Вестник Офтальмологии | Том 127. №1 2011

12-04-2011, 15:52

+ -

Автор: Коллектив Авторов

Год: 2011

Издательство: Медицина

Формат: PDF

Качество: Сканированный журнал

Количество страниц: 62

Описание

Журнал публикует материалы по диагностике и лечению болезней глаз, гигиене зрения, профилактике глазных заболеваний, истории отечественной офтальмологии, организации офтальмологической помощи населению, проблемам технического оснащения. Печатает оригинальные научные исследования и обзорные статьи, посвященные наиболее актуальным вопросам теории и практики отечественной и зарубежной офтальмологии. Помещает рецензии на книги по офтальмологии, статьи о работе научных обществ офтальмологов, хронику съездов и конференций.

Рассчитан на врачей-окулистов и научных работников, занимающихся вопросами клиники глазных болезней и физиологии зрения.

Содержание:

Ультразвуковая визуализация кист плоской части цилиарного тела | С. Э. Аветисов, А. Р. Амбарцумян

Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва

На основе детального ретроспективного анализа сканограмм, полученных при ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) у 617 пациентов (823 глаза), обнаружены кисты плоской части цилиарного тела у 8,9% обследованных (55 пациентов, 66 глаз). Выявлены основные типы кист плоской части цилиарного тела: единичные изолированные и множественные (изолированные и сливные). Результаты исследования подтвердили наличие топографической и морфологической связи между кистами плоской части цилиарного тела и периферическим ретиношизисом. Авторы продемонстрировали ценность метода УБМ в визуализации не только кист плоской части цилиарного тела, но и дегенеративных изменений в области зубчатой линии и периферии сетчатки, ведущих к формированию ретиношизиса и отслойки сетчатки.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Согласно данным литературы, основанным на гистологических исследованиях, распространенность кист плоской части цилиарного тела в общей популяции составляет 16% [7]. По утверждению S. Adams [3], R. Allen и соавт. [4], кисты плоской части цилиарного тела — достаточно распространенное явление, не имеющее клинических проявлений.

Этиология кистообразования в области цилиарного тела недостаточно ясна, однако известно, что они имеют нейроэпителиальное происхождение и, как правило, локализуются в пигментном эпителии. Исследования in vitro показали, что кисты развиваются вследствие расщепления пигментного и беспигментного цилиндрического эпителиально-клеточных слоев цилиарного тела, реже мелкие кисты образуются в результате соединения вакуолей внутри прилежащих беспигментных клеток [3, 4].

Существует мнение, что в некоторых случаях причиной кистообразования может стать воспалительный процесс в области цилиарного тела [6]. Гистологические исследования показали, что нередко за кистами плоской части цилиарного тела в области зубчатой линии и периферии сетчатки выявляется микрокистозная дегенерация, дистальнее переходящая в ретиношизис [3].

Возможно, это свидетельствует о едином механизме развития этих дегенеративных изменений. L. Zimmerman, В. Fine [11] изучили морфологию дегенеративного ретиношизиса и показали, что он развивается в результате увеличения и слияния микрокист сетчатки, которые, возникая в наружном плексиформном слое, постепенно вторгаются в ядерные слои.

По данным разных авторов, у 3,7—29% больных с ретиношизисом развивается отслойка сетчатки [1, 2, 7]. Согласно исследованиям Н. Г. Луковской и Ю. С. Астахова, в связи с тем что каждый десятый больной с отслоением сетчатки имеет ретиношизис, актуальность своевременного выявления этого состояния и его адекватного лечения для предупреждения возможного перехода в отслоение сетчатки несомненна [2].

Клиническое изучение анатомических структур цилиарной зоны в отличие от гистологического исследования затруднено. Осмотр цилиарного тела с помощью трехзеркальной контактной линзы Гольдманна с применением склерокомпрессии требует клинического навыка и ввиду известных причин, в частности недостаточного мидриаза или снижения прозрачности оптических сред, удается далеко не всегда. Относительная недоступность цилиарного тела для клинического исследования объясняет тот факт, что анатомические особенности и патологические изменения этого отдела глаза изучены не в полной мере. На практике область цилиарного тела остается "немой зоной" глазного яблока.

Возможности визуализации структур переднего отдела глаза значительно расширились с появлением метода ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) [8—10]. Визуализация — это собирательный термин, который в контексте УБМ отражает возможность метода оценивать акустические параметры анатомических структур переднего отрезка глаза, а именно: рефлективность, гомогенность, рельеф профиля поверхности и количественные показатели. Ультразвуковая биомикроскопия позволяет визуализировать весь передний отрезок глаза с микроскопической точностью в режиме in vivo, что является важным достоинством метода.

Цель настоящего исследования — оценить возможности УБМ в диагностике кист плоской части цилиарного тела.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов УБМ, проведенной в НИИ глазных болезней РАМН, у 617 пациентов (823 глаза) в возрасте от 4 до 86 лет (52,8 ± 12,7 года) за период с 2005 по 2008 г. Среди обследованных были 342 женщины и 275 мужчин. Группа анализа включала как здоровых лиц (68 пациентов, 87 глаз), так и пациентов с различными патологическими состояниями глаз, индуцированными возрастными, воспалительными, дистрофическими, проли-феративными процессами и травмой, в том числе в результате различных хирургических вмешательств. В группу анализа не были включены пациенты с опухолями глаз. Снижение прозрачности оптических сред у некоторых пациентов не препятствовало проведению исследования.

УБМ проводили на фоне эпибульбарной анестезии с применением ультразвукового биомикроскопа OTI Scan 1000 (Канада). В конъюнктивальную полость помещали воронкообразный векорасширитель, заполняли его иммерсионной жидкостью (физиологический раствор), в которую погружали ультразвуковой датчик, и скнировали подлежащие ткани в заданной плоскости. Применяли аксиальный, продольный и тангенциальный алгоритмы сканирования. Частота ультразвукового излучения составляла 35/50 Мгц, глубина сканирования — 5x5/ 15 х 15 мм, точность измерений — 60/40 мкм. Критериями оценки состояния переднего отрезка глаза служили рельеф профиля поверхности, рефлективность, гомогенность, количественные параметры и пространственные взаимоотношения анатомических структур. Цветовое воспроизведение в ряде случаев позволяло лучше визуализировать детали рефлективности. Осмотр дистальных отделов цилиарного тела и периферии сетчатки требует бокового отведения взора, поэтому исследование требовало активного участия пациента.

В ходе исследования оценивали тип, форму, количество, размер, сектор расположения и акустические параметры кист.

Результаты и обсуждение. Анализ результатов исследований 823 глаз у 617 пациентов показал наличие кист плоской части цилиарного тела у 8,9% обследованных (55 пациентов, 66 глаз) в возрасте от 23 до 78 лет (57,5 ± 19,4 года).

Рис. 1. Единичная изолированная киста.
a — меридиональная сканограмма; 6 — тангенциальная сканограмма.

S. Adams [3] в своих гистологических исследованиях описывал кисты как свободные полости, заключенные между листками цилиарного пигментного и беспигментного эпителия. Прижизненное исследование методом УБМ показало, что на меридиальных и тангенциальных сканограммах киста области плоской части цилиарного тела выглядела как тонкостенная полость куполообразной формы с анэхогенным содержимым (рис. 1 и 2).

Рис. 2. Множественные изолированные кисты.
a — меридиональная сканограмма; б и в сканограммы.

Четко очерченные гладкие стенки кисты представляли собой гиперрефлективный нейроэпителий. Типичная ультразвуковая картина кистовидной полости позволяла однозначно дифференцировать указанную нозологическую единицу и солидные образования, например опухоли. На меридиональных сканограммах видно, что кисты располагались за цилиарными отростками, в плоской части цилиарного тела, дистальная граница проецировалась на область зубчатой линии (см. рис. 1, и 2, а).

При анализе меридиональных и тангенциальных сканограмм области плоской части цилиарного тела определены основные типы кист:

• единичные изолированные кисты — однокамерные кистевидные образования с правильным выпуклым профилем в количестве от 1 до 3, разделенные интактной зоной цилиарного эпителия (см. рис. 1). Кисты этого типа выявлены у 14,5% пациентов с кистами плоской части цилиарного тела.

• множественные кисты обнаружены у большинства (85,5%) пациентов. На сканограммах они выглядели как группа (группы) кистевидных образований, содержащие более трех камер, с правильным выпуклым профилем, ориентированных по окружности плоской части цилиарного тела (см. рис. 2). На тангенциальных сканограммах дифференцировали два вида множественных кист.

В большинстве случаев (67,3%) множественные кисты были изолированными, или многокамерными. При этом либо отдельные кистозные камеры были отделены друг от друга собственными стенками (см. рис. 2, в), либо соседние камеры имели смежную стенку в виде полосы гиперрефлективного эпителия (см. рис. 2, б). На тангенциальных сканограммах множественные кисты имели вид цепочки, образованной звеньями округлой (см. рис. 2, б) или куполообразной формы (см. рис. 2, в).

Множественные сливные кисты (18,2%) предположительно формируются при нарушении целостности стенок смежных множественных изолированных кист. Причина такого слияния неизвестна. Как следствие на сканограммах соседние кисты имели общую обращенную в сторону стекловидного тела стенку с неправильным волнистым профилем. Границы, разделяющие смежные кистозные камеры, не дифференцировались (рис. 3).

Рис. 3. Множественные сливные кисты.
Тангенциальная сканограмма.

В большинстве случаев кисты располагались на темпоральной стороне (77% глаз), из них в нижнетемпоральном квадранте 44%, в верхнетемпоральном 33%. Меридиональный размер кист варьировал в пределах от 0,5 до 4 мм (2,01 ± 0,79 мм), высота — от 0,39 до 2 мм (0,68 ± 0,38 мм). Для оценки поперечных размеров отдельных кистозных полостей, а также для выявления, многокамерных множественных кист проводили тангенциальное сканирование. В подавляющем большинстве случаев (78%) кисты занимали не более одного квадранта, в 9% случаев были распространены на 2 квадранта и в 12% были "разбросаны" по всей окружности цилиарного тела.

У 11 (20%) пациентов кисты плоской части цилиарного тела были выявлены на обоих глазах. Последний показатель не имеет статистической ценности для описания популяции в целом, так как, решая конкретные задачи, поставленные перед УБМ в каждом клиническом случае, мы в 2/3 случаев проводили исследование только одного глаза пациента. Кисты, выявленные нами в ходе исследования, являлись случайной находкой. Это с одной стороны, подтверждает тезис о том, что часто кисты плоской части цилиарного тела не имеют клинических проявлений.

С другой стороны, наше исследование подтвердило наличие топографической и морфологической связи между кистами плоской части цилиарного тела и периферическим ретиношизисом [3, 5]. Так, у 11 пациентов (14 глаз) с цилиарными кистами выявлен периферический ретиношизис. В секторе локализации ретиношизиса (преимущественно на темпоральной стороне) кисты плоской части цилиарного тела были многочисленны и тесно примыкали друг к другу. В зоне зубчатой линии визуализировалась полоса микрокистозной дегенерации, дистальнее которой обнаруживали одиночный тонкий гиперрефлективный слой плоского периферического ретиношизиса (рис. 4).

Рис. 4. Микрокистозная дегенерация в зоне зубчатой линии, дистальнее переходящая в плоский периферический ретиношизис.

Таким образом, полученные нами данные указывают на то, что существует единый патомеханизм формирования кист в области плоской части цилиарного тела и периферии сетчатки. Можно предположить, что, согласно тому же сценарию, по которому происходит расщепление пигментного и беспигментного цилиндрического эпителиально-клеточных слоев цилиарного тела, в зоне крайней периферии сетчатки, примыкающей к зубчатой линии, происходит формирование кист сетчатки, разрывов и отрывов, приводящих к образованию ретиношизиса. Эти ультразвуковые находки согласуются с данными литературы, свидетельствующими о том, что ретиношизис развивается только из периферической кистозной дегенерации, типичной или ретикулярной [2], в результате увеличения и слияния микрокист сетчатки.

У 5 пациентов ретиношизис, локализованный на темпоральной стороне, сочетался с плоской отслойкой сетчатки (рис. 5). Следует отметить, что в случаях сочетания периферического ретиношизиса с отслойкой сетчатки УБМ является очень ценным методом диагностики, так как позволяет достаточно четко визуализировать зону патологических изменений. В 3 из таких случаев пациенты были направлены на УЗ И для дифференциального диагноза, а в 2 случаях отслойка, сопровождающая ретиношизис, была выявлена случайно. В 4 глазах удалось определить границы отслойки сетчатки, так как она распространялась в пределах преэкваториальной зоны глаза. Границы ретиношизиса во всех случаях были шире границ отслойки сетчатки. Только в одном случае удалось обнаружить зону разрыва во внутреннем листке сетчатки. Возможно, в остальных случаях разрыв локализовался дис-тальнее зоны, доступной осмотру методом УБМ.

Рис. 5. Плоская отслойка сетчатки в сочетании с ретиношизисом.
Тангенциальная сканограмма. Объяснение в тексте.

Таким образом, прижизненная УБМ-визуализация плоской части цилиарного тела, зоны зубчатой линии и периферической сетчатки с высоким разрешением предоставляет ценную клиническую информацию, которая требует дальнейших исследований и анализа.

Выводы.

1. Анализ рельефа профиля поверхности, рефлективности, гомогенности, количественных параметров и пространственных взаимоотношений анатомических структур, основанный на УБМ, обеспечивает объективную и достоверную визуализацию патологически измененного переднего отрезка глаза.

2. Прижизненная визуализация структур переднего отрезка глаза, недоступных для обзора с применением традиционных методов осмотра, в частности плоской части цилиарного тела и периферии сетчатки, расширяет возможности диагностики.

3. Ультразвуковая картина четко и с высокой степенью достоверности отражает особенности "немой зоны" глаза, хорошо коррелируя с гистопа-тологическими изменениями, что может помочь в проведении дифференциальной диагностики, а также в понимании патофизиологии дегенеративных изменений этого отдела глаза.

4. Детальное изучение сканограмм позволило выявить основные типы кист плоской части цилиарного тела: единичные изолированные и множественные (изолированные и сливные), а также подтвердило наличие топографической и морфологической связи между кистами плоской части цилиарного тела и периферическим ретиношизисом.