Исследование функций макулярной области сетчатки

+ -
0
Исследование функций макулярной области сетчатки
Обычно исследование функций центральной области сетчатки начинают с визометрии, при которой количественно определяют уникальную способность этого отдела - предметное зрение. Базовый принцип визометрии заключается в предъявлении испытуемому для опознания объектов с известными угловыми размерами. Существует несколько способов демонстрации объекта:
  • Табличный
  • Трапспарантный
  • Проекционный
  • Коллиматорный
  • Интерференционный.


Табличный способ предъявления наиболее распространен из-за технической доступности и высокой повторяемости условий испытания. Набор объектов обычно состоит из оптотипов, созданных из штрихов и просветов, каждый из которых в пять раз меньше самого оптотипа (рис. 5).

Таблица имеет несколько рядов оптотипов (знаков, букв), уменьшающихся в размерах в арифметической (таблица Головина-Сивцева) или в геометрической прогрессии (таблица Шевалева). Первые таблицы более удачны для быстрой оценки состояния зрения, вторые же, из-за более мелких градаций между строками оптотипов, целесообразнее применять для оценки изменений зрения при клиническом наблюдении. Буквенные строки таблиц, как правило, дополняются строками, состоящими из оптотипов Снеллева или колец Ландольта. Для исключения влияния аккомодации на результат проверки таблица должна находиться в 5 метрах от испытуемого. При недостатке места порой применяют плоские зеркала, увеличивающие реальное расстояние до таблиц, при этом испытуемый рассматривает изображение таблицы в зеркале. Зеркало должно находиться не ближе 2,5 метров.

Должны соблюдаться определенные условия освещения (освещенность поверхности таблицы должна составлять 150-200 лк, что обеспечивается лампой накаливания в 40 Вт, находящейся на расстоянии 0,3 м от поверхности таблицы). Таблицы должны своевременно меняться при выцветании, пожелтении и механической порче.

Транспарантный способ (применение полупрозрачных таблиц, подсвечиваемых с тыльной стороны встроенным осветителем) не имеет никаких особых достоинств по сравнению с табличным способом. Более того, поскольку источник света находится в поле зрения, практически невозможно достичь необходимого контраста оптотипов и фона таблицы и одновременно избежать ослепления испытуемое. Поскольку для достижения возможно более высокого контраста рисунки оптотипов приходится наносить на внешнюю сторону таблицы, из-за чего оптотипы точно также легко подвергаются механическому разрушению.

При проекнионном способе предъявления, как и следует из названия, изображение оптотипов проектируется специальным проектором на экран. К недостатку этого способа сразу приходится отнести невысокую достигаемую яркость получаемого испытательного поля, и соответственно, низкий контраст изображения. К достоинствам относится масштабируемость изображения - то есть, если исследуемый будет находиться на таком же расстоянии от экрана, что и проектор, то независимо от расстояния до экрана, каждый оптотип будет сохранять свой тестовый угловой размер. Кроме того, появляется возможность некоторых специальных испытаний - в поляризованном свете, со сменой полей взора глаз и некоторых других. Надо заметить, что эти достоинства важнее для экспертных оценок, чем для текущей проверки остроты зрения.

Интересная разновидность проекционного способа используется в некоторых приборах, часто называемых «анализаторами зрения». Изображение тестового оптотипа можно спроецировать через зрачок прямо на сетчатку глаза, в этом случае отпадает необходимость в промежуточном экране.

Коллиматорный способ предъявления тестовых объектов назван так из-за применения специальной линзы-коллиматора (рис. 6).

Даже при расположении тестовой таблицы на небольшом расстоянии от глаза все же можно получить ее изображение в бесконечности, если она будет находиться в фокусе линзы, помещенной между таблицей и глазом. К сожалению, в этом случае не удается избавиться от «приборной аккомодации» (напряжения аккомодации, провоцируемого близко расположенным к глазу предметом), искажающей результаты (как правило, завышающей их). Тем не менее, этот способ довольно часто используется в некоторых устройствах, например, в авторефрактометрах, где позволяет быстро, хоть и не очень точно, оценить зрение с рассчитанной коррекцией.

Интерференционный способ демонстрации тестовых объектов привлекал и привлекает внимание многих исследователей, прежде всего тем, что с его помощью можно все же определить остроту зрения при достаточно выраженном помутнении хрусталика. Для его реализации через разные области зрачка в глаз направляют два когерентных монохроматических луча, чаще всего от лазерного источника (рис. 7).

По всему ходу своего пути эти лучи интерферируют между собой, и, достигая сетчатки, вызывают ощущение видения темных и светлых полос. Ширину и частоту чередования полос можно менять, изменяя длину оптического пути одного из лучей. Это скажется на разности фаз лучей в точке интерференции, а значит, и на ширине полос.

Как нетрудно заметить, все описанные способы определения состояния центрального зрения требуют деятельного участия испытуемого, а значит, они заведомо субъективны. Это одна из причин серьезных затруднений при проверке зрения у лиц, которые имеют основания скрывать настоящее состояние зрения, и у детей. Большинство применяемых оптотипов представляют собой буквы, то есть, во-первых, на самом деле выясняется не порог различения, а порог узнавания. Во-вторых, такие таблицы принципиально не годятся для проверки зрения у маленьких детей. Большинство «детских» таблиц построены из колец Ландольта и картинок-символов знакомых для детей предметов. Однако детей трудно заинтересовать кольцами, а в отношении символов никогда не бывает уверенности, что они действительно знакомы и понятны конкретному ребенку.

На наш взгляд, проще было бы построить таблицу для детей из одного разновеликого символа, и, в крайнем случае, в какой-то форме игры обучить ребенка пониманию этого символа непосредственно перед испытанием.

В последнее время все чаще появляются приборы для проверки центрального зрения, в которых испытательные объекты предъявляются на экране электроннолучевой трубки. При известных преимуществах таких приборов, трудно признать за ними физиологическую адекватность процессу зрения. Самое главное возражение заключается в том, что изображение на экране не существует реально, а строится с помощью rovo или иного вида «развертки» его по точкам. Строго говоря, такое исследование остроты зрения одновременно является и проверкой способности к слиянию световых мельканий.

Незавершенность в поисках оптимального способа определения остроты центрального зрения доказывается хотя бы разницей в полученных данных при исследовании центрального зрения одного и того же человека поочередно всеми выше перечисленными способами. Поэтому при наблюдении за течением заболевания надо стараться, чтобы каждый раз использовался один и тот же способ исследования.

В клинической практике макулярных поражений немалое место занимают указания больных на метаморфопсии (как на микропсии, так на макропсии) во всем центральном поле зрения или его части. Искажение формы видимых предметов тоже может быть истолковано как чередование микропсий и макропсий в области центрального зрения. Наиболее часто для выявления и документирования этих признаков применяется исследование с сеткой Амслера (рис. 8).


Сетка Амслера - это квадрат с длиной стороны 10 см, разделенный на более мелкие квадраты с длиной стороны 0,5 см. Каждый малый квадрат сетки виден под углом 1 фадус. Поэтому легко рассчитать местоположение морфологического субстрата аномального восприятия от точки фиксации.

В центре большого квадрата отмечена точка фиксации взора.

Исследование проводят следующим образом:
  • Сетку располагают на освещенном столе, на расстоянии 33 см от глаза.
  • Если пациент нуждается в коррекции зрения на близком расстоянии, он надевает свои очки, оставляя при этом открытым только исследуемый глаз.
  • Пациента просят смотреть на точку фиксации, запомнить виденный образ и затем сообщить обо всех искривлениях, светлых и темных пятнах, которые он обнаружил при рассматривании сетки. Полезно попросить пациента зарисовать виденную картину как для дальнейшего наблюдения в ходе лечения, так и для топографически обоснованных офтальмоскопических поисков.


Пробы на сохранность макулярных функций



В некоторых случаях, когда невозможна офтальмоскопия (при интенсивных бельмах роговицы, катаракте) перед хирургическим вмешательством может потребоваться уверенность в сохранности функции макулярной области. К сожалению, сегодня нет такой методики, которая могла бы дать полную уверенность в ответе на этот вопрос. Однако существуют пробы, которые по сумме результатов могут говорить о возможности или невозможности центрального зрения.
  • Выявление поляризационного феномена Гайдингера
  • Электроретидографическое исследование глаза (ЭРГ)
  • Выявление энтоптического феномена Ширера
  • Выявление знтоптического феномена Максвелла
  • Ориентировочное исследование цветоощущения.

Выявление феномена Гайдингера проводится специально сконструированнный прибором - макулотестером. В основе исследования лежит свойство макулярной области сетчатки поляризовать падающий на нее свет. При изменении плоскости поляризации глаз ощущает изменение яркости попадающего в глаз свет Явление лучше обнаруживается при освещении синим или пурпурным светом. При проведении исследования в глаз направляют поток света с вращающейся плоскостью поляризации, тогда при сохранности функций макулы исследуемый увидит вращающуюся фигуру в виде «пропеллера».

Электроретинографическое исследование глаза (ЭРГ) проводится с помощью специальных установок. Смысл исследование заключается в записи электрических сигналов, вырабатываемых сетчаткой при ее стимуляции светом. Потенциалы действия отводятся электродами, которые накладывают с помощью контактной линзы на роговицу глаза или на веко (активный электрод), и на область лба или виска (пассивный электрод). Полученный сигнал очень мал (единицы или десятки микровольт), поэтому его регистрируют после усиления и фильтрации от электрических шумов. Полученная двухфазная волна электроретинограммы отражает электрическую активность первых двух нейронов сетчатки. Электрические потенциалы присутствуют как при освещении глаза, так и при его полной темповой адаптации, но, меняя условия исследования, можно избирательно изучать состояние фоторецепторов - или палочек, или колбочек, а также оценивать скорость и характер реполяризации рецепторов после светового возбуждения.

Методика нашла относительно небольшое место в диагностике поражений сетчатки. Наиболее она показательна при наследственных дистрофиях сетчатки, в частности при наследственной витедлиформной абиотрофии Бест.
Второе важное применение электроретинографии - при установлении функциональной сохранности макулярной сетчатки при непрозрачных глазных средах или у детей младшего возраста. Если даже при непрозрачности светопроводящих сред удается зарегистрировать ЭРГ на красный свет или при частоте стимулирующих световых вспышек выше 30 ц, то тем самым обнаруживается важное свидетельство возможности центрального зрения.

Определение критической частоты восприятия световых мельканий (КЧСМ). Некоторыми исследованиями убедительно показано, что изменение (снижение) КЧСМ сигнализирует о поражении органа зрения еще задолго до появления субъективно или клинически выявляемых признаков. Исследование КЧСМ проводится с помощью специализированных приборов или комбинированных устройств, например, периметров, оснащенных такими возможностями. КЧСМ определяется для каждого из основных цветов - красного, зеленого, синего (при угловых размерах светящегося объекта и 1 градус значения КЧСМ составляют соответственно 36, 38 и 40 Гц). Снижение этих значений возможно при поражениях сетчатки или зрительного нерва и не наблюдается при нарушении прозрачности светопроводящих сред глаза.

Энтоптический феномен Ширера - феномен счета клеток крови или «проба синим светом»- Иногда ее называют «кобальтовой пробой» - от названия синего («кобальтового») светофильтра, который используется в этом исследовании. Суть исследования в создании цветного контрастного освещения макулярной области синим светом, которое позволяет испытуемому заметить миграцию форменных элементов крови через макулярную область глаза. Исследование проводят в затемненном помещении, обычно для освещения применяется офтальмоскоп с включенным синим фильтром. Исследуемого заранее адаптируют к сумеречному освещению. Свет направляют в зрачок по зрительной оси глаза и удерживают в таком положении минуту. Офтальмоскоп обязательно должен быть неподвижен относительно глаза. При сохранности функции макулярной сетчатки испытуемый отмечает периодически возникающие светлые «вспышки» внутри глаза. Обычно отмечают не менее 15-30 таких вспышек в минуту.

Феномен Максвелла проявляется следующим образом. Если испытуемый около минуты фиксирует взгляд на равномерно освещенном белом или светложелтом фоке, а затем переводит взгляд на синий фон (или меняется освещение фиксируемой взглядом поверхности), то в поле зрения возникает темное пятно, соответствующее центральной ямке, окруженное светлым и темным кольцами. При гибели рецепторов, расположенных в области центральной ямки, феномен, разумеется, не проявляется.

Ориентировочное исследование цветоощущения - это самое простое исследование, практически не требующее специального оборудования. Суть его в том, что даже при грубых пшенениях состояния светонроводящего аппарата глаза нормально функционирующая макулярная сетчатка позволяет человеку различать основные цвета. Чаще всего такое исследование проводят с помощью электрического офтальмоскопа. Включая поочередно разные светофильтры офтальмоскопа, направляют свет в зрачок испытуемого глаза и просят назвать цвет свечения,

Исследование адаптационной способности



Поражения фоторецепторов макулярной сетчатки очень рано сказываются на адаптивных возможностях центрального зрения к высоким освещенностям. Оценить состояние адаптивных способностей можно с помощью:
  • Фотостресс-теста
  • Пробы на восстановление восприятия критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ).
  • «Трехминутной пробы» с помощью адаптометра.
  • Суть этих методик заключается в косвенном определении скорости ресинтеза зрительных пигментов.

Методика фотостресс-теста может быть использована для дополнения сомнительных данных офтальмоскопии или в целях дифференциальной диагностики между поражением сетчатки и зрительного нерва. Смысл методики в создании временного состояния ретинальной «слепоты», которая воспринимается пациентом как скотома.

Исследование выполняется следующим образом:
  • Определяется острота зрения, при необходимости проводят полную коррекцию аметропии для дали.
  • Проводят засвечивание - направляя свет по зрительной оси, зрачок пациента освещают ручным офтальмоскопом в течение 10 секунд с расстояния примерно 3 см.
  • Пациента просят перевести взор на испытательную таблицу и замечают время, через которое он сможет прочитать не менее 3 символов строки, которую он мог прочитать до засвечивания глаза.

При поражении макулы время восстановления зрения после засвечивания оказывается больше 1 минуты.

«Трехминутная проба» с помощью адаптометра фактически является вариантом фотостресс-теста, но проводится на специальном приборе - адаптометре. После ослепления исследуемого светом ярко освещенной поверхности шара испытуемому предъявляется. Затем выжидают, когда испытуемый сможет распознать простой оптотип - круг, квадрат, крест. Опознание при сохранности макулярной сетчатки наступает не позже, чем через три минуты (откуда и название пробы).

Проба на восстановление восприятия КЧСМ - вначале определяется КЧСМ для одного из основных цветов - красного, зеленого или cинего. После этого производится «ослепление» испытуемого по выше описанной методике, применяемой при фотоореес-тесте. При сохранности адаптационной способности центральной области сетчатки через 3 минуты значение распознаваемой КЧСМ должно восстановиться.

Исследование пространственного зрения



Особое качество центрального зрения определяется не только его способностью к цветоощущению и остротой, но и наличием стереоскопического зрения. Стереоскопическое зрение складывается с участием разных механизмов, но возможно только при достаточно высоком зрении каждого из глаз. Для установления наличия стереоскопического зрения существует ряд методик, из которых мы назовем следующие:
  • Проба с цветотестером
  • Стереоскопические пробы с анаглифическими картинками, с поляризующими фильтрами или со стереоскопами
  • Пробы с разделением полей зрения

Не останавливаясь на особенностях каждой из этих проб, отметим их общую черту - для проверки наличия стереоскопического зрения светофильтрами, поляроидными фильтрами или простой перегородкой разделяют поля зрения глаз и определяют возможность к слиянию двух разных объектов в один. Постарайтесь рассматривать каждым глазом только одну половину картинки - правым глазом правую, а левым глазом - левую. Старайтесь смотреть вдаль, не фиксируя взгляд на поверхности картинки. Обычно требуется 20-40 секунд «привыкания», если раньше не был выработан такой навык. Поначалу бывает полезно воспользоваться непрозрачной перегородкой между глазами (лист А4 в длину) или двумя трубками, свернутыми из такого листа. Те, кто читает в очках, должны одеть очки (если стекла в них положительны). Когда Вы поймете, как надо смотреть, стереоэффект будет возникать без усилий и без приспособлений.


Осмотр макулярной сетчатки



Основные объективные данные о состоянии макулярной сетчатки обнаруживаются с помощью офтальмоскопии. Офтальмоскопия - это способ осмотра глазного дна глаза, для которого применяются специальные приборы - офтальмоскопы, Главная особенность офтальмоскопии - создание специального освещения под небольшим углом к линии зрения.

Существует три вида офтальмоскопии - офтальмоскопия в прямом виде («прямая» офтальмоскопия), офтальмоскопия в обратном виде («обратная» офтальмоскопия) и контактная офтальмоскопия. Их различие заключается в виде полученного изображения глазного дна и в необходимом оснащении.

Последние годы научных разработок обогатили методы исследования сетчатки принципиально новым подходом, казавшимся немыслимым еще недавно-оптической когерентной томографией сетчатки. Оптическая томография сетчатки позволила, с одной стороны, поднять уровень качественной оценки состояния сетчатки до возможностей послойного рассмотрения, а с другой - наконец-то офтальмологи получили возможность количественной оценки показателей физического состояния сетчатки.

При офтальмоскопии в прямом виде прибор для ее проведения предназначен только для создания специального освещения и коррекции аметропии пациента и врача. Офтальмоскопия в прямом виде возможна только на небольших расстояниях (около 20 мм) от глаза, что может оказаться неудобным для дальнейшей обработки изображения. Исследование проводится с помощью электрических офтальмоскопов, совмещающих в себе средства для одновременного решения выше указанных задач. Основным достоинством офтальмоскопии в прямом виде является относительно высокое увеличение изображения (в среднем 14-кратное) и портативность аппаратуры. Недостатки заключаются в том, что осмотру доступна только центральная область сетчатки - около 45-60°, и, кроме того, невозможен бинокулярный осмотр, то есть с участием стереоскопического зрения исследователя. Кроме того, качество изображения значительно снижается уже при небольших помутнениях светопроводящих сред.

При обратной офтальмоскопии, кроме указанных задач, путем применения специальной офтальмоскопической линзы увеличивается расстояние (до десятков сантиметров) от глаза до исследователя или другого прибора наблюдения. При простых способах офтальмоскопии в обратном виде полученное изображение при этом переворачивается, из-за чего она и получила свое название.

Самый простой (и незаслуженно забываемый ныне) вариант офтальмоскопии в обратном виде проводится с помощью офтальмоскопического вогнутого зеркала и положительной линзы в 13-20 диоптрий при освещении от настольной лампы. Современные варианты ее проведения - это бинокулярные налобные офтальмоскопы и фундус-камеры, часто объединяющие как средства визуального наблюдения, так и средства фотографирования или киносъемки. Одно из положительных качеств офтальмоскопии в обратном виде уже было названо - относительно большое расстояние между исследуемым глазом и прибором. Кроме того, при офтальмоскопии в обратном виде больше угол поля зрения - до 3С°, правда, при меньшем - 3-5-кратном - увеличении (этот недостаток преодолен в фундус-камерах). Важно и то, что офтальмоскопию в обратном виде все еще можно провести при значительных помутнениях светопроводящих сред глаза. При офтальмоскопии в обратном виде легко технически реализовывается бинокулярный способ наблюдения, что «возвращает» зрению врача возможность стереоскопической оценки состояния глазного дна.

Большой популярностью пользуется способ офтальмоскопии в обратном виде с помощью щелевой лампы (биомикроскопа). Многие щелевые лампы изначально комплектуются линзой для такого осмотра. Однако в большинстве случаев это линза Хруби (отрицательная линза в 60 диоптрий, позволяющая провести офтальмоскопию в прямом виде, пользуясь дополнительно увеличением щелевой лампы). Угол зрения такой объединенной установки составляет около 12°, что явно мало даже для осмотра макулярной области без поворота глаза. В настоящее время чаще пользуются методом офтальмоскопии со щелевой лампой в обратном виде. Для этого в ход лучей между зеркалом и глазом пациента вводят положительную линзу 60-90 диоптрий, превращающую щелевую лампу в аппарат для офтальмоскопии в обратном виде с углом зрения 25-30°, Малое увеличение (0,8-1,5х) можно скомпенсировать увеличением щелевой лампы (реально до 20-24 крат). К сожалению, таким образом нельзя осмотреть периферические отделы сетчатки.

Контактная офтальмоскопия получила свое название от применения в ходе исследования сетчатки контактной линзы. Наибольшее распространение получила трехзеркальная контактная линза Гольдмана. Обычно ее используют вместе со щелевой лампой, фактически применяя вариант офтальмоскопии в прямом виде. Контактная линза выполняет сразу несколько функций. Во-первых, ее часть, прилежащая к глазу, будучи сильной отрицательной линзой, компенсирует положительную преломляющую силу глазных сред. Непосредственное положение линзы на глазу способствует увеличению угла изображения. Три зеркала, встроенные в линзу, позволяют «поясами» осмотреть большую часть сетчатки и провести гониоскопическое исследование. Недоступной при осмотре с линзой Гольдмана остается только часть сетчатки, непосредственно прилежащая к цилиарному телу. Но и ее удается осмотреть, применяя инденцию («поддавливание») склеры в этой области.

Линза Гольдмана, таким образом, оказывается универсальным устройством, позволяющим осмотреть разные отделы сетчатки и переднего сегмента глаза- Но есть и специализированные линзы для офтальмоскопии. Наиболее интересной их разновидностью являются панфундоскопия.

Панфундоскоп - контактная линза, специально разработанная для офтальмоскопии. Она позволяет из одной установки (без необходимости поворачивать ее, как линзу Гольмана, и без смещения ее при осмотре) осмотреть большую часть сетчатки (лучшие экземпляры - до 135°). Достигается это ее особым устройством. «Глазная» часть панфундоскопа представляет собой сильную отрицательную линзу, передающую изображение глазного дна даже с некоторым уменьшением, но с очень большим углом обзора. Вторая часть линзы фактически является лупой с асферической поверхностью, которая компенсирует потери увеличения и одновременно с минимумом аберраций передает изображение в объектив щелевой лампы.

Оптическая когерентная томографии сетчатки (ОКТС) - самый последний, пожалуй, из достижений техники метод исследования, который применяют в медицине. Принцип этого исследования заключается в измерении количества света, отражающегося на границе двух неоднородных прозрачных тканей. Поскольку даже прозрачная сетчатка состоит из отдельных оптически неоднородных слоев, при точной фокусировке на границу их раздела и измерении количества отраженного света, можно получить данные о плотности отдельного слоя, а значит, и об его границах. Обычно исследуемый участок ткани освещают инфракрасным светом. Сканируя ткань оптическим лучом, проводят серию измерений в разных направлениях - как в глубину, так вдоль слой ткани. Математическая обработка полученных данных компьютером позволяет построить двухмерное или объемное изображение изучаемого объекта, удобное для клинической оценки, причем с возможностью измерения, как толщин, так и расстояний.

Величина светорассеивания позволяет точно оценивать степень отека тканей, поскольку индекс светорассеяния особенно сильно изменяется при изменении содержания воды. Для иллюстрации возможностей QKTC ниже приводятся технические данные одного из серийно выпускаемых оптических когерентных томографов.

~ Источник сигнала - светоизлучающий диод, длина волны 820 нм
~ Диапазон сканирования в продольном направлении - 2,0 мм в глазу
~ Поле изображения - 30 мм по горизонтали, 22 мм по вертикали
~ Размер точки сканирования на сетчатке - 20 мкм
~ Продольное разрешение -10 мкм, поперечное - 20 мкм.


Флюоресцентная ангиография глазного дна



Для понимания места флюоресцентной ангиографии и диагностике поражений макулярной сетчатки и ее разновидности - флюоресцеиновой ангиографии, мы должны дать некоторые сведения о принципах ангиографических исследований, которые помогут разобраться в сути приводимых здесь иллюстраций.

При введении флюоресцеина в кровяное русло около 70-85% общего вещества флюоресцеина связывается с белками сыворотки, главным образом с альбуминами. Остальное количество перемещается с кровью в виде свободного флюоресцеина, Краситель вводят внутривенно, обычно в виде 5-10% щелочного раствора, в количестве от 3 до 5 мл. Слабощелочная реакция крови не препятствует его флюоресценции.

При нормальном состоянии сосудистого русла как связанный, так и свободный флюоресцеин не могут покинуть просвет сосудов сетчатки, поскольку этому препятствует внутренний гематоретинапьный барьер, состоящий из эндотелиальных клеток ретинальных капилляров. Выход в экстравазальное пространство возможен только при нарушении этого барьера, чему может способствовать увеличение перепада между внутрисосудистым давлением и гидростатическим давлением в тканях или изменение свойств и состояния эндотелиального покрова, например, вследствие перерастяжения капилляров или поражения их в ходе воспалительного процесса.

Основные сосуды хориоидеи также непроницаемы и для связанного, и для свободного флюоресцеина. Однако очень тонкие стенки хориокапилляров имеют множество микропросветов, через которые свободный флюоресцеин может выйти во внесосудистое пространство, стремясь проникнуть сквозь мембрану Бруха в субретинальное пространство и сетчатку.

Однако проникновению флюоресцеина из хориокапилляров в сетчатку сквозь пигментный эпителий сетчатки препятствует внешний гематоретинальный барьер. Внешний барьер - это гистохимический комплекс, действующий между смежными клетками пигментного эпителия сетчатки, он и предотвращает прохождение свободных молекул флюоресцеина сквозь пигментный эпителий. Таким образом, любое проникновение флюоресцеина через пигментный эпителий сетчатки является следствием несостоятельности обоих барьеров и патологическим явлением.

Флюоресцеин - представитель класса веществ, способных при освещении коротковолновым излучением излучать свет более длинноволновой части спектра. Свет, поглощаемый таким веществом, называют возбуждающим светом. Свет, который излучает вещество после возбуждения, называют светом флюоресценции.

Полоса возбуждения для молекул флюоресцеина лежит в синей части спектра, максимальное поглощение энергии возбуждения наблюдается вблизи 490 нм. Полоса света флюоресценции находится в зеленой части спектра, максимум излучения принадлежит волне 530 нм (рис, 10).

Для разделения возбуждающего света и света флюоресценции при фотографировании и наблюдении применяют светофильтры. Белый свет источника света проходит через синий фильтр и возбуждает свечение флюоресцеина в глазу. Желто-зеленый барьерный фильтр «запирает» путь отраженному синему свету, позволяя наблюдать и фотографировать явления только в желто-зеленой области спектра - области свечения флюоресцеина.

Современные светофильтры могут иметь полосу пропускания не шире 5 нм, что практически полностью исключает прохождение в канал наблюдения возбуждающего света. Чем выше качество фильтров, тем выше качество ангиограмм, однако, тем мощнее должен быть источник света. Применение упрощенных светофильтров (окрашенных стекол) может подвести исследователя еще в одном аспекте, и мы неоднократно встречались с этим на примерах устаревших доработанных для ангиографии фундус-камер, Дело в том, что фотопленка, применяемая для фотографирования, чувствительна не только к участку видимого спектра, но и к инфракрасным лучам. Поэтому, если в конструкции фундус-камеры не предусмотрены инфракрасные фильтры, их следует обязательно установить, или же пользоваться только высококачественными интерференционными запирающими фильтрами. Иначе тепловое инфракрасное излучение, которым богаты источники света, заметно ухудшит качество полученных ангиограмм, снизив их контрастность.

Комплект ангиограмм состоит из снимков четырех последовательных стадий:

  1. Предартериальная стадия (рис. 12), в течение которой заполняется хориоидальное русло кровообращения, но флюоресцеин еще не достигает ретинальных артерий. Путь флюоресцеина к сосудам хориоидеи через короткие задние ресничные артерии несколько короче, чем к ретинальным сосудам через центральную ретинальную артерию. Поэтому свечение хориоидеи начинается раньше, хотя детализация этого кровотока практически невозможна из-за скоротечности этой стадии и фрагментации поля свечения меланином пигментного эпителия сетчатки.
  2. Артериальная стадия (рис. 13), которая начинается спустя 1 секунду после начала предартериальной стадии и продолжается до полного заполнения артерий сетчатки флюоресцеином.
  3. Артериовенозная (капиллярная) стадия (рис. 14) - стадия полного заполнения артерий и капилляров, в ней же начинается заполнение вен сетчатки в виде тонких линий пристеночного кровотока.
  4. Венозная стадия (рис. 15), которую часто искусственно подразделяют на раннюю, среднюю и позднюю венозные стадии, согласно степени заполнения венозного русла и одновременного запустевания артерий.


Спустя 3-5 минут после окончания последней стадии наблюдается фаза рециркуляции флюоресцеина - уже прошедшая через сосуды глаза кровь возвращается вновь в артериальное русло, по уже заметно обедненная флюоресцеином, который расходуется на связывание с альбуминами плазмы циркулирующей крови и активно выводится из организма почками. Поэтому фаза рециркуляции уже не имеет особой диагностической ценности, особенно при наличии патологической флюоресценции. Обычно перед началом исследования делают еще два снимка-снимок глазного дна в бескрасном свете и снимок глазного дня с включенными ангиофафическими фильтрами, но до введения флюоресцеина. Эти снимки свидетельствуют о технической исправности установки и облегчают соотнесение ангиографических изменений с видимыми деталями глазного дна. Иногда делают и третий дополнительный снимок - через полчаса после введения флюоресцеина, на этом снимке можно обнаружить очаги длительной задержки красителя и места его накопления.

Все виды патологической флюоресценции принято сводить к двум случаям - повышенной светимости (гиперфлюоресценции) и пониженной светимости (гипофлюоресцеин), гиперфлюоресценция может быть вызвана следующими процессами:

  1. Атрофическим процессом, создающими «окончатые» дефекты пигментного эпителия сетчатки, при этом становится заметной яркая флюоресценция хориокапилляров.
  2. Скоплением флюоресцеина под отслойкой пигментного эпителия сетчатки или в субретинальном пространстве из-за несостоятельности внешнего гематоретинального барьера.
  3. Внутритканевыми утечками и окрашиванием тканей, например, сенсорной сетчатки при несостоятельности внутреннего гематоретинального барьера; новообразованных сосудов, диска зрительного нерва при его отеке.
  4. Прокрашиванием тканей в результате длительного удерживания ими флюоресцеина.


Гитюфлкюресценция может быть вызвана следующими явлениями:

  1. Блокировкой (поглощением излучения) флюоресценции тканями и пигментами увеличенной оптической плотности, кровоизлияниями или появлением атипичных тканей и образований в центральных слоях сетчатки,
  2. Уменьшением содержания или полным отсутствием флюоресцеина в тканях из-за препятствий кровотоку в сетчатке или хориоидее.
  3. Отсутствием сосудистой ткани, например, в колобомах и дистрофических процессах в сосудистой оболочке при высокой близорукости.

В любом случае при оценке полученных ангиограмм надо помнить, что при технически (равной аппаратуре и при отсутствии флюоресцеина в тканях глаза никакая картина глазного дна проявиться не может. При флюоресцен новой ангиографии мы видим те ткани» которые в момент фотографирования содержат флюоресценн, а также те ткани или образования, которые стали видны на фоне флюоресценции.

Кроме флюоресцентного исследования с помощью флюоресцеина, возможна методика флюоресцентной ангиофафии с помощью другого вещества - «индо-цианина зеленого». Поскольку флюоресценция индоцианина происходит в еще более длинноволновом участке спектра, предполагается особая ценность этой методики в выявлении субретинальных неоваскулярных мембран у больных с кровоизлияниями или наличием серозной отслойки пигментного эпителия в тех случаях, когда с помощью флюоресцеиновой ангиофафии нельзя выявить поражение и контролировать течение заболевания из-за недостаточной прозрачности глазных сред.

Кроме внутривенного введения флюоресцентных веществ, существует и возможность приема красителей перорально, например, флюоресцентная питьевая проба. Однако, поскольку насыщение крови красителем в этом случае происходит достаточно медленно, такая проба в основном используется для определения мест длительного удерживания флюоресцеина тканями глаза.

---

Статья из книги: Макула. Методы лечения, основные поражения, лазерное лечение, слабовидение (клинический очерк) | Скицюк С.В., Присташ И.В.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0