Дополнительные приемы биомикроскопии в фокальном свете

+ -
0
Дополнительные приемы биомикроскопии в фокальном свете
Для того чтобы овладеть всеми тонкостями биомикроскопии в прямом фокальном свете, необходимо познакомиться с рядом дополнительных диагностических приемов, безусловно расширяющих возможности метода.

Когда речь шла о структуре оптической призмы, получаемой с помощью ЩЛ-56, упоминалось, что обычная, вертикально ориентированная призма имеет нечеткие горизонтальные границы (верхнюю и нижнюю). Связано это с наличием зазора между обеими диафрагмами. Поскольку левая диафрагма, ограничивающая пучок света по высоте, помещается выше правой (которой мы пользуемся для получения обычного вертикального среза), фокальное изображение первой будет располагаться в пространстве несколько дальше от головной призмы. Для случаев, когда нам выгоднее четко контурировать оптическую призму не с боков, а сверху и снизу, обычную настройку щелевой лампы приходится поэтому несколько изменять.

Какие манипуляции нужно выполнить, чтобы обычную роговичную призму (рис. 30, A)



Рис. 30. Соотношение четкости контуров граней оптической призмы.
А — при обычном исследовании, т. е. с вертикальной «щелью»; Б—при настройке на горизонтальную «щель»; В — при помещении объекта на середине расстояния между фокальными зонами обеих диафрагм.


превратить в необычную (с более четкими горизонтальными гранями (рис. 30, Б) или в призму с одинаковой нерезкостью всех граней (рис. 30, В)?

Для перехода от призмы А к призме Б необходимо:

а) сузить левую диафрагму;

б) раскрыть правую диафрагму;

в) немного сдвинуть прибор наклоном рукоятки к себе;

г) одновременно сместить на такую же величину, но вперед (от себя) микроскоп по кремальере;

д) произвести «доводку» резкости, ориентируясь уже не на вертикальные, а на горизонтальные ребра призмы. Кстати, такая призма будет несколько смещена в правую часть поля зрения.

Для перехода от обычной призмы к равноразмытой по всем ребрам (В) нужно выполнить те же манипуляции, но в половинном объеме. При заключительной доводке на резкость следует добиваться одинаково слабой нечеткости всего контура освещенного прямоугольника. В этом случае объект окажется чуть дальше «вертикального» фокуса осветителя и чуть ближе его «горизонтального» фокуса.

А теперь поработайте немного со щелевой лампой. Если вы чувствуете себя еще не очень уверенно, лучше воспользоваться опять полоской бумаги или пленки. Но в заключение все равно нужно будет отработать методику перехода от одного типа призмы к другим на глазу человека (ориентируясь на центр роговицы или на переднюю поверхность хрусталика).

Этот важный прием биомикроскопии используется в ранней диагностике воспалений увеального тракта. Название его целесообразно связать с известным феноменом Тиндаля, который лежит в основе исследования («биомикротиндалеметрия»).

Перед нами две задачи: увидеть слабое рассеивание света чуть помутневшей водянистой влаги и постараться, хотя бы ориентировочно, оценить степень опалесценции (для наблюдения за динамикой процесса). Для этого необходимо:

а) затемнить помещение;

б) настроить щелевую лампу на максимальную четкость горизонтальных граней призмы, так как нам придется обнаруживать незначительное свечение ее на фоне темновой зоны, лежащей выше и ниже призмы;

в) сузить переднюю грань призмы на роговице до квадратика примерно 1 X 1 мм;

г) погрузить сочетанный фокус микроскопа и осветителя в середину передней камеры; при этом роговичная призма окажется расположенной чуть левее средней линии поля зрения микроскопа, а хрусталиковая — правее нее (рис. 31).

Опалесценция лучше видна на темном фоне. Поэтому ее следует проверять на проекции зрачка — при прозрачном хрусталике (при афакии) и на фоне радужки — при катаракте. В отдельных случаях, когда требуется обнаружить очень слабое помутнение камерной влаги, следует смотреть не на освещенную зону, а чуть выше или ниже нее, чтобы изображение попадало на наиболее чувствительную к слабому свету зону сетчатки глаза наблюдателя. На рис. 31



Рис. 31. Наведение щелевой лампы на центральную область передней камеры для тиндалеметрии водянистой влаги (схема картины, наблюдаемой в микроскоп). 1 — роговичная призма; 2—хрусталиковая призма; 3 — нежное свечение, видимое в промежутке между обеими призмами, характеризующее степень диффузной опалесценции камерной влаги; 4 — взвесь форменных элементов в камерной влаге (нередко мигрирующих) .


эти места обозначены крестиками.

На первый взгляд кажется, что при таком исследовании лучше всего ставить осветитель под большим углом к микроскопу. Действительно, длина полоски опалесценции при этом увеличивается. Но это не всегда полезно. Если влага передней камеры помутнела незначительно, при таком косом прохождении свет рассеивается недостаточно массивным по глубине слоем влаги: опалесценция заметна не будет. По этой же причине не имеет смысла пользоваться особо узким пучком фокального света. Нужно так устанавливать осветитель, чтобы роговичная призма лишь ненамного отходила влево от хрусталиковой. Тогда толщина рассеивающего слоя может стать достаточной для обнаружения даже очень слабого свечения. Конечно, нельзя так сближать осветитель с микроскопом (или так расширять пучок света), чтобы обе призмы проекционно накладывались друг на друга.

Вариантом опалесценции является зеленоватое свечение камерной влаги в прямом фокальном свете, которое можно наблюдать при проникновении в глаз флуоресцеина, примененного в целях диагностики. Зеленая окраска среза или призмы свидетельствует о наличии красителя по ходу светового луча (втолще ткани, в камерной влаге) и не может объясняться зеленой окраской слезной жидкости, покрывающей роговицу. Сквозь такой фильтр более глубокие, но не окрашенные ткани выглядят желтовато-коричневыми, а не зелеными.

На рис. 32



Pис. 32. Шесть вариантов картины, наблюдаемой в микpoскоп после закапывания флюоресцеина в глаз с поврежденным эпителием роговицы. Объяснение в тексте.


поясняются различные варианты наблюдаемой при этом биомикроскопической картины. Схема А иллюстрирует состояние непосредственно после закапывания краски: флуоресцеин виден только в слезной жидкости, покрывающей роговицу. На следующих трех схемах — картины, наблюдаемые спустя несколько минут после закапывания (Б — прокрасился поверхностный слой роговицы в одном участке; В — поверхность роговицы окрасилась в нескольких точках, краситель прошел вглубь роговицы — до десцеметовой оболочки; Г — то же, что и в варианте Б, но краска прошла сквозь роговицу и начала окрашивать камерную влагу). На схеме Д — картина относительно стойкого прокрашивания камерной влаги, которое бывает заметно и после того, как роговичная ткань обесцветилась. Наконец, схема Е иллюстрирует редкий вариант — стойкое прокрашивание роговицы и, частично, хрусталика, сохраняющееся некоторое время после того, как флуоресцеин уже исчез из влаги передней камеры.

До сих пор речь шла, собственно говоря, о «тиндалескопии». Для измерения степени опалесценции влаги в глазу необходимо пользоваться переменным по яркости освещением, а ЩЛ-56 лишена реостата регулировки напряжения.

Если имеется необходимость в проведении «тиндалеметрии», придется слегка переоборудовать прибор, переключив его питание на регулируемый трансформатор. После того как это будет сделано, появится возможность создавать освещение, по крайней мере, трех различных степеней: яркое (соответствует крайнему правому положению рукоятки регулятора); среднее (рукоятка расположена в средней позиции) и слабое (рукоятка повернута в крайне левое положение).

Для наблюдения за динамикой помутнения камерной влаги следует подобрать при первом же осмотре оптимальные условия исследования (размер призмы, угол между осветителем и микроскопом, увеличение, место и уровень освещения передней камеры, степень адаптации врача, место фиксации его взора и т. п.). Эти же условия должны соблюдаться н при последующих замерах. Начинают исследование при слабом накале лампы. Если опалесценция видна — расценивают ее как значительную (+++). Если опалесценции не видно, переводят рукоятку регулятора силы тока в среднее положение. Замеченную при этих условиях опалесценцию можно считать умеренной (++). Наконец, если опалесценция становится заметной лишь при перекале лампы, ее стоит именовать незначительной (+). Отсутствие свечения влаги и при этих условиях дает основание считать, что практически опалесценции нет (0) Ч

Исследование в горизонтальном срезе



Этот вариант прямого фокального освещения почти не используется, и понятно почему. Ведь срез можно наблюдать, как ранее упоминалось, лишь сбоку. В какой-то степени его можно оценивать бинокулярно и при осевом расположении — между зрительными осями двух глаз. Но что можно сказать о глубинной структуре объекта, если плоскость щелевого засвета совпадает с межзрачковой линией наблюдателя? И все же горизонтальный срез — это ценный источник информации. Нужно только чуть перемонтировать осветитель —так, чтобы пучок света шел не в строго горизонтальной плоскости, а под небольшим углом поднимался от головной призмы осветителя кверху. Тогда оба зрачка наблюдателя окажутся чуть выше плоскости такого среза, и можно будет бинокулярно оценивать его структуру. Возникают отношения, оптически напоминающие ситуацию, при которой пловец наблюдает поверхность спокойного моря: все что выше, то расположено дальше от наблюдателя. Вот, например, как выглядит в таком горизонтальном срезе верхне-задняя отслойка стекловидного тела (рис. 33).



Рис. 33. Схема структуры горизонтального среза с оптических сред глаза при задней отслойке стекловидного тела, наблюдаемая в микроскоп (осветитель против микроскопа, пучок света чуть отклонен кверху).
1 — зрачок; 2 — размытый «срез» с роговицы; 3—нечеткий «срез» с хрусталика; 4—освещенные префокальным светом структурные элементы стекловидного тела; 5 — оптический срез складчатой пограничной мембраны стекловидного тела (прибор наведен именно на эту глубину); 6—уходящий к диску зрительного нерва тяж стекловидного тела; 7 — оптически «пустое» ретровитреальное пространство, заполненное жидкостью.


Как переоборудовать осветитель для того, чтобы можно было получать такой горизонтально-наклонный срез? Нужно вынуть центрирующую обойму с лампочкой из патрона, ослабить три фиксирующих винта и закрепить лампочку в новом положении, чтобы нить накала оказалась сдвинутой в направлении одного из ее концов. Возможно, процедуру придется повторить несколько раз, пока не будет достигнуто нужное положение. Проверяется оно по изображению нити накала на листке бумаги, помещенном перед головной призмой. В итоге таких манипуляций изображение спирали лампочки должно занимать примерно нижние три четверти оптического просвета головной призмы. Конечно, при этом несколько теряется яркость освещения при повседневной работе с использованием вертикального среза.

Но с таким дефектом, по нашему опыту, можно мириться, а получаемый выигрыш несомненен.

Измерение объектов (по площади и по глубине)



Измерение поверхности нормальных и патологических объектов, расположенных в переднем отделе глаза, с помощью щелевой лампы условимся называть «биомикропланиметрией». Она возможна в двух направлениях: по ширине и по высоте. На ЩЛ-56 это осуществимо благодаря тому, что шкалы раскрытия обеих диафрагм показывают в долях миллиметра ширину и высоту фокальных зон светового пучка. Но как настроить прибор для измерения, скажем, пигментной опухоли радужки: на вертикальный или на горизонтальный срез? Надо бы на два сразу, но ведь это невыполнимо. Вот тут-то и понадобится третий вариант настройки (призма с равномерно нечеткими гранями). При такой настройке ошибка измерения будет ничтожной, но зато обе величины (высоту и ширину) можно измерять одномоментно, как бы вписывая новообразование и освещенный прямоугольник (рис. 34).



Рис. 34. Заключительный этап биомикропланиметрии (схема картины, наблюдаемой в микроскоп).
1 — новообразование радужки; 2—прямоугольник фокального света; 3 — ширина опухоли; 4—высота опухоли.


При планиметрии следует пользоваться средними увеличениями микроскопа, располагать осветитель в центральной позиции, надежно фиксировать взор больного в нужном направлении. Регулировать просвет обеих диафрагм, а также вращать маховичок подъема (спуска) прибора приходится одной рукой, так как вторая наклонами рукоятки все время удерживает изображение измеряемого объекта в межфокальной зоне. Полезно произвести замер трижды и высчитать средние показатели. Если вы усвоили эти несложные правила, поупражняйтесь немного в практическом применении методики. Можете измерять пигментные пятна радужки, сосудистые петли в конъюнктиве, ограниченные помутнения роговицы и т. д.

Измерение глубины (толщины) объектов с помощью щелевой лампы мы называем «биомикропрофундометрией». Она выполнима только при достаточной прозрачности тканей. Можно воспользоваться тремя простыми приемами, не требующими специального дополнительного оборудования.

1. Сопоставление относительной ширины элементов оптического среза глаза (передней камеры, хрусталикового среза и т. д.) с шириной среза роговицы, толщина которой в общем довольно стабильна. Конечно, при этом нужно наводить прибор последовательно то на роговицу, то, скажем, на центр хрусталика. Либо надо сразу навести его между сопоставляемыми объектами (в нашем примере — на переднюю камеру). И то и другое не очень удобно; точность замеров невелика. Но все же это лучше, чем просто отмечать взаимное положение элементов глубинного среза, не делая даже попытки оценить его количественно, хотя бы в условных единицах. Достоинство этого приема — относительная независимость результатов от угла падения света на глаз.

2. Последовательное наведение микроскопа на резкое изображение двух поверхностей, расстояние между которыми подлежит измерению (с отсчетом сдвига в миллиметрах по шкале кремальеры). При этом используют большие увеличения, которые требуют точной настройки микроскопа. Преимущество метода — его простота. А недостатков много: трудность точной наводки фокуса микроскопа на поверхность прозрачных сред, влияние аккомодации глаз исследователя, слишком крупный (миллиметровый) шаг измерительной шкалы и др.

3. Оптико-геометрический способ «встречных призм» используется только для измерения глубины передней камеры. Сущность методики сводится к следующему. Щелевая лампа должна быть настроена предельно точно на вертикальный срез. Осветитель устанавливается слева под углом 42° к микроскопу. Микроскоп и зрительная ось исследуемого глаза ориентируются прямо. Устанавливается самое слабое увеличение (5х). Это обеспечивает максимальную глубину резкости. Срез с роговицы ограничивается по высоте до 1,0 —1,5 мм.

Такой укороченный срез выводится точно на проекцию центра зрачка. Затем, слегка сдвигая прибор наклоном рукоятки от себя, наводят совмещенный фокус осветителя и микроскопа на центр передней камеры.

При этом роговичный срез несколько сдвигается влево и становится слегка размытым. Срез с хрусталика также смещается налево, но до средней линии не доходит, а резкость его переднего ребра, наоборот, возрастает. О достижении правильного исходного положения свидетельствует такая картина: зрачок занимает центральную зону поля зрения микроскопа, правое (заднее) ребро роговичного среза и левое (переднее) ребро хрусталикового среза располагаются симметрично по обе стороны от центра проекции зрачка, имеют одинаковую резкость и высоту (рис. 35, I).



Рис. 35. Исходный (I) и конечный (II) моменты измерения глубины передней камеры глаза методом «встречных призм» (схема картины, наблюдаемой в микроскоп).
1 — роговичный срез; 2— хрусталиковый cpeз; 3 и 4 — горизонтальная роговичная и хрусталиковая призмы (стрелками на схеме II обозначена линия кажущегося «касания» этих призм).


Дальнейшее наблюдение ведется одним глазом — через правый окуляр микроскопа. Глядя на взаимное положение обоих срезов, врач медленно раскрывает правую диафрагму. Пучок света расширяется. При этом роговичный и хрусталиковый срезы превращаются в удлиняющиеся навстречу друг другу, горизонтально расположенные призмы. Необходимо уловить момент (рис. 35,II), когда сближающиеся края этих призм дойдут до оптической оси правого окуляра микроскопа, и обе призмы как бы сольются в одну световую полоску. Момент кажущегося касания «встречных призм» уточняется несколькими повторными движениями рукоятки диафрагмы. Затем с се шкалы считывается цифра, под которой была остановлена рукоятка в момент «касания» (одно малое деление равно 0,1 мм). Для определения глубины передней камеры эту цифру следует удвоить.

Смещая прибор по вертикали, сходным образом измеряют глубину передней камеры вдоль меридиана 6—12 часов на нужных дополнительных уровнях (по краю зрачка, в зоне колобомы радужки и т. д.). В боковых отделах передней камеры производить исследование таким образом нецелесообразно из-за больших погрешностей оптического порядка. Невозможно производить исследование по описанному принципу при выраженной опалесценции камерной влаги, при помутнении роговицы и при отсутствии второй (задней) рассеивающей поверхности.

Биомикроскопия в скользящем луче



Этот вид исследования является вариантом биомикроскопии при прямом фокальном освещении. К нему прибегают для выявления некоторых патологических изменений в переднем отделе глаза (изменения рельефа отдельных участков роговицы и радужки, дрожание радужной оболочки и хрусталика и др.).

Как упоминалось, более четкая оценка рельефа оболочек достигается уменьшением, угла падения света па изучаемую поверхность с помощью отведения осветителя в крайние позиции: левую для правого глаза больного и правую — для его левого глаза. Как и мри обычном исследовании в фокальном свете, фокусировка прибора осуществляется на изучаемую поверхность. Поэтому перестройки щелевой лампы в процессе биомикроскопии не требуется. Необходимо лишь выполнить следующие манипуляции:

а) отвести осветитель в одну из крайних боковых позиций;

б) сместить микроскоп по дуге в противоположную сторону на угол 20—30°, для того чтобы свет падал под прямым углом к линии наблюдения;

в) с помощью фиксационного объекта ориентировать взор больного так, чтобы свет «скользил» по изучаемой поверхности;

г) в необходимой степени расширить пучок света диафрагмой.

Биомикроскопия при непрямом фокальном освещении



В основе этого приема исследования лежит явление вторичного рассеивания света в тех отделах полупрозрачного объекта, которые воздействию прямого фокального света не подвергаются. Вследствие этого, освещая, например, склеру четко контурированным пучком фокального света, мы обнаруживаем, что яркий прямоугольник освещенной поверхности объекта как бы окаймлен венчиком быстро убывающего в своей интенсивности, значительно более слабого перифокального свечения. С этим феноменом удобнее всего познакомиться при исследовании полоски бумаги. При большей общей прозрачности объекта (роговица, хрусталик) зона непрямого фокального освещения широка, но в норме мало интенсивна. При меньшей прозрачности (склера, радужка) эта зона хорошо бывает заметна и в норме, но ширина ее весьма незначительна.

Изменения локальной непрозрачности участков объекта, окружающих зону прямого фокального засвета, влияют на местную интенсивность такого непрямого свечения ткани: либо слегка ослабляя, либо, наоборот, усиливая или расширяя его (рис. 36).



Рис. 36. Влияние степени прозрачности инородных включений в поверхностных слоях склеры на характер непрямого (перифокального) свечения (схема картины, наблюдаемой в микроскоп).
1 — область, освещенная прямым фокальным светом; 2 — окаймляющая ее зона непрямого свечения; 3 — непрозрачное инородное тело (проволока); 4 — осколок стекла.


При этом виде исследования желательно располагать осветитель строго по оси микроскопа. Если же осмотр идет при обычном (левом) положении осветителя, более «чистое» непрямое фокальное освещение создается у левой границы оптической призмы. Само собой разумеется, что для осмотра какого-либо участка глазного яблока, конъюнктивы или век в непрямом фокальном свете нет нужды изменять настройку щелевой лампы. Поле зрения микроскопа при средних увеличениях достаточно велико. Стоит только чуть сместить наклоном рукоятки весь прибор вправо, и тот участок, который только что рассматривался при прямом фокальном свете, окажется в условиях непрямого фокального освещения. Оно имеет ограниченное применение. Но есть одна область, где его ничем заменить нельзя. Речь идет об изучении тех участков мало прозрачных объектов, которые лежат непосредственно под их четко контурированной поверхностью (мелкие геморрагии в радужке, инородные тела в поверхностных слоях склеры и т. д.).

Попробуйте поработать с больным. Трабекулы и пигментные пятна радужки, вакуоли в хрусталике, эмиссарии в склере, зона палисада лимба, сосуды конъюнктивы, слезные точки — все это подходящие объекты для отработки навыков осмотра в непрямом фокальном свете. Не забудьте только убедиться еще раз в точности настройки щелевой лампы на вертикальный срез.

Биомикроскопия при диафаноскопическом просвечивании



Этот способ исследования целесообразно именовать «биомикродиафапоскопией». По своему диагностическому значению она должна быть поставлена па второе место — после прямого фокального освещения. Диафаноскопическое просвечивание позволяет получать принципиально новую информацию о структуре объекта потому, что с его помощью исследуется не рассеивающая способность ткани (как при фокальном освещении), а свойство тех или иных участков ткани поглощать или пропускать лучи света.

Если изучаемая ткань относится к числу относительно прозрачных (роговица, хрусталик), диафаноскопическое просвечивание позволяет улавливать зоны пониженной прозрачности (как более темные участки на световом фоне). Наоборот, когда исследуется практически непрозрачная ткань (например, радужка), при этом освещении становятся заметными зоны повышенной прозрачности (как более светлые участки па темном фоне).

В качестве глубинного экрана для отражения света к глазу наблюдателя используются чаще всего радужка, мутный хрусталик и глазное дно. Оптическая призма с прозрачного хрусталика дает меньшее рассеивание света, но все же и его бывает достаточно для наблюдения центральных отделов роговицы и поверхностных слоев линзы при диафаноскопическом просвечивании (рис. 37).



Рис. 37. Схема различных вариантов биомикродиафаноскопии тканей глазного яблока (вид сверху); штриховкой помечен изучаемый участок объекта.
I — исследование роговицы в свете, отраженном от радужки; II — исследование роговицы в свете, рассеянном хрусталиком; III — исследование поверхностных слоев линзы в свете, отраженном от ее задней поверхности; IV — исследование левой части радужки в свете, рассеянном хрусталиком (осветитель отведен вправо); V — исследование правой части радужки в свете, рассеянном хрусталиком (осветитель отведен влево); VI—исследование передних отделов стекловидного тела, хрусталика, радужки и роговицы в свете, отраженном от глазного дна.


Существует два приема для перехода от прямого фокального освещения объекта к диафаноскопическому просвечиванию. Познакомимся с ними па примере осмотра центрального отдела роговицы.

Один из способов заключается в дозированном повороте головной призмы влево (при левой позиции осветителя) до тех пор, пока пучком постфокального света не осветится хрусталик точно за тем местом роговицы, на которое остался наведенным микроскоп. Способ прост, но имеет два дефекта. Во-первых, повернутая на небольшой угол головная призма под действием пружинки стремится вернуться в среднюю позицию. Поэтому ее нужно удерживать рукой. Во-вторых, поворот головной призмы нарушает настройку прибора на фокальное прямое освещение.

Второй способ позволяет достигнуть цели без нарушения настройки щелевой лампы. Достаточно переместить прибор несколько влево боковым наклоном рукоятки координатного столика. При этом сочетанный фокус микроскопа и осветителя также сдвинется по роговице влево от изучаемого участка. Теперь уже он окажется освещенным не спереди, а сзади светом, отраженным от ткани хрусталика, оставаясь в фокальной плоскости микроскопа (правда, не в центре поля зрения, а в его правой половине). Мы предпочитаем пользоваться именно этим приемом, который реализуется в ходе любого исследования объекта в серийных срезах (рис. 38).



Рис. 38. Схема одномоментного исследования роговицы при различных видах освещения (прибор настроен на роговицу).
1 — оптический срез роговицы; 2 — «срез» хрусталика постфокальной частью пучка спета; 3—8— преципитаты.


Как видно из рис. 38, смещая срез по роговице, патологические изменения (в данном примере — преципитаты) можно последовательно наблюдать: в непрямом фокальном свете (3), в прямом фокальном свете (4), снова при непрямом фокальном освещении (5), при различных видах диафаноскопического просвечивания (6,7,8) и все это —без изменения настройки прибора.

Осмотр по такому наиболее рациональному плану требует некоторых навыков. Их целесообразно отработать на испытанной уже модели «глаза», которая, однако, будет несколько отличаться от предыдущих. Закрепите в лицевом установе две полоски: верхняя полоска должна быть вырезана из отмытой пленки («роговица»), а лежащая за ней на расстоянии 3— 5 мм — из плотной бумаги («помутневший хрусталик»). На поверхности пленки в зоне предполагаемого осмотра целесообразно нанести несколько царапни, а также поставить чернильные метки — они будут объектами наблюдения. Для разнообразия можно закрасить и часть бумажной полоски в коричневый, серый или зеленый цвет: в этом участке отражающий экран будет в какой-то мере имитировать поверхность радужной оболочки глаза.

Упражнение 15. Переход от прямого фокального освещения к диафаноскопическому с помощью двух методических приемов. Настройте прибор на пленку — «роговицу». Увеличение микроскопа обычное (10—18Х); осветитель —-слева под углом 35—40°; передняя грань оптической призмы ограничена диафрагмой до вертикального прямоугольника 8x2 мм. Проверьте точность фокусировки микроскопа и осветителя на объект. Наведите теперь щелевую лампу на пленку так, чтобы оптическая призма осветила те риски и пятнышки па се поверхности, которые были нанесены вами заблаговременно. Вы видите их теперь в прямом фокальном свете.

Наблюдая в микроскоп, медленно поверните левой рукой головку осветителя влево. «Роговичная» призма при этом будет смещаться влево, а нечетко контурированное пятно света на бумаге сдвинется в центр. Стоп! Теперь вы видите детали структуры пленки на фоне этого светлого пятна при диафаноскопическом просвечивании. Верните затем призматическую головку в прежнее положение — и снова «роговица» в интересующем вас месте освещена прямым фокальным светом.

Медленно смещайте щелевую лампу влево, удерживая поверхность пленки в фокусе осветителя и микроскопа. Вот очередная царапина исказила однородную структуру оптической призмы. Ведите прибор дальше влево: фокальный свет сместится с царапины, по она уже снова видна, на сей раз диафаноскопически, на фоне освещенной бумаги. А в оптической призме видно что-то новое — например, чернильное пятнышко. Еще сдвиг влево — и уже оно изучается вами в «отраженном» от бумажного экрана свете. Внимательно осмотрите так всю поверхность пленки — это очень интересное занятие. Не забудьте сдвигать лампу и по вертикали, получая отражение то от белых, то от окрашенных участков бумаги. Следите за тем, как выглядят «патологические изменения» на пленке и в прямом, и в непрямом фокальном свете. Это укрепит навыки такого комплексного исследования объекта.

Вторая методика осмотра удобнее первой, но при ней ограничивается ширина раскрытия горизонтальной диафрагмы, поскольку участок, изучаемый при диафаноскопическом просвечивании, должен, быть отделен темным интервалом от зоны, видимой в прямом фокальном освещении.

Упражнение 16. Диафаноскопическое просвечивание с использованием различных увеличений и пучка света различной ширины. Включите прибор. В поле зрения микроскопа вы видите и оптическую призму пленки, и — в правой части поля зрения — освещенный постфокальным светом бумажный экран. Оба эти участка разделены темным интервалом. А теперь раскройте правую диафрагму почти до предела: отражающая свет поверхность бумаги оказалась почти полностью прикрытой широкой оптической призмой с пленки.

Сделайте иначе. Сузьте «щель» опять до 2 мм, но уменьшайте угол между осветителем и микроскопом (30—20—15—10—5°). И опять то же явление — освещенный участок поверхностной оболочки (пленки) прикрывает свет, идущий в ваш глаз от глубоких частей объекта (от бумаги).

Сформулируем правило: чем шире используемый пучок света, тем больший угол должен быть установлен между микроскопом и осветителем, чтобы объект можно было рассматривать и в прямом фокальном свете и при диафаноскопическом просвечивании без какой-либо перенастройки прибора.

Приведенное правило налагает ограничения на минимально допустимый угол между микроскопом и осветителем. Но существуют обстоятельства, которые препятствуют также и увеличению этого угла сверх определенных пределов. Это, во-первых, отстояние изучаемой зоны объекта по глубине от отражающего (рассеивающего) экрана. И, во-вторых, избранное увеличение микроскопа.

Наблюдая в микроскоп, попробуйте очень осторожно пинцетом отодвинуть бумажную полоску от пленки. Вы увидите, как световое постфокальное пятно на бумаге начнет сдвигаться вправо, пока не выйдет совсем за пределы поля зрения. Естественно, что в таком положении говорить об исследовании при диафаноскопическом просвечивании не приходится. Можно, конечно, повернуть головку осветителя влево. Но можно и просто сблизить осветитель с микроскопом — это не труднее и не нарушит настройки прибора. И опять в поле зрения микроскопа появится экран для диафаноскопии поверхностной пленки. Может быть, придется при этом чуть сузить щелевую диафрагму, чтобы избежать наложения световых полосок.

Из этого вывода вытекает второе правило: чем дальше отстоит «объект» от «экрана», тем меньшим углом между осветителем и микроскопом следует пользоваться, и тем уже должна быть оптическая призма.

Восстановите прежнее расстояние между пленкой и бумагой (3—5 мм). Осветитель отведите влево от микроскопа на 40— 45°. Попробуйте изменить увеличение микроскопа (18, 35, 60Х). Чем больше используемое увеличение, тем меньше поле зрения. При каком-то увеличении парацентрально расположенный освещенный «экран» для диафаноскопии выйдет за пределы поля зрения. Вернуть его можно теми же приемами, что и в предыдущем случае.

Отсюда третье правило: чем больше увеличение микроскопа, тем меньшим должен быть угол между ним и осветителем и тем уже должна быть оптическая призма.

В нормальном человеческом глазу мало объектов, которые пригодны для приобретения навыков биомикродиафаноскопии. Их больше в глазах с патологическими изменениями роговицы (васкуляризация, помутнения, отек эпителия и эндотелия, инородные тела), радужки (атрофия пигментного листка, надрывы, иридодиализ), с начальными формами катаракты (вакуоли, «спицы» и т. д.) и помутнениями стекловидного тела. Этот метод освещения применим и для дифференциации нервов роговицы от запустевших сосудов (те и другие видны в прямом фокальном свете в виде серых полосок, по при диафаноскопии нервы, в отличие от сосудов, становятся невидимыми).

Упражнение 17. Диафаноскопическое освещение при биомикроскопии живого глаза. Начните с осмотра здоровых глаз, стараясь пользоваться вторым из описанных приемов. Затем посмотрите нескольких больных с патологическими изменениями роговицы. Обязательно используйте в качестве экрана и радужку и хрусталик — ощущения при этом получаются не вполне идентичными. Осмотр атрофичной радужки лучше начинать на глазах с катарактой, которая дает большее рассеивание света. Затем можно осмотреть глаза и с прозрачной линзой (глаукома, преклонный возраст и т. д.). В любом случае квадратный в сечении пучок света желательно ограничить так, чтобы он целиком проходил в просвет зрачка («транспупиллярная биомикродиафаноскопия»). При этом осветитель отводится почти на предельный угол от микроскопа: в левую позицию — для осмотра правой половины радужки и в правую позицию — для осмотра ее левой половины. Легкие смещения прибора по координатному столику, небольшие сдвиги осветителя, регулировка яркости света — все это помогает в каждом случае найти оптимальные условия исследования, при которых изменения в структуре ткани выступают с наибольшей четкостью.

Диафаноскопический осмотр передних слоев хрусталика осуществляется также при трапспупиллярном засвете, но ширина пучка света ограничивается до 1 —1,5 мм, т. е. до получения обычной оптической призмы с линзы. Зрачок необходимо расширять. При известном навыке исследование выполнимо и без мидриаза (правда, осматривается пропорционально меньшая зона).

Весьма наглядную картину тонких патологических изменений не только в стекловидном теле, но и в хрусталике и радужке дает такой вид транспупиллярной биомикродиафаноскопии, когда осветитель устанавливается строго по оси микроскопа. Освещенный квадратик на роговице целесообразно располагать против краевой зоны зрачка, чтобы уменьшить слепящее действие роговичного рефлекса (рис. 39).



Рис. 39. Трансиувиллярная диафаноскопия при центральном расположении осветителя (схема, вид спереди).
1 — передняя грань роговичной призмы 2 - сквозной дефект в радужке; 3 - атрофия ее зрачкового края, 4 — помутнения в стекловидном теле и вакуоли в xpусталикe


При достаточной ширине зрачка и относительно небольшой площади засвета зрачок и дефекты радужной оболочки приобретают красное свечение (как при исследовании «в проходящем свете» с офтальмоскопическим зеркалом, но только более контрастное). На фоне этого свечения бывают хорошо видны нежные помутнения в хрусталике и стекловидном теле (последние видны при более глубоком продвижении сочетанного фокуса микроскопа и осветителя в глаз и отличаются подвижностью).

При диафаноскопическом просвечивании определенную часть информации о структуре объекта несут и те лучи света, которые не попадают прямо в глаз наблюдателя, но повторно рассеиваются в тканях. Они способны вызывать очень слабое свечение в окружности освещенной сзади зоны, па фоне которого становятся заметными тонкие изменения структуры. По аналогии с непрямым фокальным освещением, такой вид исследования можно называть непрямой биомикродиафаноскопией. Оно производится без изменения основной настройки прибора.

Незначительные боковые смещения щелевой лампы по координатному столику позволяют помещать интересующий объект в зону то прямого, то непрямого диафаноскопического просвечивания. Здесь на границе света и тени обнаруживаются особо нежные патологические изменения. Попробуйте убедиться в этом сначала на модели «пленка с бумагой», а затем — и на глазах с патологическими изменениями роговой оболочки и хрусталика.

----

Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0