¬озрастна€ макул€рна€ дегенераци€

+ -
-2
¬озрастна€ макул€рна€ дегенераци€
¬озрастна€ макул€рна€ дегенераци€ Ч прогрессирующее заболевание, характеризующеес€ поражением макул€рной зоны (центральной зоны сетчатки в заднем полюсе глазного €блока). ƒл€ обозначени€ этой патологии примен€ют и другие термины: инволюционна€ центральна€ хориоретинальна€ дистрофи€, склеротическа€ макулодистрофи€, возрастна€ макул€рна€ дистрофи€, сенильна€ макул€рна€ дистрофи€, возрастна€ макулопати€, св€занна€ с возрастом макул€рна€ дегенераци€ и др.

ћ Ѕ-10:

H35.3 ƒегенераци€ макулы и заднего полюса.

јббревиатуры: ¬ћƒ Ч возрастна€ макул€рна€ дегенераци€, ѕЁ— Ч пигментный эпителий сетчатки, —Ћќ Ч сканирующий лазерный офтальмоскоп, “““ Ч транспупилл€рна€ термотерапи€. ‘ј√ Ч флюоресцентна€ ангиографи€, ‘ƒ“ Ч фотодинамическа€ терапи€, Ё–√ Ч электроретинографи€. ETDRS Ч Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (»сследовательска€ группа по изучению раннего лечени€ диабетической ретинопатии).

Ёпидемиологи€

? ¬ –оссии заболеваемость возрастной макул€рной дегенерацией (¬ћƒ) составл€ет более 15 на 1000 населени€.

? ѕо данным ¬ќ«, к 2050 г. число людей старше 60 лет во всЄм мире увеличитс€ приблизительно втрое (в 2000 г. Ч примерно 606 млн человек). ƒол€ населени€ старшей возрастной группы в экономически развитых странах в насто€щее врем€ составл€ет около 20%, а к 2050 г. возрастЄт, веро€тно, до 33% . —оответственно, ожидаетс€ и значительное увеличение больных ¬ћƒ.

? ќбща€ поражЄнность населени€ этой патологией увеличиваетс€ с возрастом:

? ранние про€влени€ ¬ћƒ встречаютс€ у 15% людей в возрасте 65Ч74 лет, 25% Ч в возрасте 75Ч84 лет, 30% Ч в возрасте 85 лет и старше;

? поздние про€влени€ ¬ћƒ встречаютс€ у 1% людей в возрасте 65Ч74 лет, 5% Ч в возрасте 75Ч84 лет, 13% Ч в возрасте 85 лет и старше.


? ¬ћƒ встречаетс€ чаще в возрасте старше 65 лет. ѕреобладающий пол Ч женский, причЄм у женщин в возрасте старше 75 лет ¬ћƒ встречаетс€ в 2 раза чаще.

? ¬ћƒ может приводить к выраженному снижению остроты зрени€ и к выпадению центральных участков пол€ зрени€. Ќаиболее значительные функциональные нарушени€ характерны дл€ суб-ретинальной неоваскул€ризации с последующей атрофией ѕЁ—, особенно если патологический процесс захватывает фовеа.

? ѕри наличии про€влений поздней стадии ¬ћƒ на одном глазу риск по€влени€ значительных патологических изменений на другом глазу составл€ет от 4 до 15%.

‘акторы риска

? —уществует чЄтка€ св€зь между артериальной гипертензией и ¬ћƒ, атеросклеротическим поражением сосудов (особенно сонных артерий), уровнем холестерина в крови, —ƒ, избыточной массой тела.

? —уществует пр€ма€ зависимость между курением и ¬ћƒ.

? »меютс€ указани€ на возможную св€зь между избыточным воздействием солнечного света и возрастным поражением макулы.

? ѕреобладающее поражение женщин в постменопаузе объ€сн€ют утратой защитного действи€ эстрогенов, направленного против распространЄнного атеросклероза. ѕри этом доказательств благопри€тного воздействи€ гормонозаместительной терапии получено не было.

? ¬ насто€щее врем€ продолжаютс€ исследовани€ генетической предрасположенности развити€ ¬ћƒ (в частности, идентифицированы ответственные гены ARMD1 [1q25Чq31], FBLN6 [1q24Чq25], ARMD3 [14q32.1]).

ѕрофилактика. ѕациентам с ¬ћƒ следует рекомендовать отказатьс€ от курени€, жирной пищи, меньше подвергать себ€ воздействию пр€мых солнечных лучей. ѕри наличии сопутствующей сосудистой патологии необходимы меры, направленные на еЄ коррекцию. ¬опросы витаминотерапии и рекомендуемые дозы микроэлементов будут рассмотрены ниже. ¬ последние годы обсуждаетс€ профилактическа€ лазеркоагул€ци€ сетчатки при наличии множественных друз.

—крининг

? —ледует заподозрить ¬ћƒ у пожилого пациента при наличии жалоб на снижение остроты зрени€, трудности при чтении, особенно в услови€х пониженной освещЄнности. »ногда больные замечают выпадение отдельных букв при беглом чтении, метаморфопсии. «начительно реже встречаютс€ жалобы на изменение цветовоспри€ти€, ухудшение сумеречного зрени€. ќбследование включает определение остроты зрени€, проведение биомикроскопии (котора€ может вы€вить другие возможные причины по€влени€ симптоматики Ч скажем, наличие возрастной катаракты), офтальмоскопии (в том числе на щелевой лампе с использованием асферических линз) и периметрии. ћожно рекомендовать также исследование цветоощущени€ (монокул€рно), тест јмслера.

? Ќеобходимо помнить о веро€тности ¬ћƒ у пациентов, у которых после выполненной неосложнЄнной экстракции катаракты не удаЄтс€ добитьс€ высокой остроты зрени€.

? ѕациентам старше 55 лет необходимо обследовать макул€рную зону сетчатки во врем€ плановых медицинских осмотров (то есть включать в план осмотра офтальмоскопию с широким зрачком).

ƒиагноз

ƒиагноз ¬ћƒ устанавливают при наличии следующих признаков (одного или нескольких): Х наличие твЄрдых друз; Х наличие м€гких друз; Х усиление или ослабление пигментации ѕЁ—; Х атрофические очаги в макуле (географическа€ атрофи€); Х неоваскул€рна€ макул€рна€ дегенераци€ Ч неоваскул€ризаци€ хориоидеи, серозна€ или геморрагическа€ отслойка ѕЁ— и последующее образование рубцовых очагов в макул€рной зоне.

? ƒрузы Ч внеклеточные отложени€ эозинофильного материала между внутренним слоем мембраны Ѕруха и базальной мембраной ѕЁ—. Ётот материал Ч продукты метаболизма клеток ѕЁ—. Ќаличие друз может свидетельствовать о веро€тности развити€ более выраженной ¬ћƒ в дальнейшем.  ак правило, пациенты, не имеющие других про€влений ¬ћƒ, не отмечают снижени€ центрального зрени€. ƒрузы подраздел€ютс€ на твЄрдые, м€гкие и сливные.

? “вЄрдые друзы обычно не превышают 50 мкм в диаметре; на глазном дне видны как мелкие, желтоватые, чЄтко очерченные очажки. ѕри биомикроскопии видна гиалинова€ структура друз. “вЄрдые друзы считают относительно благопри€тным про€влением процесса, но (если рассматривать возможность прогрессировани€ в срок до 10 лет) наличие большого количества твЄрдых друз (больше 8) может предрасполагать к по€влению м€гких друз и более т€жЄлых про€влений ¬ћƒ.

? ћ€гкие друзы больше по размерам, их границы нечЄткие. –иск их прогрессировани€ значительно выше. ќни могут сливатьс€ и вызывать отслойку ѕЁ—. ≈сли друзы исчезают, это чаще всего свидетельствует о развитии в этой зоне атрофии наружных слоев сетчатки (включа€ ѕЁ—) и хориокапилл€рного сло€. ѕри вы€влении м€гких друз офтальмолог должен рекомендовать пациенту проводить самоконтроль при помощи решЄтки јмслера и обратитьс€ к офтальмологу при по€влении любых новых симптомов, так как этот тип друз сопровождаетс€ высоким риском снижени€ зрени€ (из-за возможности развити€ географической атрофии или хориоидальной неоваскул€рной мембраны).

? —ливные друзы наиболее веро€тно могут приводить к отслойке ѕЁ— и атрофическим изменени€м или предрасполагать к развитию субретинальной неоваскул€ризации.

? ƒрузы в динамике могут подвергатьс€ следующим изменени€м:

Х твЄрдые друзы могут увеличиватьс€ в размерах и превращатьс€ в м€гкие; Х м€гкие друзы также могут увеличиватьс€ и образовывать сливные друзы; Х внутри друз могут формироватьс€ кальцификаты (при офтальмоскопии выгл€д€т как блест€щие кристаллики); Х возможен спонтанный регресс друз, хот€ друзы чаще склонны к прогрессированию.

? ѕерераспределение пигмента. ѕо€вление участков гиперпигментации в макул€рной зоне св€зано с изменени€ми, происход€щими в ѕЁ—: пролиферацией клеток, накоплением в них меланина или миграци€ меланинсодержащих клеток в субретинальное пространство. ‘окальную гиперпигментацию считают одним из факторов, предрасполагающих к по€влению субретинальной не-оваскул€ризации. Ћокальна€ гипопигментаци€ часто соответствует расположению друз (слой ѕЁ— над ними истончаетс€), но может определ€тьс€ по не завис€щей от друз атрофии клеток ѕЁ— или сниженному содержанию меланина в них.

? √еографическа€ атрофи€ ѕЁ— Ч далеко зашедша€ форма сухой склеротической макул€рной дегенерации. Ќа глазном дне очаги географической атрофии вы€вл€ютс€ в виде чЄтко очерченных зон депигментации с хорошо различимыми крупными хориоидальными сосудами. ѕри этом страдает не только ѕЁ—, но и наружные слои сетчатки и хориокапилл€рный слой в этой зоне. √еографическа€ атрофи€ может быть не только самосто€тельным про€влением ¬ћƒ, но и возникать как следствие исчезновени€ м€гких друз, уплощени€ отслойки ѕЁ— и даже регресса очага хориоидальной неоваскул€ризации.

? Ёкссудативна€ (серозна€) отслойка ѕЁ— Ч скопление жидкости между мембраной Ѕруха и ѕЁ— Ч чаще вы€вл€етс€ при наличии друз и других про€влений ¬ћƒ. ќтслойка может иметь различные размеры. ¬ отличие от серозной отслойки сенсорной части сетчатки отслойка ѕЁ— Ч локальное образование с чЄткими контурами, округлое, куполообразное. ќстрота зрени€ может оставатьс€ достаточно высокой, но происходит сдвиг рефракции в сторону гиперметропии.

? —ерозна€ отслойка нейроэпители€ часто сочетаетс€ с отслойкой ѕЁ—. ѕри этом отмечаетс€ большее проминирование очага, он имеет дисковидную форму и менее чЄткие границы.

? ћожет произойти уплощение очага с формированием локальной атрофии ѕЁ— или же может произойти разрыв ѕЁ— с формированием субретинальной неоваскул€рной мембраны.

? √еморрагическа€ отслойка ѕЁ— или нейроэпители€, как правило, €вл€етс€ про€влением хориоидальной неоваскул€ризации. ќна может сочетатьс€ с серозной отслойкой.

? ’ориоидальна€ неоваскул€ризаци€ характеризуетс€ врастанием новообразованных сосудов через дефекты мембраны Ѕруха под ѕЁ— или под нейроэпителий. ѕатологическа€ проницаемость новообразованных сосудов приводит к пропотеванию жидкости, скоплению еЄ в субретинальных пространствах и к формированию отЄка сетчатки. Ќовообразованные сосуды могут приводить к по€влению субретинальных геморрагий, кровоизли€ний в ткань сетчатки, иногда прорывающихс€ в стекловидное тело. ѕри этом могут возникать значительные функциональные нарушени€.

? ‘акторами риска развити€ субретинальной неоваскул€ризации считают сливные м€гкие друзы, очаги гиперпигментации, наличие экстрафовеальной географической атрофии ѕЁ—.

? ѕодозрение на наличие субретинальной неоваскул€ризации должны вызвать следующие офтальмоскопические про€влени€: отЄк сетчатки в макул€рной зоне, наличие твЄрдых экссудатов, отслойка ѕЁ—, субретинальные кровоизли€ни€ и/или кровоизли€ни€ в ткань сетчатки. “вЄрдые экссудаты встречаютс€ редко и обычно указывают на то, что субретинальна€ неоваскул€ризаци€ образовалась относительно давно.

? ¬ы€вление таких признаков должно служить показанием к проведению флюоресцентной ангиографии.

? ƒисковидный рубцовый очаг Ч конечна€ стади€ развити€ субретинальной неоваскул€ризации. ќфтальмоскопически в таких случа€х определ€етс€ дисковидный очаг серо-белого цвета, часто с отложением пигмента. –азмер очага может быть различным Ч от небольшого (менее 1 диаметра ƒ«Ќ) до крупных очагов, которые могут превышать по площади всю макул€рную зону. –азмер и локализаци€ очага имеют принципиальное значение дл€ сохранности зрительных функций.

 лассификаци€

? ‘ормы ¬ћƒ. ¬ практической офтальмологии примен€ют термины Ђсуха€ї (неэкссудативна€, атрофическа€) форма и Ђвлажна€ї (экссудативна€, неоваскул€рна€) форма ¬ћƒ [4].

? Ђ—уха€ї форма характеризуетс€ в первую очередь медленно прогрессирующей атрофией ѕЁ— в макул€рной зоне и расположенной под ним хориоидеи, что приводит к локальной вторичной атрофии фоторецепторного сло€ сетчатки. ƒругими словами, неэкссудативна€ форма характеризуетс€ друзами в макул€рной зоне сетчатки, дефектами ѕЁ—, перераспределением пигмента, атрофией ѕЁ— и хориокапилл€рного сло€.

? Ђ¬лажна€ї форма: прорастание берущих начало во внутренних сло€х хориоидеи новообразованных сосудов через мембрану Ѕруха в отсутствующее в норме пространство между ѕЁ— и сетчаткой. јнгиогенез сопровождаетс€ экссудацией в субретинальное пространство, отЄком сетчатки и кровоизли€ни€ми. “аким образом, экссудативна€ форма характеризуетс€ следующими стади€ми: экссудативна€ отслойка ѕЁ—, экссудативна€ отслойка нейроэпители€ сетчатки, неоваскул€ризаци€ (под ѕЁ— и под нейроэпителием сетчатки), экссудативно-геморрагическа€ отслойка ѕЁ— и/или нейроэпители€ сетчатки, стади€ рубцевани€.

? —тадии ¬ћƒ. ƒругие авторы предлагают выдел€ть раннюю и позднюю стадию ¬ћƒ.

? –анн€€ стади€. ’арактерны фокальные друзы и неравномерность пигментации ѕЁ—.

? ѕоздн€€ стади€. ’арактерны отслойка ѕЁ—, разрыв ѕЁ—, хориоидальна€ неоваскул€ризаци€, дисковидный (фиброваскул€рный) рубец, географическа€ атрофи€ ѕЁ—.

? ’ориоидальна€ неоваскул€ризаци€. ¬ клинических исследовани€х дл€ определени€ прогноза и тактики лечени€ при наличии хориоидальной неоваскул€ризации и на основании флюоресцентно-ангиографической картины выдел€ют классическую, скрытую и смешанную формы.

?  лассическа€ хориоидальна€ неоваскул€ризаци€ при ¬ћƒ. ≈Є распознать проще всего, она встречаетс€ приблизительно у 20% пациентов. Ёта форма клинически вы€вл€етс€ как пигментированна€ или красновата€ структура под ѕЁ—, часто встречаютс€ субретинальные кровоизли€ни€. ѕри ‘ј√ структура заполн€етс€ рано, быстро начинает €рко светитьс€ и затем даЄт усиливающеес€ пропотевание.

? —крыта€ хориоидальна€ неоваскул€ризаци€ может быть заподозрена при офтальмоскопии при наличии очагового рассеивани€ пигмента с одновременным утолщением сетчатки, не имеющим чЄтких границ. “ака€ неоваскул€ризаци€ характеризуетс€ при ‘ј√ пропотеванием в позднюю фазу, источник которого определить не удаЄтс€.

? —мешанна€ хориоидальна€ неоваскул€ризаци€. –азличают такие варианты: Ђпреимущественно классическийї (когда Ђклассическоеї поражение по площади составл€ет не менее 50% всего очага) и Ђминимально классическийї (при ней Ђклассическоеї поражение также имеетс€, но составл€ет менее 50% всего очага).

? ћетод лечени€. ѕри выборе метода лечени€ необходимо примен€ть классификацию хориоидальной неоваскул€ризации в соответствии с еЄ расположением в макул€рной зоне:

? субфовеальна€ Ч хориоидальна€ неоваскул€рна€ мембрана находитс€ под центром фовеальной аваскул€рной зоны;

? юкстафовеальна€ Ч край хориоидальной неоваскул€рной мембраны, зона блокады флюоресценции пигментом и/или кровоизли€нием находитс€ в пределах 1Ч199 мкм от центра фовеальной аваскул€рной зоны;

? экстрафовеальна€ Ч край хориоидальной неоваскул€рной мембраны, зона блокады флюоресценции пигментом и/или кровоизли€нием находитс€ на рассто€нии 200 мкм или более от центра фовеальной аваскул€рной зоны.

јнамнез

? ∆алобы на снижение остроты зрени€, наличие Ђп€тнаї перед глазом, метаморфопсии. „аще всего с жалобами на остро возникшее снижение остроты зрени€ и метаморфопсии обращаютс€ пациенты с хориоидальной неоваскул€ризацией.

? »стори€ болезни. ѕациенты могут длительное врем€ не замечать снижени€ зрени€ в глазу: который вовлекаетс€ в процесс первым, или если снижение зрени€ развиваетс€ медленно.

? ќбщие заболевани€ (особенно артериальна€ гипертензи€, атеросклероз сосудов головного мозга).

? ќт€гощЄнна€ наследственность по ¬ћƒ.

? ќзнакомление с имеющейс€ медицинской документацией, в том числе с предыдущими запис€ми в амбулаторной карте пациента, справками о госпитализаци€х и пр. (течение болезни).

? ќзнакомление с вли€нием состо€ни€ зрительных функций на качество жизни.

ќбследование

? ќпределение остроты зрени€ с оптимальной коррекцией.

? ќценка центрального пол€ зрени€.

? ќценка цветоощущени€ при помощи таблиц ёстовой или –абкина.

? Ѕиомикроскопи€ переднего отдела глазного €блока, измерение ¬√ƒ.

? ќфтальмоскопическа€ оценка состо€ни€ глазного дна, включа€ макул€рную зону сетчатки (после расширени€ зрачка кратковременно действующими мидриатиками).

? ƒокументирование состо€ни€ макулы, предпочтительно с помощью цветного стереофотографировани€ глазного дна.

? ¬ыполнение флюоресцентной ангиографии и/или ангиографии с индоцианинзелЄным.

? ѕри подозрении на наличие отЄка сетчатки рекомендуетс€ выполнить оптическую когерентную томографию или исследование макул€рной зоны при помощи √ейдельбергского ретинального томографа (HRT II).

? Ёлектрофизиологические исследовани€ (ганцфельд-Ё–√, ритмическа€ Ё–√, паттерн-Ё–√, мультифокальна€ Ё–√).

ќценка остроты зрени€ и рефракции

? ќстроту зрени€ с оптимальной коррекцией следует оценивать при каждом посещении. ”слови€, в которых проводитс€ исследование, должны быть стандартными.

? ѕри обследовании в услови€х поликлиники или стационара обычно пользуютс€ таблицами —ивцева или проекторами испытательных знаков. ”читыва€ эффект Ђузнавани€ї буквенных символов, целесообразно пользоватьс€ при этом и кольцами Ћандольта.

? ∆елательно при каждом обследовании отмечать также остроту зрени€ дл€ близи с соответствующей коррекцией.

? ѕри изменении рефракции (сдвиге в сторону гиперметропии) следует заподозрить отЄк сетчатки (это возможно, например, при отслойке ѕЁ—).

ќценка центрального пол€ зрени€

? ќценка центрального пол€ зрени€ при помощи сетки јмслера Ч наиболее простое и быстрое, но исключительно субъективное исследование, позвол€ющее оценивать до 20∞ от точки фиксации.

? ¬ услови€х офтальмологического кабинета желательно пользоватьс€ стандартными, изготовленными типографским способом изображени€ми сетки јмслера. ∆елательно приобщать результаты выполненного пациентом теста к первичной документации: это позволит нагл€дно проследить за динамикой изменений.
? “ест јмслера может быть рекомендован пациентам и дл€ ежедневного самоконтрол€, чтобы облегчить раннее вы€вление метаморфопсий или скотомы. ѕациента следует подробно проинструктировать о правилах проведени€ теста (наиболее важно научить пациентов провер€ть каждый глаз по отдельности, закрыва€ другой глаз) и рекомендовать ему при вы€влении каких-либо новых изменений обращатьс€ к офтальмологу в неотложном пор€дке. ќценка состо€ни€ пол€ зрени€. ≈Є предпочтительно проводить с помощью компьютерной статической периметрии с включением в стратегию тестировани€ оценки фовеального порога светочувствительности. ќднако при низкой остроте зрени€ компьютерна€ периметри€ может оказатьс€ невыполнимой. ¬ таких случа€х используют обычную кинетическую периметрию, но с соответствующим выбором размера и €ркости объекта.

ќценка цветоощущени€ производитс€ при помощи таблиц ёстовой или –абкина по стандартной методике.

ќфтальмоскопическа€ оценка состо€ни€ глазного дна

? ќфтальмоскопическа€ оценка состо€ни€ глазного дна, включа€ макул€рную зону сетчатки, производитс€ после расширени€ зрачка кратковременно действующими мидриатиками. ƒл€ достижени€ хорошего мидриаза иногда пользуютс€ сочетанием Ћ—, например, тропикамида 0,5% и фенилэфрина 10%. (Ќеобходимо помнить о возможности системного побочного действи€ адренергических мидриатиков!)

? ƒл€ осмотра центральной зоны сетчатки и вы€влени€ возможного отЄка в макул€рной зоне наиболее удобна биомикроскопи€ глазного дна с использованием асферических линз 60 и/или 90 диоптрий, а также линзы √руби и различных контактных линз (линзы √ольдмана, ћайнстер и др.). Ќаиболее часто используетс€ трЄхзеркальна€ линза √ольдмана.

? ћожно воспользоватьс€ также пр€мой офтальмоскопией, но при этом учитывать, что отсутствие бинокул€рности может помешать вы€влению макул€рного отЄка.

ƒокументирование состо€ни€ макулы можно осуществл€ть различными способами, начина€ от простой зарисовки изменений и заканчива€ наиболее предпочтительным цветным стереофотографированием глазного дна. —уществующие в насто€щее врем€ системы цифровой фотографии позвол€ют не только избегать проблем Ђстарени€ї отпечатков (например, выполн€вшихс€ ранее пол€роидными системами), но и редактировать полученные изображени€, накладывать их друг на друга, хранить и передавать информацию в цифровом виде. Ќеобходимо выполнить снимки глазного дна обоих глаз, так как ¬ћƒ часто бывает двусторонней, даже при наличии снижени€ остроты зрени€ и других функциональных про€влений только на одном глазу.

‘люоресцентна€ ангиографи€

¬о многих случа€х диагноз ¬ћƒ может быть поставлен на основании данных клинического обследовани€. ќднако флюоресцентна€ ангиографи€ (‘ј√) €вл€етс€ при этом заболевании исключительно ценным дополнительным диагностическим методом, так как позвол€ет точнее определ€ть структурные изменени€ и оценивать динамику патологического процесса. ¬ частности, она имеет определ€ющее значение при решении вопроса о тактике лечени€. ∆елательно выполнить еЄ в течение 3 сут после первого осмотра пациента с подозрением на наличие субретинальной неоваскул€ризации, так как многие мембраны по площади увеличиваютс€ достаточно быстро (иногда на 5Ч10 мкм в день). ”читыва€ возможность перехода Ђсухойї формы во Ђвлажнуюї, при динамическом наблюдении пациентов с друзами (особенно при наличии Ђм€гкихї друз) ‘ј√ рекомендуют проводить с 6-мес€чным интервалом.

? ѕлан проведени€ ‘ј√. ƒо исследовани€ пациенту разъ€сн€ютс€ цель ангиографии глазного дна, пор€док проведени€, возможные побочные €влени€ (возникновение тошноты у 5% пациентов в ходе исследовани€, жЄлтое окрашивание кожи и мочи в течение следующего дн€), уточн€етс€ аллергологический анамнез.

? ѕациент подписывает информированное согласие.

? ѕроводитс€ внутрикожна€ проба на флюоресцеин.

? ¬ насто€щее врем€ в большинстве офтальмологических центров ‘ј√ проводитс€ при помощи фундус-камер с цифровой регистрацией информации. ќднако возможно также использование обычных фотографических фундус-камер и сканирующего лазерного офтальмоскопа.

? ƒо исследовани€ выполн€ютс€ цветные фотоснимки глазного дна, а затем в р€де случаев фотографирование в бескрасном свете (с зелЄным светофильтром).

? ¬нутривенно ввод€т 5 мл 10% р-ра флюоресцеина.

? ‘отографирование осуществл€етс€ по общеприн€той методике.

? ѕри наличии признаков субретинальной неоваскул€ризации на одном глазу должны также быть выполнены фотографии другого глаза в средней и поздней фазе дл€ вы€влени€ возможной неоваскул€ризации (даже если подозрений на еЄ наличие по клинической картине нет).

? ќценка результатов флюоресцентной ангиографии

ƒрузы

Ч “вЄрдые друзы обычно точечные, дают раннюю гиперфлюоресценцию, заполн€ютс€ одновременно, и свечение прекращаетс€ поздно. ѕропотевани€ из друз нет.

Ч ћ€гкие друзы тоже демонстрируют раннее накопление флюоресцеина при отсутствии его пропотевани€, но могут быть и гипофлюоресцентными за счЄт накоплени€ липидов и нейтральных жиров.

Ч ‘люоресцеин абсорбируетс€ друзами из хориокапилл€ров.

? √еографическа€ атрофи€ ѕЁ—. Ќа ‘ј√ зоны атрофии дают дефект в виде Ђокнаї. ’ориоидальна€ флюоресценци€ видна €сно уже в ранней фазе из-за отсутстви€ пигмента в соответствующих зонах ѕЁ—. ѕоскольку структуры, которые могли бы задерживать флюоресцеин, отсутствуют, дефект в виде Ђокнаї бледнеет вместе с фоновой флюоресценцией хориоидеи в поздней фазе.  ак и при друзах, флюоресцеин здесь по ходу исследовани€ не накапливаетс€ и не выходит за пределы краЄв атрофического очага.

? ќтслойка ѕЁ—. ƒл€ неЄ характерно быстрое и равномерное накопление флюоресцеина в чЄтко очерченных локальных округлых куполообразных образовани€х, обычно происход€щее в ранней (артериальной) фазе. ‘люоресцеин задерживаетс€ в очагах в течение поздних фаз и в фазе рециркул€ции. ѕропотевани€ красител€ в окружающую сетчатку нет.

? —убретинальна€ неоваскул€ризаци€

Ч ƒл€ флюоресцентно-ангиографической картины классической хориоидальной неоваскул€рной мембраны характерно следующее:

Х Ќовообразованные субретинальные сосуды заполн€ютс€ раньше, чем сосуды сетчатки (в преартериальной фазе). Ёти сосуды быстро начинают €рко светитьс€ и похожи на сеть в виде Ђкружеваї или Ђколеса телегиї. —ледует учитывать, что если имеютс€ кровоизли€ни€, они могут частично маскировать субретинальную неоваскул€ризацию.

Х ћожет отмечатьс€ усиливающеес€ по ходу исследовани€ пропотевание флюоресцеина из новообразованных сосудов.

Х Ќа поздних этапах ‘ј√ флюоресцеин обычно скапливаетс€ внутри серозной отслойки сетчатки, расположенной над хориоидальной неоваскул€ризацией.

Ч ѕри скрытой хориоидальной неоваскул€ризации постепенно, через 2Ч5 мин после инъекции флюоресцеина, становитс€ видимой Ђкрапчата€ї флюоресценци€. √иперфлюоресценци€ становитс€ более значительной при присоединении пропотевани€, отмечаютс€ даже скоплени€ красител€ в субретинальном пространстве, не имеющие чЄтких границ. ѕовторна€ оценка того же участка глазного дна в ранних фазах ‘ј√ не позвол€ет найти источник пропотевани€.

јнгиографи€ с индоцианинзелЄным завоевала попул€рность после внедрени€ цифровых фундус-камер. »ндоцианинзелЄный имеет пики абсорбции и флюоресценции вблизи красного спектра. ќн абсорбирует свет при 766 нм и испускает при 826 нм (флюоресцеин натри€ абсорбирует свет при 485 нм и испускает при 520 нм). Ѕольшие длины волн при использовании индоцианинзелЄного лучше проникают в ѕЁ— или в субретинально расположенную кровь или серозную жидкость. ѕоэтому сосуды хориоидеи лучше видны при исследовании с индоцианинзелЄным, чем с флюоресцеином.  роме того, в отличие от флюоресцеина, индоцианинзелЄный практически полностью св€зываетс€ с белками и поэтому не даЄт пропотевани€ из нормальных сосудов хориоидеи и хориоидальной неоваскул€ризации.  раситель задерживаетс€ в субретинальной неоваскул€ризации надолго. ѕоражени€ часто видны как локальные зоны гиперфлюоресценции на гипофлюоресцентном фоне. јнгиографи€ с индоцианинзелЄным удобна дл€ вы€влени€ субретинальной неоваскул€ризации при наличии отслойки ѕЁ—, непрозрачной субретинальной жидкости или геморрагий.   сожалению, индоцианинзелЄный до насто€щего времени не прошел регистрации в ћинистерстве здравоохранени€ и социального развити€ –оссии и не имеет в нашей стране разрешени€ дл€ легального использовани€. —ледует заметить, что в случа€х, когда нет надежды на сохранение зрени€ ни при каком из лечебных воздействий (например, при наличии фиброваскул€рного рубцового очага в фовеа), ангиографи€ не показана.

ƒифференциальна€ диагностика

ƒифференциальный диагноз провод€т:

? ѕри Ђсухой формеї ¬ћƒ с периферически расположенными друзами, а также с дегенерацией при высокой осложнЄнной близорукости. ¬ последнем случае кроме изменений в макуле отмечаютс€ и характерные атрофические изменени€ вокруг ƒ«Ќ, а друзы отсутствуют.

? ѕри Ђвлажной формеї

? с высокой осложнЄнной миопией (значительна€ аномали€ рефракции, лаковые трещины в заднем полюсе, миопические изменени€ у ƒ«Ќ);

? с травматическим разрывом сетчатки (как правило, на одном глазу; травма глаза в анамнезе, чаще всего идет концентрично ƒ«Ќ);

? с ангиоидными полосами, при которых на обоих глазах от ƒ«Ќ субретинально расход€тс€ изогнутые линии красно-коричневого или серого цвета;

? с синдромом предполагаемого гистоплазмоза глаз, при котором на средней периферии и в заднем полюсе сетчатки вы€вл€ютс€ мелкие желтовато-белые хориоретинальные рубцы, а также очаги рубцевани€ у ƒ«Ќ;

? а также с друзами ƒ«Ќ; опухол€ми хориоидеи; рубцовыми очагами после лазеркоагул€ции; с воспалительной хориоретинальной патологией.

Ћечение



Ћазерна€ хирурги€

÷ель лазерного лечени€ Ч уменьшить риск дальнейшего снижени€ остроты зрени€ ниже того, который уже имеетс€ у пациента. ƒл€ этого субретинальную неоваскул€рную мембрану полностью разрушают в пределах здоровых тканей, нанос€ интенсивные сливные коагул€ты. –екомендуетс€ дл€ коагул€ции поражений, расположенных экстрафовеально, использовать аргоновый лазер с длинами волн в зелЄной части спектра, а дл€ расположенных юкстафовеально Ч криптоновый красный.

? ѕодготовка пациента. ƒо начала лазерного лечени€ необходимо провести беседу с пациентом (информированное согласие на проведение лазерного вмешательства).

? –ассказать о веро€тном течении заболевани€, прогнозе, цел€х вмешательств, достоинствах и рисках альтернативных методов лечени€.

? ≈сли у пациента есть показани€ дл€ лазеркоагул€ции, то ему следует разъ€снить, что с точки зрени€ долгосрочного прогноза это вмешательство более благопри€тно, чем просто наблюдение или другие способы лечени€.

? ѕациенту нужно объ€снить, что, веро€тнее всего, у него сохранитс€ периферическое зрение, подчеркнуть, что многие пациенты с выраженной потерей центрального зрени€ на обоих глазах могут самосто€тельно справл€тьс€ со многими задачами каждодневной де€тельности.

? ѕредупредить, что острота зрени€ после лазерного лечени€ часто ухудшаетс€, что высок риск рецидива субретинальной неоваскул€ризации (в 30Ч40%) и что может потребоватьс€ дополнительное лечение.

? ѕациента в ближайшие дни после вмешательства следует направить в учреждение, занимающеес€ проблемами помощи слабовид€щим; возможно, нужно будет рекомендовать прохождение врачебно-трудовой экспертизы дл€ установлени€ группы инвалидности.

? ќбычно принципиально важными считают результаты осмотра на второй день после вмешательства, когда отЄк и снижение зрени€ в результате лечени€ максимальны. ѕациентам следует сказать, что острота зрени€ после второго дн€ снижатьс€ не будет. ≈сли зрение ухудшаетс€, а искажени€ увеличиваютс€, больной должен, не откладыва€, обратитьс€ к офтальмологу.

? ѕоказани€. Ћазерное лечение уменьшает риск выраженного снижени€ зрени€ по сравнению с наблюдением у следующих групп пациентов.

? ѕациенты с экстрафовеол€рной хориоидальной неоваскул€ризацией (200 мкм или более от геометрического центра фовеол€рной аваскул€рной зоны).

? ѕациенты с юкстафовеол€рной хориоидальной неоваскул€ризацией (ближе 200 мкм, но не под центром фовеол€рной аваскул€рной зоны).

? ѕациенты со свежей субфовеол€рной хориоидальной неоваскул€ризацией под центром фовеа (лазерное лечение ранее не примен€лось) или рецидивирующей субфовеол€рной хориоидальной неоваскул€ризацией (ранее выполн€лось лазерное лечение, рецидив под центром фовеолы). (¬ последних случа€х в насто€щее врем€ рекомендуют не лазеркоагул€цию, а фотодинамическую терапию.)

? Ётапы вмешательства. ¬ажнейшие положени€, которые необходимо соблюдать при выполнении лазерного вмешательства:

1. ¬ыполн€етс€ ретробульбарна€ анестези€ дл€ обеспечени€ неподвижности глаза во врем€ вмешательства.

2. Ќепосредственно перед вмешательством хирург снова просматривает ‘ј√, при этом точно определ€ет границы воздействи€.

3. ¬сю зону хориоидальной неоваскул€ризации покрывают интенсивными коагул€тами.

4. √раницы осуществлЄнного воздействи€ сравнивают с ориентирами на ‘ј√. ≈сли выполненное вмешательство выгл€дит неадекватным, оно может быть дополнено немедленно.

5. «атем выполн€ют фотографии глазного дна.

6. Ќа глаз накладывают пов€зку, пациентам рекомендуют сн€ть пов€зку через 4 ч или позже, в зависимости от срока действи€ использованного анестетика.

? ќсложнени€. Ќаиболее частое осложнение лазерного лечени€ Ч геморраги€ либо из субретинальной неоваскул€рной мембраны, либо из перфорации мембраны Ѕруха. ≈сли кровоизли€ние произошло во врем€ воздействи€, нужно надавить линзой на глаз, чтобы повысить ¬√ƒ и сразу же остановить кровотечение. Ћучше всего продолжать оказывать давление на глаз линзой в течение 15Ч30 с после остановки кровотечени€. ≈сли происходит кровоизли€ние, важно не прерывать лечение. ѕосле остановки кровотечени€ мощность лазера снижают и продолжают лечение.

? ѕослеоперационное наблюдение

? ѕациентам рекомендуют осуществл€ть ежедневный самоконтроль при помощи сетки јмслера и обращатьс€ к офтальмологу при по€влении любых новых симптомов.

? ƒл€ раннего вы€влени€ персистирующих или рецидивирующих субретинальных неоваскул€рных мембран контрольную флюоресцентную ангиографию следует выполн€ть через 2 нед после произведЄнной лазеркоагул€ции.

? ќсмотры в послеоперационном периоде продолжают после этого через 1,5, 3 и 6 мес с момента вмешательства, а затем 1 раз в 6 мес.

? ѕри подозрении на наличие рецидива субретинальной неоваскул€рной мембраны.

? –ецидив. ≈сли при ‘ј√ вы€вл€етс€ остаточна€ активность хориоидальной неоваскул€рной мембраны, например ранн€€ флюоресценци€ с поздним пропотеванием в центре или по кра€м очага поражени€, следует выполнить повторную лазеркоагул€цию. ‘акторы риска рецидивировани€ субретинальной неоваскул€ризации: Х артериальна€ гипертензи€, Х курение, Х наличие хориодальной неоваскул€ризации или дисковидного рубца на другом глазу,Х наличие м€гких друз и скоплений пигмента.

Ћазеркоагул€ци€ с профилактической целью при м€гких друзах

Ћазеркоагул€ци€ вокруг фовеа, выполн€ема€ по типу ЂрешЄткиї с применением низкоэнергетического воздействи€, приводит к исчезновению друз. Ѕыл показан благопри€тный эффект не только в отношении исчезновени€ друз, но и в плане большей веро€тности сохранени€ остроты зрени€ в течение года. ќднако в течение первых лет после воздействи€ увеличилось количество случаев развити€ субретинальных неоваскул€рных мембран в зонах воздействий. ѕоэтому метод требует дальнейшего изучени€ и выработки критериев и параметров лазерного воздействи€.

‘отодинамическа€ терапи€

јльтернативой лазеркоагул€ции стала по€вивша€с€ в последние годы фотодинамическа€ терапи€ (‘ƒ“). ѕри лечении используетс€ производное бензопорфирина Ч вертепорфин (визудин) Ч фотосенситивное (то есть активируемое световым воздействием) вещество с пиком абсорбции световой энергии между 680 и 695 нм. ¬ертепорфин при внутривенном введении быстро поступает к очагу поражени€ и селективно захватываетс€ эндотелием новообразованных сосудов. ќблучение очага неоваскул€ризации осуществл€етс€ при помощи диодного лазера с длиной волны 689 нм, что позвол€ет лазерной энергии свободно проходить через кровь, меланин и фиброзную ткань. Ёто даЄт возможность избирательно воздействовать на ткань-мишень, не подверга€ окружающие ткани неблагопри€тному воздействию. ѕод действием нетеплового лазерного излучени€ вертепорфин генерирует свободные радикалы, которые повреждают эндотелий новообразованных сосудов. ¬ результате происход€т тромбоз и облитераци€ сосудов субретинальной неоваскул€ризации.

–езультаты

? Ћечебное воздействие должно быть произведено в недельный срок после выполнени€ флюоресцентной ангиографии, после которой было прин€то решение о необходимости вмешательства.

? ѕри сравнении группы, в которой лечение производилось по стандартной методике (вертепорфин), с больными, получавшими плацебо, обнаружено, что значительное снижение остроты зрени€ через 12 мес отсутствовало в первой группе в 45Ч67% случаев, а во второй Ч в 32Ч39%. ≈щЄ через 1 год эта же тенденци€ сохран€лась.

? ѕоскольку после окклюзии сосудов может происходить реканализаци€, пациентам требовалось в среднем 5Ч6 сеансов ‘ƒ“ (больше половины из них выполн€лось в течение первого года после начала лечени€). ѕервый повторный осмотр с выполнением ангиографического исследовани€ провод€т обычно через 3 мес. ≈сли вы€вл€етс€ пропотевание, выполн€ют повторное вмешательство. ≈сли же офтальмоскопическа€ картина и результат ангиографии остаютс€ прежними, а пропотевание отсутствует, то следует ограничитьс€ динамическим наблюдением, назначив повторный осмотр ещЄ через 3 мес.

ѕоказани€. Ћечение может быть рекомендовано при:

? субфовеально расположенной классической субретинальной неоваскул€рной мембране, при остроте зрени€ 0,1 и выше (такие пациенты составл€ют не более 20% всех больных, страдающих ¬ћƒ);

? ¬ћƒ при Ђпреимущественно классическойї (когда Ђклассическоеї поражение составл€ет более 50% всего очага) или при Ђскрытойї субфовеально расположенной хориоидальной неоваскул€ризации;

? юкстафовеальном поражении, расположенном так, что при выполнении лазеркоагул€ции об€зательно был бы затронут центр фовеальной аваскул€рной зоны;

? Ђскрытойї хориоидальной неоваскул€ризации при размерах очага более 4 площадей ƒ«Ќ; фотодинамическую терапию рекомендуют проводить только при очень низкой остроте зрени€ (если диаметр очага превышает 5400 мкм, пациенту следует разъ€снить, что целью лечени€ €вл€етс€ лишь сохранение пол€ зрени€);

? если ожидаетс€ быстрое прогрессирование поражени€ или если острота зрени€ без лечени€ может вскоре снизитьс€ ниже Ђполезнойї (то есть позвол€ющей пациенту обходитьс€ без посторонней помощи).

ѕобочные реакции св€заны в основном с неправильным введением Ћ— (вплоть до некроза тканей). ѕриблизительно у 3% пациентов после воздействи€ в течение недели происходило снижение остроты зрени€. ƒл€ того чтобы избежать фототоксических реакций, пациентам рекомендуют не находитьс€ под воздействием пр€мых солнечных лучей и €ркого света и носить тЄмные очки.

Ёффективность. ¬ результате оценки эффективности фотодинамической терапии оказалось, что этот метод €вл€етс€ одним из наиболее эффективных: из 3,6% пролеченных больных у одного удаЄтс€ предотвратить выраженное снижение остроты зрени€. ќднако лечение имеет высокую стоимость.

‘ƒ“ и кортикостероиды. ¬ последнее врем€ по€вл€ютс€ сообщени€ о лучших результатах лечени€ при сочетании двух методов Ч ‘ƒ“ и интравитреального введени€ кортикостероида (триамцинолона). ќднако преимущества такой методики ещЄ не подтверждены крупными клиническими исследовани€ми.  роме того, в –оссии пока нет √ —, разрешЄнных дл€ введени€ в стекловидное тело.

“ранспупилл€рна€ термотерапи€

ѕредложенна€ в начале 90-х годов дл€ лечени€ меланом хориоидеи транспупилл€рна€ термотерапи€ (“““) Ч лазеркоагул€ци€, при которой энерги€ волн инфракрасной части спектра (810 нм) доставл€етс€ к ткани-мишени через зрачок при помощи диодного лазера. ѕараметры воздействи€: мощность 262Ч267 м¬т/мм2, экспозици€ 60Ч90 с, диаметр п€тна 500Ч3000 мкм. “епловое излучение воспринимаетс€ в основном меланином ѕЁ— и хориоидеи. “очный механизм воздействи€ при ¬ћƒ остаЄтс€ не€сным. ¬озможно, происходит воздействие на хориоидальный кровоток. ћетод прост в применении и относительно дЄшев.

ѕоказани€: скрыта€ хориоидальна€ неоваскул€ризаци€ или скрытые субретинальные неоваскул€рные мембраны с минимальным классическим компонентом. “аким образом, “““ может примен€тьс€ у больных, у которых практически не отмечаетс€ положительного эффекта от ‘ƒ“. –езультаты пилотных исследований обнадЄживают (ухудшение состо€ни€ удавалось уменьшить более чем в 2 раза).

ќсложнени€ св€заны в первую очередь с передозировкой лазерной энергии (в норме воздействие должно быть подпороговым): описаны инфаркты в макул€рной зоне, окклюзи€ сосудов сетчатки, разрывы ѕЁ—, субретинальные кровоизли€ни€ и атрофические очаги в хориоидее. ќтмечали также развитие катаракты и формирование задних синехий.

’ирургическое лечение возрастной макул€рной дегенерации

”даление субретинальных неоваскул€рных мембран

? ѕоказанием дл€ операции €вл€етс€ наличие классической хориоидальной неоваскул€ризации с чЄткими границами.

? —начала производ€т витрэктомию по стандартной методике, затем парамакул€рно, с височной стороны выполн€ют ретинотомию. „ерез ретинотомическое отверстие ввод€т сбалансированный физиологический раствор, чтобы отслоить сетчатку. ѕосле этого при помощи горизонтально изогнутой пики выполн€етс€ мобилизаци€ мембраны, мембрану удал€ют горизонтально изогнутым пинцетом. ¬озникающее кровотечение останавливают, приподнима€ флакон с инфузионным раствором и повыша€ тем самым ¬√ƒ. ѕроизвод€т частичную замену жидкости на воздух. ¬ послеоперационном периоде пациент должен соблюдать вынужденное положение лицом вниз до полного рассасывани€ пузыр€ воздуха.

? ¬озможные осложнени€ во врем€ и после вмешательства: Х субретинальное кровоизли€ние (от минимального до более массивного, требующего механического удалени€); Х €трогенные разрывы сетчатки на периферии еЄ; Х формирование макул€рного отверсти€;

Х формирование преретинальной мембраны; Х неустранЄнна€ или рецидивирующа€ субретинальна€ неоваскул€ризаци€.

“акие вмешательства позвол€ют уменьшить метаморфопсии, обеспечивают более посто€нную эксцентричную фиксацию, что часто расцениваетс€ пациентами как субъективное улучшение зрени€. ѕри этом через небольшое ретинотомическое отверстие удаЄтс€ выводить даже достаточно обширные мембраны. ќсновным недостатком €вл€етс€ отсутствие улучшени€ остроты зрени€ в результате вмешательства (в большинстве случаев оно не превышает 0,1).

”даление массивных субретинальных кровоизли€ний. ћассивные субретинальные кровоизли€ни€ можно эвакуировать через ретинотомические отверсти€. ¬ случае сформировавшихс€ сгустков рекомендуют во врем€ вмешательства вводить субретинально рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (“јѕ). ѕри необходимости смещени€ кровоизли€ний из макул€рной зоны субретинальное введение “јѕ успешно комбинируют с введением газа (C3F8) в полость стекловидного тела. ¬ послеоперационном периоде пациент соблюдает вынужденное положение лицом вниз.

ѕересадка клеток пигментного эпители€. ѕровод€тс€ экспериментальные исследовани€ по пересадке клеток пигментного эпители€. ѕри этом неразрешЄнными пока остаютс€ вопросы тканевой совместимости.

“ранслокаци€ макулы

“ранслокаци€ макулы Ч возможна€ альтернатива фотодинамической терапии или лазеркоагул€ции по поводу субфовеальных неоваскул€рных мембран. ¬ пилотных исследовани€х приблизительно в 1/3 случаев удавалось достичь не только стабилизации, но и некоторого улучшени€ остроты зрени€. ќсновна€ иде€ такого вмешательства состоит в том, чтобы сместить расположенный над хориоидальной неоваскул€рной мембраной нейроэпителий фовеальной зоны сетчатки так, чтобы в новом положении под ним находились неизменЄнный ѕЁ— и хориокапилл€рный слой.

? —начала выполн€ют субтотальную витрэктомию, а затем полностью или частично отслаивают сетчатку. ќпераци€ может быть выполнена с проведением ретинотомии по всей окружности (360∞) с последующим поворотом или смещением сетчатки, а также путЄм формировани€ складок (то есть укорочени€) склеры. «атем сетчатку Ђзакрепл€ютї в новом положении при помощи эндолазера, а неоваскул€рную мембрану разрушают при помощи лазеркоагул€ции. ѕроизвод€т пневморетинопексию, после чего пациент должен соблюдать вынужденное положение в течение суток.

? ¬озможные осложнени€: пролиферативна€ витреоретинопати€ (в 19% случаев), отслойка сетчатки (12Ч23%), формирование макул€рного отверсти€ (9%), а также осложнени€, встречающиес€ при проведении витрэктомии по другим показани€м. ѕри этом может произойти утрата не только центрального, но и периферического зрени€.

–адиационна€ терапи€. Ќесмотр€ на успешные экспериментальные исследовани€, ещЄ не получила широкого клинического распространени€ радиационна€ терапи€.  линические исследовани€ не продемонстрировали преимуществ чрескожной телетерапии (возможно, из-за низких доз использовавшегос€ облучени€).

ћедикаментозна€ терапи€

¬ насто€щее врем€ не существует терапевтических воздействий с доказанной эффективностью при ¬ћƒ. ѕри Ђсухой формеї лекарственна€ терапи€ направлена на профилактику формировани€ друз и отложений липофусцина, а при экссудативной форме Ч призвана преп€тствовать патологическому ангиогенезу.

јнтиоксиданты

—читаетс€, что воздействие солнечного света способствует по€влению свободных радикалов, полиненасыщенных жирных кислот в наружных сло€х сетчатки, в ѕЁ— и мембране Ѕруха. ¬ св€зи с этим были предприн€ты попытки путЄм введени€ в рацион пациентов веществ с антиоксидантным действием уменьшить воздействие окислительного стресса.   наиболее хорошо изученным антиоксидантам относ€тс€ витамины — и ≈, бетакаротен, флавоноиды, полифенолы. ¬нимание специалистов привлЄк также цинк, €вл€ющийс€ коферментом карбоангидразы, алкогольдегидрогеназы и множества лизосомальных ферментов (в том числе в ѕЁ—).

? ѕациенты принимали высокие дозы витаминов-антиоксидантов (витамин — Ч 500 мг; бетакаротен Ч 15 мг; витамин ≈ Ч 400 ћ≈) и цинка (80 мг цинка в сочетании с 2 мг меди). ќказалось, что употребление добавок не вы€вило какого-либо положительного воздействи€ на течение ¬ћƒ.

? ѕолагают, что приЄм витаминов антиоксидантного действи€, лютеина, зеаксантина и цинка может служить профилактикой развити€ и/или прогрессировани€ ¬ћƒ. ѕримером такого комплексного Ћ— может служить ќкувайт Ћютеин, содержащий 6 мг лютеина, 0,5 мг зеаксантина, 60 мг витамина —, 8,8 мг витамина ≈, 20 мкг селена, 5 мг цинка. ≈го назначают по 1 таблетке 2 раза в день курсами по 1 мес. Ћ— не содержит ?-каротина.

? Ћютеин-комплекс содержит не только лютеин, цинк, медь, витамины ≈ и —, селен, но и экстракт черники, витамин ј, ?-каротин, таурин. ≈го назначают по 1Ч3 таблетки в день в течение 2 мес курсами. ”читыва€, что Ћ— содержит ?-каротин, его не следует назначать кур€щим больным.

? ѕримен€ютс€ также препараты, содержащие экстракт черники (Ђћиртилене фортеї).

»нгибиторы ангиогенеза

Ёкспериментальными и клиническими исследовани€ми было доказано, что наибольшее значение в развитии неоваскул€ризации при ¬ћƒ играет фактор роста эндотели€ VEGF (vascular endothelial growth factor).   насто€щему времени дл€ клинической практики предложены пегаптаниб и ранибицумаб, обладающие анти-VEGF активностью.

? ѕегаптаниб (макутен). —в€зыва€ VEGF, пегаптаниб преп€тствует росту новообразованных сосудов и повышенной проницаемости сосудистой стенки Ч двум основным про€влени€м экссудативной формы ¬ћƒ. Ћ— предназначено дл€ интравитреального введени€. ¬ исследовании примен€ли пегаптаниб в различной дозировке (0,3, 1,0 и 3,0 мг) каждые 6 нед в течение 48 нед. ѕредварительные результаты: веро€тность значительной утраты остроты зрени€ меньше при лечении макутеном (по сравнению с контрольной группой).

? –анибицумаб (RhuFabV2) Ч моноклональное антитело, избирательно блокирующее все изоформы VEGF. »нтравитреальные инъекции Ћ— производ€тс€ 1 раз в 4 нед. ¬ насто€щее врем€ проводитс€ клиническое исследование III фазы.

 ортикостероиды

? јнекортав (Retaane фирмы Alcon) Ч суспензи€, создающа€ депо; его ввод€т ретробульбарно при помощи специальной изогнутой канюли 1 раз в 6 мес. Ќаибольшей эффективностью в плане стабилизации остроты зрени€ и ингибировани€ роста новообразованных сосудов обладает анекортав в дозе 15 мг. ” пациентов, получавших анекортав, сохранени€ остроты зрени€ удалось добитьс€ в 84% случаев (в контрольной группе Ч в 50%).

? “риамцинолон Ч ещЄ один создающий депо кортикостероид Ч ввод€т интравитреально в дозе 4 мг. ѕоказано, что однократна€ интравитреальна€ инъекци€ этого кортикостероида приводит к уменьшению размеров очага поражени€, но не вли€ет на веро€тность значительного снижени€ зрени€.

 омбинированные подходы

√ораздо больше внимани€ в насто€щее врем€ удел€етс€ комбинированному лечению Ч ‘ƒ“ в сочетании с интравитреальным введением триамцинолона. ќднако эффективность такого лечени€ ещЄ нуждаетс€ в подтверждении соответствующими клиническими исследовани€ми.

ƒо насто€щего времени имеетс€ два доказанно эффективных метода лечени€ субретинальной неоваскул€рной мембраны, €вл€ющейс€ основным про€влением экссудативной формы ¬ћƒ. Ёто лазеркоагул€ци€ и фотодинамическа€ терапи€ с применением вертепорфина.

ѕредполагаемые подходы

? ѕродолжаютс€ исследовани€, направленные на поиск адекватных вмешательств при всех формах ¬ћƒ. ј уже выполненные клинические исследовани€ III фазы позвол€ют вырабатывать новые алгоритмы воздействий. “ак, многие авторы считают, что:

? при наличии субфовеального поражени€ с Ђпреобладающей классическойї хориоидальной неоваскул€ризацией или при скрытой неоваскул€ризации и размерах очага не более 4 площадей диска зрительного нерва рекомендуют проводить фото-динамическую терапию;

? при наличии субфовеального поражени€ с Ђминимально-классическойї хориоидальной неоваскул€ризацией возможно применение ‘ƒ“ или ингибитора ангиогенеза пегаптаниба;

? при юкстафовеальном поражении, расположенном так, что при выполнении лазеркоагул€ции об€зательно будет затронут центр фовеальной аваскул€рной зоны, можно также применить ‘ƒ“;

? при любой другой локализации (юкстафовеальной или экстра-фовеальной) показана лазеркоагул€ци€ (однако число таких больных составл€ет не более 13%).

? ƒл€ профилактики развити€ экссудативной формы ¬ћƒ примен€ют комплексные пищевые добавки (например, ќкувайт Ћютеин или Ћютеин-комплекс).

? –етиналамин (полипептиды сетчатки глаз скота) рекомендуют примен€ть в виде субконъюнктивальных инъекций (5 мг 1 раз/сут, в разведении на 0,5 мл 0,5% прокаина, курс 10 инъекций).

“радиционна€ симптоматическа€ терапи€

„то касаетс€ традиционно используемых Ћ— дл€ улучшени€ регионарного кровообращени€, их применение в насто€щее врем€ отходит на второй план.

? ѕри Ђсухойї форме ¬ћƒ можно примен€ть винпоцетин по 5 мг 3 раза в день внутрь курсами по 2 мес или пентоксифиллин по 100 мг 3 раза в день внутрь курсами по 1Ч2 мес.

? ¬ качестве стимулирующей терапии примен€ют также √инкго билоба листьев экстракт по 1 таблетке 3 раза в день внутрь курсами по 2 мес; экстракт черники (например, стрикс, миртилене форте) по 1 таблетке 2 раза в день внутрь курсами по 2Ч3 нед, экстракт водоросли Spirulina platensis по 2 таблетки 3 раза в день внутрь курсами по 1 мес.

? ѕри Ђвлажнойї форме ¬ћƒ дл€ уменьшени€ отЄка можно примен€ть дексаметазон по 0,5 мл в виде субконъюнктивальных инъекций (10 инъекций); ацетазоламид по 250 мг 1 раз в день утром за полчаса до еды 3 дн€ (в сочетании с препаратами кали€), затем после трЄхдневного перерыва курс можно повторить. “акое лечение может примен€тьс€ до проведени€ лазеркоагул€ции.  роме того, больным назначают этамзилат 12,5% по 2 мл в/м 1 раз в день 10 инъекций (или в виде таблеток внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 15Ч20 дней) и аскорбиновую кислоту + рутозид (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 15Ч20 дней).

÷елесообразность применени€ указанной медикаментозной терапии до насто€щего времени не подтверждена крупными клиническими рандомизированными плацебо-контролированными исследовани€ми.

ƒальнейшее ведение

? ѕациенты с ¬ћƒ должны находитьс€ под наблюдением терапевта, так как они чаще страдают артериальной гипертензией, атеросклерозом коронарных и сонных артерий, ожирением.

? Ѕольным с низкой остротой зрени€ можно рекомендовать так называемые средства помощи слабовид€щим. Ёто устройства, различными способами увеличивающие изображени€ и усиливающие освещЄнность объектов. —реди таких устройств могут быть названы специальные увеличивающие очки, лупы с различными типами креплени€, телевизионные системы с замкнутым контуром, различные цифровые камеры с проекцией изображений на экран.

ѕрогноз

? ” больных при отсутствии терапии значительного снижени€ остроты зрени€ в срок от 6 мес до 5 лет можно ожидать в 60Ч65% случаев. „асто поражение €вл€етс€ двусторонним и может приводить к инвалидности по зрению.

? ÷елью лечебных воздействий при ¬ћƒ при наличии хориоидальных неоваскул€рных мембран €вл€етс€ достижение стабилизации патологического процесса, а не улучшение зрени€!

? Ћазеркоагул€ци€ и транспупилл€рна€ термотерапи€ позвол€ют сократить количество случаев т€жЄлой утраты зрени€ до 23Ч46% случаев (в зависимости от локализации процесса), фотодинамическа€ терапи€ с вертепорфином Ч в среднем до 40%, субмакул€рна€ хирурги€ Ч до 19%.

----

—тать€ из книги:  линические рекомендации - офтальмологи€ | ћошетова Ћ. ., Ќестерова ј.ѕ., ≈горова ≈.ј.

¬озможно, ¬ам будет интересно

ѕоделитесь своим мнением. ќставьте комментарий

јвтору будет при€тно узнать обратную св€зь о своЄм посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

 омментариев 0