Сосудистые заболевания сетчатки

+ -
+2

 

Содержание статьи:

 

1. Тромбоз вен сетчатки
2. Окклюзия центральной артерии сетчатки и её ветвей

?????

1. Тромбоз вен сетчатки

 

СИНОНИМЫ

  • Неишемический тромбоз ЦВС.
  • Частичный (неполный) тромбоз ЦВС.
  • Ретинопатия венозного стаза.
  • Частичная (неполная) окклюзия ЦВС.
  • Ишемический тромбоз ЦВС.
  • Геморрагическая ретинопатия.
  • Полная окклюзия ЦВС.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Тромбоз вен сетчатки нарушение кровообращения в ЦВС или её ветвях.

КОД ПО МКБ-10

Н.34.0 Окклюзии сосудов сетчатки.

Н34.8 Другие ретинальные сосудистые окклюзии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность тромбозов ретинальных вен составляет около 2,14 на 1000 человек. Возраст больных колеблется от 14 до 92 лет. Наибольшую группу пациентов с тромбозом ретинальных вен составляют больные в возрасте от 40 лет и старше (в среднем 51,4-65,2 года). Наиболее часто (в 67,2% случаев) происходит тромбоз ветвей ЦВС, из которых чаще всего поражается верхневисочная ветвь ЦВС (82,4% случаев).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические меры включают раннее выявление и лечение сердечно-сосудистой патологии и заболеваний крови, а также факторов, провоцирующих острые сосудистые заболевания: курение, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки и т.п.

СКРИНИНГ

При наличии жалоб на внезапное безболезненное ухудшение зрения одного глаза всегда следует исключать острую сосудистую патологию сетчатки и зрительного нерва. В обследование должны быть включены: визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия и офтальмоскопия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

  • Классификация тромбоза вен сетчатки, основанная на локализации тромба и стадии процесса (Л. А. Кацнельсон и др., 1990).
    • Претромбоз:
      • ЦВС;
      • артериовенозной аркады (верхневисочной, нижневисочной, верхненосовой, нижненосовой).
    • Тромбозы вен сетчатки:
      • ЦВС (полный, неполный);
      • артериовенозной аркады (верхневисочной, нижневисочной, верхненосовой, нижненосовой) с отёком макулы, без отёка макулы.
    • Посттромботическая ретинопатия.
  • Классификация тромбоза вен сетчатки, отражающая локализацию и тяжесть патологического процесс (S. Bloom, А. Вrucker, 1991).
    • Окклюзия ветвей ЦВС:
      • третьего порядка — поражённая область составляет меньше 2 диаметров ДЗН;
      • второго порядка — поражённая область составляет от 2 до 5 диаметров ДЗН;
      • главной (большой) ветви — поражённая область составляет 5 диаметров ДЗН и более.
    • Гемицентральная ретинальная окклюзия:
      • неишемическая: ишемическая.
    • Окклюзия ЦВС:
      • неишемическая (неполная окклюзия);
      • ишемическая (полная окклюзия) поражённая (неперфузируемая) область составляет не менее 10 диаметров ДЗН.

ЭТИОЛОГИЯ

Изолированный тромбоз ретинальных вен встречается редко. Как правило, он развивается на фоне других заболеваний. Хотя явную причину окклюзии ЦВС находят не всегда, целый ряд факторов предрасполагает к тромбозу сосудов сетчатки: гипертоническая болезнь, атеросклероз, СД, системные васкулиты, заболевании, сопровождающиеся повышенной вязкостью крови (макроглобулинемия, миеломная болезнь, полицитемия), а также различные формы тромбофилий.

Развитию этого состояния могут способствовать и местные факторы: отёк или друзы ДЗН, повышенное ВГД, иногда сдавление сосуда в орбите (опухоли орбиты, тиреоидная офтальмопатия). У 50% больных выявляют артериальную гипертензию или офтальмогипертензию.

ПАТОГЕНЕЗ

В механизме тромбообразования ведущую роль играет нарушение целостности и функций эндотелия вен. Наиболее часто тромб формируется в месте компрессии сосуда (область артериовенозного перекреста и на уровне решётчатой пластинки склеры). Этот процесс часто сопровождается артериальным спазмом, что приводит к значимым нарушениям микроциркуляции сетчатки.

Венозный застой приводит к резкому повышению гидростатического давления в венулах и капиллярах, в результате чего повышается проницаемость сосудистой стенки. В околососудистое пространство выходят клеточные элементы крови и плазма. Развитие отёка и повышение давления в околососудистом пространстве в свою очередь приводят к компрессии капилляров, что ещё больше усугубляет застой крови и гипоксию сетчатки (формируется «порочный круг»).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тромбоз вен сетчатки, как правило, развивается в течение нескольких часов и проявляется внезапным безболезненным ухудшением зрения одного глаза. Этому могут предшествовать периодические затуманивания зрения и тупые боли в глубине орбиты. Больные могут жаловаться на искажение предметов и тёмное пятно перед глазом.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз выставляют на основании жалоб, анамнеза, данных физикального и дополнительных методов исследования.

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

  • сопутствующие и перенесённые заболевания (артериальную гипертензию, атеросклероз, СД, заболевания крови, васкулиты и системные заболевания, травмы и хирургические вмешательства, офтальмогипертензию);
  • наличие перенесённых ранее острых сосудистых «катастроф» (инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и др.);
  • какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);
  • семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).

Физикальное обследование

Физикальное обследование включает визометрию, тонометрию, периметрит биомикросколию и офтальмоскопию.

Визометрия. При поражении носовых ветвей ЦВС, тромбозе ветвей второго и третьего порядка, претромбозе ЦВС и её ветвей острота зрения может не снижаться или снижаться не значительно. При неишемическом тромбозе височных ветвей и ЦВС острота зрении, как правило, выше 0,1. При ишемическом тромбозе височных ветвей (особенно верхневисочной ветви и макулярной веточки верхневисочной вены), а также ЦВС острота зрения ниже 0,1 и может составлять сотые и тысячные. При этом из-за выпадения центральной части поля зрения зрение может быть эксцентричным.

Тонометрия. В первые сутки от начала заболевания ВГД на глазу с тромбозом вен сетчатки может быть ниже на 2-4 мм рт. ст., чем на парном органе. Следует помнить, что тромбоз вен сетчатки часто сочетается с первичной глаукомой. В сомнительных случаях лучше назначить суточную тонометрию и оценить ВГД в динамике.

Периметрия. Как правило, при обследовании больных с тромбозом ЦВС выявляют центральную или парацентральную скотому. По характеру она может быть как относительной, так и абсолютной. Реже обнаруживают концентрическое сужение поля зрения. При тромбозе ветвей ЦВС скотомы локализуются в соответствующих поражённой сетчатки квадрантах. При этом плотность скотомы напрямую зависит от массивности кровоизлияний и наличия ишемических фокусов. Если методом кинетической периметрии выявить скотому не удалось, целесообразно провести исследование на компьютерном анализаторе поля зрения. Этот метод наиболее чувствителен и позволяет проследить восстановление (или угнетение) зрительных функций в динамике.

Биомикроскопия. В первые сутки после возникновения тромбоза вен сетчатки можно обнаружить измельчание передней камеры глаза (вероятно, это связано с ухудшением венозного оттока). При биомикроскопии радужной оболочки большое внимание надо уделить осмотру зрачкового пояса. При тяжёлых ишемических процессах довольно рано происходит неоваскуляризация радужки. Первые новообразованные сосуды появляются в зоне зрачковой каймы. При ишемическом тромбозе ЦВС можно выявить наличие относительного афферентного зрачкового дефекта (зрачок Маркуса-Гунна). В СТ можно наблюдать взвесь элементов крови, плавающие сгустки крови, а при воспалительной этиологии тромбоза — экссудат (чаще в задних слоях СТ).

Офтальмоскопия. Для заболевания типична офтальмоскопическая картина, напоминающая раздавленный помидор.

  • Офтальмоскопическая картина при неишемическом тромбозе ЦВС. ДЗН часто отёчен и имеет стушёванные контуры. Вены петлеобразно извиты и умеренно расширены, калибр их неравномерный. У ДЗН и по ходу сосудистых аркад сетчатка может быть отёчна, в тяжёлых случаях отёк распространяется на макулярную область. Обнаруживают большое количество разнообразных по форме геморрагий, многие из которых располагаются в слое нервных волокон и имеют вид языков пламени. Мелкие округлые кровоизлияния в ядерном слое сетчатки локализуются чаще на средней и крайней периферии глазного дна. Кроме кровоизлияний, по ходу сосудистых пучков можно наблюдать очаги плазморрагий (рис. 31-29, рис. 31-30).

     

  • Офтальмоскопическая картина при ишемическом тромбозе ЦВС. ДЗН отёчный, тёмно-красного цвета, контуры его стушеваны, экскавация и венный пульс отсутствуют. Вены резко расширены и извиты, калибр их неравномерный. Сосуды «тонут» в отёчной сетчатке. Геморрагии располагаются в основном в заднем полюсе глазного дна и имеют вид языков пламени. На периферии обнаруживают множество мелких и крупных округлых кровоизлияний. В отличие от неишемического тромбоза ЦВС, кровоизлияния более массивные и распространяются от ДЗН до крайней периферии во всех четырёх квадрантах глазного дна. О тяжести ишемического процесса свидетельствуют множественные фокусы инфарктов сетчатки — хлопковидные очаги белого цвета (рис. 31-31, рис. 31-32).

     

    В макуле быстро формируется кистозный отёк, при разрешении которого откладывается твёрдый экссудат, иногда напоминающий фигуру звезды.
  • Тромбоз височных ветвей ЦВС.
    • При окклюзии вены у края ДЗН контуры его в этом секторе могут быть стушеваны из-за перипапиллярного отёка сетчатки. По ходу сосудистого пучка выявляют большое количество полосчатых геморрагий, доходящих до крайней периферии. В макулярной зоне, как правило, располагаются мелкоточечные кровоизлияния. В бассейне поражённой вены сетчатка отёчна, часто отёк распространяется на макулярную область. При резорбции отёка в области жёлтого пятна откладывается твёрдый экссудат, формируя «фигуру звезды». Через 1 - 2 нед диффузный макулярный отёк может трансформироваться в кисту. Для ишемического тромбоза, кроме перечисленных изменений, характерно наличие очагов мягкого экссудата — зон инфарктов сетчатки. Как правило, калибр поражённой вены значительно отличается от калибра остальных ветвей ЦВС. Она полнокровна, имеет патологическую извитость, чёткообразность, отличается более тёмной окраской, возможно наличие в ней микроаневризм. Соответствующая артерия также часто изменена: имеет более прямолинейный ход, сужена, выражен симптом «серебряной» или «медной проволоки».
    • При окклюзии вены вдали от ДЗН картина несколько иная. ДЗН сохраняет чёткость контуров. Видимым изменениям подвергается дистальная чаги, вены. Так как чаще всего в таких случаях зона окклюзии находится в меч ее артерио-венозного перекреста, можно чётко локализовать место стеноза или полной непроходимости ветви ЦВС. В бассейне окклюзированного сосуда определяют большое количество кровоизлияний. Сетчатка отёчна, отёк может распространяться на область макулы, но может и не затрагивать её. Наличие большого количества очагов мягкого экссудата свидетельствует об отсутствии капиллярной перфузии (рис. 31-33).

       

  • Особого внимания заслуживает описание картины при тромбозе макулярной веточки височных вен сетчатки. Чаще поражается веточка верхневжочной ветви ЦВС - в 61% случаев, тромбоз макулярной веточки нижневисочной ветви ЦВС встречается реже — в 39% случаев. Площадь изменений невелика, однако всегда в процесс вовлекается область жёлтого пятна: сетчатка в этой зоне отёчна, имеются геморрагии и очаги мягкого экссудата.
  • Тромбоз носовых ветвей ЦВС. Офтальмоскопическая картина аналогична таковой при тромбозе височных ветвей. В бассейне окклюзированной вены определяется большое количество разнообразных по форме и величине кровоизлияний, сетчатка в этой зоне умеренно отёчна, могут наблюдаться фокусы мягкого экссудата. Область изменённой сетчатки напоминает по форме треугольник, вершина которого обращена к месту окклюзии и, как правило, совпадает с зоной артериовенозного перекреста.
  • Посттромботическая ретинопатия. Через 3 мес после окклюзии вен сетчатки в большинстве случаев венозный кровоток восстанавливается. Это происходит в результате реканализации сосудов или вследствие образования шунтов и коллатералей. Коллатерали — капилляры сетчатки, соединяющие дистальную и проксимальную часть окклюзированного сосуда, обеспечивая венозный дренаж. Шунты — артериовенозные связующие сосуды, по которым кровь проходит непосредственно из артерии в вену, минуя капиллярную сеть. Шунты могут образовываться между сосудами различных аркад сетчатки (например, между верхневисочной и нижневисочной), а также между ретинальными и цилиарными сосудами у ДЗН (оптоцилиарные шунты). Спустя 2-3 мес венозные сосуды становятся менее извитыми, возвращаются к исходному калибру, микроаневризмы через 3 мес могут исчезать; расширение капиллярной сети может сохраняться довольно долго. Контуры ДЗН становятся чёткими. Отёк перипапиллярной части сетчатки уходит, исчезают и фокусы «мягкого» экссудата. Кровоизлияния в виде полос, мазков и языков пламени, как правило, быстро рассасываются, однако геморрагии в виде пятен и точек сохраняются долго (иногда более года). В макулярной области может оставаться диффузный отёк или формироваться киста. При резорбции отёка в макуле откладывается «твёрдый» экссудат. Иногда в области заднего полюса формируется эпиретинальная мембрана, которая при сокращении может привести к появлению дырчатого дефекта в макулярной зоне.

Лабораторные исследования

Всем больным назначают:

  • клинический анализ крови;
  • определение сахара крови:
  • липидограмму;
  • коагулограмму;
  • реакцию Вассермана.

При наличии показаний в качестве дополнительного обследования назначают:

  • иммунологическое обследование;
  • определение концентрации в крови протеинов С и S;
  • определение концентрации антитромбина III;
  • исследование внутрисосудистой активации тромбоцитов:
  • определение маркёров дисфункции эндотелия (таких, как фактор Виллебранда, тромбомодулин, число циркулирующих в крови эндотелиоцитов, концентрация тканевого активатора плазминогена и его ингибиторов и др.);
  • определение уровня гомоцистеина в плазме крови;
  • диагностику антифосфолипидного синдрома (определение уровня антител к кардиолипину).

Инструментальные исследования

Применяют ФАГ и электрофизиологические исследования.

ФАГ — весьма значимый метод обследования больного с поражением сосудистого русла сетчатки. Именно данные, полученные при ФАГ. помогают офтальмологу определить вид тромбоза вен сетчатки и дифференцировать его от других заболеваний в сомнительных случаях

ФАГ позволяет получить сведения о:

  • давности окклюзии ретинальных вен;
  • локализации места окклюзии;
  • степени окклюзии;
  • состоянии венозной стенки:
  • состоянии капиллярной перфузии;
  • патологических изменениях артериального русла;
  • наличии или отсутствии анастомозов (вено-венозных, артериовенозных, артерио-артериальных);
  • наличии неоваскуляризации;
  • состоянии макулярной зоны (оценить степень сохранности перифовеальной капиллярной сети);
  • состоянии ДЗН;
  • кровообращении в сосудах хориоидеи.

ФАГ желательно выполнить при первом обращении пациента. Исключением могут быть случаи, когда исследование не может быть выполнено из-за непрозрачности оптических сред или множественных интраретинальных геморрагий, затрудняющих интерпретацию ангиографического исследования. Повторную ангиографию целесообразно выполнять спустя 3 мес. Это позволяет объективно оценить эффективность лечения и выявить признаки, свидетельствующие о необходимости выполнения лазерной коагуляции сетчатки.

Электрофизиологические исследования позволяют не только получать объективные критерии оценки функционального состояния органа зрения, но и оценивать динамику процесса, в том числе при применении различных методов лечения.

Поскольку амплитуда a-волны отражает функциональное состояние фоторецепторов, получающих питание из хориоидальных сосудов, то даже при нарушении проходимости наиболее крупного сосуда (ЦВС) снижения амплитуды а-волны на скотопической ЭРГ может не быть.

В-волна отражает активность клеток Мюллера и, соответственно, внутренних слоёв сетчатки. Поэтому любой патологический процесс, затрагивающий элементы этих слоёв, в том числе и тромбоз вен сетчатки, приведёт к уменьшению амплитуды b-волны. При этом изменяется и соотношение b/а. Чем ниже b-волна, тем более выражена ишемия сетчатки и тем хуже прогноз в отношении зрения и неоваскулярных осложнений. При этом отмечают также и увеличение латентности волны, могут отсутствовать осцилляторные потенциалы. При наличии макулярного отёка особое значение приобретают исследования ритмической ЭРГ, особенно при использовании красного стимула с частотой 30 ГЦ (оценивают ответ колбочковой системы).

Для оценки состояния ПЭС при тромбозах вен применяют ЭОГ измерение потенциала покоя, существующего между роговицей и задними отделами глазного яблока. При тромбозах вен сетчатки выраженность изменений ЭОГ зависит от степени ишемии. В случае поражения отдельных ветвей ЦВС результаты ЭОГ могут быть нормальными.

С целью обнаружения и уточнения патологии сердца применяют электрокардиограмму.

Дифференциальная диагностика

Заболевание следует дифференцировать с:

  • гипертонической нейроретинопатией;
  • радиационной ретинопатией;
  • хронической ишемической ретинопатией.

Показания к консультации других специалистов

При необходимости назначают консультацию следующих специалистов:

  • терапевта (при сопутствующей системной патологии, требующей лечения);
  • гематолога (при подозрении на заболевания крови);
  • эндокринологи (при сопутствующих эндокринологических заболеваниях, стадии декомпенсации).

Пример формулировки диагноза

  • Ишемический тромбоз ЦВС,
  • Неишемический тромбоз верхневисочной ветви ЦВС.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Лечение направлено на:

  • восстановление кровотока в тромбированной вене;
  • уменьшение отёка сетчатки:
  • рассасывание интраретинальных геморрагий;
  • улучшение трофики сетчатки.

Показания к госпитализации

Пациенты с ишемическим и неишемическим тромбозом ЦВС давностью от 1 до 14 дней должны быть госпитализированы в порядке неотложной помощи.

Медикаментозное лечение

  • Тромболитики. В острую фазу (до 7 дней от начала заболевания) целесообразно использовать тромболитические препараты. В настоящее время используют тромболитики, созданные рекомбинантным путём: тканевой активатор плазминогена, урокиназу и проурокиназу. К непрямым активаторам плазминогена относят стрептокиназу (стрептодеказу). При достаточном содержании в крови естественных активаторов плазминогена (тканевого и урокиназного) в качестве тромболитика можно использовать плазминоген, получаемый из донорской крови. Некоторые схемы лечения предполагают совместное использование плазминогена и его непрямого активатора стрептодеказы. Данный способ лечения уместен при недостатке естественных активаторов. При лечении тромбоза вен сетчатки тромболитические препараты вводят субконъюнктивально, парабульбарно, а некоторые из них и интравитреально. Такие способы введения наиболее эффективны и безопасны (табл. 31-1).
    Таблица 31-1. Тромболитические средства. Способы введения и дозы, используемые в офтальмологии
    ТромболитикСпособы введения и дозы
    субконъюнктивально
    ретробульбарно (парабульбарно)
    интравитреально
    Тканевой активатор плазминогена 25 мкг до 10 инъекций - 50 мкг однократно
    Рекомбинантная проурокиназа (гемаза) 5000 ME до 10 инъекций 5000 ME до 10 инъекций 500 ME однократно
    Стрептокиназа (стрептодеказа) - 30000-45000 ЕД с интервалом в 5 дней; курс лечения от 2 до 10 нед -
    Стрептокиназа (целиаза) - 25000-50000 ЕД с интервалом в 3 дня до 4-5 инъекций -
    Плазминоген - 1000-2000 ЕД 2 раза в сутки до 4-5 введений -
  • Эндотелиопротекторы. Сулодексид применяют для лечения тромбоза вен сетчатки (как ишемического, так и не ишемического) в острый период и для профилактики развития повторного тромбоза и тромбозов другой локализации.
  • Вазодилататоры. Пентоксифиллин — препарат комбинированного действия. Он тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их эластичность, усиливает фибринолиз, уменьшает уровень фибриногена в плазме, что ведёт к снижению вязкости крови, улучшает микроциркуляцию и снабжение ткани кислородом. Пентоксифиллин также оказывает слабый миотропный вазодилатирующий эффект. Как правило, пентоксифиллин используют при лечении тромбоза вен сетчатки и посттромботической ретинопатии только и том случае, если нет выраженного ретинального отека.
  • Антиагреганты (табл. 31-2).
    Таблица 31-2. Антиагреганты. Дозы, используемые для лечения и профилактики тромбозов
    Группа препаратовНазвание ЛСДозы и способы применения
    Ингибиторы циклооксигеназы (СОХ-1) Аспирин 75-150 мг/сут внутрь после еды 3-6 мес и более
    Тромбо АСС 50 мг 2 раза в сутки или 100 мг/сут однократно 3-6 мес и более
    Блокаторы рецепторов тромбоцитов ГП IIb/IIIa Тиенопиридины: - тиклопидин (тикпид) 250 мг 2 раза в сутки внутрь 3-4 мес
    - клопидогрел (плавикс) 75-100 мг/сут 3-4 мес и более
    Антагонисты рецепторов IIb/IIIa - абциксимаб (РеоПро) Болюсное введение в дозе 0,25 мг/кг и последующая инфузия по 10 мкг/кг в течение 12 ч (используют при лечении острых тромбозов совместно с тромболитиками)
    Препараты комплексного действия и эдотелиопротекторы - пентоксифиллин (трентал) 50-200 мг/cyт внутривенно капельно, 5 инфузий через день; внутрь - 300-600 мг в сутки (2 мес); ретробульбарно 0,5 мл (10 мг) в сочетании с глюкокортикоидами, 5 инъекций через день (не назначать при отёке сетчатки!)
    - сулодексид (Вессел дуэ Ф) внутримышечно 600 ЛПЛ ЕД от 10 до 15 инъекций ежедневно, затем - внутрь по 250 ЛПЛ ЕД 2 раза в сутки в течение 30-70 дней
    • Ацетилсалициловая кислота — антиагрегант первого поколения. Механизм действия связан с блокадой циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего в тромбоцитах подавляется синтез ТхА2 — мощного индуктора агрегации тромбоцитов.
    • клопидогрел и тиклопидин — антиагреганты второго поколения. Блокируют АДФ-рецепторы тромбоцитов.

Вопрос об использовании в терапии тромбоза вен сетчатки препаратов из группы прямых антикоагулянтов остаётся спорным.

  • Гемодилюция. При выявлении повышенной вязкости крови в комплекс лечения необходимо включить гемодилюцию — метод трансфузионной терапии, предусматривающий дозированное разбавление крови плазмозамещающими растворами. Положительное воздействие от гемодилюции при лечении тромбоза вен сетчатки появляется при снижении уровня гематокрита до 30-35%. Наиболее безопасным, простым в использовании и эффективным способом гемодилюции служит внутривенное капельное введение 200-400 мм реополиглюкина или другого плазмозаменителя (низкомолекулярного).
  • Глюкокортикоиды при тромбозе вен сетчатки используют для симптоматического лечения при наличии отёка сетчатки. Чаще всего используется раствор дексаметазона, который вводят как ретробульбарно, так и субконъюнктивально. В последние годы проводят многочисленные исследования, направленные на изучение действия глюкокортикоидов при интравитенальном их введении, которое показано при длительно существующем макулярном отёке и неоваскулярной глаукоме.
  • Местная и общая гипотензивная терапия. Другое направление в лечении тромбоза вен сетчатки - максимальное снижение ВГД, в результате чего значительно улучшается капиллярная перфузия. Для достижения этого эффекта в первую неделю после возникновения тромбоза назначают Бетта-адреноблокаторы в виде глазных капель и ингибитор карбоангидразы - ацетазоламид. Ацетазоламид применяют по схеме: по 1 таблетке (0,25 г) один раз в день утром натощак 3 дня подряд, затем делают трёхдневный перерыв и повторяют приём в течение 3 дней. Можно использовать другую схему лечения: по 1 таблетке через день (в неделю не более 5 таблеток). Лечение необходимо сочетать с приёмом препаратов калия.
  • Антиоксиданты. В комплексное лечение тромбозов вен сетчатки также желательно включить препараты из группы антиоксидантов: метилэтилпиридинол, витамин Е, цитофлавин и пр. Эти препараты можно использовать и а острую стадию заболевания, и при лечении посттромботической ретинопатии (табл. 31-3).
    Таблица 31-3. Антиоксиданты. Дозы, используемые для лечения тромбоза вен сетчатки
    ПрепаратСпособ примененияДозы
    Метилэтилпиридинол (эмоксипин) Ретробульбарно 1 раз в сутки в течение 10-15 дней 0,5 мл
    Субконъюнктивально 1 раз в сутки ежедневно или через день до 15 дней 0,2-0,5 мл
    Витамин Е (токоферол) Внутрь 1-2 раза в день в течение 1-1,5 мес 100-200 мг
    Цитофлавин Внутривенно капельно через день до 5 инфузий  
    Мельдоний (милдронат) Ретробульбарно до 10 инъекций 0,5 мл
    Субконъюнктивально до 10 инъекций 0,5 мл
    Внутривенно до 5 инъекций (через день) 500 мг

Хирургическое лечение

При показаниях выполняют следующие вмешательства:

  • декомпрессию зрительного нерва с центральной артерией и веной сетчатки;
  • декомпрессию венозной ветви;
  • интравитреальное введение тромболитиков;
  • ведение тромболитика в верхнюю ветвь ЦВС;
  • парацентез роговицы с выпусканием внутриглазной жидкости;
  • реваскуляризацию хориоидеи;
  • лазеркоагуляцию сетчатки:
  • транссклеральную криоретинопексию.

Примерные сроки нетрудоспособности

  • Лечение в остром периоде (стационарное) — 10 дней.
  • Лечение амбулаторное - от 1 мес и более, в зависимости от тяжести заболевания и наличия осложнений.

Дальнейшее ведение

Диспансерное наблюдение у офтальмолога составляет не менее полугода. Первые 3 мес необходимо обследовать больного каждые 2 нед. Особое внимание следует уделять офтальмоскопии с асферической линзой, биомикроскопии радужки, гониоскопии и контролю ВГД. При выявлении неоваскуляризации и кистозной макулопатии немедленно направляют пациента в лазерный центр для решения вопроса о необходимости выполнения лазерной коагуляции сетчатки.

При выявлении офтальмогипертензии назначают местные гипотензивные препараты. а при отсутствии необходимого эффекта больных госпитализируют для выполнения гипотензивного хирургического вмешательства.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

  • Исключить факторы, провоцирующие тромбоз (курение, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, посещение саун и бань, принятие горячих ванн, длительные авиаперелёты, подводное плавание и т.п.).
  • При наличии гиперхолестеринемии - соблюдение соответствующей диеты и предписаний врача, направленных на нормализацию уровня холестерика крови.
  • Наблюдение и лечение у терапевта, а при показаниях - у гематолога.

ПРОГНОЗ

При неишемических тромбозах вен сетчатки прогноз, как правило, благоприятный. При ишемических тромбозах в большинстве случаев наблюдают такие осложнения, как посттромботическая неоваскулярная глаукома, рецидивирующие кровоизлияния в СТ, тракционная отслойка сетчатки, а также формирование эпиретинальной мембраны с появлением дырчатого дефекта в области жёлтого пятна.

2. Окклюзия центральной артерии сетчатки и её ветвей

СИНОНИМЫ

Тромбоэмболия ЦАС и её ветвей. Острое нарушение кровообращения в артериях сетчатки.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

При окклюзии ЦАС происходит нарушение кровотока в артериальном русле в результате эмболии или тромбоза (рис. 31-34).

 

КОД ПО МКБ-10

Н34.0 Преходящая ретинальная артериальная окклюзия.

Н34.1 Центральная ретинальная артериальная окклюзия.

Н34.2 Другие ретинальные артериальные окклюзии.

Н34.9 Ретинальная васкулярная окклюзия неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Мужчины болеют в 2 раза чаще и в более молодом возрасте, чем женщины (средний возраст 62,4 и 65,8 лет соответственно). Окклюзия основного ствола ЦАС возникает в 57% случаев, ветвей — в 38%, цилиоретинальные окклюзии - в 5%.

Острые окклюзии артерий сетчатки в 91,2% случаев происходит на фоне сердечно-сосудистых заболеваний (60% — атеросклероз и артериальная гипертензия, заболевания ревматической природы, 3% — височный артериит). Примерно в 25-30% случаев установить этиологию заболевания невозможно.

ПРОФИЛАКТИКА

Предупреждение и лечение сердечно-сосудистых заболеваний, диспансерное наблюдение за больными с системными заболеваниями.

СКРИНИНГ

При жалобах на внезапную полную или частичную потерю зрения на одном глазу необходимо исключить окклюзию сосудов сетчатки и зрительного нерва. В обследование следует включить визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют следующие виды окклюзии:

  • ЦАС;
  • ветвей ЦАС (рис. 31-35);

     

  • цилиоретинальной артерии;

ЭТИОЛОГИЯ

Основные причины заболевания в пожилом возрасте - атеросклероз и артериальная гипертензия, редко — височный артериит. У более молодых пациентов причиной чаще бывают воспалительные заболевания (эндокардит, бактериальное и вирусное поражение сосудов), заболевания, связанные с патологией клапанного аппарата сердца (пролапс митрального клапана, ревматическое поражение сердца), нарушения сердечного ритма.

Существенную роль в развитии заболевания играет низкое перфузионное давление в ЦАС, связанное с падением общего АД (кровопотеря, инфаркт миокарда, вегетативные кризы, горячая ванна и т.д.).

При молодом возрасте больного необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся повышенной вязкостью крови, различные виды тромбофилий. Наиболее частая причина острых сосудистых заболеваний у лиц моложе 40 лет — гипергомоцистеинемия и антифосфолипидный синдром. Спровоцировать заболевание могут некоторые инвазивные вмешательства (например, внутривенное введение контрастных веществ в диагностических целях).

Местные провоцирующие факторы: наличие друз ДЗН, отёк ДЗН, офтальмогипертензия, компрессия сосуда в области орбиты (ретробульбарная гематома, ретробульбарная инъекция, опухоль и т.п.).

ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частые причины окклюзии артерий сетчатки — спазм, эмболия, артерииты и тромбоз. При поражении ЦАС причину окклюзии установить крайне затруднительно, так как место сосудистого поражения находится за пределами видимости. При непроходимости ветвей ЦАС определить локализацию, вид и степень окклюзии можно с помощью офтальмоскопии и ангиографии.

Чаще всего частичная или полная окклюзия артерии происходит в результате эмболии холестериновыми, фибринозными, кальцифицированными или другими эмболами. В результате этого кровоток в пораженном сосуде замедляется или прекращается полностью. Наступает острая ишемия сетчатки. При восстановлении кровотока в сроки до 40 мин можно ожидать частичного восстановления утерянных функций. При более длительном периоде гипоксии в сетчатке происходят необратимые процессы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы на внезапную потерю зрения на одном глазу либо на появление «выпадений» в поле зрения. До этого могут беспокоить кратковременная преходящая слепота (1,2% случаев), появление искр, мелькание, тупые боли в глубине орбиты.

Диагноз ставится па основании характерной офтальмоскопической картины ишемический отёк сетчатки, симптом «вишнёвой косточки».

ДИАГНОСТИКА


Анамнез

При сборе анамнеза необходимо соблюсти следующий алгоритм:

  • выяснить жалобы (когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковременных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность):
  • выявить сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз, СД, заболевания крови, васкулиты и системные заболевания соединительной ткани, травмы и хирургические вмешательства, глаукома). Важно выяснить, не было ли у пациента других острых сосудистых «катастроф», таких, как острый инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, облитерирующий эндартериит и др.);
  • уточнить, какие лекарственные препараты принимает больно (контрацептивы для приёма внутрь, длительный приём мочегонных средств; препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);
  • изучить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников, особенно в молодом возрасте, могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).

Физикальное обследование

Визометрия

В зависимости от тяжести процесса острота зрения колеблется от нуля до сотых. При наличии неповреждённой цилиоретинальной артерии зрение может быть высоким (до 0,8-1,0). При поражении ветви ЦАС острота зрения зависит от локализации и площади зоны ишемии может составить 0,02-0,1.

Периметрия

При поражении ветвей ЦАС в поле зрения больного возникают секторальные абсолютные скотомы, не доходящие до точки фиксации взора на 2-10° или сливающиеся с абсолютными центральными скотомами (в случае поражения макулярной зоны). Локализация скотом соответствует поражённому участку сетчатки. Изредка обнаруживают концентрическое сужение поля зрения. При изолированной окклюзии цилиоретинальной артерии возникает централь пая абсолютная скотома, площадь которой зависит от величины зоны ишемии сетчатки.

Биомикроскопия

При полной окклюзии ЦАС прямая реакция на свет резко снижена или отсутствует. При частичной окклюзии возможно наличие относительного афферентного зрачкового дефекта (зрачок Маркуса-Гунна).

Офтальмоскопия

Окклюзия ЦАС. В первые часы после окклюзии ЦАС ДЗН сохраняет бледно-розовую окраску, контуры образования несколько нечётки из-за отёка окружающей сетчатки. Сетчатка быстро теряет прозрачность и приобретает молочно-белый цвет, отёчна, скрывает спазмированные сосуды. Кровоток в сосудах либо полностью отсутствует, либо сегментарный.

На фоне отёчной сетчатки центральная ямка макулярной области выглядит более яркой (синдром «вишнёвой косточки»), что связано с хориоидальным кровоснабжением этой зоны.

Окклюзия ветвей ЦАС. Возможно поражение как основных ветвей, так и ветвей 2-3-го порядка. Ишемический отёк сетчатки возникает по ходу поражённого сосуда. Наиболее часто страдает верхневисочная ветвь ЦАС. В остром периоде ДЗН сохраняет естественный цвет, в более отдалённые сроки происходит его секторное побледнение. Окклюзированная ветвь спазмирована, резко отличается по калибру от окружающих сосудов. В первые дни заболевания в артериолах можно определить эмболы (плотные — белого цвета, фибринозные — серо-белые, холестериновые - жёлтые).

Окклюзия цилиоретинальной или оптикоцилиарной артерии. В 15-30% случаев у людей есть дополнительная цилиоретинальная или оптикоцилиарная артерия. Эти артерии осуществляют анастомоз между системой коротких задних цилиарных артерий и системой ретинальных сосудов. Они отходят от круга Цинна-Галлера или непосредственно от одной из коротких задних цилиарных артерий. Место выхода - височная сторона ДЗН. Эти артерии питают область сетчатки между ДЗН и областью жёлтого пятна. От величины сосуда зависит его вспомогательная роль в кровоснабжении макулярной зоны сетчатки.

При изолированной окклюзии цилиоретинальной артерии в области заднего полюса глазного дна видна зона ишемизированной сетчатки в форме клина или дорожки. Если окклюзии подвергся мощный длинный сосуд, питающий область макулы, на фоне зон ишемии можно наблюдать симптом "вишнёвой косточки". На периферии сетчатка не изменена.

Окклюзия ЦАС при наличии цилиоретинальной или оптикоцилиарной артерии. Офтальмоскопическая картина аналогична изменениям при окклюзии ЦАС, однако в области заднего полюса может быть участок неизменённой сетчатки. Площадь сохранной сетчатки зависит от величины и длины цилиоретинального сосуда.

Последствия окклюзии артерий сетчатки. Через 4-6 нед отёк сетчатки исчезает. Артериальное русло облитерировано полностью или частично, сосуды резко сужены, неравномерного калибра. Вдоль сосудов видны белые, чётко очерченные полосы сопровождения.

ДЗН приобретает чёткие контуры, бледнеет вследствие частичной или полной атрофии. В сетчатке можно обнаружить вторичные дегенеративные изменения.

Лабораторные исследования

  • Контроль АД.
  • Клинический анализ крови.
  • Коагулограмма.
  • Содержание глюкозы в крови.
  • Липидограмма.
  • Электрокардиография.
  • Диагностика антифосфолипидного синдрома.
  • Концентрация гомоцистеина в плазме крови.
  • Посев крови при подозрении на бактериальную эмболию.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Аускультация и дуплексное сканирование сонных артерий.
  • УЗИ сердца.
  • Исследование ревматоидного фактора.

Инструментальные исследования

Флюоресцентная ангиография

При полной окклюзии основного ствола ЦАС исследование неинформативно, так как флуоресцеин не поступает в поражённые артерии. При окклюзии ветви ЦАС ангиография помогает установить место нахождения эмбола или тромба, определить степень окклюзии. Флюоресцентная ангиография выявляет либо полную непроходимость ЦАС и её ветвей (симптом «обрыва сосуда»), либо (значительно чаще) замедленный и сегментарный ток крови в артериолах сетчатки.

Вены в соответствующем секторе также не содержат красителя. Иногда наблюдают ретроградный ток крови в венулах. При наличии ангиита либо при нарушении целостности эндотелия сосуда происходит окрашивание стенок артерий. Возможно экстравазальное пропотевание флуоресцеина в зонах гипоксии сетчатки. Ишемизированный участок сетчатки имеет вид «матового стекла».

Часто обнаруживают зоны гипофлюоресценции хориоидеи, обусловленные ишемией, сопутствующей острому нарушению ретинального кровообращения.

Электрофизиологическое исследование

При электрофизиологическом исследовании обнаруживают снижение амплитуды b-волны или её полное отсутствие вследствие разрушения ганглиозных клеток. Реже регистрируют снижение a-волны. Это снижение объясняют сопутствующей ишемией хориоидеи.

Ультразвуковая допплерография

При ультразвуковой допплерографии у трети больных с окклюзией основного ствола или ветвей ЦАС обнаруживают окклюзирующие поражения в бифуркации каротидных артерий.

Гипертоническая нейроретинопатия, нейроретиноваскулит, передняя ишемическая нейропатия.

Показания к консультации других специалистов

Для выявления источника эмболии необходимо тщательное терапевтическое и неврологическое обследование. При необходимости организуют консультацию гематолога, эндокринолога, ревматолога, инфекциониста.

Пример формулировки диагноза

Окклюзия центральной артерии сетчатки.

Окклюзия артериолы второго порядка верхневисочной ветви центральной артерии сетчатки.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

  • Восстановление кровотока в поражённой артерии в кратчайшие сроки.
  • Уменьшение площади ишемии сетчатки.
  • Предотвращение развития других сосудистых заболеваний.

Показания к госпитализации

Окклюзия артерий сетчатки - показание для госпитализации по "скорой помощи". Только экстренная медикаментозная терапия даёт возможность в 21-35% случаев улучшить зрение на поражённом глазу.

Немедикаментозное лечение

Массаж глазного яблока

Если с момента потери зрения прошло не более 8 ч, необходимо выполнить массаж глазного яблока. Эта процедура часто способствует перемещению эмбола по артерии и периферическом направлении (от основного ствола в одну из ветвей ЦАС).

Повышение ВГД в момент массажа приводит к рефлекторному расширению мелких глазных артерий на 16%, а внезапное снижение ВГД после прекращения процедуры увеличивает объём кровотока на 86%, в результате чего возможно перемещение эмбола.

Техника массажа глазного яблока

  • Голова пациента лежит низко во избежание ортостатического ухудшения кровоснабжения сетчатки.
  • Пальцами руки нажимают через закрытое верхнее веко на глазное яблоко.
  • Глазное яблоко вдавливают в орбиту сначала слабо, затем несколько сильнее. Спустя 3-5 с давление резко прекращают.
  • Через несколько секунд процедуру повторяют.

При необходимости пациент может проводить массаж глазного яблока самостоятельно.

Парацентез роговицы

Для улучшения артериальной перфузии необходимо быстро снизить ВГД. Для этого в первые 24 ч от начала заболевания выполняют парацентез роговицы с частичным выпусканием внутриглазной жидкости.

Медикаментозное лечение

Выбор тактики лечения зависит от причины, вызвавшей окклюзию артерии сетчатки. При тромбоэмболии в первую очередь используют тромболитики (тканевой активатор плазминогена, урокиназа, проурокиназа). Наиболее эффективный способ введения препаратов - внутриартериальные инфузии (через поверхностную височную артерию выполняют зондирование проксимального отдела глазной артерии через надглазничную артерию). Наилучшие результаты при данном виде лечения наблюдают в первые 6 ч от появления симптомов болезни. Недостатки метода -сложность выполнения процедуры, возможность геморрагических осложнений.

Если основной причиной окклюзии был спазм, особое внимание в терапии уделяют вазодилататорам. В первые минуты (часы) заболевания целесообразно принять под язык одну таблетку нитроглицерина. Уместно внутривенное введение эуфиллина, пентоксифиллина, внутримышечное введение никотиновой кислоты (не следует допускать снижения АД!). Расширение мелких артериол происходит при вдыхании карбогена (5% углекислого газа и 95% кислорода). Этот газ можно получить с помощью наркозного аппарата. Рекомендовано вдыхание карбогена через маску в течение 10 мин через каждые 2 ч на протяжении 2 сут под контролем АД, частоты пульса и общего состояния больного. С этой же целью проводят гипербарическую оксигенацию. В её условиях резко усиливается диффузия кислорода из хориокапилляров в сетчатку, что компенсирует отсутствие коллатерального кровотока в системе ЦАС. Эффект от процедуры выражен при начале лечения в первые 48 ч от начала заболевания.

При окклюзии артерий сетчатки, вызванной жировой эмболией, патогенетическое лечение отсутствует. Улучшения зрительных функций в этом случае можно ожидать только при перемещении эмбола в проксимальный отдел сосуда. Для этого выполняют массаж глазного яблока и медикаментозно снижают ВГД, назначая местные гипотензивные препараты (b-адреноблокаторы). Назначать гиперосмотические препараты и диуретики необходимо с осторожностью в связи с возможным повышением вязкости крови.

При повышенной вязкости крови следует провести гемодилюцию. Один из наиболее доступных способов гемодилюции — внутривенное капельное введение растворов декстранов (реополиглюкин).

При любом виде окклюзии артерий сетчатки показаны препараты, восстанавливающие целостность и функцию эндотелия сосудов, а также антиоксиданты (витамин Е, метилэтилпиридинол, цитофлавин, мельдоний). Схемы лечения этими препаратами представлены в разделе «Медикаментозное лечение тромбозов вен сетчатки».

Сопутствующая патология (повышенная внутрисосудистая активность тромбоцитов, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия и т.п.) требует постоянного поддерживающего лечения, проводимого врачом общего профиля или гематологом.

Дальнейшее ведение

Пациента наблюдает и лечит врач общего профиля. Цель лечения — предотвращение повторного развития острых сосудистых катастроф.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

  • При наличии тяжёлой сердечно-сосудистой патологии пациент должен регулярно проверять своё зрение, посещая окулиста.
  • При внезапном снижении зрения нужно уметь оказывать себе неотложную помощь на догоспитальном этапе (массаж глазного яблока, сосудорасширяющие препараты, вдыхание карбогена).
  • Важно исключить все провоцирующие факторы (курение, тяжёлая физическая нагрузка, стрессовые ситуации, приём горячих ванн, посещение бань и саун, длительные авиаперелёты, подводное плавание и т.п.).
  • При наличии гиперхолестеринемии нужно строго соблюдать соответствующую диету.
  • Полезно знать адреса глазных пунктов по оказанию неотложной помощи.

ПРОГНОЗ

У 1 % больных с окклюзией ЦАС, происходит неоваскуляризация ДЗН и вторичная неоваскулярная глаукома. Наиболее частое и грозное осложнение атрофия зрительного нерва, приводящая к резкому снижению зрения.

В 1-2% случаев процесс затрагивает второй глаз.

У пациентов, перенёсших окклюзию артерий сетчатки, в 2 раза возрастает риск развития острой сосудистой патологии, заканчивающейся летальным исходом.

?????

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0