Поражения макулы

+ -
0
Поражения макулы
В данной статье мы рассмотрим наиболее популярные поражения макулы, такие как: сенильная дистрофия желтого пятна, центральная серозная хориоретинопатия, кистозный отек макулярной области, преретинальная фиброплазия макулярной области, макулярные разрывы и лучевой ретинит.

Сенильная дистрофия желтого пятна



(Сенильная макулодистрофия, сенильная дисковидная дегенерация желтого пятна, сенильная хориоидальная дегенерация желтого пятна, дисковидная дегенерация Кунта-Юниуса).

Сенильная дегенерация желтого пятна - главная причина тяжелой, обычно необратимой потери зрения у пожилых людей. Патологические проявления этого хронического дегенеративного состояния обнаруживаются, прежде всего, в пигментном эпителии сетчатки, мембране Бруха и а хориокапиллярном слое желтого пятна.

Этиология


Причина заболевания неизвестна, многие исследователи уверены, что сенильная дегенерация является комплексом болезненных проявлений, следующих из влияния комбинации генетических и экологических факторов.

Симптомы болезни чаще всего обнаруживаются в возрасте старше 50 лет. По данным обследований, большинство людей старше 75 лет страдают сенильной макулодистрофией, приводящей к разным степеням потери зрения.

Сенильная макулодистрофия наиболее часта у голубоглазых представителей белой расы, относительно редко она оказывается причиной потери зрения у лиц негроидной и азиатских рас. Из других возможно сказывающихся факторов риска указывают на некоторые особенности питания, такие, как низкое содержание в пище антиоксидантов, каротиноидов, витамина С, витамина Е, низкие уровни содержания в диете (следовательно, и в сыворотке крови) селена и цинка, повышенные количества холестерина, Кроме того, предполагается учащение случаев заболевания в связи с повышенной солнечной радиацией, курением, системной артериальной гипертензией, эластозом открытых поверхностей кожи, дальнозоркостью и повышенной ригидностью склеры.

Анамнестические признаки заболевания


Ведущий признак заболевания - незаметное и безболезненное снижение центрального зрения; обычно оно происходит медленно, однако может резко упасть в течение дней или недель. Пациент жалуется на все более явные метаморфоз сии. Субъективно, а затем и объективно выявляется центральная скотома. Заболевание, как правило, оказывается двусторонним, но часто наблюдается переменная асимметрия степени поражения (то один, то другой глаз оказывается «лучшим»). Вместе с тем, немало пациентов, у которых начальные фазы болезни протекают бессимптомно, не вызывая каких-либо изменений зрения, а само заболевание оказывается случайной клинической находкой при осмотре глаз.

Клиническое течение


Подозрение в отношении сенильной макулодистрофии должно возникнуть при обнаружении не поддающегося коррекции снижения остроты зрения. Нередко это обнаруживается в первые дни после перенесенной операции экстракции катаракты, неполнота восстановления зрения после которой даже может быть причиной недовольства больного.

При исследовании поля зрения редко обнаруживаются отчетливые дефекты, хотя в поздних стадиях заболевания может быть выявлена центральная скотома.

При офтальмоскопии и центральной области сетчатки обнаруживаются друзы, гиперпигментация или атрофия пигментного эпителия, отслойка пигментного эпителия, скопление субретинального экссудата, субретинальный фиброваскулярный рубец, субретинальные кровоизлияния, субретинальная пеоваскулярная мембрана, Эти признаки поражения могут присутствовать как поодиночке, так и в сочетании, перечислены они в порядке утяжеления состояния глаза. Изредка обнаруживается и кровоизлияние в стекловидное тело. Такое геморрагическое осложнение, как правило, оказывается следствием хрупкости и кровоточивости новообразованных сосудов.

Самое раннее клиническое проявление сенильной макулодистрофии - друзы в виде желтоватых хлопьев, которые обнаруживаются в макулярной области на уровне пигментного эпителия сетчатки. Обычно друзы обнаруживаются в сетчатке обоих глаз. Друзы состоят из отложений, скапливающихся между базальной пластинкой пигментного эпителия сетчатки и внутреннего коллагенового слоя мембраны Бруха, Число и размеры друз могут быть различны, вариабельна также и степень связанных с ними изменений пигментного эпителия. Иногда область отложения друз ограничивается центральной ямкой, но нередко они образуют ее окружение, не затрагивая непосредственно саму ямку.

Друзы редко обнаруживаются до 45-летнего возраста; они перестают быть редкостью между 45 и 60 годами жизни, а после 60 лет различные их виды обнаруживаются практически у всех лиц, С возрастом друзы увеличиваются в размерах, постепенно увеличивается и их число. Хотя они могут обнаруживаться в любом месте глазного дна, именно в центральной области сетчатки они особенно отчетливо заметны.

Выделяют пять типов друз:
  1. Твердые друзы имеют вид незначительных в размерах желтоватобелых пятен и не имеют тенденции к слиянию (рис, 1-2). Их появление отражает локальную дисфункцию пигментного эпителия сетчатки, а обычный исход их накопления - появление «географической» дистрофии сетчатки с большей или меньшей утратой центрального зрения.


  2. Мягкие друзы значительно больше в размерах, они не имеют четкости границ, присущей твердых друзам (рис. 3-4). Мягкие друзы отражают наличие рассеянных фокусов поражения пигментного эпителия, они с легкостью увеличиваются, приобретая сливной характер, и могут имитировать картину серозной отслойки пигментного эпителия сетчатки. Обычный исход слияния мягких друз - возникновение экссудативной формы сенильной макулодистрофии.


  • Смешанные (полумягкие) друзы, подобно мягким друзам, имеют нечеткие границы, но сохраняют малозначительные размеры, присущие твердым. Термин «смешанные друзы» иногда используют и для подчеркивания наличия в данном глазу друз обоих типов.

  • Базальные узелковые друзы всегда многочисленны, близки по размерам, несколько возвышаются над сетчаткой и не имеют тенденции к слиянию. Они представляют собой субретинальные образования и чаще обнаруживаются у молодых субъектов.
  • Кальцифицированные друзы: в этот тип могут превратиться любые из выше перечисленных друз. Превращаясь в кальцификаты, друзы становятся более заметными, одновременно подчеркивая дистрофическую направленность происходящих изменений.
    Поражения макулы

    Следует отметить, что не все авторы придерживаются разделения друз на различные типы. Возможно, такая позиция объясняется тем, что клиническое подразделение основано на офтальмоскопической картине, а именно на ее качественных и количественных особенностях. Гистологическими исследованиями наличие такого многообразия не подтверждается.
    Друзы
    - частая находка у пожилых лиц, далеко не всегда сопровождающаяся снижением зрения, Однако у некоторых пациентов с наличием друз сетчатки в дальнейшем все же развивается сенильная дистрофия сетчатки, сопровождающаяся различной степенью потери центрального зрения.

    «Сухая» (неэкссудативная) форма сенильной макулодистрофии.



    «Сукая» неэкссудативная форма
    чаще всего обнаруживается в виде так называемой «географической» атрофии и наблюдается примерно в 90% случаев. Она характеризуется медленно прогрессирующей атрофией фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки, из-за чего считается доброкачественной формой течения заболевания. Затрагиваться заболеванием могут как один, так и оба глаза, Снижение зрения происходит в течение многих месяцев или лет.

    Однако в некоторых случаях и при этой форме возможно образование отслойки пигментного эпителия с тяжелой потерей центрального зрения. Тогда при офтальмоскопии выявляются хороша отграниченные крупные очаги атрофии пигментного эпителия, как правило, круглой формы. На фоне атрофических очагов иногда стушевываются ранее хорошо заметные друзы, но становятся заметны относительно крупные сосуды хориоидеи.

    «Влажная» (экссудативная) форма сенильной макулодистрофии.


    «Влажная» форма макулодистрофии - менее часто встречающаяся форма, однако именно при этой форме течения пациенты в течение нескольких дней или недель могут потерять зрение. Сенильная макулодистрофия может с самого начала протекать как экссудативная форма, но возможен и переход в нее доброкачественной сухой формы течения. Главные особенности течения влажной формы заключаются в быстром поражении пигментного эпителия сетчатки, приводящем к его отслойке, и образовании неоваскулярных шунтов кровообращения в слое хориокапилляров - формирование скрытой или классической формы субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ).

    Формирование хориоидальном неоваскуляршацни.
    Субретинальная неоваскулярная мембрана представляет собой разрастание рыхлой фиброваскулярной ткани, происходящей из хориокапиллярного слоя. Сосуды неоваскулярной ткани изначально отличаются слабостью эндотелиального барьера.

    Через дефекты в мембране Бруха эта ткань проникает в пространство между мембраной и пигментным эпителием, постепенно отслаивая пигментный эпителий (рис. 12). Если на этом развитие неоваскуляризационной ткани задерживается, то мембрана остается скрытой, только иногда обнаруживая свое присутствие изменением рельефа макулярной сетчатки, и, разумеется, снижением зрительных функций. При образовании дистрофических «окон» неоваскулярная ткань проникает сквозь пигментный эпителий под сенсорные слои сетчатки, образуя «классическую» форму субретинальной неоеаскуляризации.



    Развитие неоваскулярной ткани может предшествовать отслойке пигментного эпителия, но иногда ее появление отмечается позже возникновения отслойки. Множество клинических наблюдений заставляют думать, что эти два явления - развитие неоваскулярной ткани и отслойка пигментного эпителия - не обязательно последовательны и не имеют между собой тесной связи.
    Значительная часть мембран невидима офтальмоскопически, хотя их присутствие может подозреваться по снижению функций зрения и по имеющимся изменениям макулярной области сетчатки. К таким косвенным проявлениям можно отнести проминенцию центральной области сетчатки, приобретение этой областью розово-желтого или серо-рогового оттенка, При прорыве неоваскулярной мембраны в субретинальное пространство макулярная сетчатка принимает бледно-розовый или желто-белый цвет, при этом часто исчезают ранее видимые друзы (рис. 13-14), Обычно в это же время у пациентов проявляются искажения восприятия (метаморфопсии) или скотомы. Важность этого момента заключается в том, что именно в этой клинической стадии проведенное лазерное лечение может оказаться самым эффективным.

    Другое частое проявление экссудативного процесса - образование отслойки пигментного эпителия, практически всегда сопровождающей клинические проявления наличия СИМ. Экссудация из мембраны, кровоизлияния и формирование фиброваскулярного ретинального рубца обычно и являются непосредственной причиной потери центрального зрения. Иногда эту стадию, собственно исход заболевания, обозначают как псевдотуморозную стадию. Изредка наблюдается кровоизлияние в стекловидное тело, усугубляющее и без того выраженное ухудшение зрения,

    Таким образом, при сохранении глазными средами прозрачности установление диагноза не представляет особой сложности, В немалой степени это стало возможным благодаря флюоресцентной ангиографии сетчатки, ставшей фактическим стандартом методики изучения состояния сосудов глазного дна и выявления СНМ. Однако, как инволюционное состояние, сенильная макулодистрофия достаточно часто сочетается с выраженным помутнением хрусталика.

    И в этих случаях немалое значение приобретает обоснованность предположения о наличии сенильной макулодистрофии в глазу, который предстоит оперировать. Ведь фактически это прогноз в отношении функции, ради которой и предпринимается операция - функции центрального зрения. Надо признать, что клинически доступная надежная методика для прогнозирования возможного зрения после операции экстракции катаракты иди пересадки роговицы в пожилом возрасте пока еще не создана.


    Описанные выше способы определения сохранности функции макулярной области сетчатки (аутоофтальмоскопические и энтоптические феномены, поляризационный феномен Гайдингера, «кобальтовая проба», определение критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ), лазерная ретинометрия и т.д.) не дают надежных критериев для однозначного заключения. Их клиническая ценность не превышает возможностей тщательного исследования предоперационного анамнеза. Возможно, в будущем эта задача будет решена с помощью инфракрасной офтальмоскопии и ультразвуковой биомикроскопии.


    Лечение и профилактика


    К сожалению, эффективных медикаментозных способов профилактики развитий заболевания не найдено, Можно считать некоторой мерой предупреждения запрет курения, поскольку отмечена несколько более высокая частота обнаружения сенильной дистрофии у курильщиков.

    Предполагалась полезность снижения внешнего облучения глаз солнечными лучами с целью замедления развития СНМ. Некоторые исследователи полагают необходимыми меры защиты, уменьшающие долю ультрафиолетового и синего участков спектра в попадающем в глаза свете. Однако существование защитного эффекта от повседневного использования окрашенных линз до сих пор убедительно не доказано.

    Рекомендуется диета, обогащенная плодами и овощами, и дополнение пищевого рациона продуктами, содержащими цинк, селен, бета-каротин, витамины С и Е. Однако клинические исследования пока не подтвердили достаточной эффективности и этих мер. Проводимые широкомасштабные клинические исследования должны определить, может ли лазерная терапия на стадии появления друз быть профилактическим средством, предотвращающим развитие сенильной дистрофии с потерей зрения в будущем. Пока же этот вопрос не решен однозначно. Не менее активно изучаются профилактические свойства ангиопротекторных препаратов.

    Таким образом, акцент лечения сегодня приходится на попытку стабилизировать состояние сетчатки привлечением оздоровительных, диетических и лечебных мер, фактически призванных улучшить как состояние ретинального кровообращения и состояние сосудов сетчатки, так и состояние общего кровобращения.

    Поскольку рост и само существование субретинальной неоваскулярной мембраны связаны с активным распространением сосудистой эндотелиальной ткани, резонно предположить, что применение ангиостатических препаратов может замедлить или остановить прогрессивное распространение этих мембран. Известны попытки использования в лечении изотретиноина, альфа-интерферона, агоурона и некстара, даже талидомида. Однако к настоящему времени недостаточно клинических данных, свидетельствующих о достаточной эффективности таких препаратов.

    Большие надежды возлагались на методику фотодинамической терапии (ФДТ). Предварительные результаты первых лет наблюдения действительно указывают на эффективность этого лечения у некоторых пациентов с классической формой проявления СНМ. К сожалению, и этот способ лечения направлен на стабилизацию имеющихся зрительных функций, а не на кардинальное излечивание сенильной макулодистрофии. Поскольку не ликвидируются сами предпосылки для возникновения неоваскулярных мембран, к лечению приходится возвращаться неоднократно.

    Так, в течение первого года в среднем проводится 3 курса, а в течение 2 лет в среднем оказываются необходимы 5 курсов лечения. Затем у половины пролеченных больных отмечается стабилизация процесса. Существует также мнение, обоснованное клиническими результатами, что ФДТ не эффективна при лечении сенильной макулоднстрофии, протекающей с наличием скрытых неоваскулярных мембран,

    В 2003 году FDA было разрешено клиническое применение нового препарата для лечения влажной формы сенильной макулоднстрофии - пегаптаниба натрия. Его коммерческое название - Macugen (Макуген). Макуген блокирует действие одного из ведущих патогенетических факторов развития макулоднстрофии -фактора роста сосудистого эндотелия. Но мнению ряда авторов, макуген расширяет возможности лечения возрастной макулодистрофии, поскольку его применение возможно у 75% всех пациентов с этим заболеванием. Для сравнения, фотодинамическая терапия с визудином показана только у 10% пациентов с влажной формой заболевания. Первые результаты клинического применения макугена вполне обнадеживающие.

    Транспупиллярная термотерапия (ТТТ)
    — эта методика лечения вызывает особенный интерес тем обстоятельством, что лечение оказалось эффективным в случаях наличия скрытых мембран, неперспективных в отношении лечения с помощью ФДТ.

    Радиационная терапия
    малыми дозами излучения представлялась многообещающим направлением в лечении сенильной макулоднстрофии. Механизм ее воздействия на сосуды новообразованных мембран близок к тому, который использован при ФДТ - свободные радикальные группы, избирательно поражая сосудистый эндотелий, вызывают склерозирование новообразованных сосудов. Такой способ лечения в равной степени может быть использован для лечения как классических, так и скрытых неоваскулярных мембран. Что особенно важно - лучевое поражение разрушает радиочувствительный макрофаг, провоцирующий образование неоваскулярных мембран, чем препятствует рецидивированию процесса. Однако на сегодня еще не имеется достаточных данных длительного наблюдения, подтверждающих эти предположения, а сложности реализации методики очевидны.

    Из «истинно хирургических» мер в настоящее время исследуется возможность удаления С НМ или эвакуации значительных субретинальных масс крови, используя методы витрэктомии. Субретинальное кровоизлияние провоцирует значительное снижение зрения, как в ближайшем периоде, так и отдаленном, что связано как с разрушением анатомических связей, так и с токсическим воздействием продуктов распада крови на фоторецепторный слой сетчатки. Именно поэтому при массивных субретинальных кровоизлияниях быстрая эвакуация массы крови может препятствовать необратимой потере зрения. При кровоизлияниях в стекловидное тело следует выждать определенное время! до спонтанного просветления стекловидного тела. Тем не менее, иногда при массивных кровоизлияниях целесообразно рассмотреть вопрос проведения втрэктомии, как первого этапа лечения.

    Практически оставлены из-за неэффективности реваскуляризирующие операции перевязки варикозных вен и ветви височной артерии. Зато рассматриваются возможности других хирургических процедур, таких, как трансплантация сетчатки и пигментного эпителия, имплантация клеточных культур и транслокация отделов сетчатки.

    Прогноз


    При лазерном лечении субфовеолярных мембран в ближайшем периоде все же может наблюдаться снижение зрения, особенно если зрение до вмешательства выше, чем 0,1. Стабилизация процесса, и соответственно зрения, более вероятна при фотокоагуляции областей, не превышающих в размере двух дисков зрительного нерва и сопутствующем зрении 0,1 и меньше.

    У большинства пациентов при наличии друз в желтом пятне все же сохраняется высокий уровень функций центрального зрения. Пациенты, потерявшие центральное зрение одного глаза, могут потерять центральное зрение второго глаза с вероятностью, увеличивающейся на 5-10% каждый последующий год жизни.

    Рецидив образования СНМ — частое явление при этой патологии сетчатки, оно наблюдается более чем в половине случаев фотокоагуляции. Большая часть рецидивов обнаруживается в течение первого года наблюдения после лазерного лечения. Тщательное обследование в послеоперационном периоде позволяет своевременно обнаружить рецидивы, сохраняя возможность дальнейшего лечения. Такое обследование проводится, прежде всего, с целью обнаружения изменений зрения, раннего обнаружения субретинальных скоплений экссудата или крови. Пациент должен ежедневно контролировать зрение пролеченного глаза, желательно с использованием сетки Амслера, Желательно документировать возможными способами анамнестические данные, как в отношении зрения, так и в отношении итогов теста Амслера.

    Своевременному обнаружению и лечению рецидивов способствует периодически проводимая флюоресцентная ангиография, основанием для выполнения которой и оказываются обнаруженные симптомы. Все же большинство пациентов приходится лечить повторно, и особенно часто при наличии неточно локализованной или значительной по протяженности субретинадной мембраны, причем для таких случаев трудно предложить ясно сформулированные принципы лазерного вмешательства.

    Пациенты, страдающие сенильной дистрофией макулы, и потерявшие вследствие этого центральное зрение обоих глаз, должны быть достаточно информированы л отношении существующих возможностей улучшения зрения техническими средствами. Оптические приспособления и другие устройства могут все же значительно улучшить качество жизни многих из этих пациентов,

    Для слабовидящих предназначены различные лупы, очки (микроскопические, телескопические, гиперокулярные), моно- и бинокуляры, проекционные увеличивающие аппараты, телевизионные устройства, специальные компьютерные приспособления (см. главу «Средства повышения остроты зрения при слабовидении»).

    ---

    Статья из книги: Макула. Методы лечения, основные поражения, лазерное лечение, слабовидение (клинический очерк) | Скицюк С.В., Присташ И.В.
  • Возможно, Вам будет интересно

    Похожие новости

    Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

    Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

      • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
        heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
        winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
        worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
        expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
        disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
        joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
        sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
        neutral_faceno_mouthinnocent

    Комментариев 0