМОЭНЗИМОТЕРАПИИ


На основании результатов исследования был сделан вывод о том, что ферменты при местном применении имеют строгое ограничение в дозе из-за выраженного раздражающего действия; следствие их протеолитических свойств. Оно регламентирует дозу вводимого препарата. В этой связи в клинической практике недопустимо введение протеолитических ферментов в дозах, превышающих установленные инструкциями и недопустимо применение белковых ферментных препаратов в весовых единицах, как это иногда рекомендуют, а допустимо - только в единицах специфической (протеолитической) активности. Возможности преимущественно локализованного воздействия на определенные структуры глаза с максимальным использованием введенной дозы препарата и с минимальным влиянием его на другие рядом расположенные образования глазного яблока изучались на основе сравнения процента максимального накопления меченного фермента в тканях глаза в зависимости от метода введения.

В склере максимальное накопление ферментов наступает только при суб-конъюнктивальном введении препарата и достигает 13,9% от введенной дозы. При этом методе инъекции фермент проникает в другие структуры в очень незначительном количестве (менее 1%), что позволяет считать субконъюнкти-вальное введение препарата безопасным для других тканей глаза. Это подтверждают и клинические наблюдения над больными, которым был введен суб-конъюнктивально лекозим в завышенной дозе. Некротические изменения в конъюнктиве и субконъюнктиве сопровождались ареактивным состоянием внутренних оболочек глазного яблока. Следовательно, для воздействия только на склеру показаны инъекции фермента под конъюнктиву глазного яблока.

В роговице и радужке максимальное накопление фермента наблюдается при инъекциях в переднюю камеру и составляет соответственно 12,5 и 9,3% в зависимости от введенной дозы. Следовательно, для воздействия на роговицу и радужку показано введение фермента в переднюю камеру. Следует отметить, что в наших экспериментах при инъекциях примерно 2/3 препарата вытекало вместе с истечением влаги передней камеры в момент выведения иглы их роговицы и в глазном яблоке суммарно оставалось лишь 32,3% от введенной дозы. Если применять специальные способы предупреждения истечения влаги передней камеры вместе с препаратом, то процент накопления фермента в роговице и радужке, может быть увеличен (максимально - втрое). При этих условиях возрастает, предположительно, до терапевтически эффективной, концентрации фермента в хрусталике, примерно до 6%. Таким образом, появляется возможность сочетанного воздействия на роговицу, радужку и хрусталик, что бывает необходимым в клинической практике, например, при сочетании вторичной катаракты с задними или передними синехиями и рубцовыми изменениями в роговице.

В стекловидном теле максимальное накопление фермента наблюдалось только при интравитреальных инъекциях и составило при ретролентальных (52,1%) и при премакулярных (51,4%) от введенной дозы. При интравитреальных инъекциях наблюдается проникновение фермента в такие структуры, как хрусталик (7 - 9,3%), цилиарное тело (7,8 - 10,1%) и собственно сосудистую оболочку с сетчаткой (12,4 - 13,2%). Следовательно, для сочетанного воздействия на эти структуры показаны интравитреальные инъекции фермента. Но когда необходимо локализованное воздействие на стекловидное тело, требуется защитить от протеолиза все выше перечисленные структуры. Это стало возможным благодаря разработке регулируемого ферментного витреолиза, сочетающего интравитреальные инъекции фермента с внутривенным введением ингибитора.

В собственно сосудистой оболочке с сетчаткой относительно высокое накопление фермента наблюдалось при ретробульбарном введении - 9,3% от введенной дозы. Данный процент не максимален, он ниже, чем при интравитреальных инъекциях (12,4 - 13,2%).

Таким образом, применение различных методов инъекционного введения фермента создает возможности преимущественно локализованного воздействия на определенные структуры глаза с максимальным использованием введенной дозы и с минимальным влиянием на другие, рядом расположенные образования глазного яблока.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ И СПОСОБОВ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ


Методы:

Общие методы

• Общие методы введения ферментных препаратов в офтальмологии не отличаются от применяемых вообще в медицинской практике (подкожное, внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное введение).

Местные методы.

• Экстраокулярно:

- эпибульбарно;
- субконъюнктивально;
- под тенонову капсулу.

• Интраокулярно:

- в переднюю камеру;
- в заднюю камеру;
- в хрусталик;
- в стекловидное тело.

Комбинированные методы:

- подкожно, эпибульбарно - в стекловидное тело;
- внутримышечно, эпибульбарно - в стекловидное тело;
- внутривенно, эпибульбарно - в стекловидное тело.

СПОСОБЫ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ



Простые:

• Введение одного препарата одним методом

Сложные:

• Комбинированные:

- Введение одного препарата двумя и более методами

• Сочетанные:

- Введение нескольких препаратов (ферменты или фермент и ингибитор) одним и более методами)

• Комплексные

- Введение одного или нескольких препаратов двумя и более методами в комплексе с не ферментными способами лечения

Применяемые ферменты могут быть в нативной и иммобилизованной форме. Нативная форма фермента быстро инактивируется в организме и поэтому требуются частые повторные введения препарата. Иммобилизованные формы ферментов обладают пролонгированностью действия.

НАТИВНЫЕ ФЕРМЕНТЫ И ИНГИБИТОРЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ


К ним относятся следующие основные группы применяемых протеолитических ферментов:

Протеолитики широкого спектра действия.

Трипсин и химотрипсин гидролизуют белки с образованием низкомолекулярных пептидов. При этом трипсин разрывает связи, образованные карбоксильными группами остатков аргинина и лизина, а химотрипсин -тирозина, триптофана и фенилаланина. Основные их лечебные качества: высокая литическая активность в отношении нежизнеспособных тканей; противовоспалительные и противоотечные своиства, а также способность ускорять регенерацию тканей и потенцировать действие антибактериальных препаратов; антикоагулянтное, фибрино- и тромболитическое деиствия; лизирующий эффект на циннову связку. Применение препаратов трипсина и химотрипсина в качестве локальных литических средств для удаления денатурированных белковых структур и отторжения нежизнеспособных тканей приводит к быстрому очищению ран. Особенно ценно при этом то, что ферменты не оказывают существенного влияния в терапевтических дозах на здоровые ткани, защищенные от протеолиза специфическим (альфа 1 - антитрипсин) и неспецифическим (альфа 2 - макроглобулин) ингибиторами. Противовоспалительное действие трипсина и химотрипсина связано с протеолитическим эффектом ферментов и наступает после попадания их в кровь.

Способность ферментов резко сокращать воспалительные явления объясняют их возможностью образовывать с альфа 2 - макроглобулином комплекс, который частично сохраняя активность ферментов, расщепляет низкомолекулярные пептиды, принимающие участие в процессе воспаления. При проникающих ранениях и ожогах роговицы, увеитах, факогенном иридоциклите, кровоизлияниях в полость глаза, а также при эндофтальмитах противовоспалительное действие ферментов проявляется в значительном уменьшении отека тканей и экссудативной реакции в рассасывании синехий, фибринозных пленок и крови, и в образовании более нежного рубца. Обоснованием применения трипсина и химотрипсина для фибрино - и тромбо-литической терапии служит их способность повышать фибринолитическую активность плазмы (трипсин- активатор плазминогена), лизировать фибриноген, действовать на антитрипсин и антиплазмин. Положительный эффект от применения трипсина и химотрипсина отмечается при внутриглазных кровоизлияниях. В то же время следует сказать, что в малых дозах трипсин повышает свертываемость крови вследствие активации протромбина . Следует также сказать, что трипсин и химотрипсин обладают и отрицательными качествами. Прежде всего - это препараты с широким спектром протеолитического действия на белки, т.е. у них отсутствует направленная субстратная специфичность.

Оба они являются ферментами животного происхождения, и их низкие дозы легко инактивируются плазменными ингибиторами, а дозы, достаточно высокие, чтобы преодолеть влияние ингибиторных механизмов плазмы, приводят к состоянию общего протеолиза плазмы, опасность которого намного превышает благоприятное последствия тромболитического действия. Применение альфа-химотрипсина далеко не безразлично для тканей глаза и гидродинамического равновесия в глазу. Как показали экспериментальные исследования, введение его в переднюю и заднюю камеры глазного яблока вызывало наряду с транзи-торным повышением внутриглазного давления также и развитие глаукомы, сочетающейся с буфтальмом, атрофией зрительного нерва и другими патологическими изменениями структуры глаза. Для уменьшения этих осложнений рекомендуется применение ингибиторов, например, пантрипина (ингибитор альфа-химотрипсина).

Фибрино- и тромболитические ферменты



Тромболитин (трипсин-гепариновый комплекс) обладает антикоагулянтными и фибринолитическими свойствами. Лечебный эффект со значительным повышением зрительных функций у больных при применении тромболитина сочетается с активацией фибринолитической системы крови. Тромболитин оказался высокоэффективным средством лечения при гифемах, острой непроходимости ретинальных сосудов, артериосклеротических хориоретинальных дистрофиях и экспериментальном гемофтальме. Отрицательной стороной его действия оказалась сенсибилизирующее.

Плазмин (фибринолизин) образуется из плазминогена крови и расщепляет нерастворимый фибрин на водорастворимые продукты, гидролизуя также пептиды практически всех белковых веществ, в том числе фибриногена, казеина, факторов свертывания крови и др. У фибринолизина есть способность повышать фибринолитическую активность с некоторым ускорением свертываемости крови. Поэтому фермент назначают совместно с антикоагулянтом-гепарином. В офтальмологической практике применение фибринолизина основано на его фибрино- и тромболитических свойствах, а также на его способности в очаге воспаления рассасывать избыток фибрина и улучшать крово- и лимфообращение, обмен веществ, расширять сосуды, нормализовать физиологические процессы в пораженных тканях, ускорять процессы выздоровления. Рассасывающее действие препарата было с успехом использовано при лечении больных с внутриглазными кровоизлиянием; острыми нарушениями кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва и экссудатами при иритах, увеитах и эндофтальмитах; при ожогах глаз и при последствиях фототравм сетчатки.

Также следует отметить, что фибринолизин не оказывает лизирующего действия на хрусталиковые массы и не вызывает обострение воспалительного процесса. При назначении фибринолизина следует учитывать то, что экзогенно вводимый фермент сразу же инактивируется плазменными ингибиторами, особенно альфа 2 - антиплазмином. Кроме того, он действует не только на фибрин, но и на другие белки крови, что ведет к освобождению вазоактивных пептидов и приводит к побочным реакциям, ограничивающим лечебное действие фермента.

Активаторы эндогенного фибринолиза



Наиболее эффективно усиливать фибринолиз, в терапевтических целях, удается с помощью применения естественных активаторов плазминогена. Среди этих лекарственных препаратов наиболее эффективны ферментные активаторы эндогенного фибринолиза- активаторы плазминогена урокиназного и тканевого типа, а также стрептокиназа.

Урокиназа. Использование урокиназы для активации фибринолити-ческой системы в лечебных целях имеет следующие преимущества:

• фермент не является антигеном;
• обладает выраженными фибринолитическими свойствами;
• менее фибриногенолитичен чем стрептокиназа;
• способен длительно стимулировать тромболизис в отличии от тканевого активатора плазминогена;
• хорошо переносится, являясь естественным метаболитом человека;
• не вызывает ослабление гемостаза и уменьшение фибриногена;
• по сравнению со стрептокиназой, урокиназой не требует индивидуализированной дозы и тщательного лабораторного контроля.

Экспериментальное изучение урокиназы в офтальмологии показало её способность повышать фибринолитические свойства влаги передней камеры, рассасывать тотальную гифему. Препарат можно вводить интравитреально. В клинической практике урокиназу с успехом использовали при лечении больных с гифемой, внутриглазными кровоизлияниями, гемофтальмом, в том числе при интравитреальном введении урокиназы, и при окклюзии вен и артерий сетчатки.

Стрептокиназа является продуктом обмена бета-гемолитических стептококков и поэтому имеет повышенную антигенность. Стрептокиназа не считается протеолитическим ферментом, т.к. не переваривает казеин или желатин. Она активирует плазминоген, способствуя его переходу в плазмин. Это активация зависит от образования специфического комплекса между стретокина-зой и плазминогеном, способного активировать плазминоген. От примененной дозы стрептокиназы зависит, в каком соотношении образуется активатор и плазмин. При большой дозе образуется активатор, при малой - плазмин. Стреп-токиназа успешно применялась при лечении тромбоза ретинальных сосудов, есть преимущества сочетанного применения стрептокиназы с гепарином. Также препарат способствует рассасыванию травматического гемофтальма и препятствует возникновению рецидива кровоизлияния в стекловидное тело. Но так как стрептокиназа имеет повышенную антигенность, то необходимо для активации фибринолиза вводить большое количество препарата. Из-за этого возникают побочные аллергические реакции.

Террилитин получают путем микробиологического синтеза из штамма плесневого гриба. Он гидролизует пептиды и расщепляет казеин, гемоглобин, фибрин, фибриноген, тромбин, эластин и сывороточный альбумин. Террилитин имеет выраженные фибрино-тромболитические и противовоспалительные свойства, превосходящие таковые фибринолизина. Имеются сообщения о положительном терапевтическом эффекте, полученном от применения террилитина в комплексном лечении туберкулеза глаз. Лечебное его действие объясняется увеличением проницаемости тканей, улучшением гидродинамики глаза, протеолитическим действием фермента на гнойно-некротические массы, значительным противовоспалительным действием и улучшением условий для проникновения антибактериальных препаратов в ткани глаза.

Ферментные препараты, действующие на коллаген



Коллализин - это отечественный препарат бактериальной коллагеназы, полученный из культуры Clostridium histolyticum. Фермент гидролизует пептиды и белки, содержащие пролин и оксипролин, в чем проявляется характерное свойство коллагеназы - узкая специфичность по отношению к коллагену и синтетическим субстратам с коллагеноподобной структурой. Благодаря узкой специфичности действия препарата можно предупреждать или в значительной мере ликвидировать последствия рубцевания, причем без выраженного побочного действия на неколлагеновые ткани. В офтальмологической практике определены лечебные дозы и свойства этого препарата. Имеется положительный опыт коллагенолитического действия при симблефароне, поражении роговицы, при обработке обширных прободных ран глазного яблока, осложненных гемофтальмом, а также при лечении гемофтальма электрофоретическим и ин-травитреальным введением коллализина в комплексе с другими лечебными мероприятиями. Есть положительные результаты от фонофореза коллализина в лечении ожогов глаз и послеожоговых помутнений роговицы.

Папаин - протеолитический фермент растительного происхождения, получаемый из млечного сока дынного дерева, гидролизует пептиды, амиды и сложные эфиры. Папаин обладает более выраженным некролитическим действием, чем трипсин или химотрипсин. Этот препарат наряду с протеолитиче-скими свойствами обладает также противовоспалительными, антикоагуляцион-ным и дегидратационным действием. В настоящее время применение папаина в офтальмологической практике затруднено из-за отсутствия в аптечной сети отечественного препарата.

Лекозим (лекопаин) - ферментный препарат растительного происхождения, получаемый из латекса дынного дерева. В состав препарата входят три протеолитических фермента (папаин, химопапаин, протеаза) и муколитиче-ский фермент (лизоцим). В препарате имеются добавки: натрия хлорид, цисте-ин и ЭДТА, выполняющие роль стабилизатора и активатора энзимов. Основой для изучения лекозима при патологии глаз служит протеолитические свойства папаина, его способность размягчать или частично рассасывать новообразованную патологическую соединительную ткань и кровоизлияния.

Протолизин получен биологическим синтезом из культуры Bacterium Subtilis, обладает высокой протеолитической и фибринолитической активностью и дегидратационными свойствами. Протолизин способен расщеплять белки различной природы: гемоглобин, казеин, эластин, альбумин и д.р. При травматическом кератите и начальном проявлении гнойной язвы роговицы протолизин способствует очищению язвенной поверхности от фибринозногнойного налета, эпителизации и достижению более нежного рубцевания, а при кровоизлияниях во внутренние среды глаза вызывает лизирование крови. Эти лечебные свойства, проверенные в эксперименте и клинике, позволили рекомендовать этот препарат в широкую офтальмологическую практику.

Ингибиторы протеолиза


Пантрипин получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Это легкий порошок желтоватого цвета, хорошо растворимый в воде. Растворыры пантрипина готовят ex tempore. Оказывает тормозящее действие на протеолитические ферменты (трипсин и химотрипсин). Активность препарата выражается в антипротеиновых единицах. Препарат разводят в 500 - 1000 мл. стерильного 0,85% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы с добавлением инсулина (на 3 гр. сухого остатка глюкозы 1 ЕД инсулина). Полученный р-р препарата вводят внутривенно капельным способом по 40 - 60 капель в минуту. Длительность введения - не менее 2-х часов. При ожогах роговицы III степени рекомендуется ежедневно производить инъекции под конъюнктиву по 0,5 мл. р-ра пантрипина в концентрации 1:1000. Затем за веки (3 раза в сутки) закладывается мазь, приготовленная из расчета 10 мг. пантрипина на 2,0 - 5% синтоми-циновой эмульсии. Во время операции экстракции катаракты, после вскрытия глазного яблока и введения в полость глаза стерильного р-ра химотрипсина в разведении 1:5000 (или 1:10000); через 2 - 3 мин. производят промывание передней и задней камеры стерильным р-ром пантрипина в изотоническом р-ре натрия хлорида (в разведении 1:2500 или 1:5000, приготовленном в количестве 0,5 - 1 мл.).

Контрикал представляет собой ингибитор протеаз, выделенный из легких крупного рогатого скота. Ингибитор протеаз является основным полипептидом. Экспериментальными исследованиями установлено, что контрикал с трипсином, химотрипсином, каллидиногеназой и плазмином образует неактивные комплексы, вследствие чего их активность тормозится. Контрикал обусловливает торможение: 1) активности трипсина; 2) активности плазмина; 3) активности каллидиногеназы (понижающего кровяное давление энзима кровообращения). Контрикал вводят внутривенно медленно. При лечении патологии глаз применяется в виде капель, для чего флакон (10000 АТгЕ) растворяют в 10 мл. изотонического р-ра натрия хлорида. Парабульбарно вводят по 4000 АТгЕ ежедневно, под конъюнктиву - 300 - 500 АТгЕ и внутривенно 10000 АТгЕ. Контрикал больные переносят хорошо, очень редко наблюдаются аллергические реакции. При подозрении на аллергическую реакцию и перед проведением повторного курса лечения выявляют индивидуальную переносимость путем кожной пробы.

Гордокс представляет собой вещество полипептидной природы, изолированное из бычьих легких, состоящее из 58 аминокислот. Молекулярная масса 6500. Гордокс угнетает периферическое сосудорасширяющее действие каллик-реина, инактивация которого является физиологическим процессом. Помимо этого ингибиторы угнетают действие других протеаз - трипсина, фибринолизи-на, химотрипсина. Гордокс необходимо применять в больших начальных дозах внутривенно медленно (5 мл. в 1 мин.) в положении больного лежа. Затем целесообразно продолжать введение препарата капельным способом в течение нескольких часов для поддержания достигнутого уровня ингибитора в крови. Начальную дозу в 500000 КИЕ вводят внутривенно медленно, затем каждый час 50000 КИЕ капельным способом. Под конъюнктиву 900 - 1500 и внутривенно 100000 КИЕ. В сочетании с инъекциями лекозима под конъюнктиву вводят гордокс (в дозе 1 - 2 FipU).

Трасилол - это поливалентный ингибитор протеаз. Ингибирует каллик-реин, трипсин, химотрипсин, плазмин, активатор плазмина, факторы свертываемости, тканевые и лейкоцитарные протеазы. В одной ампуле (5 мл.) содержится 25000 КИЕ (единиц инактиватора калликреина) в стерильном изотоническом р-ре натрия хлорида. Трасилол сначала вводят в большой дозе внутривенно медленно, со скоростью 5 мл. в одну мин., в положении больного лежа. Затем переходят на капельное вливание. В офтальмологии применяется в виде капель в концентрации 1000 КИЕ в одном мл. Трасилол больные переносят хорошо, даже в высоких дозах.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НАТИВНЫХ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ И ИНГИБИТОРОВ ПРОТЕОЛИЗА ПРИ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗ


Некролитическая и противовоспалительная терапия при травмах глаз



• При повреждениях переднего отрезка глазного яблока используются инстилляции, глазные ванночки и присыпки химотрипсина, трипсина и альфа-химотрипсина;
• фибринолизин используется как включение в комплексное лечение ожогов роговицы в виде мази и субконъюнктивальных инъекций;
• при тяжелых контузиях глазного яблока с наличием кровоизлияния в стекловидное тело, при рубцовых изменениях и помутнениях преломляющих сред глаза назначают фонофорез и электрофорез фибринолизина и папаина;
• отмечено также положительное влияние ингибиторов протеолиза (трасилола, контрикала, гордокса, ингитрила и триэлина) на течение ожога и воспалительных заболеваний роговицы.

Фибринолитическая терапия при остром воспалении глаз



Фибринолиз здесь осуществляется путем применения фибринолизина и террилитина в комплексе с антибактериальными средствами. В результате оказалось, что некоторые антибиотики могут быть использованы в офтальмологической практике вместе с протеолитическими ферментами, так как они практически не влияют на их активность: бензилпенициллин, стрептомицин, метицил-лин, гарамицин и цепорин.

При заболеваниях роговицы, таких как герпетический и травматический кератиты, а также при помутнениях роговицы (как следствие
этих процессов) использовалось введение протолизина субконъюнктивально и фонофорез лекопаина. Отмечается и целесообразность применения ингибиторов протеолиза в комплексном лечении воспалительных заболеваний роговицы на примере инстилляций контрикала при офтальмогерпесе.

При иридоциклитах и увеитах используется фибриноли-зин различными методами введения (парабульбарно, местно в виде глазных лекарственных пленок (ГЛП), субконъюнктивально). Также были отмечены противовоспалительный и рассасывающий эффекты при применении коллапора, как пролонгированного препарата коллализина, в виде ГЛП. Ингибиторы про-теолиза (гордокс и трасилол) успешно используются при лечении факогенных, вялотекущих увеитов.

Эндофтальмиты. Благодаря включению в комплексное лечение фибринолизина, в виде субконъюнктивальных инъекций, удалось в 11-ти из 12-ти случаев сохранить глазное яблоко, причем в 5-ти из них определялось предметное зрение, в то время как в контрольной группе глаз был сохранен в одном из 10-ти наблюдений.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КРОВОИЗЛИЯНИЯХ


Внутриглазные кровоизлияния посттравматические и послеоперационные



Введение протеолитических ферментов осуществлялось разными методами:

• внутримышечные инъекции химотрипсина;
• субконъюнктивальные инъекции фибринолизина;
• высокий процент успеха (77%) был отмечен при инъекциях фибриноли-зина в нижний конъюнктивальный свод через кожу века;
• физиотерапевтические методы введения протеаз (фибринолизина, химот-рипсина, папаина) считаются эффективными и менее травматичными для тканей глаз (электрофорез, фонофорез и магнитофорез);
• субконъюнктивальное введение урокиназы;
• субконъюнктивальное введение коллализина в дозе 50 КЕ в 0,3 мл. 0,5 р-ра новокаина способствует полному рассасыванию гемофтальма и интраретинальных кровоизлияний.

Гифема



В эксперименте и клинике применялись следующие ферменты: трипсин, тромболитин, фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, террилитин и протолизин. Они использовались в виде инстилляций, подконъюнктивального, суб-конъюнктивального, внутримышечного и внутривенного введений. А чтобы непосредственно воздействовать фибринолитиками на сгусток крови, необходимо применить промывание передней камеры, например, урокиназой.

Нарушение кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва


При окклюзиях ЦВС эффективным средством лечения считается внутривенное и субконъюнктивальное введение фибринолизина. Исследователи указывают на необходимость сочетания фермента с антикоагулянтами и сосудорасширяющими средствами.

При окклюзиях ЦАС и сосудов зрительного нерва интраартериально вводили урокиназу по 200 тыс. и 900 тыс. ЕД (1991г.) в первые часы через микрокатетер. Отмечено, что успех может получить только при начале терапии в первые часы.

Своевременная реканализация тромба, способствующая восстановлению гемодинамики, может быть достигнута применением стрептокиназы. Есть также целесообразность применения стрептодеказы (иммобилизованная форма) при гипертонических тромбозах вен сетчатки. При этой патологии также эффективно использовался ингибитор протеолиза трасилол в инъекциях (в течение 8-ми дней по 100 тыс. КИЕ № 5).

КОЛЛАГЕНОЛИТИЧЕСКАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ ПРИ ФИБРОЗНОМ ПРОЦЕССЕ В ГЛАЗУ


Папаин назначается для рассасывания хрусталиковых масс и источения организовавшейся экссудативной пленки на передней капсуле хрусталика в виде элекрофореза. А субконъюнктивальные инъекции препарата вместе с декса-метазоном для воздействия на синехии, инстилляции папаинола при локализации процесса в переднем отделе глаза. С целью профилактики адгезивных процессов в зоне антиглаукоматозных операций применялся коллализин в дозе 50 КЕ, либо в виде субконъюнктивпальных инъекций в конце операций, либо в виде 2-3 инъекций в раннем послеоперационном периоде. А с целью воздействия на закончивший свое развитие и развивающийся на почве кровоизлияний или дистрофических процессов коллаген фиброзной ткани, использовали следующие препараты протеолитических ферментов: химотрипсин, папаин, колла-лизин, террилитин, лекозим, в том числе в сочетании с ингибиторами протеаз гордоксом и контрикалом. Препараты применяли как при экстраокулярных методах введения (электрофорез, электрофонофорез, субконъюнктивальные инъекции и введение под тенонову капсулу) так и при разработанном интраокулярном методе введения. Коллагенолиз проводили при стриктурах слезоотводящих путей, помутнениях роговицы, последствиях пластического иридоциклитах, вторичной катаракте, постувеальном помутнении стекловидного тела, фиброзе стекловидного тела, фиброзе стекловидного тела на почве гемофтальма и при ретинальном фиброзе.

Заболевания слезоотводящих путей



Энзимотерапия при стриктурах слезоотводящих путей осуществлялась путем ежедневных промываний свежеприготовленным раствором коллализина (100 КЕ в 1 мл. 0,5 р-ра новокаина) № 10.

Помутнения роговицы вследствие перенесенного кератита различной этиологии, травмы и болезни роговичного лоскута



Среди применявшихся препаратов были использованы: коллализин, па-паин, лекозим и сочетанное применение коллализина с химотрипсином. Способы проведения были различными и включали как традиционные, так и комплексные. Анализ энзимотерапии свидетельствует о высокой эффективности комплексного способа, давшего наивысшую прибавку в остроте зрения ( на 0,4).

Ретинальный фиброз


Применение фибринолизина способствует повышению остроты зрения на 0,1 - 0,3 при заболеваниях сетчатки (атеросклеротическая дистрофия желтого пятна и вторичная макулодистрофия). В лечении диабетической ретинопатии были применены парабульбарные инъекции коллализина (20 КЕ № 5), стрептодеказы (40 - 50 тыс. ФЕ № 1-3 через 3-4 суток) и лекозимы (по 2 FipU через сутки № 5). Полученные результаты позволили рекомендовать эту терапию офтальмологам. В первом и начале второго периода воспалительного процесса при тромбозе ЦВС, также при кровоизлияниях другого происхождения (диабетическая и гипертоническая ангиопатия, травма и др.) оптимально введение под тенонову капсулу террилитина. При формировании ретинального фиброза и в период рубцовых изменений показано сочетанное введение под тенонову капсулу 2-х ферментов с различной субстратной специфичностью - коллализина и химотрипсина.

Первичная открытоугольная глаукома



Снижением коллагеназной активности в тканях глаза при первичной открытоугольной глаукоме патогенетически обосновывается заместительная протеолитическая энзимотерапия в виде субконъюнктивальных инъекций р-ра коллализина, их сочетания с глазными каплями р-ра лидазы, а также путем закладывания в нижний конъюнктивальный свод ГЛП с коллапором.

ИММОБИЛИЗОВАННЫЕ ФЕРМЕНТЫ И ИХ ПРЕИМУЩЕСТВА



Повседневное применение нативных ферментов в условиях клиники лимитируется рядом факторов: быстрая инактивация ферментов в физиологических условиях и быстрое выведение их из организма, антигенность ферментов, как чужеродных организму белков, нередкая неспецифическая токсичность ферментных препаратов; разрушение ферментов эндогенными протеазами организма; невозможность создания высокой концентрации в патологическом очаге. Перечисленные недостатки могут быть устранены благодаря использованию модифицированных мономерных и иммобилизованных полимерных ферментов. Такие формы ферментов, сохраняя полностью или частично свою каталитическую активность, обладают повышенной стабильностью, пониженной антигенностью и токсичностью, а также уменьшенным сродством к ингибиторам по сравнению с нативными ферментами.

Иммобилизованные формы стрептокиназы


Стрептодеказа представляет собой стрептокиназу, модифицированную водорастворимым полимером полисахаридной природы. Это происходит путём смешивания стрептокиназы с раствором активированного декстрана. Затем раствор обессоливают, концентрируют, стерилизуют фильтрацией, разливают во флаконы и сушат лиофильно. Стрептодеказу применяют для лечения острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии лёгочной артерии, периферического артериального тромбоза и тромбоэмболии. Каждый флакон препарата содержит 1,5 млн.ФЕ. Такая расфасовка неудобна в офтальмологии, т.к. для каждой инъекции необходимо только 30 000ФЕ. Поэтому разработана новая лекарственная форма специально для офтальмологии- препарат офтаза. Офтаза - это разновидность препарата стрептодеказы. Он обладает пролонгированным действием, а связывание стрептокиназы с декстраном обеспечивает снижение аллергенных и иммуногенных свойств. Фармакологический комитет рекомендовал разрешить медицинское применение офтазы для лечения внутриглазных кровоизлияний.

Урокиназа (УК) и её иммобилизованные формы



Нативные и иммобилизованные формы урокиназы (декстран - УК, олигомеры УК и гетеробелковые конъюгаты УК с олигомерным гемоглобином (ОГб - УК) и олигомерным сывороточным альбумином (ОСА - УК) использовались при внутриглазных кровоизлияниях в эксперименте на глазах кролика. Критерием оценки фармакологической активности исследуемых образцов служило сокращение сроков рассасывания гифемы и гемофтальма по сравнению с контролем. Из полученных данных можно сделать вывод о том, что максимальный терапевтический эффект достигается при снижении числа инъекций до 1 -2 вместо 4-6 и их дозы в 4 раза по сравнению нативной УК.

Иммобилизованные формы террилитина



Терридеказа - высокоэффективное ферментативное лекарственное средство противовоспалительного действия. Представляет собой протеолитиче-ский фермент террилитин, химически модифицированный носителем полисахаридной природы - декстраном (который является продуктом микробиологического синтеза и выпускается промышленностью в качестве кровезаменителя «Полиглюкин»). Он способствует разрыхлению фибриновых нитей.

Основные достоинства терридеказы:

• высокая эффективность и широкий спектр действия;
• возможность использования для комплексной фармакотерапии различных видов патологии;
• незначительная токсичность, низкая аллергенность в отличие от террилитина и полиглюкина;
• высокая стабильность, пролонгированность действия;
• возможность использования в инъекционной форме;
• высокая эффективность при воздействии на очаг заболевания и сокращение времени лечения в отличие от террилитина;
• доступность сырья для получения терридеказы.

Иммобилизованная коллагеназа


Представляет собой фермент коллагеназу (коллализин в дозе 50 - 100 КЕ), связанную с микробным мукополисахаридом аубазиданом, и носит название «Коллапор». Он оказался высокоэффективным в виде салфеток при гнойновоспалительных заболеваниях вспомогательных органов глаза, а в виде ГЛП -при патологи роговицы, при экссудативном иридоциклите и в случаях недостаточного вымывания хрусталиковых масс, при внутриглазных кровоизлияниях, при тромбозе ЦВС. Коллализин и ГЛП коллапора достоверно улучшали показатели гидродинамики и зрительные функций при первичной открытоугольной глаукоме. Иммобилизованная коллагеназа изучалась в эксперименте и клинике (лечение витреального и преретинального фиброза) в виде субконьюнктиваль-ных инъекций и новой глазной лекарственной формы ламелей, подлежащих закладыванию в конъюнктивальную полость. Исследование проводилось на глазах кролика в дозе 50 КЕ. Полученные данные свидетельствуют об эффективности иммобилизованной коллагеназы в лечении экспериментального фиброза стекловидного тела на почве не рассосавшегося гемофтальма. Также иммобилизованная коллагеназа использовалась в лечении витреоретинального фиброза в клинической практике. Всем обследованным наряду с «традиционной терапией» проводили субконъюнктивальное введение 30 - 50 КЕ нативного коллализина, перемежающейся с введением тем же путем 0,5 мл. дексазона (при наличии воспалительных явлений), в конъюнктивальную полость помещали 1 ламель с 50 КЕ иммобилизованной коллагеназы в течение 10-ти дней. Полученные результаты показали, что эффективность протеолитической терапии витре-ального фиброза стала выше. Результаты оценивали по восстановлению светового рефлекса с глазного дна, визуализации деталей глазного дна, уменьшении плотности патологических структур стекловидного тела.

ПРОФЕРМЕНТЫ



Важным шагом стало создание предшественника урокиназы - проурокиназы (проУК) и её иммобилизованных форм. ПроУК наряду с ТАП в настоящее время считается наиболее эффективным и безопасным фибринолитическим ферментом для использования в клинической практике. В этой связи был получен препарат рекомбинантной проУК и его иммобилизованные формы: гетеробел-ковые конъюгаты, обогащенные ферментом заданной молекулярной массы и компонентного состава. Они были изучены в эксперименте и клинике при сосудистой патологии, гифеме и послеоперационном фибриноидном синдроме, которым зачастую осложняются внутриглазные манипуляции даже самыми современными инструментами (факоэмульсификатор, витреотом, эндолазер).

Экспериментальное изучение рекомбинантной проУК и её иммобилизованных форм


При лечении фибриноидного синдрома интравитреальное введение проУК в дозах 100-1000 МЕ и ОСА - проУК с молекулярной массой 900 тыс. в дозе 50 МЕ позволяет лизировать внутриглазной фибриновый сгусток после лен-свитрэктоми и купировать фибриноидный синдром в течение 1-2 суток. Таким образом, при лечении фибриноидного синдрома применение проУК и её иммобилизованных форм в раннем послеоперационном периоде не приводит к повреждению роговицы, внутриглазным кровоизлияниям и не увеличивает частоту возникновения отслойки сетчатки после витрэктомии.

Рекомбинантная проУК при гемофтальме. Минимальная эффективная доза иммобилизованной проУК для достижения практически полного рассасывания крови в стекловидном теле определяется молекулярной массой препарата, что по-видимому, связано с эффектом его пролонгированного фибринолитиче-ского действия в процессе лечения кровоизлияния при интравитреальном методе введения. Иммобилизованная проУК с оптимальной молекулярной массой (~ 9х10 в пятой степени) позволяет снизить до 50 раз дозу вводимого в стекловидное тело фермента (при гемофтальме) по сравнению с нативной формой, что обеспечивает получение оптимального лечебного эффекта при минимальном риске токсического воздействия на внутренние структуры глаза.

Клиническое изучение рекомбинантной проУК (гемазы)



Этот новый тромболитический препарат был получен синтезом функционально активной рекомбинантной проУК человека в бактериях E.coli. Гемаза представляет собой лиофилизированный ферментный препарат, содержащий рекомбинантную проУК (РПУ), помещенную на инертном носителе, в состав которого входят декстран и хлорид натрия. РПУ катализирует превращение плазминогена в плазмин - сериновую протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки, и обладает локальным действием, активируя плазминоген преимущественно в области тромба, что снижает риск возникновения возможных кровотечений и геморрагий. Частым осложнением после экстракции катаракты и антиглаукоматозной операции является выпот фибрина в переднюю камеру. Эффективное лечение таких состояний требует назначения мощной противовоспалительной терапии в сочетании с введением гемазы субконъюнкивально (с/к-но) в дозе 5000 МЕ в течение 5-ти - 10-ти суток или инстилляций раствора гемазы в концентрации 1000 МЕ в 1мл. изотонического раствора натрия хлорида. В течение фибринозно-пластического иридоциклита выпот воспалительного экссудата в переднюю камеру и образование задних синехий приводит к развитию офтальмогипертензий. Поэтому, первоочередной задачей лечения является ликвидация задних сращений радужки с хрусталиком и рассасывание фибрина в передней камере. Для этих целей оптимальным сочетанием являлось применение гемазы, дексаметазона и мидриатиков. Метод введения с/к-ный.

А что касается послеоперационной гифемы и гифемы при проникающих ранениях, то они тоже м.б. устранены с/к-ным и парабульбарным (п/б-ным) методом введения гемазы в дозе 5000 МЕ ежедневно. Причем имеет значение объем излившейся крови, так при гифемах 1-й степени требуется (1 - 2 инъекции); 2-й степени - (2 - 4); 3-й степени - (2 - 5 инъекции); 4-й степени - (3 - 6). При кровоизлиянии в стекловидное тело показанием для применения гемазы является частичный гемофтальм с наличием перспектив на сохранение высоких зрительных функций. При этом всем больным осуществлялись парабульбарные инъекции гемазы в дозе 5000 МЕ ежедневно. В итоге значительной была прибавка в остроте зрения (от 0,1 до 0,3) после лечения. В то же время следует отметить, что при субтотальном и тотальном гемофтальме лечение гемазой малоэффективно и показано проведение витрэктомии. Закрытая витрэктомия при гемо-фтальмах и отслойках сетчатки, а также другие операции связанные со вскрытием глазного яблока (ЭКЭК, антиглаукоматозные вмешательства), могут осложниться образованием внутриглазного фибринового сгустка. Традиционное лечение (стероиды, НПВП, фибринолитики и даже 0,5 мл. раствора гемазы в концентрации 5000 МЕ в 1 мл. в виде с/к-ных и парабульбарных инъекций) не всегда помогает добиться лизиса фибрина, особенно в зрачковой зоне. В этом случае, необходимо интравитреальное введение 0,1 мл. р-ра гемазы в той же концентрации. А при острой непроходимости ЦАС и её ветвей рекомендуется введение гемазы как можно раньше в виде п/б-ных инъекций по 5000 МЕ в 1мл. с применением спазмолитиков. При тромбозах ЦВС сочетают системное и местное введение тромболитиков (фибринолизин) или активаторов фибринолиза (гемаза), прямых антикоагулянтов (гепарин) 7 - 8 сут., затем непрямых антикоагулянтов (неодикумарин, пелентан), симптоматическая терапия.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТЕОЛИЗА


Протеолитические ферменты в хирургии катаракт



Многие офтальмологи отмечают наличие недостатков в современных способах хирургии катаракты. Основным из них является сложность, а порой невозможность полного удаления кортикальных масс, что приводит к вторичной катаракте и факогенному иридоциклиту. В этой связи усилия офтальмохирургов направлены на разработку способов, позволяющих полностью удалить хрусталиковые массы. Поэтому было изучено факолитическое действие р-ов трипсина, химотрипсина, фибринолизина, папаина на растертые в фарфоровой ступке с добавлением изотонического р-ра натрия хлорида, извлеченные из человеческих глаз мутные и прозрачные хрусталики. Таким образом, было установлено, что трипсин и фибринолизин не действовали на мутные хрусталики а папаин и химотрипсин обнаружили высокие факолитические свойства. Кроме этого все ферменты не оказывали какого-либо литического действия на прозрачные хрусталики в первые сутки после извлечения их из глаза. Это возможно связано с наличием в здоровых тканях ингибирующих ферменты веществ. Создание внутри хрусталика повышенной концентрации протеаз за счет внесения их извне может способствовать полному удалению хрусталиковых волокон. С этой целью локально применяли лекозим и коллализин при ЭКЭК. В экватор капсульного мешка вводили лекозим (0,1 - 0,15 мл. в концентрации №ри/мл.) или коллализин (7 КЕ /мл.). Отдаленные результаты показали высокую эффективность ферментов: возникновение вторичной катаракты было в 2 - 4 раза реже, чем в контроле.

Протеолитические ферменты в хирургии витреоретинальной патологии



Ферментная витрэктомия


Этот термин появился в 1973 году и состоит на основе экспериментальных данных во введении в стекловидное тело бактериальной коллагеназы за 30 мин. до начала механической витрэктомии. По завершению которой для нейтрализации оставшейся коллагеназы интравитреально рекомендовано введение ингибиторов (ЭДТА, цистин или цистеин). Сроком введения ингибиторов считается 24 - 72 часа после инъекции коллагеназы.

На кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга располагают опытом регулируемого ферментного витреолиза, который позволил ограничиться интравитреальным введением коллагеназы до начала манипуляций со швартами (за 15-30 мин.) на фоне внутривенной инъекции её ингибиторов. Получается, что сочетанное применение интравитреаль-ных инъекций фермента с внутривенным введением ингибитора позволяет осуществить регулируемый ферментный витреолиз, заключающийся в растворении белков остова стекловидного тела на фоне защиты пограничных со стекловидным телом структур глаза. Вызванное коллализином растворение патологически измененного стекловидного тела (витреолиз) и витреоретинальных шварт способствует проведению атравматичной для сетчатки витрэктомии. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения гемофтальма с проведением только витрэктомии или ферментной витрэктомии показал преимущества последнего способа.

Ферментная витрэктомия получила дальнейшее развитие в изучении интраоперационного применения коллализина в хирургическом лечении отслойки сетчатки. Научным обоснованием послужило стремление вызвать коллагенолиз основного субстрата коллагена, внеклеточного компонента витреальных тяжей, эпиретинальных мембран, а также остающихся после витрэктомии на поверхности сетчатки участков коры стекловидного тела, являющихся доминирующей причиной рецидивов отслойки сетчатки. В качестве коллагенолитика для интравитреального введения был избран отечественный препарат коллализин. Новаторством в данном исследовании явилась методика дробного (двукратного) и/в-ного введения фермента через инфузионную канюлю. Первая инфузия коллализина в дозе 1-8 КЕ в 1-8 мл. изотонического р-ра натрия хлорида осуществлялась после частичной витрэктомии. После экспозиции в 2-3 мин. завершалась витрэктомия с максимально возможным удалением эпиретинальных мембран, после которой повторялось введение коллализина в дозе 1-5 КЕ. Снова выдерживалась такая же экспозиция в 2 мин. и осуществлялась тампонада сетчатки ПФОС с последующей заменой его на силикон. Данный способ лечения осуществлен при тяжелых формах отслойки сетчатки с малоперспективными прогнозами хирургического вмешательства. В тоже время полученные результаты позволили подтвердить безвредность и/в-ного введения коллализина и сделать выводы о размягчении грубых волокон стекловидного тела и о положительном действии коллагенолиза, уменьшающем рет-ракционную способность остатков коры стекловидного тела. А непосредственно сам и/в-ный метод введения препаратов обладает рядом благоприятных факторов, которые могут оказать существенное влияние на эффективность лечения протеолитическими ферментами:

• создание высокой концентрации фермента в стекловидном теле, в результате исключения гемофтальмического барьера, который резко снижает проникновение фермента внутрь глаза при других путях введения (экстрабульбарный);
• непосредственное воздействие ферментом на свернувшуюся кровь при гемофтальме и организующиеся или организовавшиеся в стекловидном теле шварты;
• разжижение огрубевшего при гемофтальме остова стекловидного тела.

Витреолизоперфузионный способ лечения гемофтальма



В офтальмологической практике применяются инъекционные хирургические устройства для введения жидкости в стекловидное тело и его отсасывания как в процессе витрэктомии, так и при проведении перфузии. Однако эти устройства предназначены для однократного применения. Биниппелизация глаза, т.е. постановка двух ниппелей, позволяет на протяжении всего периода лечения многократно и/в-но вводить изотонический р-р натрия хлорида с ферментом и одновременно активно выводить из глаза продукты протеолиза или излившуюся в стекловидное тело кровь. Биниппелизация основана на ниппелизации глаза, как способа многократных и/в-ных инъекций протеолитических ферментов. Потому что однократное и/в-ное введение фермента оказывается недостаточным для нужного терапевтического эффекта, а многократные введения препарата в стекловидное тело через прокол склеры и цилиарного тела связаны с излишней травматизацией и возможными осложнениями (кровотечения и др.). Учитывая это авторами (Волков В.В., Огановский И.Ю.) было предложено глазное инъекционное утройство (1981г.) - глазной ниппель, который позволяет производить многократные и/в-ные инъекции фермента без травмирования оболочек глаза.

Теперь вернемся к витрелизоперфузионному способу лечения гемофтальма. Перфузия стекловидного тела с введением р-ров значительно упрощается в случае подключения к двум ниппелям (как было сказано ранее) двуходового шприца. В качестве канюль, соединяющих шприц со стекловидным телом, автор использовал двойную иглу (П.И. Лебеков, 1974г.). Сообщение с полостью стекловидного тела происходит через 2 ниппеля, имплантированных под конъюнктиву в меридиально противоположных квадратах глазного яблока. Двухо-довый шприц подсоединенный к 2-м ниппелям, обеспечивает равнозначность объемов вводимой и отсасываемой жидкости, благодаря этому, в внутриглазное давление не меняется при выполнении перфузии стекловидного тела. Ферментный витреолиз происходит на основе и/в-ного введения коллализина в дозе (1 КЕ), которая была определена на основе экспериментальных исследований и данных литературы (Файнштейн Э.Я., 1979г.). Одновременно с введением ингибиторов протеаз (гордокс или контрикал), которые способствуют подавлению увеоретинальной реакции в процессе ферментного витреолиза.

* * *


На кафедре офтальмологии СГМУ разработан новый метод введения коллализина. После механической витрэктомии, глаз заполняется воздухом под давлением 50 мм. рт.ст., затем на эпиретинальную мембрану заливается фермент на одну минуту с последующим вымыванием и удалением лизированной ткани. В результате чего, все манипуляции со швартами являются менее травматичными для сетчатки, что уменьшает риск возникновения её отслойки. Этот способ лечения дал положительные результаты во всех случаях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Таким образом, отмечая положительные лечебные свойства протеолитических ферментов, применяемых в офтальмологии следует сказать, что арсенал их чрезвычайно мал и в нем отсутствуют ферменты с направленной специфичностью действия (кроме коллагеназы). Перечисленные выше ферменты обладают рядом недостатков, ограничивающих их применение в офтальмологии.

Среди них наиболее существенны следующие: все препараты обладают широкой субстратной специфичностью (кроме коллагеназы) и могут оказывать протеолитическое действие на неизмененные структуры глаза; все ферменты (кроме папаина и лекозима) служат биологическими активаторами ферментных систем организма, в частности фибринолиза и др.; кроме папаина и лекозима препараты тканевого или микробного происхождения могут инактивироваться ингибирующей системой крови, что снижает их терапевтическую активность; многие ферменты вызывают аллергические реакции и только шесть ферментных препаратов (трипсин, химотрипсин, фибринолизин, коллализин, террили-тин и лекозим) поступают в аптечную сеть страны.

Существующее положение ставит задачу поиска новых препаратов для энзимотерапии при патологии глаз и дальнейшего изучения этого вопроса с целью внедрения в практику новых высокоэффективных средств ферментного ряда.

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0