Лучевой ретинит

Описание

Этиология

Лучевой ретинит - это прямое повреждение макулярной области сетчатки световым излучением высокой интенсивности. Наиболее часто он обнаруживается у лиц, наблюдавших солнечное затмение без соответствующих средств защиты глаз, иногда оно встречается у психически больных или участников некоторых религиозных церемоний. Изредка, однако, его признаки находят и в случаях, когда поражение нельзя пояс нить прямым наблюдением солнечного диска. Так, например, растет доля техногенных поражений глаз.

Клиническая картина развивается вскоре после поражения. Ведущий признак светового поражения - снижение центрального зрения, вплоть до его потери. Почти всегда присутствуют и другие симптоматические проявления в виде наличия центральной скотомы, хроматопсии, фотофобии, метаморфопсии, возможны, разумеется, и их комбинации. Чаще всего поражение оказывается двусторонним, но явно асимметричным по степени тяжести. Обычно правый глаз повреждается в большей степени, чем левый, считается, что в этом проявляется доминантность правого глаза в фиксации объекта у большинства лиц.

В большинстве случаев пострадавшие лица имеют эмметропическую или слабую гиперметропическую клиническую рефракцию, компенсируемую аккомодацией. Это естественно, поскольку именно при такой рефракции, благодаря хорошей фокусировке источника света достигается наивысшая плотность световой энергии на сетчатке. Однако возможны поражения сетчатки и при близорукости слабой и средней степени, особенно при воздействии на сетчатку излучения от длинноволновых или инфракрасных источников излучения.

Обычно увеличение числа случаев поражений скачкообразно увеличивается после наблюдения солнечных затмений. Однако в числе причин, хотя и меньших по удельному весу среди лучевых поражений глаз, встречается следующее:

• Надпороговое облучение солнечным светом. Оно возможно при попытках симулирования или аггравации заболевания, психических заболеваниях, которым сопутствуют попытки самоубийства или самоослепления, в случаях фанатичного соблюдения религиозных ритуальных церемоний, а также вследствие аномального поведения под действием психотропных препаратов. Поражение может оказаться последствием пребывания на открытом воздухе при необычно высоком (например, в горах) количестве солнечного излучения, достигающего земли, или неправильно проводимых курсов светолечения глаз.
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  
• Действие оптических приборов. Ожог макулярной области возможен при случайном наведении на солнечный диск оптических приборов наблюдения (биноклей, зрительных груб, телескопов) без применения специальных филыров.
  
• Воздействие на глаза лазерных, технических и боевых устройств. К поражению сетчатки могут привести нарушения техники безопасности при работе с лазерами, используемыми в промышленности, а также неосторожное обращение в исследовательской работе с лазерами и мощными дуговыми источниками излучения. В вооруженных силах поражения сетчатки могут возникнуть в боевых условиях при применении противником лазерного оружия, или при неправильном использовании лазерных дальномеров, прицелов и средств связи.
  
• Ретинопатия сварщиков. При неисправности средств защиты электрическая дуга сварочного устройства может привести не только к поражению роговицы, но и вызвать лучевой ретинит.
  
• Перенесенное хирургическое вмешательство на глазу с применением мощных осветительных приборов. Например, высокая интенсивность светового потока современных операционных микроскопов способна вызвать поражение макулярной сетчатки, особенно в условиях временного отсутствия части экранирующих преломляющих сред.
  

Клиническое течение

В легких случаях при осмотре глазного дна можно и не обнаружить изменений. Порой обнаруживается стертость фовеального рефлекса, отек макулярной и перимакулярной области, имеющий сероватый оттенок. В таких случаях в течение несколько недель симптомы поражения обычно исчезают с восстановлением остроты зрения до нормального уровня.

При поражениях средней тяжести клинические находки и само течение процесса имеют большое сходство с течением легких световых поражений, однако вследствие ожогового процесса навсегда остаются крапчатость макулярной зоны сетчатки. Это легко офтальмоскопически обнаруживаемое проявление свидетельствует о наличии точечных дистрофических очагов в слое пигментного эпителия сетчатки. Тяжелые световые поражения сетчатки с первых дней отличаются наличием желто-серых пятен коагуляции в центральной области сетчатки, часто окаймленных серым кольцом отека. Примерно через 2-3 недели после нанесения световой травмы в макулярной области образуется круглый или овальный дефект сетчатки красноватого оттенка, по виду очень сходный с неполным разрывом сетчатки. Однако, в отличие от разрыва, при световом поражении дефект слоев расположен в глубине сетчатки, со стороны наиболее сильно поглощающего свет пигментного эпителия. Впоследствии макулярный очаг окаймляется отложением темного пигмента и в таком виде сохраняется на многие годы.

При легких поражениях и поражениях средней степени тяжести острота зрения обычно прогрессивно улучшается, достигая значений 0,7-1,0 через 3-12 месяца после поражения. Наиболее быстро восстановление зрения происходит в первые 2-4 недели. В течение этого времени могут наблюдаться метаморфолсии и одновременно центральные скотомы. Через 12-18 месяцев изменения в состоянии зрения практически полностью прекращаются, и затем центральное зрение сохраняется на достигнутом уровне спустя многие годы наблюдений.


Основной критерий диагноза - сведения, полученные при кропотливом исследовании анамнеза и обнаруженные инструментально (при офтальмоскопии в разных вариантах и при проведении ангиографических исследований), а также данные исследования остроты зрения. Эта связь бывает настолько мало уловима, что у немалого количества больных с клинически необъяснимой потерей зрительных функций настоящая причина поражения так и остается невыясненной, хотя в этих случаях стоило предположить возможное световое поражение глаз.

Дополнительным свидетельством перенесенной лучевой травмы может быть красноватое пятно - углубление в фовеолярной или парафовеолярной области. Как правило, оно обнаруживается с запаздыванием - через несколько месяцев после поражения, свидетельствуя об утере части глубоких слоев сетчатки.

Проводимые флюоресцентные ангиографические исследования обычно обнаруживают картину, свойственную нормальной сетчатке, исключая случаи тяжелых поражений, при которых выявляются «окончзтые» дефекты слоя пигментного эпителия, что, однако, не может быть однозначным дою дом и пользу перенесенного светового поражения.

Сходная офтальмоскопическая картина может наблюдаться и при некоторых других состояниях глаза. Например:

• При идиопатическом неполном разрыве макулярной сетчатки
  
• При задней отслойке стекловидного тела может образоваться неполный разрыв сетчатки, сходный по внешнему виду с красноватой ямкой в фоавеолярной сетчатке, наблюдающейся у больных с лучевой ретинопатией.
  
• При механической травме глаз у больных, перенесших тупую травму глаза, также могут быть обнаружены микроразрывы и неполные разрывы макулярной сетчатки. Следует помнить также, что лучевые поражения, вызываемые действием мощных импульсных лазеров, сопровождаются кавитационным воздействием на сетчатку глаза, создающим также и механический компонент травмы.
  

Главным осложнением лучевой ретинопатии оказывается стойкое снижение центрального зрения и образование центральной скотомы.

Лечение

К сожалению, до сих пор не было выработано консервативных мер лечения, оказавшихся сколько-нибудь действенными в отношении улучшения зрительных функций.

Профилактика

Наиболее действенная мера профилактики лучевой ретинопатии, как и других световых поражений, заключается в доведении до населения необходимости мер предосторожности при наблюдении особо ярких источников света, и, прежде всего, перед возникновением солнечных затмений. Надо настоятельно рекомендовать наблюдать за затмением только с помощью средств защиты - многослойных специальных затемненных стекол. Многие авторы считают необходимой защиту глаз от ультрафиолетового света, полагая, что даже те непрямые лучи, достигающие глаз при рассеянии в атмосфере, могут вызвать поражение сетчатки. Надо признать, что хотя в настоящее время не имеется сколько-нибудь
весомых доказательств возможности поражения сетчатки ультрафиолетовым излучением, тем не менее, любой способ снижения степени облучения глаз будет препятствовать их световому повреждению.

---

Статья из книги: Макула. Методы лечения, основные поражения, лазерное лечение, слабовидение (клинический очерк) | Скицюк С.В., Присташ И.В.