Представленная в предыдущей главе концепция строения дренажной зоны глаза позволяет сравнить существующие методики непроникающих гипотензивных операций и систематизировать послеоперационные гистотопографические изменения в дренажной зоне.

В ходе операции синусотомии (рис. 49) полностью или частично удаляется наружная стенка Шлеммова канала.

После синусотомии фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры под конъюнктиву осуществляется сквозь все шесть слоёв внутренней стенки Шлеммова канала. Поэтому эффект синусотомии определяется, главным образом, функциональной сохранностью трабекулярной сети, хотя зависит также и от протяжённости участка вскрытия склерального синуса.

Сопоставление данных литературы с результатами проведённых нами исследований позволяет считать, что ткани, лежащие между просветом венозного синуса склеры (Шлеммова канала) и полостью передней камеры, образуют шесть различных слоёв (рис. 45).

Два наружных слоя - эндотелий Шлеммова канала и юкстаканаликулярная ткань - не имеют трабекулярного строения и располагаются только в проекции венозного синуса склеры. Остальные слои являются слоями собственно трабекулярной сети и имеют существенно большие размеры в меридиональном направлении, занимая всю sulcus scleralis.

Первый из трабекулярных слоёв лежит непосредственно под юкстаканаликулярной тканью (рис. 45, 1). Этот слой переходит с одной стороны в склеральную шпору, а с другой - в глубокие пластинки стромы роговицы. Трабекулы первого трабекулярного слоя образуют пластины, пронизанные мелкими округлыми или эллиптическими отверстиями.

После завершения секторной препаровки удаляли кольцеобразный участок ткани лимба толщиной около 300 мкм (роговичная граница - в 2-3 мм от лимба, склеральная - в 7-8 мм). В образованном ложе начинали препаровку, аналогичную описанной выше препаровке средних слоёв склеры (рис. 14).

После выделения склеральной шпоры, вскрытия Шлеммова канала и обнажения десцеметовой оболочки оказалось, что разделение элементов дренажной зоны можно легко продолжить по всей её окружности, причём соотношения структур, выделенных на этапе секторной препаровки, сохраняются. Примечательно, что для продолжения препаровки по окружности лимба почти не требовалось применение режущих инструментов. Ткани разделялись тупо, в соответствии с естественным ходом волокон.

Микроанатомическую препаровку аутопсированных глазных яблок проводили в соответствии с техникой операции непроникающей глубокой склерэктомии до этапа вскрытия венозного синуса склеры (Шлеммова канала) (рис. 1).

Для удобства ориентировки мы применяли в отношении различных стенок Шлеммова канала термины: «роговичная», «лимбальная», «склеральная» и «трабекулярная», определяя их по тому, с какими из прилежащих структур они контактируют (рис. 2).

После вскрытия просвета Шлеммова канала по его склеральной стенке на внутренней поверхности склеральнолимбального лоскута остаётся наружная, лимбальная стенка синуса, которая кпереди плавно переходит в роговичную стенку, а та, в свою очередь, - в трабекулярную. Тракция склеральнолимбального лоскута кнаружи и в сторону роговицы приводит к разделению волокон роговичной стенки синуса.

Между этими волокнами появляются и расширяются щели, сама роговичная стенка легко расщепляется и, как таковая, исчезает: одна часть её волокон остаётся на удаляемом склеральнолимбальном лоскуте, другая часть - на трабекулярной сети (рис. 3).

Классическая методика исследования морфологии дренажной зоны глаза - световая микроскопия целлоидиновых или парафиновых срезов тканей. Варианты их приготовления отличаются, главным образом, направлением проведения среза.

Наиболее часто применяют меридиональные срезы, позволяющие одновременно наблюдать большинство отделов глазного яблока. Однако, как указывал M. Flocks (1956), на меридиональных срезах видны только поперечные сечения структур дренажной зоны глаза, по которым затруднительно судить об их пространственном расположении.

Исследование тангенциальных (параллельных или касательных к поверхности глазного яблока) срезов дренажной зоны глаза позволило уточнить морфологию различных отделов трабекулярной сети и обнаружить ряд неизвестных ранее образований, например, систему сухожилий цилиарной мышцы.

Вместе с тем, методика, основанная на изучении срезов тканей, имеет существенный недостаток: в пределах одного среза могут близко располагаться совершенно разнородные ткани, создавая видимость тесного контакта и даже соединения тканей, и, наоборот, по-настоящему анатомически связанные друг с другом структуры могут оказаться в разных срезах.

Основное противоречие хирургии глаукомы - противоречие между эффективностью и безопасностью операций. Более сильная фильтрация, обеспечивая и поддерживая гипотензивный эффект, чревата известными осложнениями. Медленная фильтрация водянистой влаги намного безопаснее, но сила и стойкость эффекта при этом становятся сомнительными.

Фильтрующие операции извращают гидродинамику глаза с соответствующим падением зрительных функций. По мнению T.J. Zimmerman et al. (1984), с фистулизацией связаны наиболее существенные осложнения известных гипотензивных операций.

Признание существенной роли морфологических изменений в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы способствовало разработке так называемых «патогенетически ориентированных» гипотензивных операций, основанных на микрохирургическом изменении морфологии ключевых элементов дренажной зоны глаза.

Предложения по устранению интрасклеральной ретенции или блока склерального синуса, удаление юкстаканаликулярной ткани или части трабекулярной сети, несмотря на свою умозрительность, привели к разработке ряда микроопераций, определивших дальнейшее направление хирургии глаукомы.

По данным C.I. Thomas (1955), G.K. Smelser, V. Ozanics (1971), Шлеммов канал образуется в начале второй половины периода внутриутробного развития путём слияния нескольких венозных сосудов, расположенных по периметру передней камеры в толще склеры.

К этому времени в первичном трабекулярном аппарате уже дифференцируются редкая сеть, прилежащая к радужке и цилиарному телу и более организованная масса клеток, прилежащих к склере. По J. G. F. Worst (1968), на этом же этапе развития угол передней камеры заполнен «плодной гребенчатой связкой», которая представляет собой сухожилия цилиарной мышцы и прилежит к первичной корнеосклеральной трабекулярной сети, образованной склеральными волокнами.

Отсутствие атрофии тканей дренажной зоны глаза в ходе гониогенеза предполагалось L. Allen, H.M. Burian и A.E. Braley (1955), A.E. Maumenee (1959, 1962), J. G. F. Worst (1968) и было доказано G.K. Smelser и V. Ozanics (1971).

Взаимодействие эпителиальных и мезенхимальных элементов в ходе гониогенеза.

Область развивающейся трабекулярной сети эмбриона заполнена мезенхимой и покрыта со стороны передней камеры непрерывным слоем «эндотелия», переходящим с роговицы на радужку. Каждая зрелая трабекула образована соединительнотканным межклеточным веществом и покрыта «эндотелием». Каким образом в ходе гониогенеза происходит замещение мезенхимы эпителиальной тканью?

Происхождение и эмбриологическая разнородность клеток переднего отрезка глазного яблока.

Традиционно считалось, что мезенхима, окружающая глазную чашу и хрусталиковый пузырёк, происходит из мезодермы. В настоящее время твёрдо установлено, что эта мезенхима цитологически однородна, но происходит из двух различных источников: эктодермального нервного гребня и мезодермы.

С использованием метода межвидовых трансплантационных химер было установлено, что «эндотелий» и строма роговицы, радужка, цилиарное тело и склера происходят из нервного гребня, то есть имеют эктодермальное происхождение. Мезодермальной мезенхимой образован эндотелий кровеносных сосудов, находящихся в указанных структурах, а также небольшой участок темпорального отдела склеры.

Корнеосклеральный отдел трабекулярной сети построен из почти параллельных окончатых пластин, связанных между собой перекладинами и лежащих друг над другом так, что отверстия в соседних пластинах не совпадают.

Кнаружи (по направлению к Шлеммову каналу) циркулярное направление волокон и отверстий постепенно теряется, отверстия становятся круглее и мельче, трабекулы - тоньше. Коллагеновые волокна корнеосклерального отдела образуют довольно правильную сеть из лучей, пересекающихся друг с другом под одинаковыми острыми углами.

M. Flocks (1956) насчитывал от 8 до 14 трабекулярных пластин. По его описанию, «лучи» (трабекулы), образующие пластины, широкие и плоские, от 3х7? до 3х20 ? в сечении. Лучи внутренних пластин шире, чем внешних. Отверстия в наружных пластинах мельче, чем вблизи передней камеры: средний размер отверстий 10х30 ?, с разбросом от 5х15 ? до 15х50 ?. Вблизи передней камеры трабекулярные пластины имеют толщину около 5 ?, вблизи Шлеммова канала - 3 ?. С возрастом толщина трабекулярных пластин значительно возрастает.

М. Зальцман (1913), описывая связь цилиарного тела с окружающими тканями, отмечал, что мышечные пучки меридиональной порции цилиарной мышцы переходят в тонковолокнистую соединительную ткань с меридиональным направлением волокон.

Эта ткань проникает между круговыми пучками склеральной шпоры и далее переходит в пластинки корнеосклерального отдела трабекулярного аппарата. Передний конец радиальной порции цилиарной мышцы соединяется с той частью корнеосклерального отдела, которая не входит в склеральную шпору: соединительнотканная основа трабекул переходит в интерстициальную ткань цилиарной мышцы.