Диабетическая ретинопатия

+ -
0
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия — специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета (СД), развивающееся, как правило, последовательно: от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и соединительной ткани.

МКБ-10:

H36.0* Диабетическая ретинопатия (E10—E14+ с общим четвёртым знаком .3).
E10—E14 сахарный диабет.

Аббревиатуры: ДД — диаметр диска зрительного нерва. ИРМА — шунты, открывающиеся в ответ на ишемию сетчатки. ПРЛК — панретинальная лазеркоагуляция. DRS — Diabetic Retinopathy Study Research Group (Исследовательская группа по изучению диабетической ретинопатии). ETDRS — Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (Исследовательская группа по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии). EUCLID — EURODIAB Controlled trial of Lisinopril in Insulin Dependent diabetes mellitus (исследования по применению лизиноприла при СД1).

Статистические данные

? СД1. Ретинопатия крайне редко выявляется в момент постановки диагноза, но через 20 лет от начала заболевания подавляющее количество больных СД1 будут страдать ретинопатией, причём около 2/3 в пролиферативной стадии.

? СД2. Треть больных имеют ретинопатию при установлении диагноза, примерно половина больных — через 20 лет от начала заболевания (пятая часть — в пролиферативной стадии). У больных СД2, находящихся на инсулинотерапии, пролиферативная ретинопатия выявляется в два раза чаще, чем у пациентов, получающих таблетированные сахароснижающие ЛС.

? Слепота. Диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах и третья по частоте причина снижения зрения у лиц старше 65 лет (после возрастной макулодистрофии и глаукомы). Слепота у больных СД наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции.


? Факторы риска. К факторам, влияющим на частоту ретинопатии, относятся выраженность гипергликемии, артериальная гипертензия, нефропатия и дислипидемия. Риск развития диабетической ретинопатии зависит в основном от длительности и типа (характера терапии) СД.

? Пубертатный период и беременность могут оказывать влияние на возникновение и прогрессирование ретинопатии.

Эпидемиология

Диабетическая ретинопатия — одна из серьёзнейших медицинских проблем, уже хотя бы вследствие своей огромной распространённости. В то же время существует значительный разброс данных о распространённости диабетической ретинопатии в исследуемых популяциях (возраст, пол, длительность СД, возраст в момент установления диагноза), в способах обследования (прямая офтальмоскопия, стереоскопическое цветное фотографирование стандартных полей сетчатки, флюоресцентная ангиография), в критериях оценки диабетических изменений сетчатки и использованных классификационных принципах. Так, при длительности СД до 2 лет диабетическая ретинопатия зарегистрирована у 8—15% больных, до 5 лет — у 2—28%, до 10 лет - у 44-80%, до 15 лет - у 23-93%, до 20 лет - у 30-100%, более 20 лет - у 77-100% больных.

Классификация. В настоящее время наиболее популярна классификация, предложенная E. Kohner и M. Porta (1991). Она проста и удобна в практическом применении, вместе с тем в ней чётко определена стадийность процесса диабетического поражения сетчатки. Пользуясь этой классификацией, можно достаточно точно установить, когда, на каком этапе диабетического поражения сетчатки нужно проводить лазерную коагуляцию. Согласно этой классификации, выделяют три основные формы (стадии) ретинопатии - непролиферативную, препролиферативную, пролиферативную.

Патогенез

На стадии непролиферативной и препролиферативной ретинопатии вследствие гипергликемии происходят глубокие изменения окислительного внутриклеточного метаболизма, в том числе в первую очередь - эндотелия кровеносных капилляров сетчатки: развивается микроангиопатия, характеризующаяся развитием микроаневризм, существенным увеличением проницаемости стенки микрососудов и микроокклюзий микрососудистого русла. В результате развиваются отёки, микрокровоизлияния и внутрисосудистая окклюзия, что значительно ухудшает перфузию сетчатки, развивается гипоксия. На следующем этапе под влиянием цитокинов (в том числе фактора роста эндотелия) развивается пролиферация эндотелия (пролиферативная ретинопатия).

Окклюзия сосудистого русла и отёк тканей сетчатки - основные патологические проявления процесса диабетического поражения сетчатки, причём окклюзия поражает в основном периферические отделы сетчатки, а отёк преобладает в центральной части сетчатки, в макулярной зоне. Внеклеточная жидкость, диффундирующая из микрососудов, реабсорбируется пигментным эпителием и соседними капиллярами. Когда диффузия превышает потенциальные возможности пигментного эпителия и капилляров к реабсорбции, возникают клинические признаки макулярного отёка. Значительное скопление жидкости в межклеточных пространствах сетчатки приводит к формированию кистозного макулярного отёка. «Твёрдые» экссудаты возникают в результате диффузии через стенки микроаневризм и расширенных сегментов капилляров компонентов плазмы (например, липопротеинов) и их отложения в толще сетчатки. Разрастание новообразованных сосудов, рецидивирующие ретровитреальные кровоизлияния, происходящие вследствие прогрессирования задней отслойки стекловидного тела, и пролиферация глиальных клеток по задней гиалоидной мембране стекловидного тела ведут к образованию витреоретинальных тракций, которые могут вызвать отслойку сетчатки. В дальнейшем возможно появление новообразованных сосудов на радужной оболочке и в углу передней камеры, являющейся зоной оттока внутриглазной жидкости, что вызывает развитие неоваскулярной глаукомы.

Профилактика

Диабетическая ретинопатия - одно из проявлений генерализованной микроангиопатии, поэтому основным способом профилактики её возникновения и прогрессирования является максимально стабильная компенсация СД (табл. 6).

Таблица 6. Риск развития сосудистых осложнений в зависимости от основных показателей компенсации сахарного диабета




Скрининг

? Стереоскопическое фотографирование стандартных полей сетчатки.

? Прямая офтальмоскопия.

? Биомикроскопия сетчатки при помощи асферических линз.

Идеальным методом выявления диабетической ретинопатии является офтальмологическое обследование с применением стереоскопического фотографирования стандартных полей сетчатки. Процедуру проводит технический персонал, а оценку фотографий - врач-офтальмолог, специализирующийся в области ретинальной патологии. Стандартные поля сетчатки определяют следующим образом (рис. 1).



Рис. 1. Схема расположения полей при стандартном семипольном фотографировании сетчатки (+ – ДЗН, • – центр макулярной зоны).


? поле 1 - диск зрительного нерва (центр ДЗН совпал с перекрестием линий окуляра);

? поле 2 — макулярная область [центральная ямка совпала с перекрестием линий окуляра, но при наличии центрального серого артефакта, создаваемого некоторыми установками, перекрестие линий окуляра смещено на 1/8-1/4 ДД (диаметр диска зрительного нерва около 1500 мкм) назальнее от анатомического центра макулярной области];

? поле 3 - к виску от макулярной области (центральная ямка располагалась у назальной границы поля);

? поле 4 - верхневисочное (нижняя граница этого поля находилась на воображаемой линии, проходящей через верхнюю границу диска зрительного нерва, а назальная граница располагалась на воображаемой линии, проходящей через центр диска зрительного нерва);

? поле 5 — нижневисочное (верхняя граница этого поля находилась на воображаемой линии, проходящей через нижнюю границу диска зрительного нерва, а назальная граница располагалась на воображаемой линии, проходящей через центр диска зрительного нерва);

? поле 6 — верхненазальное (нижняя граница этого поля находилась на воображаемой линии, проходящей через верхнюю границу диска зрительного нерва, а височная граница располагалась на воображаемой линии, проходящей через центр диска зрительного нерва);

? поле 7 — нижненазальное (верхняя граница этого поля находилась на воображаемой линии, проходящей через нижнюю границу диска зрительного нерва, а височная граница располагалась на воображаемой линии, проходящей через центр диска зрительного нерва).

? поле 8 (дополнительное) фотографируется вне семи стандартных полей для подтверждения формирования новообразованных сосудов перед сетчаткой. При этом зону патологических изменений располагают в центре поля. Первый снимок из стереопары выполняется с наведением фокуса на сетчатку, второй - на наиболее проминирующий участок неоваскуляризации.

— Фотографирование стандартных полей сетчатки выполняется в следующей последовательности: диск зрительного нерва (поле 1), макулярная область (поле 2), к виску от макулярной области (поле 3), верхневисочное поле (поле 4), верхненазальное поле (поле 6), нижневисочное поле (поле 5), нижненазальное поле (поле 7).

Для получения стереопар используется боковое смещение камеры при помощи джойстика. Сначала делается левый снимок из стереопары, затем камеру передвигают слева направо. Минимальное расстояние между кадрами стереопары составляет 2 мм.

? Правильная организация скрининга позволяет: • быстро проводить оценку фотографий, а следовательно, выявлять группу риска потери зрения и своевременно начинать лечение; • быстро проводить оповещение пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании; • получать, хранить и передавать заинтересованным специалистам объективную информацию о состоянии глазного дна.

? Метод стереоскопического фотографирования стандартных полей сетчатки обладает наибольшей чувствительностью, но очень дорог. Прямая офтальмоскопия несколько уступает по эффективности фотографическому методу, но при определённой оптимизации позволяет свести к минимуму количество случаев недиагностированной ретинопатии. Данный метод выявления диабетической ретинопатии (в сочетании с биомикроскопией сетчатки при помощи асферических линз) наиболее распространён в нашей стране.

Диагноз

Непролиферативная ретинопатия

При непролиферативной ретинопатии офтальмоскопически выявляются: • микроаневризмы; • кровоизлияния; • «твёрдые» экссудаты;

• «мягкие» экссудаты.

Препролиферативная ретинопатия

? На стадии препролиферативной ретинопатии офтальмоскопически дополнительно выявляются: • интраретинальные микрососудистые аномалии - ИРМА (шунты, открывающиеся в ответ на ишемию сетчатки); • венозные аномалии (выраженное расширение вен, неравномерность их калибра, извитость, сосудистые петли).

? Для правильного определения препролиферативной стадии ретинопатии используют правило «4-2-1» - множественные кровоизлияния в сетчатку в четырех квадрантах, венозные аномалии в двух квадрантах и выраженные ИРМА хотя бы в одном квадранте. Наличие таких изменений напрямую связано с высоким риском развития пролиферативной диабетической ретинопатии.

Пролиферативная ретинопатия

Для пролиферативной ретинопатии существенны 2 основных компонента - неоваскуляризация и фиброзная пролиферация. Офтальмоскопически эта стадия характеризуется появлением:

• неоваскуляризации сетчатки и диска зрительного нерва; • преретинальных кровоизлияний; • кровоизлияний в стекловидное тело;

• эпиретинального (на поверхности сетчатки) и витреоретинального (захватывающего сетчатку и стекловидное тело) фиброза; • тракционной отслойкой сетчатки; • новообразованных сосудов на радужной оболочке и в углу передней камеры со стойким повышением ВГД (неоваскулярная глаукома).

Неоваскулярная глаукома

Неоваскулярная глаукома - вторичная глаукома, обусловленная пролиферацией новообразованных сосудов и фиброзной ткани в углу передней камеры и на радужке. Со временем такая фиброваскулярная мембрана сокращается, что приводит к формированию протяжённых гониосинехий (спаек в углу передней камеры) и к некупируемому повышению ВГД. Деление вторичной неоваскулярной глаукомы на стадии достаточно условно, в то же время оно целесообразно, поскольку определяет тактику лечения.

? Стадия преглаукомы. Новообразованные сосуды выявляются на радужке и в углу передней камеры, который открыт. Нарушения офтальмотонуса нет (за исключением случаев, когда имеется сопутствующая первичная открытоугольная глаукома).

? Стадия вторичной глаукомы с открытым углом передней камеры. Новообразованные сосуды расположены более плотно на поверхности радужки и в углу передней камеры, который все ещё открыт. ВГД повышено, часто имеется гифема (геморрагическая глаукома). В этой стадии фиброваскулярная мембрана, покрывающая радужку и угол передней камеры, мешает эвакуации внутриглазной жидкости и объясняет повышение ВГД.

? Стадия вторичной глаукомы с закрытым углом передней камеры. Происходит сокращение фиброваскулярной мембраны, что ведёт к изменениям на поверхности радужки и в углу передней камеры. Радужка смещена кпереди, строма её уплощена, имеются выворот пигментного листка и механическое расширение зрачка. При гониоскопии: смещение периферической части радужки кпереди, частичная или полная гониосинехия, которая ответственна за подъем ВГД. Эта стадия может сопровождаться выраженным болевым синдромом. Факторы высокого риска

Площадь неоваскуляризации (как сетчатки, так и ДЗН), наличие или отсутствие витреальной или преретинальной геморрагии - эти параметры нужно тщательно оценивать, поскольку по ним можно прогнозировать степень прогрессирования пролиферативной диабетической ретинопатии. Согласно протоколу DRS, при развитии пролиферативной ретинопатии выделяют 4 основных патологических состояния, которые называют факторами высокого риска значительного снижения остроты зрения: • преретинальную геморрагию;

• витреальную геморрагию; • неоваскуляризацию сетчатки, занимающую больше половины площади ДЗН; • неоваскуляризацию ДЗН, занимающую больше 1/3 его площади. Степень выраженности фиброза (и вызванных им витреоретинальных тракций) также имеет большое значение для наблюдения за развитием процесса и для решения вопроса о целесообразности и возможности проведения лазеркоагуляции сетчатки.

Диабетическая макулопатия

Поражение области жёлтого пятна при СД называется диабетической макулопатией. Она может развиваться в любой стадии заболевания и является одной из основных причин снижения зрения. В основе диабетической макулопатии лежит 2 сопутствующих первичных поражения:

? гиперпроницаемость капилляров, связанная с прорывом внутреннего гематоретинального барьера (стенка капилляров сетчатки), иногда в сочетании с нарушением наружного гематоретинального барьера (пигментный эпителий сетчатки);

? микроокклюзия капилляров (наиболее раннее проявление).

Не существует общепризнанной классификации диабетической макулопатии. Большинство исследователей (в зависимости от того, какое из перечисленных выше поражений преобладает) выделяют 2 основные клинические формы - отёчную (фокальная и диффузная) и ишемическую.

Отёчная макулопатия

Фокальный отёк с локальной диффузией из микроаневризм или изменённых сосудов при биомикроскопии выявляется как одна или несколько зон утолщения сетчатки, ограниченных липидными экссудатами. Резкое ухудшение зрения чаще происходит из-за расположения бляшки «твёрдого» экссудата в центре жёлтого пятна или вследствие пропотевания на границе фовеолы. Без лазерного лечения происходит прогрессирование процесса с формированием новых «твёрдых» экссудатов при одновременном рассасывании старых. Длительно существующие изменения такого типа приводят к необратимым изменениям в пигментном эпителии. В отличие от фокальной макулопатии с локальным просачиванием и экссудатами, диффузный отёк обусловлен гиперпроницаемостью всей перимакулярной капиллярной сети. Ей сопутствует нарушение насосной функции, обеспечиваемой пигментным эпителием сетчатки (способность реабсорбировать жидкость, накапливающуюся в сетчатке, и транспортировать её в подлежащие хориокапилляры). Диффузный отёк при биомикроскопии определяется как утрата фовеолярного рефлекса и утолщение сетчатки в макулярной зоне.

Кистозный макулярный отёк. Длительно существующий диффузный отёк может приводить к кистозным изменениям сетчатки с формированием прозрачных микрокист. Кистозный макулярный отёк часто сопровождается значительным снижением остроты зрения. Иногда наблюдается спонтанный регресс кистозного макулярного отёка, но чаще происходят тяжёлые и необратимые осложнения: дистрофия пигментного эпителия сетчатки, ламеллярное макулярное отверстие, эпиретинальная мембрана.

Ишемическая макулопатия

? Ишемическая макулопатия даёт наихудший прогноз в отношении зрения. Она связана с резким нарушением перфузии перифовеолярной зоны и практически не проявляет себя при офтальмоскопии. Заподозрить данный вид макулопатии позволяет несоответствие между низкой остротой зрения и незначительными изменениями сетчатки в области жёлтого пятна.

? Критерии клинически значимого макулярного отёка. Для определения показаний для лазерного лечения ETDRS сформулировала критерии «клинически значимого макулярного отёка», которые представлены в порядке уменьшения риска снижения остроты зрения:
? утолщение сетчатки, расположенное в зоне до 500 мкм (1/3 ДД) от центра макулы;

? наличие «твёрдых» экссудатов (при наличии утолщения сетчатки) в зоне до 500 мкм от анатомического центра макулы;

? наличие утолщения сетчатки площадью, равной площади диска зрительного нерва, в зоне 500-1500 мкм от анатомического центра макулы.

Диабетическая папиллопатия

Диабетическая папиллопатия характеризуется преходящим отёком ДЗН, наличием «мягких» экссудатов и ретинальных геморрагий в виде «языков пламени». Она может возникать у пациентов с длительным течением СД (особенно СД1). Патогенез диабетической папиллопатии до конца не ясен. Течение обычно доброкачественное, специфического лечения не требуется. Диагноз основывается на биомикроскопии сетчатки и флюоресцентной ангиографии. При оценке полей зрения может выявляться расширение слепого пятна.

Офтальмологическое обследовании больного с сахарным диабетом:

• сбор жалоб и выяснение анамнеза; • визометрия (без коррекции, с коррекцией); • биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока;

• измерение ВГД; • гониоскопия; • расширение зрачка; • исследование оптических сред в проходящем свете; • прямая офтальмоскопия;

• биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с широким зрачком; • биомикроскопия сетчатки с помощью асферических или контактных линз; • постановка предварительного диагноза; • проведение дополнительных исследований (флюоресцентная ангиография, электрофизиологические исследования, ультразвуковая диагностика, компьютерная периметрия, томография сетчатки); • постановка заключительного диагноза.

Принципы офтальмоскопического наблюдения больных сахарным диабетом

Даже выраженные диабетические изменения со стороны глазного дна могут наблюдаться при сохраняющейся высокой остроте зрения. Больной не подозревает о них, пока у него не происходит ухудшения зрения или пока он не будет осмотрен офтальмологом. Поэтому пациенты, страдающие СД, должны находиться под систематическим наблюдением офтальмолога, которое должно строиться по следующим принципам.

? Пациент должен быть осмотрен офтальмологом сразу же (или как можно раньше) после установления диагноза «сахарный диабет».

? Если при первичном осмотре не выявлено диабетических изменений глаз, дальнейшие осмотры проводят не реже одного раза в год.

? После постановки диагноза «диабетическая ретинопатия» осмотр производится при наличии:

? непролиферативной ретинопатии — один раз в 6—8 мес;

? препролиферативной ретинопатии — один раз в 3—4 мес (после выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки);

? пролиферативной ретинопатии — один раз в 2—3 мес (после выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки);

? клинически значимого макулярного отёка — один раз в 3 мес (после выполнения фокальной лазеркоагуляции сетчатки или коагуляции по типу «решётки»).

? Пациенты с сохраняющимся высоким уровнем гликемии (уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c более 9%) и протеинурией должны осматриваться офтальмологом не реже одного раза в 6— 8 мес даже при отсутствии патологических изменений на глазном дне при первичном осмотре.

? Необходимо производить офтальмологическое обследование всех больных СД перед началом интенсивной инсулинотерапии (или перевода на инсулинотерапию). В случае быстрого снижения уровня сахара крови необходимо исключительно строгое наблюдение офтальмолога.

Быстрое снижение уровня сахара крови может привести к развитию транзиторной ретинопатии. Этот необычный, но важный клинический феномен встречается в ряде случаев после достижения хорошей компенсации диабета у пациентов, у которых ранее диабет был декомпенсирован. Также развитие тяжёлой препролиферативной и пролиферативной ретинопатии было описано при трансплантации клеток поджелудочной железы у пациентов с сахарным диабетом. Развитием транзиторной диабетической ретинопатии также можно объяснить встречающееся в отдельных случаях значительное ухудшение состояния сетчатки при беременности, то есть в ситуации, когда многие женщины часто стремятся улучшить компенсацию диабета. Возможно, это связано с тем, что в условиях гипергликемии происходит значительное усиление ретинального кровотока. Резкое снижение уровня сахара крови приводит к замедлению кровотока, что при наличии грубых структурных изменений ретинальных сосудов усиливает ишемизацию сетчатки (транзиторная ретинопатия характеризуется появлением большого количества «мягких» экссудатов). Причина этого, возможно, кроется в связанном с гипергликемией повышенном синтезе сосудорасширяющих простагландинов, поддерживающих перфузию сетчатки даже в тех случаях, когда имеются значительные изменения капилляров. Предполагается, что при достижении хорошей компенсации сахарного диабета синтез сосудорасширяющих простагландинов снижается — следовательно, уменьшается стимул для усиленного кровотока через сохранившиеся капилляры, что приводит к выраженной ишемии, за которой могут следовать пролиферативные изменения.

? При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных СД каких-либо жалоб со стороны органа зрения обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.

? При наблюдении за состоянием глазного дна у беременных необходимо придерживаться следующей тактики:

? первичное офтальмологическое обследование женщин, страдающих СД и пожелавших иметь ребёнка, необходимо проводить до зачатия, в период планирования беременности;

? после подтверждения беременности офтальмологическое обследование проводится каждые 3 мес;

? при прерывании беременности частоту офтальмологических осмотров следует увеличить до одного раза в месяц в первые 3 мес после прерывания.

? Вероятность развития диабетической ретинопатии в препубертатном возрасте невелика, поэтому дети в возрасте до 10 лет осматриваются один раз в 2—3 года. В дальнейшем проводят обследования, исходя из принципов, описанных выше.

Алгоритм офтальмологического ведения пациентов с сахарным диабетом

Пациенты должны быть распределены на 4 группы, исходя из критериев оценки состояния глазного дна:

I — признаки диабетического поражения сетчатки отсутствуют.

II — состояние глазного дна, не грозящее снижением зрения (не-пролиферативная ретинопатия):

? незначительное количество «мягких» экссудатов, не сопровождающихся препролиферативными изменениями;

? единичные кровоизлияния и/или микроаневризмы и «твёрдые» экссудаты на расстоянии более 1 ДД от макулы.

III — состояние глазного дна, свидетельствующее о возможном снижении зрения.

? Препролиферативная ретинопатия: • венозные аномалии (чёткообразность, удвоение, петли); • множественные кровоизлияния;

• множественные «мягкие» экссудаты; • ИРМА.

? Непролиферативная ретинопатия без вовлечения макулы, но при наличии крупных конгломератов «твёрдых» экссудатов в пределах височных сосудистых аркад.

? Любые другие изменения, которые специалист, проводящий исследование, не может интерпретировать.

IV — состояние глазного дна, свидетельствующее о высоком риске снижения зрения

? Пролиферативная ретинопатия: • новообразованные сосуды в области диска зрительного нерва или других отделов сетчатки;

• преретинальное или витреальное кровоизлияние.

? Ретинопатия (любая стадия) с вовлечением макулы: • некорригируемое снижение остроты зрения (предполагаемый макулярный отёк); • кровоизлияния и/или «твёрдые» экссудаты в пределах 1 ДД от макулы со снижением остроты зрения или без снижения.

? Пациенты 1-й и 2-й групп остаются под динамическим наблюдением офтальмолога поликлиники, их осматривают в соответствии с вышеизложенными принципами.

? Пациенты 3-й и 4-й групп должны быть направлены в специализированные (диабетологические) центры или лазерные отделения офтальмологических стационаров, где офтальмолог, специализирующийся на поражениях органа зрения при СД, проведёт углублённое обследование.

Лечение

Основными способами лечения диабетической ретинопатии являются:

? максимально стабильная компенсация СД;

? нормализация артериального давления (жёсткий контроль АД [меньше 144/82 мм рт. ст.] приводит к уменьшению риска прогрессирования ретинопатии на 34% и к уменьшению частоты снижения зрения на 47%);

? коррекция нарушений липидного обмена.

? Данные мероприятия осуществляет эндокринолог. Частота осмотров зависит от степени компенсации СД, изменений в схеме лечения, наличия поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний. Минимальная частота эндокринологических осмотров для пациентов с СД1 — один раз в 2 мес, для пациентов с СД2 — один раз в 4 мес. Если цели лечения не достигнуты, осмотры проводят чаще.

? Показанием к направлению (со стороны офтальмолога) для внепланового эндокринологического осмотра служит резкая декомпенсация состояния глазного дна (быстрое прогрессирование ретинопатии, появление диффузного макулярного отёка).

Консервативная терапия

Современные представления о патофизиологии диабетического поражения сетчатки позволяют выделить несколько основных направлений в консервативной терапии ретинопатии: • ингибиторы АПФ; • ЛС, влияющие на реологические свойства крови; • антиоксиданты; • антагонисты гистаминовых рецепторов; • ингибиторы альдозоредуктазы; • ингибиторы протеаз; • интравитреальное введение стероидов; • блокаторы ангиогенеза.

Ангиотензиновая система

Применение ингибиторов АПФ — одно из многообещающих направлений в лечении осложнений СД, так как оно позволяет одновременно воздействовать на артериальную гипертензию, диабетическую нефропатию и ретинопатию. Ингибиторы АПФ препятствуют превращению ангиотензина I в ангиотензин II, а также стабилизируют калликреин-кининовую систему. Этим объясняется их основной гипотензивный эффект.

? Лизиноприл. Согласно EUCLID, применение лизиноприла позволило в 2 раза уменьшить риск прогрессирования ретинопатии и на треть сократить количество новых её случаев в течение двух лет наблюдения. Лизиноприл также оказывал благоприятное действие, замедляя развитие ретинопатии даже у пациентов без артериальной гипертензии. Это позволило органам здравоохранения в Канаде, Италии, Новой Зеландии и Португалии включить в показания к применению лизиноприла медикаментозное лечение диабетической ретинопатии. Лизиноприл применяют в дозе 10—20 мг 1 раз в день.

? Другие ингибиторы АПФ. Кроме лизиноприла, изучается эффективность применения других ингибиторов АПФ (каптоприла, фозиноприла, периндоприла и др.).

Кандесартан. Проводится клиническое исследование, посвящённое оценке целесообразности применения при диабетической ретинопатии блокатора рецепторов к ангиотензину — кандесартана.

Препараты, влияющие на реологические свойства крови

Увеличение агрегации тромбоцитов при диабетической ретинопатии является доказанным. Этим объясняется интерес к группе ЛС-антиагрегантов с точки зрения профилактики прогрессирования этого патологического состояния.

Ацетилсалициловая кислота

? Показано несколько меньшее прогрессирование ретинопатии в группе, получавшей ацетилсалициловую кислоту (по 330 мг 3 раза в день в течение 3 лет), по сравнению с группой плацебо.

? По ETDRS, применение ацетилсалициловой кислоты не оказывает воздействия на прогрессирование ретинопатии, но риск кровоизлияний в стекловидное тело также не увеличивается. Таким образом, специфических противопоказаний для применения ацетилсалициловой кислоты у больных с диабетической ретинопатией не существует, если её назначение обосновано наличием патологии сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе, состояние после аортокоронарного шунтирования, стенокардия и т.д.) или опорно-двигательного аппарата.

? Терапевтическая доза ацетилсалициловой кислоты — 50—100 мг 1 раз в день после еды.

? В группе пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту в той же дозе в сочетании с дипиридамолом (дипиридамол — по 75 мг 3 раза в день), не было получено более значимого эффекта, чем при применении одной ацетилсалициловой кислоты.

Тиклопидин

? Тиклопидин оказывает благоприятное воздействие на способность эритроцитов к деформации и уменьшает вязкость плазмы крови путём снижения уровня фибриногена. Кроме того, тиклопидин — мощный ингибитор агрегации тромбоцитов. В группе пациентов с СД2 эффект приёма этого ЛС (по сравнению с группой, получавшей плацебо) не был статистически значим. Положительный эффект от применения тиклопидина был получен только у пациентов, получавших инсулинотерапию.

? Тиклопидин назначают по 250 мг 2 раза в день в течение 1 мес во время или после еды. Лечение проводят под контролем состава периферической крови.

? Проведённые исследования с применением дипиридамола и тиклопидина не позволяют на сегодняшний день сделать определённые выводы об их эффективности.

Сулодексид

? Сулодексид — гепариноид (гликозоаминогликаны высокой степени очистки), обладает антитромботическим, фибринолитическим и ангиопротективным эффектами. Механизм антитромботического действия ЛС связан с ингибированием активированного фактора Х, усилением синтеза и секреции простациклина, снижением содержания фибриногена в плазме крови. Фибринолитическое действие сулодексида осуществляется путём повышения уровня тканевого активатора плазминогена (ТАП) в крови, а также снижения содержания ингибитора ТАП. Ангиопротективное действие сулодексида состоит в восстановлении нормальной толщины базальной мембраны сосудов, а также плотности отрицательного электрического заряда её пор. Сулодексид оказывает антипро-лиферативное действие на клетки мезангия и гладкомышечные клетки сосудистой стенки, уменьшает продукцию внеклеточного матрикса, способствует восстановлению структуры и функции эндотелия.

? ЛС рекомендуют применять либо на начальных стадиях диабетической ретинопатии, либо в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки. При выраженных пролиферативных изменениях использование сулодексида нежелательно.

? Сулодексид применяют по схеме: по 600 LRU (единиц активности высвобождения липопротеинлипазы) в/м в течение 10 дней, затем внутрь по 250 LRU 2 раза в день между приемами пищи в течение 30—40 дней (существуют также рекомендации по пероральному приему 500 LRU 1 раз в день в течение 72 дней).

? NB! При применении сулодексида следует регулярно контролировать состояние свёртывающей системы крови (коагулограмму). Антиоксиданты. Теоретически применение антиоксидантов при диабетической ретинопатии может быть признано оправданным, но у больных СД2 не было выявлено положительного эффекта от приёма витаминов С, Е и ?-каротина (бетакаротен) в отношении изменений глазного дна.

Антагонисты гистаминовых рецепторов. Теоретически и в эксперименте антагонисты Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов уменьшают проницаемость сосудов сетчатки. В отечественной литературе были опубликованы данные о применении антигистаминного ципрогептадина (с преимущественно антисеротониновым эффектом) по 4 мг 2 раза в день в течение 2 мес. В этом исследовании не было отмечено положительного воздействия терапии. В настоящее время проводится многоцентровое исследование клинической эффективности астемизола при макулярном отёке.

Ингибиторы альдозоредуктазы. Альдозоредуктаза облегчает преобразование глюкозы в сорбитол, который накапливается в клетках при гипергликемии и может привести к гибели клеток. Клиническое исследование сорбинила не дало убедительных доказательств о возможности использования ингибиторов альдозоредуктазы для профилактики прогрессирования диабетического поражения сетчатки в течение 3—4 лет, и ЛС не было рекомендовано к применению. Кроме того, в ряде случаев от применения ЛС приходилось отказываться из-за обнаружения выраженных побочных эффектов (в основном кожно-аллергические реакции, в отдельных случаях их проявления были тяжёлыми).

Ингибиторы протеаз. Протеинкиназы С — семейство ферментов, модулирующих внутриклеточный синтез. При высоких концентрациях глюкозы изоформы фермента активируются и переносятся к клеточной мембране, что может способствовать выбросу фактора роста эндотелия и воздействию последнего на увеличение проницаемости и ангиогенез. Публикация результатов исследования эффекта терапии препаратом LY333531 (ингибитор протеаз) у пациентов с непролиферативной и препролиферативной ретинопатией запланирована до конца 2006 года.

Аналоги соматостатина длительного действия. У пациентов с ретинопатией гормон роста секретируется с более частыми и широкими пиками, чем у пациентов контрольной группы. Гормон роста может действовать прямо или через инсулиноподобный фактор роста (соматомедин). Концентрация соматомедина может быть снижена у пациентов с плохим контролем гликемии. Резекция гипофиза была операцией выбора для пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией до того, как лазеркоагуляция стала доступной. Фармакологическое подавление гормона роста, по данным литературы, снижает прогрессирование ранней и тяжёлой пролиферативной диабетической ретинопатии. В настоящее время проводится рандомизированное контролируемое клиническое исследование одного из аналогов сома-тостатина длительного действия — октреотида (не завершено).

Интравитреальное введение стероидов. Опубликован ряд работ по интравитреальному введению стероидов (в частности, триамцинолона в дозе 4 мг) для лечения макулярного отёка при неэффективности лазеркоагуляции. Полученные результаты были обнадёживающими, но количество наблюдений в проведённых исследованиях невелико; кроме того, в настоящее время нет кортикостероидных ЛС, официально разрешённых для интравитреального введения.

Блокаторы ангиогенеза. Возможно, это направление терапии станет в будущем достаточно перспективным. В настоящее время проводятся клинические исследования, оценивающие эффект ингибиторов фактора роста эндотелия — rhuFabV2 и pegaptanib (Macugen) — при их интравитреальном введении на прогрессирование субретинальной неоваскуляризации при склеротической макулодистрофии.

Таким образом, в настоящее время ведутся большие и детальные исследования, в результате которых будет оценена эффективность ряда ЛС при диабетической ретинопатии. В то же время, по мнению ВОЗ, сейчас нет ЛС, способных предупредить развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии у человека, поэтому при разработке и внедрении скрининговых стратегий не должны рассматриваться никакие лечебные воздействия, кроме лазеркоагуляции сетчатки.

Лазерная коагуляция сетчатки



Единственно эффективным способом лечения диабетической ретинопатии в настоящее время является лазеркоагуляция сетчатки. Это подтверждается данными многочисленных исследований, опубликованными за последние 30 лет. Именно информация о высокой эффективности лазеркоагуляции сетчатки как средства, предупреждающего потерю зрения, полученная в результате проведения широкомасштабных исследований, стала основой для разработки скрининговых программ по диабетической ретинопатии. Лазеркоагуляция при диабетическом поражении сетчатки направлена на выключение зон ретинальной ишемии, подавление неоваскуляризации и на облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью, а также на образование хориоретинальных сращений, которые снижают риск тракционной отслойки.

Существует три основных метода лазеркоагуляции:

? для лечения пролиферативной, а также препролиферативной ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к прогрессированию, используется панретинальная лазеркоагуляция сетчатки;

? для лечения макулопатии с локальной проницаемостью сосудов используется фокальная лазеркоагуляция;

? при диффузном макулярном отёке применяется коагуляция по типу «решётки».

Панретинальная лазеркоагуляция



Панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область. Основной задачей ПРЛК является предупреждение или регрессия неоваскуляризации, что обеспечивается:

? уменьшением и ликвидацией зон ретинальной гипоксии, что, с одной стороны, приводит к уменьшению выработки факторов роста эндотелия, а с другой — способствует улучшению питания оставшихся областей сетчатки, в том числе и макулярной;

? сближением сетчатки с хориокапиллярным слоем, что приводит к увеличению перфузии кислорода из хориоидеи в сетчатку;

? деструкцией сосудов с повышенной проницаемостью стенки и патологических сосудистых комплексов, что ведёт к нормализации гемодинамики сетчатки.

? Стандартная схема выполнения ПРЛК. В подавляющем большинстве случаев для выполнения ПРЛК используют большие размеры пятна (500 мкм для линзы Goldmann’a или 300 мкм для линзы Mainster'a 160°). На средней периферии сетчатки за 2—3 сеанса наносят 1500—2000 ожогов, оставляя свободной зону в 1 ДД от носового края ДЗН, в 3 ДД кверху и книзу и в 4 ДД с височной стороны от анатомического центра макулы. При препролиферативной и начальной пролиферативной диабетической ретинопатии в заднем полюсе можно оставить больше «свободного» места. При наличии неоваскуляризации ДЗН сетчатка может быть обработана практически вплотную к диску. Воздействие производят, постепенно продвигаясь от центральных отделов сетчатки к периферии. При наличии пролиферативной диабетической ретинопатии с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры вначале обрабатываются периферические отделы сетчатки. Зоны плоской ретинальной неоваскуляризации обрабатываются сливающимися коагулятами, но с несколько большей мощностью излучения. Неоваскуляризация ДЗН не подвергается прямому воздействию. Коагуляция распространяется до зон витреоретинальной тракции или тракционной отслойки сетчатки, отступая примерно на расстояние ДД, но не производится поверх них.

? Периферический вариант ПРЛК. Кроме стандартного (центрального) варианта ПРЛК (рис. 2а)



Рис. 2. Варианты выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (а - центральный, б - периферический).


существует и периферический (рис. 2б). В настоящее время он практически не применяется, в то же время его использование целесообразно в качестве первого этапа ПРЛК в стадии пролиферативной диабетической ретинопатии с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры.

Порядок выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки

? При пролиферативной ретинопатии с высоким риском геморрагических осложнений панретинальную лазеркоагуляцию начинают с нижних квадрантов сетчатки. Такой порядок выполнения лазер-коагуляции связан с тем, что кровь, излившаяся в стекловидное тело, оседает вследствие законов гравитации в нижних его отделах, делая сетчатку в этих зонах недоступной для лазерного лечения. Верхние же отделы стекловидного тела ещё длительное время остаются относительно прозрачными.

? При пролиферативной ретинопатии с низким риском геморрагических осложнений и препролиферативной диабетической ретинопатии ПРЛК начинают с носовых квадрантов, поскольку при такой тактике риск развития реактивного макулярного отёка значительно ниже; кроме того, эти отделы сетчатки менее значимы в функциональном плане.

? Если препролиферативная или пролиферативная диабетическая ретинопатия протекает с явлениями макулярного отёка, то сначала необходимо выполнить вмешательство в макулярной зоне (фокальную лазеркоагуляцию сетчатки или коагуляцию по типу «решётки»), а затем (через 3—4 нед) переходить непосредственно к проведению ПРЛК.

? Если на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии с высоким риском геморрагических осложнений имеется макулярный отёк, то вмешательство в макулярной зоне можно совместить с первым сеансом ПРЛК, но при этом в момент его проведения наносится меньшее число коагулятов (не более 500).

? После проведения лазерной коагуляции сетчатки пациенту прописывают НПВС в каплях на несколько дней, особенно если нанесено более 500 ожогов.

? Основными критериями эффективности ПРЛК служат исчезновение неоваскуляризации (или переход её в неактивное состояние) и минимальные непролиферативные изменения оставшейся без воздействия сетчатки.

? При стандартной методике лазерных вмешательств в макулярной зоне применяют в основном коагуляты размером 50— 100 мкм, поскольку коагуляты большего размера увеличивают риск скотом и прогрессирующей атрофии пигментного эпителия сетчатки. Первоначально необходимо воздействовать на микроаневризму или на зону диффузного отёка, расположенную на достаточно большом расстоянии от фовеолы. Постепенно мощность увеличивается до достижения необходимой интенсивности ожога. После получения требуемого эффекта начинается основное вмешательство. Сначала обрабатывают участки поражения, расположенные ближе к фовеоле, а затем производят воздействие кнаружи от этой зоны. Критериями эффективности вмешательства служат улучшение остроты зрения, уменьшение площади и толщины отёка.

? При локальном отёке, который обусловлен микроаневризмой, на неё наносится один ожог средней интенсивности. Если микроаневризма не белеет, то наносится повторный ожог большей интенсивности. После повторного воздействия, если пигментный эпителий сетчатки под микроаневризмой становится умеренно беловатым, даже если микроаневризма не меняет цвета, переходят к следующему участку поражения. При больших пропотевающих микроаневризмах обычно наносят дополнительные коагуляты большей интенсивности. Положительным эффектом воздействия считается побеление микроаневризмы.

? При диффузном отёке выполняется воздействие по типу «решётки» с использованием коагулятов размером 100 мкм (рис. 3).



Рис. 3. Лазеркоагуляция по типу «решётки».


При небольших зонах отёка коагуляты помещают на расстоянии в 2 диаметра коагулята друг от друга. При скоплениях микроаневризм внутри колец «твёрдых» экссудатов ожоги наносятся ещё плотнее. Интенсивность воздействия при выполнении «решётки» меньше, чем при фокальной коагуляции. Первоначальной зоной воздействия избирается менее отёчная сетчатка, а затем мощность по мере необходимости увеличивается, и ожоги наносятся на более отёчную ткань. Существует множество различных модификаций лазеркоагуляции по типу «решётки», но основные правила, которые необходимо чётко соблюдать при выполнении данного вмешательства, достаточно универсальны:

? ожоги должны быть слабыми по интенсивности, почти невидимыми в момент нанесения;

? расстояние между коагулятами должно составлять примерно 200 мкм, в случае обширных зон значительного отёка коагуляты можно наносить плотнее — на расстоянии в один диаметр коагулята (100 мкм);

? центральная бессосудистая зона должна оставаться свободной (необходимо останавливаться в 200 мкм от краёв перифовеолярной анастомотической аркады).

? Перед проведением лазерной коагуляции больной должен быть информирован о том, что лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения, а не на восстановление нормальной остроты зрения.

Транссклеральная криоретинопексия



Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. Однако ряд клинических состояний ограничивает использование лазера, в первую очередь помутнение оптических сред. В таких случаях может быть произведена транссклеральная криоретинопексия.

? Лечебный механизм криоретинопексии сходен с лазеркоагуляционным воздействием. Холодовая деструкция сетчатки (аппликаты наносят через склеру) приводит к атрофии ишемизированных зон, а следовательно, к улучшению обменных процессов и кровообращения в оставшейся сетчатке и даже к регрессу новообразованных сосудов.

? Показания, обусловленные состоянием оптических сред. Для лазеркоагуляции сетчатки необходимы прозрачность сред и хорошее расширение зрачка. Криотерапия имеет то преимущество, что может быть успешно проведена при менее благоприятных в оптическом отношении условиях под контролем бинокулярной офтальмоскопии (она даёт возможность яркого освещения и большого поля обзора) или под хронометрическим контролем.

? Отсутствие эффекта от лазеркоагуляции сетчатки. Другим важным показанием для криовоздействия является отсутствие желаемого эффекта от ПРЛК, когда после правильно проведённого лечения продолжается прогрессирование или отсутствует достаточный регресс неоваскуляризации (особенно радужки или угла передней камеры). Тогда панретинальная криоретинопексия является быстрым и эффективным методом разрушения дополнительных площадей гипоксичной сетчатки. В таком случае часто выбирают криоретинопексию передних отделов сетчатки.

? Противопоказание для этого вмешательства — выраженный фиброз, так как криоретинопексия может привести к тракционной отслойке сетчатки вследствие активации фиброваскулярной пролиферации. Поэтому до операции обязательно нужно провести ультразвуковое исследование глаза.

Витрэктомия



Несмотря на выполненную ПРЛК, у некоторых пациентов может развиться тяжёлая пролиферативная ретинопатия, осложнённая кровоизлиянием в стекловидное тело, тракцией макулы или тракционной отслойкой сетчатки. В этих случаях, а также когда выраженные новообразованные сосуды и кровоизлияние в стекловидное тело препятствуют осмотру глазного дна и лазерному лечению, витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела становится единственно возможным вмешательством для предупреждения безвозвратной потери зрения. За последние 25 лет показания к витреоретинальной хирургии значительно расширились:

? тракционная отслойка сетчатки, захватывающая макулярную зону или угрожающая ей;

? регматогенная отслойка сетчатки;

? витреоретинальная тракция или преретинальное кровоизлияние у пациентов с активной неоваскуляризацией;

? непрозрачное (не позволяющее выполнить лазеркоагуляцию сетчатки в полном объёме) кровоизлияние в стекловидное тело у пациента, не получавшего ранее лазерного лечения;

? непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело вместе с трак-цией сетчатки (выявляемой при эхографии) или с неоваскуляризацией переднего сегмента;

? непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело, сохраняющееся в течение 3 мес;

? диабетический макулярный отёк с тракцией задней гиалоидной мембраны.

Врач, направляющий больного на витрэктомию, должен обратить внимание на несколько моментов:

? степень выраженности патологических изменений для определения вероятности положительного эффекта операции;

? при кровоизлиянии в стекловидное тело необходимо оценить выраженность геморрагии (небольшое кровоизлияние, не приводящее к инвалидизации, не является показанием к операции);

? адекватность ранее выполненной лазеркоагуляции сетчатки (кровоизлияния могут возникать по причине недостаточной коагуляции);

? острота зрения другого глаза (витреоретинальное вмешательство можно рекомендовать раньше при инвалидизации пациента из-за низкой остроты зрения на другом глазу);

? тяжесть общего заболевания, предполагаемая продолжительность жизни пациента, риск анестезии.

Отдельные алгоритмы

? Лечение неоваскулярной глаукомы на стадии рубеоза: • ПРЛК;

• транссклеральная криоретинопексия (если среды недостаточно прозрачны); • их сочетание.

? На стадии вторичной глаукомы с открытым углом: • ПРЛК и/или транссклеральная криоретинопексия (если не были выполнены ранее); • медикаментозное (бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, кортикостероиды); • фистулизирующие операции, как правило, не очень эффективны из-за окклюзии зоны оттока фиброваскулярной тканью (в то же время возможно использование имплантатов).

? На стадии вторичной глаукомы с закрытым углом: медикаментозное (бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, кортикостероиды, атропин); • циклодеструктивные вмешательства (крио- или диод-лазерная циклодеструкция); • интравитреальное введение кристаллических кортикостероидов.

Обучение пациентов проводится в рамках специализированных «школ» для больных СД, проводимых в диабетологических центрах с привлечением специалистов различного профиля, в том числе и офтальмологов.

Консультации других специалистов. Пациенты, страдающие СД, должны находиться под наблюдением эндокринолога-диабетолога. При появлении у них других осложнений основного заболевания (диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.) к ведению больного должны быть привлечены соответствующие специалисты.

Прогноз

Прогнозировать течение диабетической ретинопатии сложно, поскольку на него влияет много факторов, о которых упоминалось выше. В то же время данные различных исследований позволяют оценивать прогрессирование ретинопатии и возможные функциональные исходы (табл. 7, 8).

Таблица 7. Частота прогрессирования (в %) непролиферативной ретинопатии (НДПР) в пролиферативную в зависимости от исходного уровня ретинопатии (ETDRS, 1991)




Для оценки прогрессирования пролиферативной диабетической ретинопатии применяют шкалу DRS, позволяющую прогнозировать функциональный исход (на глазах, не подвергшихся лазерному лечению) в зависимости от комбинации различных факторов риска значительного снижения остроты зрения (см. табл. 8).

Таблица 8. Частота значительного снижения остроты зрения на нелеченых глазах в течение двухлетнего периода наблюдения в зависимости от комбинации различных факторов риска (DRS, 1979)




Примечания. ПГ/ВГ - преретинальная или витреальная геморрагия; НВС - неоваскуляризация сетчатки по площади меньше половины площади ДЗН; НВД - неоваскуляризация ДЗН меньше 1/3 его площади; НВС/Д - неоваскуляризация ДЗН больше 1/3 его площади или неоваскуляризация сетчатки по площади больше половины площади ДЗН.

----

Статья из книги: Клинические рекомендации - офтальмология | Мошетова Л.К., Нестерова А.П., Егорова Е.А.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0