Кератопластика и кератопротезирование

+ -
0

 

  1. Содержание статьи:

1. Кератопластика
2. Сквозная кератопластика
3. Послойная кератопластика
4. Кератопротезирование

?????

 

  1. 1. Кератопластика

Кератопластика — пластическая операция, заключающаяся в замещении патологически изменённой роговицы или её части трансплантатом.

 

  1. СИНОНИМЫ

Пересадка роговицы.

 

  1. ОБОСНОВАНИЕ

Любое заболевание роговицы нарушает её прозрачность. Несмотря на интенсивное консервативное лечение в большинстве случаев процесс заканчивается формированием бельма разной протяжённости и интенсивности и стойким снижением зрения. Эффективным методом лечения в таких случаях считают кератопластику.

 

  1. ЦЕЛЬ

Оптическая - восстановление или улучшение зрения путём замещения помутневшей ткани роговицы прозрачной.

Лечебная - прекращение и (или) обратное развитие патологического процесса в роговице под влиянием трансплантата.

Косметическая - достижение косметического эффекта при бельме, а не улучшение зрения.

По технике исполнения выделяют частичную и субтотальную, сквозную и послойную кератопластику

 

  1. 2. Сквозная кератопластика

  1. ПОКАЗАНИЯ

• Кератоконус.

• Кератоглобус.

• Первичная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы.

• Вторичная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы.

• Бессосудистое бельмо роговицы (исход вирусных и бактериальных кератитов, язв роговицы).

• Рубцы роговицы (последствия проникающих ранений).

 

  1. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

КП противопоказана, если существует большой риск отторжения трансплантата. К состояниям, характеризующимся большим риском, относят васкуляризованные бельма, особенно ожоговой этиологии.

 

  1. ПОДГОТОВКА

Довольно часто после кератопластики трансплантат поражает заболевание, в результате которого первоначально произошло помутнение роговицы. Если таким заболеванием стал бактериальный кератит или язва, необходимо произвести исследование флоры конъюнктивальной полости и назначить за 1-2 нед до кератопластики инстилляцию раствора антибиотика, к которому наиболее чувствительна выявленная флора. Если флора не выявлена, разумно назначить за 1 нед до кератопластики инстилляцию раствора антибиотика широкого спектра действия.

Особого внимания требует подготовка пациента с последствиями вирусного кератита. При выявлении антигена вируса простого герпеса при соскобе с конъюнктивы необходимо для профилактики рецидива заболевания после кератопластики провести лечение: ацикловир 1 таблетка (200 мг) 2 раза в день — 5 дней, меглумина акридонацетат 0,2 2 раза в день - 5 дней, инстилляция комбинированных капель, содержащих интерферон и дифенгидрамин, 4 раза в день и полудан 3 раза в день.

 

  1. МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Сквозная кератопластика предполагает замену всех слоев роговицы донорским трансплантатом. Операция проходит под местной анестезией, которую проводят на фоне премедикации, включает эпибульбарную и проводниковую составляющие, акинезию. Общую анестезию применяют в случаях кератопластики у детей и у людей с повышенной нервной возбудимостью.

Глазное яблоко фиксируют к кольцу Флиринга в четырёх точках. Диаметр трепана выбирают в зависимости от диаметра роговицы, и. как правило, его значения равны 7,0; 7,5: 8,0 или 8,5 мм. Трепанацию роговицы реципиента можно проводить двумя видами трепанов: механическим или вакуумным трепаном "Barron"".

После выкраивания диска из роговицы реципиента можно произвести дополнительные манипуляции в передней камере, на хрусталике и в СТ, т. е. реконструкцию переднего отрезка глазного яблока, которая необходима в 57,0-71,0% случаев и при необходимости включает: разрушение передних и задних синехий, пластику радужки, формирование зрачка, удаление хрусталика, имплантацию ИОЛ, замену уже имеющейся ИОЛ, переднюю витрэктомию. При удалении катаракты следует особое внимание уделять капсулорексису. Он должен представлять собой круглое отверстие в передней капсуле диаметром 5,0-6,0 мм. При правильно исполненном капсулорексисе после удаления ядра и хрусталиковых масс можно имплантировать мягкую ИОЛ.

При нарушении целостности задней капсулы хрусталика и передней пограничной мембраны стекловидного тела предпочтение следует отдавать твёрдым ИОЛ. например модели Т-26, которую следует подшить к радужке за 3-4 дужки, или коллагеновой модели "гриб", которую также подшивают. При особо тяжёлых проникающих ранениях глаза наблюдают сочетание помутнения роговицы с симптомокомплексом "аниридия-афакии" (патология хрусталика и обширные дефекты радужки). Для реабилитации таких пациентов в клиниках МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Фёдорова был разработан иридохрусталиковый комплекс (И. Э. Иошин, Н. П. Соболев, 2003), сочетающий в себе искусственную радужку (диафрагму) и искусственный хрусталик в её центре.

После трепанации роговицы реципиента и проведения необходимых дополнительных манипуляций в передней камере искусственную диафрагму фиксируют к склере четырьмя П — образными швами. Для этого предварительно до трепанации роговицы в четырёх точках делают разрез конъюнктивы длинной 3 мм. В склере выкраивают четыре треугольных лоскута основанием к лимбу на глубину 1/3 толщины склеры. Иглу с нитью через склеральный клапан вводят в переднюю камеру и проводят в ткань искусственной диафрагмы, затем делают выкол из искусственной диафрагмы и вкол в склеру под клапан. Завязывают П — образный узловой шов, фиксируя искусственную диафрагму к склере.

По завершении всех дополнительных манипуляций в передней камере выкраивают диск из роговицы донора. При близорукости и если длина глаза 25,0 мм и больше, диаметр трансплантата равен диаметру диска, выкроенному из роговицы реципиента. Более плоское приживление трансплантата уменьшает близорукость и повышает остроту зрения без коррекции. В остальных случаях, особенно при небольшом переднезаднем размере, диаметр диска из глаза донора может быть на 0,5 мм больше, чем из глаза реципиента. Трансплантат сначала фиксируют к роговице реципиента четырьмя узловыми швами (шёлк 8-0), а затем обвивным непрерывным швом (нейлон 10-0). Переднюю камеру заполняют физиологическим раствором. В целях профилактики астигматизма следует проверить правильность наложенного шва с помощью ручного кератографа. В случае кругов, вытянутых в виде эллипса, следует перетянуть шов в стороны от вершины эллипса. По окончании операции под конъюнктиву вводят по 0,3 мл дексаметазона (дексазона) и гентамицина.

В некоторых случаях, в зависимости от исходной патологии роговицы, техника операции может меняться.

Так, при эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы одной из причин частого помутнения трансплантата считают невозможность проведения полной адаптации задних слоев тонкой роговицы донора и толстой (из-за отёка) роговицы реципиента. Это несовпадение задних поверхностей двух роговиц приводит к зиянию раны со стороны передней камеры, что позволяет влаге передней камеры беспрепятственно проникать в строму трансплантата и вызывать его отёк.

Поэтому при наличии отёка роговицы используют операцию, которая получила название сквозная ступенчатая кератопластика. Основной принцип операции заключён в том, что донорский трансплантат укладывают на карниз, выкроенный из глубоких задних слоев роговицы реципиента. В ходе операции производят несквозной надрез роговицы на глубину 3/4 её толщины трепаном нужного диаметра. Роговицу на этой глубине расслаивают по всей площади трепанации. Удаляют верхние слои роговицы, а задние слои, которые должны быть тонкими, но не до десцеметовой мембраны, удаляются с помощью изогнутых ножниц Ваннас на расстоянии 1,5 мм от края трепанации. Донорский трансплантат того же диаметра или на 0,5 мм больше укладывают на образованный карниз, фиксируют четырьмя узловыми швами (шёлк 8-0) и обливным швом (нейлон 10-0). В этом случае нет необходимости накладывать шов глубоко.

Таким образом, частично сохраненные задние слои роговицы реципиента надежно блокируют раневой канал со стороны передней камеры от попадания влаги передней камеры в строму трансплантанта. Что позволяет устранить возможность развития отёка трансплантанта в раннем послеоперационном периоде. Как правило, вторичная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы развивается в результате осложнений, возникших при экстракции катаракты, неправильного положении ирис-клипс линзы. В этих случаях необходимо в ходе операции заменить ирис-клипс линзу на заднекамерную, прочно фиксировать её к радужке узловыми швами.

 

  1. 3. Послойная кератопластика

  1. ПОКАЗАНИЯ

• Наличие помутнения в поверхностных и средних слоях роговицы.

• Наследственная решётчатая и пятнистая дистрофии роговицы.

• Рецидивирующий птеригиум.

• Дермоид.

• Неоплазма.

• С тектонической целью.

 

  1. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

В настоящее время существуют две методики послойной кератопластики: традиционная с применением трепанов и автоматизированная.

При традиционном стиле исполнения послойной кератопластики делают надрез роговицы трепаном на глубину 2/3 или 3/4 её толщины. На этой глубине роговицу расслаивают на диаметр трепана. Верхний слой патологически изменённой роговицы удаляют. «Шарожкой» круговыми движениями укладывают "потревоженные" волокна стромы. Роговицу донора расслаивают от лимба до лимба на той же глубине. Трепаном того же диаметра выкраивают диск, который переносят в ложе роговицы реципиента. Накладывают 4 провизорных узловых шва (шёлк 8-0) и обвивной непрерывный шов (нейлон 10-0).

При автоматизированной послойной кератопластике изменённые слои роговицы удаляют автоматизированным кератомом на нужной глубине. Кератомом на той же глубине снимают диск с роговицы донора, который переносят на роговицу реципиента. Донорский трансплантат фиксируют непрерывным швом (нейлон 10-0). Преимуществом метода автоматизированной послойной кератопластики считают качественный срез роговицы донора и реципиента, позволяющий получить высокую остроту зрения.

В последние годы при кератоконусе используют глубокую послойную кератопластику, принцип которой состоит в том, что донорский трансплантат укладывают на десцеметову мембрану роговицы реципиента. В этом случае делают несквозной надрез роговицы реципиента трепаном выбранного диаметра, вводят воздух в строму роговицы, выкроенный диск отделяют от десцеметовой мембраны и удаляют. На десцеметову мембрану укладывают диск, выкроенный из роговицы донора, со снятым предварительно эндотелием. Трансплантат фиксируют обвивным швом. Преимущество этого метода перед сквозной кератопластики состоит в возможности оперировать кератоконус в рефракционной стадии, сохраняя эндогелий реципиента, что уменьшает риск отторжения трансплантата.

 

  1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Кератопластику осуществляют нативным и консервированным материалом. Донорскую роговицу консервируют в жидкой питательной среде, например Борзенка - Мороз. Консервированные роговицы в жидкой питательной среде сохраняются в течение 5-7 дней. Консервированная роговица, по данным многих авторов (С. А. Борзенок, 1995; Е. В. Кротова, 1995), обладает пониженной иммуногенностью.

Наличие в среде антибиотиков считают активной профилактикой посттрансплантационных эндофтальмитов. В среде Борзенка - Мороз есть три антибиотика разного спектра действия, позволяющие с высокой вероятностью устранить риск любого операционного и послеоперационного воспаления. Применение консервативного донорского материала позволило перевести кератопластику из разряда срочных операций в плановые, что также обеспечило лучшие условия для проведения этой операции.

В послеоперационном периоде пациенту назначают инстилляции раствора антибиотика, гели, содержащие депротеинизированный диализат. Под конъюнктиву вводят раствор дексаметазона 0,5 мл, внутривенно дексаметазон 1,0 + хлоропирамин 1,0. Далее назначают хлоропирамин по 1 таблетке 1 раз в день в течение 15 дней.

При выписке пациент получает план амбулаторного лечения на длительное время:

• инсталляции дексаметазона по убывающей схеме начиная с 6 раз в день;

• инстилляции раствора антибиотика также по убывающей схеме начиная с 4 раз в день;

• инстилляции раствора гликозаминогликанов по 3-4 раза в день в течение года с интервалами;

• инстилляции слезозаменителей по 3-4 раза в день в течение года;

• гель с декспантенолом на ночь в течение года с интервалами.

 

  1. ОСЛОЖНЕНИЯ

Болезнь трансплантата

С каждым годом увеличивается доля повторных кератопластик. Если раньше она составляла 9,5-13,4%, то с 1980 по 1988 г. она уже увеличилась в 10 раз (Ю. А. Комах, 1995).

Факторов, ведущих к помутнению трансплантата, которое возникает в 33-74% случаев, много, и большинство из них — факторы реципиента. Причиной развития болезни трансплантата считают возникновение иммунной реакции тканевой несовместимости, которая возникает в 12-26% при первичной кератопластике и в 69% при рекератопластике.

Медицинский прогноз позволяет выявить очень ранние доклинические индивидуальные изменения организма, определить вариант течения заболевания, эффективность терапевтических и хирургических мероприятии. Основной целью медицинского прогнозирования считают раннее предупреждение возможных осложнений. Цитохимические исследования в обязательном порядке необходимо проводить всем пациентам группы риска, к которым относят пациентов с сосудистыми ожоговыми бельмами (I—III степени), пациентов пожилого возраста и пациентов, готовящихся к рекератопластике.

Значительное снижение уровня ключевых ферментов цикла Кребса у пациентов группы риска оказывает влияние на результаты кератопластики. Высокий процент помутнения трансплантата у пациентов группы риска требует проведения фармакологической коррекции энергетического статуса иммунокомпетентных клеток у этой категории пациентов. В качестве методов фармакологической коррекции иммуноферментативного статуса лимфоцитов используют иммуномодулятор гимопоэтинового ряда четвёртого поколения - имунофан, который назначают параллельно с метаболитными препаратами.

Применяемые препараты самостоятельно не стимулируют иммунитет, не заставляют клетку продуцировать антитела к чужеродной роговице. Метаболитные препараты приводят клетку к оптимальному энергетическому состоянию. Проведённое комплексное лечение приводит к улучшению результатов кератопластики и снижению процента болезни трансплантата и реакции несовместимости, особенно у пациентов группы риска (Ю. А. Комах, 1995, Р. П. Нарциссов, 1983).

Несмотря на тщательную подготовку больного к кератопластике в ряде случаев возникает болезнь трансплантата: появляется перикорнеальная инъекция, частичный или полный отёк трансплантата, преципитаты на эндотелии.

Лечение следует назначать в первые дни появления симптомов заболевания.

• Дексаметазон 1,0+хлоропирамин 1,0 внутривенно 4 дня.

• Дексаметазон под конъюнктиву:

? 0.3 3 раза в день 2 дня;

? 0,4 х 2 раза в день 4 дня;

? 0,5 х 1 раз в день 7 дней.

• Хлоропирамин 1 таблетка 1 раз в день 10-15 дней.

• Инстилляции раствора гликозаминогликанов 6 раз в день.

• Гель с декспантенолом 2 раза в день.

• Инстилляции раствора циклоспорина 2 раза в день в течение месяца.

Если болезнь трансплантата является рецидивом заболевания, по поводу которого была сделана кератопластика, необходимо назначить курс специфической терапии.

Астигматизм

Основной причиной снижения зрения при прозрачном приживлении трансплантата и отсутствии патологии сетчатки и зрительного нерва считают астигматизм разной степени выраженности (Л. С. Легких и др., 2001; Б. Э. Малюгин, 2004; Н. Н. Юдова, 1986; L. Riss, 1991).

Один из первых способов борьбы с послеоперационным астигматизмом — время снятия обвивного шва. Если астигматизм свыше 7,0 Д, шов снимают через 7-9 месяцев. Если астигматизм 3,0 Д и меньше, шов снимают через год и более после операции.

Существует несколько способов коррекции астигматизма: очковая, контактная и хирургическая. Когда очки и КЛ не обеспечивают высокой остроты зрения, не переносятся глазом или не совместимы с профессиональной деятельностью больного, следует обсудить хирургические виды коррекции, т. е. рефракционные операции на прозрачном трансплантате. К обсуждению любой рефракционной операции приступают спустя 6-8 мес после снятия шва. Необходимо убедиться в стабильности полученного результата. Плотность эндотелиальных клеток трансплантата не должна быть меньше 1500 клеток на мм в квадрате.

Наибольшее распространение получили два вида хирургической коррекции астигматизма: тангенциальная кератотомия и ЛАСИК. Тангенциальная кератотомия на трансплантате показана только в случаях смешанной аномалии рефракции, когда гиперметропическая сфера и миопический астигматизм не более 4,0-5,0 Д. В случаях миопии и миопического астигматизма, гиперметропии и гиперметропического астигматизма предлагают проведение операции ФРК или ЛАСИК.

  1. 4. Кератопротезирование

Кератопротезирование — метод повышения остроты зрения при бельмах путём имплантации кератопротеза.

 

  1. ОБОСНОВАНИЕ

Кератопротезирование считают операцией выбора, когда ни один вид кератопластики не способен вернуть зрение пациенту с тяжёлой патологией роговицы.

 

  1. ЦЕЛЬ

Восстановление зрения.

 

  1. ПОКАЗАНИЯ

Чаще всего имплантацию кератопротеза предлагают больным с тотальным сосудистым бельмом IV-V категории, обычно ожоговой этиологии.

 

  1. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Функциональная и анатомическая гибель глаза.

 

  1. ПОДГОТОВКА

Исходно состояние глаз пациентов, направленных на кератопротезирование, очень тяжёлое. Наряду с выраженными изменениями роговицы в патологический процесс вовлечены различные структуры глазного яблока, о чём свидетельствует наличие афакии, вторичной глаукомы, симблефарона, атрофии зрительного нерва, макулодистрофии. Большинство больных имеют в анамнезе хирургические вмешательства со вскрытием глазного яблока, которые отягощают исходное состояние глаз и неблагоприятно сказываются на послеоперационной остроте зрения.

Многие пациенты имеют сроки зрительной обскурации свыше 6 лет (от 2 до 27 лет), что способствовало развитию амблиопии, которая также сказывается на конечном оптическом результате кератопротезирования. Поэтому обязательным условием успешного кератопротезирования считают предоперационное консервативное и хирургическое лечение сопутствующей патологии в качестве подготовки к имплантации кератопротеза: восстановление сводов конъюнктивальной полости, укрепление бельма, антиглаукоматозные операции для нормализации ВГД. А детальное обследование глаза перед операцией позволяет получить представление о сохранности функций и анатомических структур глаза и определить сроки и объём предстоящего хирургического вмешательства, составить прогноз результатов после кератопротезирования.

 

  1. МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Операцию проводят в два этапа под местным обезболиванием, включающем эпибульбарную и проводниковую анестезию, акинезию.

Основные моменты первого этапа операции.

• Несквозной разрез роговицы по лимбу или корнеосклеральный разрез через конъюнктивальный доступ длиной 7 мм на глубину 2/3 толщины роговицы.

• Расслаивание роговицы на этой глубине почти по всей площади с помощью набора расслаивателей.

• Имплантация опорной пластинки с временным вкладышем, защищающим внутреннюю резьбу протеза. Очень важный момент — определение центра бельма, которое производят с помощью диафаноскопа.

• Наложение узловых швов (нейлон 8-0).

Второй этап операции производят через 3 мес после имплантации опорной пластинки протеза, он состоит из следующих моментов.

• Трепанация наружных слоев бельма над центром опорной пластинки, который также определяют с помощью диафаноскопа, диаметр трепана 2.2 мм (при диаметре головки оптического цилиндра 2,8 мм).

• Выкручивание временного вкладыша.

• Удаление внутренних слоев бельма.

• Вкручивание оптического цилиндра. Для облегчения процедуры вкручивания перед началом операции глазное яблоко фиксируют к кольцу небольшого диаметра в области лимба.

Во время первого и второго этапов кератопротезирования могут быть произведены дополнительные манипуляции по поводу сопутствующей патологии: экстракция катаракты, антиглаукоматозная операция, передняя витрэктомия.

 

  1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Прошло более 200 лет с того времени, когда французский офтальмолог из Тулузы Пилле де Куинжеи в 1789 г. высказал предположение о возможности имплантации стеклянной пластины в мутную роговицу. Первую имплантацию кератопротеза в клинике произвел Вебер в 1855 г. Большой вклад в развитие кератопротезирования внесли зарубежные офтальмологи Cardona Н., Castroviejo К.. Choyce D. P., Dohlman С. Н., Falcinelli G.C., Strampelli В., Girard L. и др. 60-80-е годы прошлого столетия ознаменовались бурным развитием кератопротезирования и в нашей стране: особый вклад принадлежит С. Н. Фёдорову. М. М. Краснову, В. В. Волкову, Р. А. Гундоровой, З. И. Мороз, В. К. Зуеву, Н. А. Ушакову, Б. Е. Удинцову, Н. М. Малову и др. С тех пор в эксперименте и клинике испытывали различные модели и модификации кератопротезов.

В результате обширных экспериментальных и клинических исследований были сформированы основные требования к кератопротезированию. Опорная пластинка должна быть тонкой и соответствовать радиусу кривизны роговины; площадь перфораций в опорной пластинке должна быть максимальной (70-75% для ожоговых бельм); диаметр оптического цилиндра не должен превышать 3,0 мм; протез должен быть лёгким, разборным и имплантироваться в 2 этапа; лучшая форма фиксации — интраламеллярная.

Вышеописанные требования воплотились в модели Фёдорова Зуева для ожоговых бельм, модели Мороз - Глазко - для дистрофических бельм и модели «Сеточка» — для имплантации в любое бельмо. Все созданные модели кератопротезов нашли широкое применение при реабилитации больных с бельмами различной этиологии.

 

  1. ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения, возникающие после кератопротезирования в разные сроки, серьёзны, и некоторые из них могут иметь фатальные последствия для конечного результата операции. Все осложнения можно разделить на неспецифические и специфические. К неспецифическим относят иридоциклит (3,0%), увеит (1,7%), повышение ВГД (19,7%), гемофтальм (1,3%), отслойку сетчатки (4,8%). Эти осложнения не зависят от пребывания кератопротеза в глазу, могут возникнуть как реакция на хирургическое вмешательство.

К специфическим осложнениям относят осложнения, которые непосредственно связаны с пребыванием кератопротеза в бельме: эндофтальмит (5,7%), катаракта (3,0%), зарастание оптического цилиндра (7,4%), ретропротезная мембрана (13,2%), асептический некроз (25,4%) и отторжение кератопротеза (10,8%).

Эндофтальмит может развиваться в разные сроки. В случаях кератопротезирования причиной эндофтальмита считают инфекцию, проникшую в полость глаза из конъюнктивальной полости. Входными воротами для неё служат щели между оптическим цилиндром и тканью бельма, возникшие в результате некроза. Консервативное и хирургическое лечение (витрэктомия), как правило, не дают желаемых результатов.

Осложнённая катаракта развивается сразу после второго этапа операции. Причина её возникновения повреждение капсулы хрусталика при ввинчивании оптического цилиндра. Помутневший хрусталик удаляют двумя способами: у пациентов до 50 лет через центральное отверстие после выкручивания оптического цилиндра (экстракапсулярно). У пожилых пациентов - интракапсулярно через корнеосклеральный разрез. В обоих случаях после удаления хрусталика факичный оптический цилиндр сменяют на афакичный.

Зарастание оптического цилиндра, как правило, происходит после увеличения толщины бельма, т. е. после укрепления бельма и протеза по поводу асептического некроза. Самым реальным способом его устранения считают увеличение головки оптического цилиндра до 0,8-1,2 мм с помощью набора специальных тефлоновых колец либо путём смены имеющегося оптического цилиндра на цилиндр с более высокой головкой.

Ретропротезная мембрана, разрастаясь по задней поверхности бельма и оптического цилиндра, прежде всего снижает остроту зрения. Кроме того, уплотняясь, ретропротезная мембрана выталкивает протез вперёд, и над опорной пластинкой в передней части бельма развивается асептический некроз. Исходя из этих соображений ретропротезную мембрану необходимо удалять, и лучше это делать через центральное отверстие после выкручивания оптического цилиндра.

Асептический некроз - одно из тяжелейших осложнений сквозного кератопротезирования, исходом которого часто бывает протрузия кератопротеза. Асептический некроз возникает либо вокруг оптического цилиндра, либо над опорной пластинкой протеза. В зависимости от локализации некроза может быть выбрана различная тактика лечения. Во всех случаях асептического некроза необходимо укрепление бельма и протеза. При локализации асептического некроза вокруг оптического цилиндра необходимо сменить оптический цилиндр на временный вкладыш и укрепить бельмо слизистой оболочкой губы. Через 3 мес после укрепления можно произвести второй этап операции по описанной методике. Необходимо заменить оптический цилиндр на другой с более высокой головкой, так как после укрепления толщина бельма увеличивается. При локализации асептического некроза над опорной пластинкой можно ограничиться укреплением области некроза слизистой оболочкой губы без выкручивания оптического цилиндра.

Описаны различные способы укрепления бельма с использованием различных алло- и аутотканей: надкостницы, донорской роговицы и склеры, аутохряща ушной раковины, аутотеноновой капсулы.

Несмотря на предпринятые меры по лечению асептического некроза отторжение кератопротеза возможно, и оно может произойти в разные сроки после кератопротезирования. Причиной протрузии кератопротеза считают позднее обращение пациента с кератопротезом, когда площадь асептического некроза была слишком велика и иногда 2/3 протеза было оголено. Удалить протез можно двумя способами: сделать лечебную сквозную кератопластику или, если нет фильтрации, заменить оптический цилиндр на сплошной временный вкладыш и через 3-4 мес удалить кератопротез без кератопластики.

Мощная ретропротезная мембрана будет хорошей защитой глаза при удалении протеза. Спустя 3 мес можно возвратиться к вопросу о кератопротезировании, но лучше предварительно произвести укрепление бельма слизистой оболокой губы.

 

  1. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Роговично-протезный комплекс

Учитывая долгий путь восстановления зрения пациентов с сосудистыми бельмами, большое количество осложнений, в МНТК «Микрохирургия глаза» создали роговично-протезный комплекс, пересадка которого включает в себя два вида хирургии: кератопластику и кератопротезирование.

Подготовка роговично-протезного комплекса начинают за месяц до операции. Для этого в донорскую роговицу, расслоенную на глубину 2/3 её толщины, имплантируют опорную пластинку протеза Фёдорова-Зуева. Выкраивают роговицу с каймой склеры, и роговично-протезный комплекс помещают в раствор, содержащий нейтральный формалин, глутаровый альдегид, хлористый натрий, декстран и дистиллированную воду, на трое суток. Далее роговично-протезный комплекс отмывают от формалина и глутарового альдегида в 100 мл стерильного 0.9% раствора хлорида натрия с его ежедневной заменой в том же объёме в течение 28 сут (С. Н. Фёдоров с соавт., 1999).

Средство, в которое помещают роговично-протезный комплекс, способствует равномерному и жёсткому дублению коллагеновых пластин по всей глубине стромы, не вызывая деформацию белковых фибрилл и их гидролиза под действием протеолитических ферментов слезы.

Перед выполнением манипуляций на глазу реципиента производят второй этап кератопротезирования. Для этих целей роговично-склеральный диск с опорной пластинкой протеза помещают в специальный станок, производят трепанацию передних слоёв роговицы, выкручивают временный вкладыш, удаляют задние слои роговицы, вкручивают оптический цилиндр и выкраивают диск диаметром 9,0 мм.

Операцию проводят под местной анестезией. Глаз больного фиксируют к кольцу большого диаметра. Операцию начинают с отсепаровки поверхностного слоя бельма на глубину приблизительно 100 микрон в виде 6 секторов в сторону экватора за линию лимба. Выкраивают диск диаметром 9,0 мм. Производят манипуляции в передней камере, удаляют хрусталик в случае необходимости. Роговичный диск донора с кератопротезом фиксируют в ложе бельма реципиента узловыми швами (нейлон 8-0). после чего отсепарованные передние слои укладывают поверх роговично-протезного комплекса, сшивают между собой и фиксируют к роговице узловыми швами.

Пересадка роговично-протезного комплекса избавляет больных от многократных хирургических вмешательств и ускоряет процесс реабилитации больных. Специальным образом обработанная роговица комплекса отличается большой устойчивостью к протеолитическим ферментам слезы. Значительно снижается процент асептического некроза и протрузии протеза.

Биокератопротез

В последние годы офтальмохирурги видят решение проблемы кератопротезирования в создании протезов, соединение периферической части которых с бельмом происходит посредством клеточной инвазии и врастания ткани "хозяина" в материал протеза. Для этих целей используют различные биологические ткани: нативную роговицу, надкостницу большой берцовой кости, аутотрансплантат альвеолярного отростка зуба, дублёную роговицу.

В МНТК «Микрохирургия глаза» разработана технология биокератопротезирования (Ю. Ю. Калинников и др., 2004; Ю. Ю. Калинников, 2005).

В биопротезах центральная полимерная (синтетическая) часть и периферическая (биологическая) часть соединены между собой за счёт физического взаимопроникновения и химического связывания материалов без использования какого-либо адгезивного вещества.

Хирургическая технология биокератопротезирования включает интраламеллярную имплантацию биокератопротеза в глубокий роговичный карман с одновременной перфорацией задних слоев бельма и оптикореконструктивными вмешательствами на переднем и заднем отделах глаза на первом этапе операции и удаление поверхностных слоёв бельма над оптической частью протеза во время второго этапа операции.

Первый этап операции проводят под местной анестезией. Через разрез в конъюнктиве производят несквозной глубокий разрез в корнеосклеральной зоне от 9 до 3 ч. Роговица расслаивается на этой глубине по всей площади. В глубоких слоях производят трепанацию трепаном диаметром 4.0 мм. При необходимости через это отверстие выполняют экстракцию катаракты и другие манипуляции в переднем и заднем отделах глаза. В интраламеллярный карман помещают биокератопротез так, чтобы оптическая часть соответствовала отверстию в задних слоях. Корнео-склеральную рану герметизируют узловыми швами (нейлон 8-0).

Второй этап операции выполняют через 3 мес. Под анестезией в виде инстилляции раствора бупивакаина трепаном диаметром 3,5 мм выкраивают диск над оптической частью протеза.

Предлагаемый биопротез имеет ряд неоспоримых преимуществ перед существующими методиками: техническая простота и малая травматичность при имплантации, быстрое и истинное приживление, широкий доступ к глубоким анатомическими структурам глаза в отдалённом периоде благодаря большому диаметру оптической части (4.0 мм).

Пациенты с кератопротезом требуют тщательного и постоянного наблюдения, ибо только раннее выявление осложнений и своевременное их устранение могут сделать кератопротезирование успешным методом реабилитации пациентов с тяжёлой патологией роговицы.

 

?????

 

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0