Передние и срединные увеиты

+ -
0

 

  1. Содержание статьи:

1. Идиопатический передний увеит
2. Передний увеит, ассоциированный с HLA-B27
3. Передний увеит, ассоциированный с анкилозирущим спондилоартритом (болезнь Бехтерева)
4. Передний увеит при болезни Рейтера
5. Передний увеит при ювенильном ревматоидном артрите
6. Передний увеит при псориазе
7. Передний увеит при синдроме Фукса (гетерохромный иридоциклит Фукса)
8. Передний увеит при синдроме Познера-Шлоссмана (глаукомоциклитические кризы)
9. Увеит при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите
10. Срединный увеит (интермедиарный увеит)
11. Увеит при болезни Бехчета
12. Увеит при саркоидозе
13. Увеит при синдроме Фогта-Коянаги-Харада
14. Ретинопатия «выстрел дробью»
15. Серпигинозный хориоидит (географический хориоидит, геликоидная перипапиллярная хориоидеопатия)
16. Острая задняя многофокусная плакоидная пигментная эпителиопатия
17. Множественный мимолётный белоточечныи синдром
18. Мультифокальный хориоидит и панувеит
19. Пигментный эпителиит

?????

 

  1. 1. Идиопатический передний увеит

Жалобы на боль, покраснение глаза, светобоязнь.

Характерные симптомы: негранулематозные преципитаты, клеточная реакция влаги передней камеры, появление задних синехий. Течение заболевания — хроническое с частыми или редкими рецидивами.

Диагноз ставят на основании клинической картины переднего увеита и исключения заболеваний, обычно ассоциирующихся с передним увеитом.

Дифференциальный диагноз проводят с передним увеитом, ассоциированным с HLA-B27, анкилозирующим спондилоартритом, синдромом Рейтера, передними увеитами, вызванными грамотрицательными бактериями, хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекциями.

Наиболее частые осложнения — заднекапсулярная катаракта и вторичная глаукома.

 

  1. 2. Передний увеит, ассоциированный с HLA-B27

Жалобы на боль, покраснение переднего отрезка глаза, светобоязнь.

Характерные симптомы: перикорнеальная инъекция, наличие негранулематозных преципитатов, клеточная реакция влаги передней камеры глаза, появление задних синехий. Отёк макулярной зоны сетчатки возникает нечасто. Болеют преимущественно мужчины. Первый эпизод увеита обычно возникает в молодом возрасте. Течение рецидивирующее.

Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины, отсутствия системных заболеваний и наличия HLA-B27.

Дифференциальный диагноз проводят с идиопатическим передним увеитом, анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Рейтера.

Осложнения: заднекапсулярная катаракта, вторичная глаукома.

 

  1. 3. Передний увеит, ассоциированный с анкилозирущим спондилоартритом (болезнь Бехтерева)

Поражение глаз встречается в 25% случаев.

Жалобы: на боль, покраснение глаза, светобоязнь. Обычно указанные симптомы возникают за 1 -2 дня до того, как врач диагностирует активный процесс.

Характерные симптомы: острый передний негранулематозный увеит, нежные роговичные преципитаты, в редких случаях гипопион. Зрительные функции снижаются из-за клеток, фибрина в передней камере, a при длительном воспалении - из-за макулярного отёка. В 80% случаев заболевание двустороннее, но редко воспаление возникает одновременно в обоих глазах. Характерно рецидивирующее течение. Частота обострений колеблется от 1 раза в 3 нед до 1 раза в год, и чаще возникают осенью и весной. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Как правило, заболевание возникает в возрасте от 20 до 30 лет, однако возможно его развитие в более раннем или позднем возрасте.

Отсутствует связь между тяжестью течения увеита и сакроилеита.

Возникновение фибрина в передней камере нередко приводит к образованию задних синехий.

Возможные осложнения - вторичная глаукома и катаракта.

Общие признаки: ограничение движения в спине и суставах и сакроилеит (бессимптомный или с болями в спине). При рентгенологическом исследовании отмечают нечёткие границы сакроилеального сочленения: по мере прогрессирования заболевания происходит склероз сочленения. Поражение затрагивает поясничный отдел позвоночника, но могут быть вовлечены и другие отделы.

Диагноз ставят на основании особенностей поражения глаз, рентгенологического исследования позвоночника, отрицательного результата при определении ревматоидного фактора, положительного HLA-B27 (у 96% больных обнаруживают антиген HLA-B27, в то время как в контрольной европейской популяции только у 6% - относительный риск развития заболевания составляет 100).

 

  1. 4. Передний увеит при болезни Рейтера

Болезнь Рейтера — системное заболевание, приводящее к поражению урогенитального тракта, глаз и суставов. Болезнь Рейтера может возникнуть после негонококкового уретрита, вызванного Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum, либо дизентерии, вызванной грамотрицательными бактериями (Salmonella, Shigella, Yersinia). Излечение дизентерии практически не влияет на течение болезни Рейтера. У 75% больных определяют HLA-B27. Считают, что у больных с HLA-B27, перенесших дизентерию, вызванную Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnet, развивается болезнь Рейтера. У большей части больных первые симптомы болезни возникают через 2-4 нед после начала дизентерии, однако полную клиническую картину наблюдают через два года и более, при атом артрит и уретрит возникают раньше других симптомов этого заболевания.

Критерии диагностики:

? большие (полиартрит, конъюнктивит, иридоциклит, уретрит, кератодермия);

? малые (фасциит, тендонит, сакроилеит, спондилит, кератит, цистит, простатит, поражение слизистой оболочки рта, псориазоподобные бляшки, изменение ногтей, диарея, лейкоцитоз, повышение уровня глобулинов в крови, синовииты).

Диагноз «болезнь Рейтера» считают достоверным при наличии трёх и более больших критериев или двух больших и трёх или более малых критериев, вероятным - при двух больших и двух малых критериях, возможным - при двух больших и одном малом критерии.

Жалобы на боль, покраснение переднего отрезка глаза, светобоязнь.

Характерные симптомы: иридоциклит возникает у 3-12% больных, протекает обычно в негранулематозной форме, с незначительным воспалением, немногочисленными нежными преципитатами. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним. Высока вероятность развития рецидивов. В 30-60% случаев возможно развитие конъюнктивита. Кератиты встречают не часто, для них характерно возникновение множественных точечных инфильтратов (субэпителиальных или в поверхностных слоях стромы.

Системные проявления: артрит присутствует у 94% больных. Чаще всего возникает асимметричный артрит нижних конечностей, дефигурация пальцев стоп, артрит большого пальца стопы, боль и припухлость в области пяток, периостит мелких костей стоп, но могут быть поражены и другие суставы.

Сакроилеит встречается в 19% случаев. Возможно развитие тендинитов и фасциитов (воспаление ахиллова сухожилия и фасциит стоп). Уретрит развивается в 74% случаев в сочетании с циститом, орхитом, вагинитом, эпидидимитом. Язвы полости рта обнаруживают у 19% больных, поражение кожи — у 20%. В редких случаях выявляют перикардит, тромбозы вен, неврологические нарушения.

Диагноз ставят на основании особенностей клинической картины и определения антигена HLA-B27. Производят обследование на наличие антител к Ch. trachomatis, U. urealyticum, Salmonella enteritidis, Shigella, Yersinia enterocolitica. Ревматоидный фактор и аутоантитела обычно не обнаруживают.

Дифференциальную диагностику проводят с передним увеитом, ассоциированным с HLA-B27, анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Бехчета.

 

  1. 5. Передний увеит при ювенильном ревматоидном артрите

Жалобы у мальчиков на боль, покраснение переднего отрезка глаза, светобоязнь. Девочки обычно жалоб не предъявляют.

Характерные симптомы. Клиническая картина поражения различна у мальчиков и девочек.

Девочки, обычно негативные по HLA-B27 и позитивные по антинуклеарному фактору, развивают картину хронического иридоциклита на фоне моно- или олигоартрита нижних конечностей. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, поэтому для своевременного выявления поражения глаз необходимо постоянное наблюдение офтальмолога.

Клиническую картину хронического иридоциклита наблюдают у девочек с моно- или олигоартритом нижних конечностей. У больных этой группы обычно не обнаруживают HLA-B27 и определяют антинуклеарный фактор. Хронический увеит у девочек в большинстве случаев протекает бессимптомно, поэтому их должен наблюдать офтальмолог с целью своевременной диагностики поражения глаз. Обычно у этих детей обнаруживают неправильную форму зрачка из-за появления задних синехий или даже заращение зрачка. Как правило, клеточная реакция влаги передней камеры не превышает 2+ и уменьшается при локальном назначении стероидов.

Во вторую группу больных входят мальчики с моно- или олигоартритом, страдающие негранулематозным передним увеитом, имеющим сходство с таковым при анкилозирующем спондилоартрите. 75% мальчиков с моно- или олигоартритом имеют антиген HLA-B27 и у некоторых из них в дальнейшем развивается клиническая картина анкилозирующего спондилоартрита.

Обычно воспаление глаза возникает через несколько лет после поражения суставов, однако известны случаи манифестации заболевания передним увеитом. Степень тяжести увеита не зависит от активности артрита. По мере роста ребёнка активность воспалительных изменений в суставах может уменьшаться и вообще исчезнуть, а воспаление в глазах возникает периодически в течение довольно долгого времени, вплоть до взрослого возраста.

Системные проявления. Поражение суставов может протекать в виде моно-, олиго- или полиартрита. Фактор риска развития воспалительного процесса в глазу наличие моно- или олигоартрита, при полиартрите передний увеит встречают редко. Ревматоидный фактор, как правило, не обнаруживают.

Осложнения: лентовидная дистрофия радужки, задние синехии, катаракта (60%). гипотония глаза, глаукома (20%). Лентовидная кератопатия возникает и половине случаев и значительно снижает зрительные функции. Глаукома развивается или вследствие пупиллярного блока, или нарушения оттока в трабекулярной зоне. У некоторых пациентов заболевание протекает с выраженным воспалением в СТ, отёком макулярной зоны сетчатки, образованием макулярных складок, экссудативной отслойки сетчатки.

Диагноз ставят на основании особенностей клинической картины поражении глаз и суставов, а также лабораторных методов исследования (положительные антинуклеарные антитела у девочек, как правило, отрицательный ревматоидный фактор, увеличение СОЭ, положительный HLA-B27 у мальчиков и отрицательный у девочек).

Дифференциальную диагностику следует проводить с саркоидозом. Наличие антинуклеарного фактора, изменения в суставах, первичное поражение переднего отрезка и отсутствие системных симптомов, характерных для саркоидоза, помогают в дифференциальной диагностике этих двух заболеваний.

 

  1. 6. Передний увеит при псориазе

Псориаз — заболевание, при котором происходит усиленное образование эпидермальных клеток с их последующей десквамацией. В некоторых случаях при этой болезни развивается артрит (наиболее часто у мужчин в возрасте 20-40 лет).

Жалобы на боль, покраснение глаза, светобоязнь.

Характерные симптомы: клинические признаки сходны с таковыми при увеите, ассоциированным с HLA-B27 (негранулематозный увеит с нежными роговичными преципитатами). Наиболее часто передний увеит возникает у больных с поражением суставов.

Общие признаки включают ревматические (артриты, приводящие к воспалению дистальных фаланг пальцев верхних и нижних конечностей, а также сакроилеального сочленения) и кожные поражения (псориаз).

Диагноз ставят на основании наличия переднего увеита и характерных псориатических поражений.

 

  1. 7. Передний увеит при синдроме Фукса (гетерохромный иридоциклит Фукса)

Жалобы на снижение зрительных функций, боли в глазу, покраснение глаза.

Характерные симптомы: различная окраска радужной оболочки обоих глаз (гетерохромия). Радужная оболочка поражённого глаза обычно выглядит светлее, но известны случаи и с более тёмной радужкой поражённого глаза. Обычно заболевание одностороннее, однако в 7-15% - двустороннее, в данном случае трудно определить гетерохромию радужных оболочек. Иногда в радужной оболочке появляются новообразованные сосуды. Полупрозрачные, звездчатой формы преципитаты занимают всю заднюю поверхность роговицы (при других передних увеитах преципитаты расположены в нижней половине роговицы в виде треугольника, обращённого основанием книзу). Между большими преципитатами видны нитевидные отложения. В передней камере глаза клеточная реакции не выражена, иногда присутствуют клетки в СТ. Пациенты с синдромом Фукса обычно не догадываются о своём заболевании, пока у них не образуется катаракта или не повышается ВГД. Заболевание встречают одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 20-60 лет (пик заболеваемости приходится на возраст 40 лет).

Диагноз ставят на основании наличия гетерохромии радужной оболочки нежных полупрозрачных преципитатов, катаракты или глаукомы.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых возможно возникновение гетерохромии радужной оболочки. К ним относят герпетический увеит, ЗУГ, врождённые аномалии (синдром Горнера и мезенхимальную дистрофию), меланоз глаза и меланому радужной оболочки.

 

  1. 8. Передний увеит при синдроме Познера-Шлоссмана (глаукомоциклитические кризы)

Жалобы на боль, «затуманивание» зрения.

Характерные симптомы: при синдроме Познера-Шлоссмана воспалительный процесс развивается преимущественно в трабекулярной зоне, приводя к повышению ВГД. Синдром не связан с какими-либо системными заболеваниями. Повышение ВГД происходит внезапно и сопровождается расширением зрачка. В этот момент обычно видны нежные преципитаты на эндотелии роговицы и единичные клетки во влаге передней камеры. УПК открыт. ВГД держится в течение нескольких недель, а затем возвращается к нормальному уровню. Воспалительные явления сохраняются в течение месяца или более длительный срок. В межприступном периоде патологические изменения отсутствуют.

Диагноз ставят на основании наличия повышения ВГД при открытом УПК, сочетающегося с невыраженной клинической картиной переднего увеита. а также анамнестических данных (подобные приступы повышения ВГД в прошлом).

Дифференциальную диагностику проводят с другими формами передних увеитов, протекающих с повышением ВГД.

 

  1. 9. Увеит при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите

Жалобы на покраснение глаза, боль, светобоязнь.

Характерные симптомы: клиническая картина острого переднего негранулематозного увеита с нежными роговичными преципитатами и образованием фибрина в передней камере глаза. Задние синехии образуются нечасто и разрываются легче, чем при анкилозирующем спондилоартрите или синдроме Рейтера. Передний увеит протекает с рецидивами и не приводит к значительному снижению зрения. Заболевание развивается в возрасте 20-40 лет. Поражение глаз развивается в 5-10% случаев при болезни Крона и в 5% — при неспецифическом язвенном колите. Оно может быть одно- и двусторонним.

Помимо переднего увеита у больных могут возникать эписклерит, склерит, оптический неврит, инфильтраты хориоидеи. серозная отслойка сетчатки, васкулит сетчатки.

Системные проявления: перемежающаяся диарея, периректальные свищи и абсцессы (при болезни Крона). Сакроилеит возникает у 20-25% больных, мигрирующий артрит крупных суставов при неспецифическом язвенном колите — у 15%, при болезни Крона — более чем у 20% больных. Спондилит при неспецифическом язвенном колите часто сопровождается иридоциклитом. HLA-B27 присутствует у 53-70% больных.

Диагноз ставят на основании воспалительного процесса в глазу и поражения кишечника.

Дифференциальную диагностику проводят с анкилозирующим спондилоартритом, синдромом Рейтера, болезнью Бехчета.

 

  1. 10. Срединный увеит (интермедиарный увеит)

К интермедиарному увеиту относят парс планит, хронический задний циклит, периферический увеит, гиалит.

Формы: пребазальная. базальная, смешанная.

Жалобы на «затуманивание» зрения или «мушки» перед глазами, снижение зрения (в поздней стадии заболевания).

Характерные симптомы: наличие серовато-белого экссудата в пребазальной и/или базальной зонах плоской части цилиарного тела (рис. 29-1) и на периферии сетчатки (рис 29-2), отёк макулярной области сетчатки и ДЗН, отсутствие признаков воспаления переднего отрезка глаза, отсутствие передних или задних синехий; невыраженная клеточная реакция стекловидного тела.

 

 

 

У 13-77% больных интермедиарным увеитом встречают поражение сосудов сетчатки, приводящее к таким осложнениям, как неоваскуляризация сетчатки, и/или снежкообразного экссудата, и/или ДЗН, гемофтальм, отслойка сетчатки. В 80% случаев заболевание двустороннее.

Срединный увеит начинается незаметно для больного; как правило, первые симптомы возникают только после проникновения экссудата в СТ. При пребазальной форме интермедиарного увеита возможно спонтанное излечение, при базальной и смешанной формах течение длительное. Заболевание главным образом возникает у детей, примерно одинаково часто у мальчиков и девочек, но его можно встретить у пациентов старшей возрастной группы. В последнем случае заболевание может быть связано с рассеянным склерозом.

Хотя общепризнан термин «экссудат», на самом деле морфологические изменения представлены фиброглиальной тканью.

Несмотря на большое количество исследований этиология интермедиарного увеита остаётся неясной. Большинство авторов относят данное заболевание к идиопатическим или аутоиммунным процессам, однако получены данные об инспекционной природе интермедиарного увеита. Обычно развитие интермедиарного увеита не связано с какими-либо системными заболеваниями, за исключением рассеянного склероза (в 15% случаев). Возможно наличие иммуногенетической предрасположенности, поскольку отмечена связь заболевания с наличием некоторых типов HLA (главным образом, HLA-DR2).

Диагноз ставят на основании обнаружения характерного снежкообразного экссудата в плоской части цилиарного тела, отсутствия воспалительной реакции переднего отрезка глаза и очагов в сетчатке и/или хориоидее.

Дифференциальную диагностику проводят с саркоидозом, болезнью Лайма, токсокарозом, ретинобластомой.

 

  1. 11. Увеит при болезни Бехчета

Болезнь Бехчета - хроническое рецидивирующее полисистемное заболевание с поражением кожного покрова и слизистых оболочек, глаз, пищеварительной системы, суставов, органов мочеполовой системы, нервной системы. Заболевание глаз, как правило, развивается через 2-3 года после возникновения первых симптомов болезни Бехчета, хотя известны случаи её начала с поражения глаз. Поражение глаз встречается в 70-90% случаев и проявляется в виде переднего увеита, генерализованного увеита, васкулита сетчатки. Болезнь Бехчета распространена во многих странах мира, наиболее часто встречается в странах Ближнего Востока, в бассейне Средиземного моря и Японии. Обычно заболевание возникает в возрасте 20-30 лет, но может появляться и у детей. Мужчины болеют почти в 2 раза чаще, чем женщины. У 90% мужчин и 70% женщин болезнь Бехчета протекает с поражением глаз.

Этиология заболевания остаётся неясной. Предполагаемые этиологические факторы болезни Бехчета — вирусная и бактериальная инфекции, генетические и иммунологические нарушения, факторы окружающей среды.

Жалобы: на боль, светобоязнь, «затуманивание» и снижение зрения.

Характерные симптомы. При поражении переднего отрезка глаза (иридоциклит) возникают перикорнеальная инъекция сосудов, преципитаты, клеточная реакция влаги передней камеры глаза, гипопион, задние синехии. Для гипопиона при болезни Бехчета характерна подвижность: при наклоне головы вперед он легко скользит по эндотелию роговицы и растекается по её задней поверхности, а при наклоне головы назад быстро распространяется на поверхность радужной оболочки. Обычно гипопион виден даже невооруженным глазом, но в некоторых случаях для его выявления необходимо проведение гониоскопии. При поражении заднего отрезка глаза обнаруживают клетки в СТ, окклюзивный васкулит сетчатки (рис. 29-3), тромбоз ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС), инфильтраты сетчатки, отёк сетчатки и ДЗН, субатрофио или атрофию ДЗН. Инфильтраты сетчатки при болезни Бехчета имеют характерную особенность при назначении глюкортикоидов они быстро резорбцируются.

 

 

У 95% больных воспаление глаз двустороннее, но клинические признаки редко бывают симметричными, поскольку существует определённый период между поражением обоих глаз, длящийся от нескольких дней до нескольких лет. Для болезни Бехчета свойственно рецидивирующее течение. Наиболее неблагоприятный прогностический признак - поражение заднего отдела глаза, поскольку окклюзия сосудов сетчатки, имеющаяся у 25-70% больных, в отсутствии терапии приводит к потере зрения через 3,5 года после возникновения первых симптомов увеита.

Диагностические критерии.

• Большие признаки болезни Бехчета:

? язвы полости рта (малые афты, большие афты, герпетиформные изъязвления, рецидивирующие не менее трёх раз в течение 12 мес);

? язвы половых органов (афтозные изъязвления или рубцы);

? поражение кожи (узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулёзные очаги или акнеподобные узелки, возникающие в постпубертатном периоде у больных, не получающих терапии глюкокортикоидами);

? поражение глаз (эписклерит, конъюнктивит, передний увеит, задний увеит, генерализованный увеит, васкулит сетчатки);

? тест патергии (образование пустул на месте инъекций через 24-48 ч).

• Малые признаки болезни Бехчета:

? поверхностный тромбофлебит:

? тромбоз глубоких вен;

? поражение артерий;

? артрит, артралгия;

? эпидидимит;

? поражение ЦНС:

? поражение пищеварительной системы;

? поражение лёгких;

? наследственная отягощённость.

Диагноз ставят на основании наличия афтозных язв слизистой оболочки полости рта и двух и более больших признаков, а также HLA-B5(B51) типирования.

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом Рейтера.

 

  1. 12. Увеит при саркоидозе

Саркоидоз - системное заболевание, для которого характерно образование гранулём. Поражение глаз встречается в 15-38% случаев этой болезни и проявляется в виде переднего или генерализованного увеита. Чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет.

Жалобы на боль, светобоязнь, покраснение глаза, «мушки» перед глазами, снижение зрения.

Характерные симптомы: передний увеит является наиболее частой манифестацией патологических процессов в глазу при саркоидозе. Обычно это гранулематозный иридоциклит с жирными преципитатами и узелками в радужке. Преципитаты могут быть большими и плотными. В 55-66% случаев наблюдается хроническое течение с развитием катаракты и глаукомы. Риск возникновения этих осложнений возрастает с увеличением длительности основного заболевания.

Причиной повышения ВГД могут быть как пупиллярный блок, так и нарушение оттока через трабекулярную сеть. Нередко эти два фактора сочетаются. Иногда воспалительный процесс приводит к гипотонии и субатрофии глазного яблока. Острый иридоциклит диагностируют у 15-45% больных, он возникает в начале заболевания, при нём образуются маленькие нежные преципитаты. Даже при хроническом системном саркоидозе у данной группы больных передний увеит не рецидивирует. Воспаление в СТ, сетчатке и хориоидее развивается значительно реже, чем поражение переднего отдела глаза (в 6-33% случаев), однако чаще приводит к нарушению зрительных функций. В большинстве случаев воспалению заднего отрезка глаза сопутствует передний увеит. Характерно наличие в СТ экссудации в виде «снежкообразных комков», часто оседающих на нижних отделах сетчатки вблизи зубчатой линии.

Изменения на глазном дне представлены фокальным или диффузным васкулитом сетчатки. Классическую клиническую картину васкулита в виде «восковой свечи» встречают редко, характерным при таком поражения заднего отдела глаза является образование муфт по ходу вен. Вокруг артерии экссудация, как правило, отсутствует. Возможна окклюзия мелких периферических сосудов с нарушением капиллярной перфузии сетчатки и врастанием в эти зоны новообразованных сосудов. Неоваскуляризацию сетчатки и/или ДЗН наблюдают у 15% больных с задним увеитом. Глубокие жёлтые очаги, похожие на очаги Далена-Фукса и отложение пигмента, наблюдают у 36% больных задним увеитом, эти признаки более постоянны, чем истинная хориоидальная гранулёма.

Возможно образование гранулём в ДЗН и сетчатке, что может привести к экссудативной отслойке сетчатки, значительно снижающей зрительные функции при локализации гранулёмы в центральной зоне глазного дна. Отёк ДЗН встречается у 39% больных с задним увеитом, и по его разрешении нередко развивается перипапиллярный фиброз. При ФАГ глазного дна обнаруживают окрашивание стенок сосудов сетчатки, просачивание флуоресцеина в сетчатку, гиперфлюоресценцию ДЗН или макулярной зоны сетчатки. В ранней фазе ФАГ -активные очаги не флюоресцируют, в поздней фазе ангиограммы они набирают флуоресцеин.

Осложнения: катаракта, глаукома.

Поражение глаз обычно двустороннее, реже одностороннее. При двустороннем увеите процесс нередко асимметричный. У многих больных увеит сочетается с образованием гранулём в конъюнктиве век.

Системные проявления:

? поражение лёгких: интраторакальные изменения (90%), двусторонняя аденопатия ворот лёгких без лёгочной инфильтрации (65%), аденопатия ворот лёгких с лёгочной инфильтрацией (22%), лёгочная инфильтрация с фиброзом, но без аденопатии ворот лёгких (13%);

? спленомегалия и лимфаденопатия;

? поражение кожи: узловатая эритема (чаще на нижних конечностях), саркоидозные узелки;

? острый или хронический артрит или артралгия:

? повышение температуры тела;

? нейропатия;

? миопатия;

? асептический менингит.

Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов, наличия гистологически подтверждённого гранулематозного воспаления в биопсийном материале, полученном из лимфоузлов средостения, лёгких, конъюнктивы, слёзной железы (в 27-55% случаев гранулематозный процесс возникает в конъюнктиве, в 22% - в слёзной железе), рентгенологического исследования органов грудной клетки (возможна симметричная лимфаденопатия грудных узлов), радиоизотопного сканирования слезной и околоушной желёз, положительной пробы Квейма; повышения уровня ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови; увеличения концентрации лизоцима в сыворотке крови, повышения концентрации кальция в сыворотке крови и моче.

Дифференциальную диагностику при поражении переднего отрезка глаза проводят с передним увеитом, ассоциированным с HLA-B27, идиопатическим передним увеитом, увеитом при ювенильном ревматоидном артрите. При наличии витреита следует исключить лимфому. Панувеит дифференцируют с болезнью Бехчета, сифилисом, грибковой инфекцией, токсоплазмозом, туберкулёзом, синдромом Фогта-Коянаги-Харада.

 

  1. 13. Увеит при синдроме Фогта-Коянаги-Харада

Синдром Фогта-Коянаги-Харада (увеоменингеальный синдром) — системное заболевание, вызывающее поражение глаз, ушей, кожи и нервной системы. Этиология заболевания неизвестна. Предполагают возможную вирусную природу процесса. Считают, что определённую роль в механизме развития синдрома Фогта-Коянаги-Харада играют аутоиммунные реакции, есть данные о связи с HLA-DR4.

Жалобы на покраснение глаза, боль, светобоязнь, снижение зрения.

Характерные симптомы: заболевание, как правило, двустороннее. Воспаление переднего отрезка глаза протекает по гранулематозному типу с образованием роговичных преципитатов в виде «бараньего жира», узелков радужной оболочки, задних синехий, перилимбального витилиго, снижением ВГД. В СТ присутствуют воспалительные клетки. На глазном дне обнаруживают гиперемию и отёк ДЗН (в 87% случаев) (рис. 29-4), экссудативную отслойку сетчатки, занимающую, как правило, нижнюю половину глазного дна. В периферических отделах хориоидеи обнаруживаются желтоватые чётко очерченные очаги, напоминающие таковые при симпатической офтальмии.

 

 

Экссудат под сетчаткой резорбцируется за 2-3 мес и по мере прилегания сетчатки по краям откладывается пигмент, образуя несколько линий самоотграничения. После прилегания сетчатки острота зрения существенно повышается.

Воспалительные изменения в переднем отделе глаза и отёк ДЗН могут сохраняться достаточно долго, несмотря на проводимую терапию. При полном прекращении воспалительного процесса на глазном дне возникает характерная депигментация, получившая название «свет солнечного заката». Остаются также, субретинальный фиброз и/или дисциформные рубцы. Для ангиографической картины глазного дна характерно возникновение в хориоидальной фазе множественных гиперфлюоресцирующих точек, сливающихся в поздней фазе. Это слияние приводит к образованию обширной зоны гиперфлюоресценции. ДЗН также окрашивается флуоресцеином.

Осложнения: катаракта, вторичная глаукома, неоваскуляризация радужки и УПК глаза, а также неоваскуляризация сетчатки и ДЗН.

Заболевание развивается у лиц в возрасте 20-50 лет. В России его чаще регистрируют в районе Среднего и Нижнего Поволжья.

Системные проявления:

? снижение слуха;

? поражение нервной системы, приводящее к головной боли, напряжению мышц шеи, плеоцитозу (в 84% случаев), признакам поражения черепно-мозговых нервов, гемипарезу, афазии, психическим расстройствам;

? поражение кожи, проявляющееся очаговой депигментации кожи витилиго (в 63% случаев), гнёздным выпадением волос — алопецией (в 73% случаев), локальной депигментации волос (в 90% случаев), повышенной чувствительностью волос и кожи к прикосновению (в 72% случаев).

Диагноз ставят на основании особенностей офтальмоскопической картины, системных и характерных ангиографических признаков. Дифференциальную диагностику проводят с симпатической офтальмией, ретинопатией "выстрел дробью", мультифокальным хориоидитом и панувеитом, острой задней многофокусной плакоидной пигментной эпителиопатией.

Прогноз благоприятный при проведении адекватной терапии. Болезнь приводит к слепоте из-за отслойки сетчатки и атрофии зрительного нерва, если больной не получает должного лечения.

 

  1. 14. Ретинопатия «выстрел дробью»

Жалобы на постепенное «затуманивание» зрения, "плавающие помутнения" ухудшение зрения в ночное время, нарушение цветового зрения.

Характерные симптомы: у 25% больных обнаруживают негранулематозный передний увеит с нежными преципитатами, а также диффузный витреит. На глазном дне определяют множественные непигментированные или кремового цвета очаги, расположенные на уровне наружных слоев сетчатки, пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя. Очаги имеют овальную форму, значительный размер и занимают задний полюс глаза, простираясь до экватора. Иногда отмечают отёк ДЗН. Характерно хроническое течение с обострениями и ремиссиями.

В 80% случаев заболевание глаз двустороннее. Снижение остроты зрения связано с наличием кистовидного отёка или дистрофии макулярной зоны, образованием эпиретинальных мембран, атрофией ДЗН, васкулитом сетчатки, иногда серозной отслойкой нейроэпителия или хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ), помутнением хрусталика. ЭРГ снижена или не определяется.

Возникновение ретинопатии «выстрел дробью» связывают с развитием аутоиммунных реакций (в 92% случаев отмечают клеточно-опосредованные реакции на S-антиген сетчатки и интерфоторецепторный ретиноид-связывающий протеин), заболевание возникает главным образом у женщин старше 30 лет, средний возраст пациентов — 51 год. У большей части больных прогноз благоприятный.

Диагноз ставят на основании результатов офтальмоскопического исследования, снижения или отсутствия ЭРГ, HLA-типирования (у 80-96% больных обнаруживают HLA-A29).

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом Фогта-Коянаги-Харада, симпатической офтальмией, лимфомой, поражением глаз при саркоидозе, туберкулёзе, острой задней многофокусной плакоидной пигментной эпителиопатией, множественным мимолётным белоточечным синдромом, мультифокальным хориоидитом и панувеитом.

 

  1. 15. Серпигинозный хориоидит (географический хориоидит, геликоидная перипапиллярная хориоидеопатия)

Этиология заболевания неизвестна, предполагают аутоиммунную или инфекционную природу процесса. Отмечают увеличение частоты обнаружения положительного HLA-B7. До настоящего момента нет единого мнения о том, является ли серпигинозный хориоидит воспалением или абиотрофией. Не исключена возможность, что два различных по механизму развития заболевания приводят к развитию похожих клинических признаков, наблюдаемых на глазном дне. Существует также предположение, что заболевание начинается с абиотрофии и сопровождается высвобождением антигенных молекул, вызывающих воспаление у генетически предрасположенных людей. Возможно, в основе заболевания лежит иммунно-опосредованный васкулит сосудистой оболочки.

Жалобы на "затуманивание" зрения, снижение зрения, центральные скотомы.

Характерные симптомы: передний отрезок глаза, как правило, не изменён. В СТ может присутствовать клеточная реакция, не превышающая 1+. Заболевание начинается с поражения хориоидеи, хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия вокруг ДЗН или и заднем полюсе глаза. Заболевание прогрессирует за счёт вовлечения в воспалительный процесс участков, расположенных по краю старых очагов, по направлению от ДЗН к периферии сетчатки, наиболее часто распространение происходит к макулярной зоне. Активные очаги имеют серовато-белую или желтоватую окраску, незначительно проминируют, приподнимая над собой сетчатку. По мере старения очагов наступает атрофия хориокапиллярного слоя. Со временем образуется обширный очаг с неровными границами и центром у ДЗН, напоминающий географическую карту. Характерно развитие рецидивов с интервалами от нескольких месяцев до нескольких лет. ХНВ появляется у 13-25% больных. Возможно возникновение серозной отслойки нейроэпителия или пигментного эпителия, развитие васкулита сетчатки, неоваскуляризации ДЗН и сетчатки. При ангиографическом исследовании глазного дна в раннюю фазу наблюдают гипофлюоресценцию активных очагов с прокрашиванием их границ. В поздней фазе очаги гиперфлюоресцируют. Неактивные очаги имеют гиперфлюоресценцию в виде мозаики за счёт дефектов пигментного эпителия в ранней фазе и прокрашивания в поздней фазе ФАГ. ЭРГ снижена, ЭОГ нормальна.

Заболевание глаз двустороннее, но клиническая картина редко бывает симметричной. Довольно часто активация процесса на одном глазу сопровождается ремиссией на другом. Серпигинозный хориоидит возникает чаще у мужчин в возрасте 30-70 лет. Прогноз заболевания неблагоприятный из-за распространения очагов на центральную зону сетчатки и возникновения ХНВ.

Диагноз ставят на основании типичной клинической картины, ангиографического исследования глазногодна и электрофизиологических исследований.

Дифференциальную диагностику проводят с острой задней многофокусной плакоидной пигментной эпителиопатией, токсоплазмозным хориоретинитом, туберкулёзным хориоретинитом.

 

  1. 16. Острая задняя многофокусная плакоидная пигментная эпителиопатия

Жалобы на снижение зрения, скотомы.

Характерные симптомы: передний отрезок глаза обычно не изменён, хотя иногда возникает незначительная воспалительная реакция. В СТ клеточная реакция не превышает 2+. На глазном дне определяют множественные плоские очаги кремового цвета с чёткими границами, расположенные на уровне пигментного эпителия или хориокапиллярного слоя, их размер составляет примерно половину диаметра ДЗН. Вначале поражается макулярная зона, затем очаги распространяются по направлению к периферии. Иногда отмечают отёк ДЗН. Как правило, через 2-3 нед наблюдают спонтанное исчезновение симптомов. На месте бывших очагов образуются рубцы с незначительным отложением пигмента. В ранней фазе ФАГ очаги не окрашиваются флуоресцеином, в поздней фазе отмечают диффузную гиперфлюоресценцию очага. Процесс, как правило, возникает одновременно на обоих глазах.

Прогноз благоприятный, в 95% случаев острота зрения повышается до 0,6-0,7. Рецидивы не характерны. Заболевание встречают у соматически здоровых лиц от 20 до 50 лет (средний возраст — 25 лет).

Этиология неизвестна, предполагается вирусная природа патогенного фактора. Обычно воспалению глаз предшествует заболевание, напоминающее грипп. Считают, что первичные изменения возникают в хориокапиллярном слое и заключаются в окклюзии терминальных хориоидальных артериол.

Диагноз ставят на основании типично клинической картины заболевания и данных ФАГ.

Дифференциальную диагностику проводят с ретинопатией "выстрел дробью", множественным мимолётным белоточечным синдромом, серпигинозным хориоидитом, синдромом Фогта-Коянаги-Харада, псевдогистоплазмозным синдромом.

 

  1. 17. Множественный мимолётный белоточечныи синдром

Жалобы на резкое снижение остроты зрения, фотопсии, появление чёрных точек в периферическом поле зрения.

Характерные симптомы: передний отрезок глаза обычно не изменён, редко обнаруживают признаки ирита. В задних слоях стекловидного тела присутствуют клетки. На уровне наружных слоёв сетчатки или пигментного эпителия распознаются множественные точечные очаги белого цвета размером 100-200 мкм и диаметре. Очаги группируются вокруг фовеолярной зоны, не затрагивая её, и распространяются к периферии. Они внезапно возникают и через несколько суток исчезают. Характерна зернистость пигментного эпителия в макулярной зоне. В некоторых случаях обнаруживают отёк ДЗН и периваскулярные муфты. На ФАГ регистрируют раннюю гиперфлюоресценцию очагов, в поздней фазе флюоресценция усиливается. На ЭРГ определяют реверсию уменьшенной a-волны и снижение амплитуды раннего рецепторного потенциала. Характерно спонтанное восстановление зрительных функций за 3-10 нед. Рецидивы развиваются редко. Заболевание возникает преимущественно у женщин (80%) в возрасте от 15 до 45 лет (средний возраст — 26 лет). В 90% случаев поражение одностороннее.

Этиология заболевания неизвестна, предполагается вирусная природа процесса. В 20% случаев поражению глаз предшествует гриппоподобное заболевание. Механизм развития заболевания неясен, считают, что первично поражается пигментный эпителий.

Диагноз ставят на основании результатов офтальмоскопического исследования, ФАГ и ЭРГ.

Дифференциальную диагностику проводят с острой задней многофокусной плакоидной пигментной эпителиопатией, острым пигментным эпителиитом, ретинопатией «выстрел дробью», мультифокальным хориоидитом.

 

  1. 18. Мультифокальный хориоидит и панувеит

Жалобы на снижение зрения, скотомы, фотопсии.

Характерные симптомы: выраженный витреит и передний увеит. На глазном дне появляются очаги, сходные с таковыми при псевдогистоплазмозным синдроме. Одинаковые по виду серые или желтоватые очаги округлой формы размером 50-200 мкм располагаются по всему глазному дну на уровне пигментного эпителия и хориокапилляров. Над очагами могут возникать серозные отслойки нейроэпителия. С течением времени по краям очагов откладывается пигмент. Могут присутствовать отёк макулярной зоны и ДЗН, а также перипапиллярная атрофия. При ФАГ в активную фазу заболевания обнаруживают раннюю гипофлюоресценцию очагов с их окрашиванием в поздней фазе. Гиперфлюоресценция атрофических очагов связана с наличием дефектов пигментного эпителия. Наиболее тяжёлым осложнением является развитие ХНВ. Заболевание встречают у женщин в возрасте 20-40 лет, страдающих миопией.

Этиология неизвестна. В нескольких исследованиях отмечена связь между развитием заболевания и инфицированием вирусом Эпстайна-Барр. Патогенез неясен. Предполагают, что вирусы герпетической группы могут играть роль триггеров в развитии иммунных реакций, в дальнейшем не требующих присутствия этих вирусов.

Диагноз ставят на основании особенностей клинической картины и данных ангиографического исследования.

Дифференциальную диагностику проводят с острой задней многофокусной плакоидной пигментной эпителиопатией, множественным мимолётным белоточечным синдромом, ретинопатией «выстрел дробью», псевдогистоплазмозным синдромом.

 

  1. 19. Пигментный эпителиит

Жалобы на резкое снижение зрения или метаморфопсии.

Характерные симптомы. В центральной зоне глазного дна на уровне пигментного эпителия возникают точечные очаги серого или серо-чёрного цвета с желтоватым венчиком (рис. 29-5).

 

 

По мере стихания активной фазы венчик исчезает, и очаги принимают более тёмную окраску. При ФАГ обнаруживают участки гипофлюоресценции, окружённые областью гиперфлюоресценции. По мере прогрессирования заболевания и образования на глазном дне депигментированных участков на ФАГ отмечают гиперфлюоресценцию в виде кружева. ЭОГ может снижаться в активную фазу заболевания и возвращаться к исходному уровню после исчезновения воспаления. ЭРГ и вызванные зрительные потенциалы обычно не изменяются. Через 6-12 нед от начала заболевания наступает спонтанное излечение и восстановление зрительных функций. Поражение может быть односторонним и двусторонним.

Иногда клинические признаки могут отсутствовать, поэтому больные не обращаются к врачу. Пигментный эпителиит поражает относительно молодых соматически здоровых лиц обоего пола.

Предполагают вирусную природу заболевания, однако достоверные данные отсутствуют. Патогенез неясен. Патологические изменения находятся на уровне пигментного эпителия.

Диагноз ставят на основании результатов офтальмоскопического, ангиографического и электрофизиологического исследований.

Дифференциальную диагностику проводят с центральной серозной хориоретинопатией.

 

 

?????

 

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 1

  1. + -
    0
    Dr_Michael Офлайн 19 января 2012 10:25
    Тестируем комментарии
    --------------------
    Если у тебя есть глаза, то это еще не значит, что у тебя есть зрение.