ѕатологи€ глазодвигательного аппарата.

+ -
0
ѕатологи€ глазодвигательного аппарата.
ќсновные задачи зан€ти€. ”становление причин возникновени€ косоглази€; вы€вление факторов, предрасполагающих к развитию косоглази€; определение вида косоглази€; характеристика осложнений косоглази€; выбор принципов и методов лечени€ амблиопии; определение методов ортоптического лечени€ косоглази€; изучение принципов оперативного исправлени€ страбизма; усвоение рекомендаций по профилактике косоглази€; вы€вление нистагма у детей; установление роли гетерофории в возникновении косоглази€; вы€вление причин паралитического косоглази€.

ѕор€док зан€ти€. ќбследуют больных с различными формами косоглази€ с использованием всех доступных приемов, устанавливают диагноз, составл€ют план лечени€. «наком€тс€ с аппаратурой и правилами использовани€ ее дл€ лечени€ больных.

ƒиагностика,клиника и лечение патологии глазодвигательного аппарата



≈сли возможно (в зависимости от возраста ребенка), то перед началом обследовани€ необходимо познакомитьс€ с анамнезом, вы€снить, в каком возрасте по€вилось косоглазие. ќбнаруженное с первых дней рождени€, оно может быть обусловлено родовой травмой, при этом могут быть вы€влены признаки пареза глазодвигательных мышц. ¬ы€сн€ют, возникло ли косоглазие внезапно или постепенно, в чем родители вид€т причину его по€влени€. ≈сли последнее св€зываетс€ с перенесенным глазным заболеванием, то, возможно, его развитию способствовало понижение зрени€. ”точн€ют наличие амблиопии, признаков паралитического косоглази€.

” всех больных с косоглазием тщательно обследуют как передний отрезок глаза, так и глазное дно при расширенном зрачке.

ƒл€ решени€ вопроса о лечении необходимо вы€снить, носит ли больной очки, в каком возрасте они были ему выписаны, носит посто€нно или периодически. ”станавливают, когда были выписаны последние очки и какие; исправл€ют ли они косоглазие, и если да, то в какой мере.

”точн€ют, проводилось ли еще какое-либо лечение (выключение глаза, упражнени€ на приборах, операции и т. д.) и какой это дало результат.

ѕосле вы€снени€ всех этих вопросов необходимо исследовать остроту зрени€ у ребенка, сначала без коррекции, затем в имеющихс€ очках. ≈сли зрение окажетс€ в очках ниже 1,0, делают попытку коррекции его. ≈сли даже с коррекцией не удалось добитьс€ полноценного зрени€, это может свидетельствовать при отсутствии морфологических изменений со стороны глаза об устойчивом снижении зрени€ без видимых органических изменений в результате существующего косоглази€ Ч дисбинокул€рной амблиопии. Ќаиболее удобно деление амблиопии по степени т€жести, исход€ из возможности обучени€ в школе и службе в армии (≈. ».  овалевский, 1969): перва€ (легка€)Ч0,8Ч0,5, втора€ (средн€€) Ч 0,4Ч0,3, треть€ (т€жела€)Ч0,2Ч0,05, четверта€ (очень т€жела€) Ч0,04 и ниже. —уществуют и другие градации выраженности амблиопии (Ё. —. јветисов, 1968).

ƒалее по возможности определ€етс€ характер фиксации. ѕри этом имеетс€ в виду, что нецентральна€ фиксаци€ сопровождаетс€ очень низкой остротой зрени€.

” всех больных с косоглазием дл€ того чтобы решить, нуждаютс€ ли они в ношении очков, исследуют клиническую рефракцию методом скиаскопии или рефрактометрии через 60Ч80 минут после 2Ч3-кратного закапывани€ в глаз 1% раствора гоматропина, 0,1 Ч 0,25% раствора скополамина в сочетании с 1 % раствором кокаина и последующего закапывани€ 0,1% адреналина. —ледует помнить, что закапывание циклоплегиков лишает дальнозорких больных возможности чрезмерно аккомодировать, поэтому у р€да больных с гиперметропией, не носивших очков. у которых косоглазие возниклс в св€зи с нарушением соотно шени€ между аккомодацией и конвергенцией, после выключени€ аккомодации девиаци€ глаза исчезает, тогда этот вид косоглази€ можно считать аккомодационным. —ледовательно, очкова€ коррекци€ аметропии (дальнозоркости при сход€щемс€ косоглазии и близорукости при расход€щемс€) избавл€ет больного от аккомодационного косоглази€.

¬ тех случа€х, когда коррекци€ аметропии не полностью устран€ет отклонение глаза, косоглазие следует считать частично аккомодационным.

≈сли косоглазие не уменьшаетс€ под вли€нием коррекции, то значит оно носит неаккомодационный характер.

ѕри осмотре ребенка устанавливают вид косоглази€. √лаз может быть отклонен кнутри Ч сход€щеес€ косоглазие (strabismus convergens; рис. 93)



–ис. 93. —одружественное сход€щеес€ монолатеральное косоглазие до (а) и после (б) операции.


или кнаружи Ч расход€щеес€ (strabismus divergens; рис. 94).



–ис. 94. –асход€щеес€ косоглазие.


»ногда нар€ду с горизонтальным отклонением имеетс€ девиаци€ глаза кверху (strabismus sursum vergens) или книзу (strabismus deorsum vergens). ¬ертикальное отклонение глаза обычно свидетельствует о наличии пареза мышц.

—ледующий этап в исследовании Ч определение угла косоглази€. ≈го определ€ют различными методами, наиболее простым из которых €вл€етс€ метод √иршберга. ѕри этом исследовании об угле отклонени€ суд€т по положению точечного рефлекса от источника света на роговице кос€щего глаза. ƒл€ получени€ рефлекса используют зеркало офтальмоскопа, которое приставл€ют к нижнему краю орбиты. Ѕольного прос€т смотреть в зеркало. Ќа роговице фиксирующего глаза больного соответственно центру или почти в центре зрачка по€вл€етс€ точечный рефлекс. Ќа кос€щем глазу световой рефлекс обнаруживаетс€ асимметрично рефлексу фиксирующего глаза (первичный угол отклонени€). ѕри сход€щемс€ косоглазии рефлекс оказываетс€ сдвинутым кнаружи от центра роговицы, при расход€щемс€ Ч кнутри. –асположение его по краю узкого зрачка указывает на угол 15∞, в центре радужкиЧ25Ч30∞, на лимбеЧ 45∞ (рис. 96).



–ис. 96. »змерение угла косоглази€ способом √иршберга.
I Ч схема; II Ч положение светового рефлекса при исследовании.


ƒл€ определени€ угла вторичного отклонени€ (отклонение чаще фиксирующего глаза) прикрывают фиксирующий глаз рукой, заставл€€ больного смотреть на зеркало офальмоскопа чаще отклон€ющимс€ глазом. ѕри содружественном косоглазии (strabismus concomitans) первичный и вторичный углы отклонени€ бывают равны, больша€ разница в их величине вы€вл€етс€ при паралитическом косоглазии (strabismus paraliticus).
Ќесколько точнее исследование угла отклонени€ на периметре. ƒл€ этого в слегка затемненном помещении необходимо усадить больного ребенка за периметр, установив подбородок его в середине подставки. ¬ центре горизонтально расположенной дуги периметра помещают свечу, которую больной должен фиксировать. ¬торую свечу перемещают вдоль периметра до тех пор, пока изображение ее на роговице кос€щего глаза не займет положени€, симметричного изображению свечи на фиксирующем глазу. ѕоложение свечи на дуге периметра определ€ет степень отклонени€ глаза (рис. 97).



–ис. 97. —трабометри€ на периметре (а) и схема измерени€ (б).
?

”гол косоглази€ можно определить на синоптофоре (рис. 98).



–ис. 98. —иноптофор (а) и сли€ние картинок в синоптофоре (б).


Ѕлагодар€ наличию в приборе двух подвижных объектов, их можно установить соответственно углу косоглази€, проециру€ световой рефлекс на область центральных €мок сетчаток обоих глаз. ѕроверить правильность их положени€ можно по наличию установочного движени€ глаз при попеременном освещении то одного, то другого объекта. ¬ этом случае угол косоглази€ определ€етс€ по шкале прибора соответственно положению зрительных линий.

”гол косоглази€ определ€етс€ как без очков, так и в очках.

” всех детей с косоглазием любого вида определ€ют характер зрени€ при открытых глазах с помощью цветового прибора. »сследование провод€т как в очках, так и без них. ” детей с косоглазием зрение, как правило, бывает монокул€рным, редко одновременным.

—ледующий этап в обследовании ребенка с косоглазием заключаетс€ в определении функционального состо€ни€ глазодвигательных мышц. —удить о подвижности глаз можно, предлага€ больному следить за пальцем исследовател€, перемещаемым в разных направлени€х. ѕри этом исследовании более четко вы€вл€ютс€ нарушени€ функции мышц, главным образом горизонтального действи€. ≈сли внутренн€€ пр€ма€ мышца нормально функционирует, при повороте глазного €блока внутренний край зрачка доходит до уровн€ слезных точек (рис. 99).



–ис. 99. —хема нормальной экскурсии глазных €блок.


ƒл€ сход€щегос€ косоглази€ в св€зи с тренированностью этой мышцы у дальнозорких, как правило, характерна гиперфункци€ аддуктора. –асход€щеес€ косоглазие, напротив, в силу слабости внутренней пр€мой мышцы сопровождаетс€ некоторым ограничением движени€ глаза кнутри. ѕри отведении глазного €блока в норме наружный лимб должен доходить до наружной спайки век. ¬ажным признаком паралитического косоглази€ €вл€етс€ ограничение движени€ глазного €блока в сторону парализованной мышцы.

ѕосле получени€ сведений о состо€нии сенсорного и моторного аппарата у больного с косоглазием, а также исследовани€ всех сред глаза, остроты и пол€ зрени€ став€т клинический диагноз и намечают план лечени€: например, содружественное сход€щеес€ косоглазие правого глаза, неаккомодационное, амблиопи€ средней степени; дальнозоркий астигматизм.

¬ некоторых случа€х, в св€зи с тем что имеетс€ значительное расхождение между зрительной линией и оптической осью глаза (угол гамма), создаетс€ ложное впечатление сход€щегос€ или расход€щегос€ косоглази€. “акое состо€ние называетс€ мнимым косоглазием. ѕри нем не нарушено бинокул€рное зрение, лечению оно не подлежит.

Ќередко у детей при аномали€х рефракции можно вы€вить скрытое косоглазие (гетерофори€) Чрасстройство мышечного равновеси€, которое скрываетс€ благодар€ наличию бинокул€рного зрени€. —крытое косоглазие можно обнаружить, если устранить стремление к сли€нию. ƒл€ этого, попросив ребенка фиксировать предмет, расположенный от него на рассто€нии 25Ч30 см, прикрывают один его глаз ладонью. —оздаетс€ преп€тствие дл€ бинокул€рного зрени€. ѕод ладонью глаз отклон€етс€ кнутри или кнаружи в зависимости от вида гетерофории. ≈сли быстро убрать ладонь, то благодар€ стремлению к сли€нию отклоненный глаз совершает установочное движение. ѕри нарушении у ребенка бинокул€рного зрени€ гетерофори€ €вл€етс€ фактором, благопри€тствующим по€влению видимого косоглази€.

ќдним из видов нарушений де€тельности глазодвигательного аппарата €вл€етс€ нистагм (nystagmus). Ќистагмом называют самопроизвольные колебательные движени€ глазных €блок. ѕо направлению колебательных движений он может быть горизонтальным, вертикальным, ротаторным. –азнообразным может быть размах колебаний и его частота. ѕри нистагме, как правило, значительно нарушаетс€ визуальна€ функци€. Ќистагм может быть лабиринтный и центральный. ” детей наиболее часто наблюдаетс€ глазной, или фиксационный, нистагм, обусловленный резким понижением зрени€ в св€зи с различной глазной патологией.

ƒифференциальна€ диагностика содружественного и паралитичеакого косоглази€ не представл€ет значительных трудностей и осуществл€етс€ в процессе тщательного исследовани€ моторной функции глаз.

Ћечение содружественного косоглази€: консервативный этап (пред- и послеоперационный) и хирургический.

 онсервативное лечение заключаетс€ в восстановлении нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией, попытке подн€ть остроту зрени€, в восстановлении ретино-кортикальных св€зей, развитии подвижности глаз.

ѕри косоглазии, если у больного имеетс€ аномали€ рефракции и в прошлом очки не выписывались или не соответствовуют рефракции, прежде всего выписывают очки. ѕри ношении правильно выписанных очков у 21Ч35% больных исчезает отклонение глаза. ѕри аккомодационном косоглазии обычно достаточно только очковой коррекции аметропии и анизометропии. ¬ единичных случа€х при аккомодационном косоглазии после непродолжительного ношени€ очков по€вл€етс€ бинокул€рное зрение, однако чаще зрение остаетс€ монокул€рным, и поэтому необходимо проведение ортоптического лечени€, заключающегос€ в совместном упражнении обоих глаз до по€влени€ бинокул€рного зрени€.

≈сли у больного, несмотр€ на ношение очков, зрение остаетс€ низким, т. е. имеетс€ амблиопи€, небходимо перед операцией провести курс плеоптического лечени€, направленного на устранение амблиопии. «рение амблиопичного глаза должно быть не ниже 0,3, чтобы в послеоперационном периоде можно было приступить к ортоптическим упражнени€м. ѕри более низкой остроте зрени€ эти зан€ти€, как правило, неэффективны.

” детей младшего возраста (до 5 лет) дл€ лечени€ амблиопии независимо от вида фиксации примен€етс€ метод пр€мой заклейки (окклюзии), т. е. выключение лучше вид€щего глаза. –асстройство фиксации в этом возрасте бывает обычно нестойким. ’орошо вид€щий глаз после прикрыти€ его стерильной салфеткой заклеивают пластырем. ћожно закрыть темной бумагой и пластырем стекло в очках. Ќо лучше всего пользоватьс€ специальным м€гким окклюдором, фиксируемым в очках (рис. 100).



–ис. 100. ќкклюдор.


— целью тренировки амблиопичного глаза одновременно назначают упражнени€ с повышенной зрительной нагрузкой. „ерез каждые 3 дн€ необходимо снимать окклюдор (заклейку) и вводить в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли. –аз в две недели провер€ют остроту зрени€ обоих глаз. ќбычно зрение амблиопичного глаза быстро улучшаетс€ уже в первые ƒве недели после начала лечени€. ≈сли зрение лучше вид€щего глаза снижаетс€ до 0,6, необходимо врем€ окклюзии уменьшить на 1Ч2 часа. ¬ последующем вопрос о длительности дневной окклюзии решают в зависимости от динамики зрени€ обоих глаз.

ќбычно пр€ма€ окклюзи€ продолжаетс€ несколько мес€цев.  огда зрение амблиопичного глаза уравниваетс€ со
зрением лучше вид€щего глаза, окклюзию прекращают. ѕостепенно начинают открывать глаз, увеличива€ с каждым днем врем€ расклейки, чтобы предотвратить внезапное падение зрени€ до первоначальных цифр. ¬осстановление зрени€ амблиопичного глаза часто сопровождаетс€ переходом монолатерального косоглази€ в альтернирующее (перемежающеес€), что в дальнейшем предотвращает повторное по€вление амблиопии.

” детей старше 5Ч6 лет при неправильной фиксации амблиопичного глаза выключение лучше вид€щего глаза не рекомендуетс€, так как это приводит к упрочению неправильной фиксации. »ногда в таких случа€х выключают амблиопичный глаз (обратна€ окклюзи€) на 1Ч11/2 мес€ца. ¬ течение этого срока в отдельных случа€х восстанавливаетс€ правильна€ фиксаци€.

” детей школьного возраста, как при центральной, так, особенно, при неправильной фиксации, провод€т лечение по методу јветисова.

ћетод јветисова заключаетс€ в раздражении центральной €мки сетчатки светом импульсной лампы, введенной в оптическую систему большого офтальмоскопа. ”садив ребенка за прибор и установив конец фиксационной иглы так, чтобы тень от ее кончика находилась на центральной €мке, подвод€т к игле лампу и включают ее на 15Ч 20 секунд. –аздражение производ€т трижды в течение сеанса.  урс лечени€ Ч 25Ч30 зан€тий.

ќперативное лечение осуществл€етс€ с учетом функциональной способности глазодвигательных мышц. ѕри сход€щемс€ косоглазии с большим отклонением глаза предпочтительна операци€ теномиопластики по  овалевскому (1967) с целью удлинени€ мышцы, при меньших углах Ч рецессии внутренней пр€мой мышцы. ѕри наличии альтернирующего косоглази€ следует производить однотипные операции одномоментно на обоих глазах.

≈сли операци€ на внутренних пр€мых мышцах недостаточно эффективна, возможно вмешательство на наружны хЧ резекци€ (теноррафи€), проррафи€. ѕри расход€щемс€ косоглазии в св€зи со слабостью внутренней пр€мой мышцы, как правило, производ€т теноррафию внутренней пр€мой мышцы или дозированную частичную ее резекцию с пересадкой ближе к лимбу.

¬ послеоперационном периоде снова проводитс€ весь комплекс плеопто-ортоптического лечени€, направленный на повышение зрени€, ликвидацию остаточной девиации, восстановление нормальной корреспонденции сетчаток, развитие фузии (сли€ни€ изображений).

ѕри нормальной корреспонденции сетчаток зан€ти€ по выработке бинокул€рного зрени€ провод€тс€ дома на зеркальном стереоскопе (рис. 101)



–ис. 101. «еркальный стереоскоп.


или хейроскопе (рис. 102).



–ис. 102. ’ейроскоп.


Ћечение должно быть длительным и регул€рным (1Ч2 года), пока не по€витс€ бинокул€рное зрение Ч свидетельство выздоровлени€ больного. ѕо€вившеес€ бинокул€рное зрение закрепл€етс€ зан€ти€ми с решеткой и на разделителе полей зрени€ (рис. 104).



–ис. 104. –азделитель полей зрени€.


≈сли при обследовании у больного обнаружены €вные признаки паралича или пареза одной из мышц (ограничение подвижности глазного €блока, диплопи€), необходимо подвергнуть его тщательному неврологическому обследованию. ¬опрос об оперативном вмешательстве ставитс€ в таких случа€х только после длительного лечени€ основного заболевани€ и согласуетс€ с невропатологом.

Ћечение косоглази€ начинаетс€ с 3Ч4 лет и должно заканчиватьс€ в дошкольном возрасте.

ѕрофилактика косоглази€ заключаетс€ в раннем определении клинической рефракции (до 1Ч2 лет), проверке остроты зрени€ и очковой коррекции аметропии, а также в раннем вы€влении и устранении патологических изменений в глазу, соблюдении санитарно-гигиенических условий зрительной работы.

ѕрактические навыки

1. »сследовать угол косоглази€ всеми описанными способами.
2. »сследовать функции мышц по экскурсии глазных €блок.
3. ќзнакомитьс€ со следующей аппаратурой: синоптофором, хейроскопом, конвергенцтренером, мускултренером, разделителем полей зрени€, решеткой дл€ чтени€, цветовым тестом.


---

—тать€ из книги: –уководство к практическим зан€ти€м по детской офтальмологии |  овалевский ≈. ».

¬озможно, ¬ам будет интересно

ѕохожие новости

ѕоделитесь своим мнением. ќставьте комментарий

јвтору будет при€тно узнать обратную св€зь о своЄм посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

 омментариев 0