Диагностика роговично-конъюнктивального ксероза

+ -
0
Диагностика роговично-конъюнктивального ксероза
Диагностика ССГ, особенно ранняя, сопряжена с известными трудностями и требует от врача хороших теоретических знаний определенной направленности и прочного овладения некоторыми специфическими методами исследования осматриваемых пациентов. Эти методы не отличаются особой сложностью, что делает их доступными для врачей поликлинического профиля. Подробное описание их приводится ниже.

Клинические методы диагностики роговично-конъюнктивального ксероза



Первичный офтальмологический осмотр пациентов должен быть ориентирован на поиск (или исключение) специфических и косвенных микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза. Как всегда, большое внимание следует уделять их жалобам, которые в части случаев прямо или косвенно свидетельствуют о появлении ксеротических изменений в соответствующих тканях глаза. Необходим также целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся общего статуса, перенесенных заболеваний и травм органа зрения. В частности, следует поинтересоваться у обследуемого, насколько утяжеляется уже имеющаяся глазная симптоматика в случаях инстилляций в конъюнктивальную полость глазных капель, длительной работы с видеомониторами или нахождения в накуренном помещении. Полезно также узнать, хорошо ли он переносит полеты на рейсовых самолетах, воздух в салонах которых имеет низкую влажность.

Приступая к осмотру пациента, врач прежде всего должен обратить внимание на состояние его век. В первую очередь нужно определить степень достаточности их смыкания, зависящую от многих обстоятельств. Для этого необходимо, удерживая указательным и большим пальцами руки верхнее и нижнее веко глаза пациента, попросить его с силой сомкнуть их. Оценивается сопротивление этому движению. В норме больной все-таки смыкает глазную щель, а глазное яблоко «прячется» под верхнее веко. О недостаточности силы круговой мышцы глаза говорят, когда врачу легко удается воспрепятствовать смыканию век.

Оценке подлежат также характер и частота мигательных движений век. Так, редкие или несостоятельные мигания способствуют высыханию поверхности глазного яблока и нередко сочетаются с одновременным снижением тактильной чувствительности роговицы. Напротив, частые мигательные движения с последующим крепким зажмуриванием могут быть вызваны образованием «сухих» пятен на роговице с еще не нарушенной тактильной чувствительностью.

В процессе дальнейшего исследования пациента особое внимание следует уделить биомикроскопии краев век, слезных менисков, прероговичной слезной пленки, роговицы и конъюнктивы, которые наиболее уязвимы при развивающемся ССГ. В частности, при осмотре свободных краев век нужно обратить внимание на окраску каждого из них (возможна гиперемия), наличие чешуек и/или корочек у корней ресниц, свидетельствующих о наличии у больного хронического блефарита, роль которого в патогенезе ССГ очевидна. Иногда можно обнаружить неровный ряд мейбомиевых желез. Установлено, что некоторые из них иногда опорожняются в водянистый слой слезной пленки, то есть под ее наружную липидную поверхность. При этом нарушается поляризация молекул наружного слоя прероговичной слезной пленки и снижается ее стабильность. Нередко можно увидеть и большое количество заблокированных наружных отверстий выводных протоков мейбомиевых желез, в том числе мелкими пробочками из засохшего липидного секрета. В таких случаях всегда необходимо оценить их выделительную способность. Она считается удовлетворительной, если четко видны наружные отверстия всех выводных протоков упомянутых желез. Когда же они не контурируют, но при пальцевом сдавливании хрящей свободные края век все же орошаются каплями липидного секрета, то это служит свидетельством их стеноза. Если же они обтурированы, то описанного эффекта достичь не удается (рис. 21).



Рис. 21. Градации функционального состояния мейбомиевых желез (по Norn M.S., 1994, с коррекцией). а - норма (видны отверстия выводных протоков мейбомиевых желез); б и в - стеноз и облитерация выводных протоков мейбомиевых желез.


При исследовании конъюнктивы следует обращать внимание на характер отделяемого из конъюнктивальной полости, зачастую имеющего вид слизистых «нитей», тянущихся за тампоном при туалете конъюнктивальной полости. Важные сведения можно получить при исследовании быстроты раскрытия нижнего свода конъюнктивы. Так, если в процессе осмотра на щелевой лампе внезапно оттянуть больному пальцем нижнее веко, то при дефиците муцинового слоя слезной пленки тарзальная конъюнктива медленно «отлипает» от бульбарной, лишь постепенно открывая нижний свод. В процессе биомикроскопии конъюнктивы важным диагностическим признаком является наличие шероховатых участков ксероза, образующихся у лимба в меридианах 3 и 9 ч. В ряде случаев можно обнаружить «вялую» гиперемию конъюнктивы и ее отек, при котором бульбарная конъюнктива в виде валика наползает на свободный край нижнего века в его наружной трети.

При осмотре роговицы следует обратить внимание на возможное снижение ее зеркальности, вплоть до заметной «тусклости». Появление этого симптома связано, в основном, с возникновением структурных нарушений в муциновом слое прероговичной слезной пленки. К числу важных диагностических «находок» следует отнести обнаружение на поверхности роговицы эпителиальных «нитей», а также каких-либо других проявлений развивающегося дистрофического процесса.

В ходе биомикроскопии роговицы необходимо применять различные технические приемы, в принципе, известные каждому практическому врачу (рис. 22).



Рис. 22. Схема различных вариантов биомикроскопии роговицы больного с синдромом «сухого глаза». а- исследование при прямом фокальном освещении; б- исследование в свете, отраженном от радужки (мутного хрусталика); в- исследование в зеркальных зонах. Буквой «М» обозначена фокусировка микроскопа, «О» - осветителя щелевой лампы.


Так, для детального осмотра роговицы лучше использовать непрямое освещение щелевой лампы, когда ее свет фокусируют в точке, расположенной сразу за исследуемой площадью (радужка, непрозрачный хрусталик). При таком освещении лучше становятся видны слизистые нити, нежные помутнения роговицы, ее эпителиальные вакуоли и легкий отек. Зеркальное отражение используют при исследовании роговичного эпителия, эндотелия и липидного слоя слезной пленки. В этом случае осветитель и микроскоп располагают под широким, но обязательно равным углом по отношению к исследуемому участку роговицы (угол отражения светового луча должен совпадать с углом наблюдения). Такая методика осмотра позволяет выявлять мельчайшие неровности отражающей поверхности.

Биомикроскопируя роговицу и конъюнктиву, следует иметь в виду, что признаки ССГ зачастую маскируются симптомами других глазных заболеваний, в частности, дегенеративного или воспалительного характера. Для их дифференциации S.C.G.Tseng (1994) предложил достаточно простое правило: если подозрительные на ксероз изменения локализуются исключительно в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока (ограничена краями нормально открытых век), то они связаны с ССГ. Когда же участки патологии захватывают и «закрытую зону» роговицы и конъюнктивы, природа их скорее не ксеротическая (рис. 23).



Рис. 23. Локализация изменений конъюнктивы (обозначены точками) ксеротической (а) и иной (б) природы (по Tseng S.C.G., 1994 с изменениями).


Следует иметь в виду, что экспонируемая зона глазного яблока с возрастом постепенно опускается от верхних отделов роговицы и бульбарной конъюнктивы к нижним (рис. 24).



Рис. 24. Возрастные изменения в положении глазной щели и соотношения ее с роговицей (по Reitsch W., 1926). а- новорожденный; б- ребенок; в- взрослый человек средних лет; г- человек пожилого возраста.


При этом инволюционное ослабление тонуса круговой мышцы глаза закономерно способствует увеличению площади экспонируемой зоны глазного яблока. Возможно, частично с этим и связано закономерное уменьшение стабильности прероговичной слезной пленки у пожилых людей: на фоне возрастного снижения продукции ее компонентов возрастает и ее испаряемость с более открытой поверхности глазного яблока.

Существенную дополнительную информацию о состоянии эпителия роговицы и конъюнктивы дает использование так называемых витальных красителей.

Каждому практикующему врачу хорошо знаком 0.2% раствор флюоресцеина-натрия, позволяющий прокрашивать участки роговицы, лишенные эпителия. Однако с его помощью нельзя выявить уже дегенерированные клетки эпителия конъюнктивы и роговицы. Этого недостатка лишен другой витальный краситель - 1% - бенгальский-розовый [bengalrosa]. К тому же он окрашивает еще и слизистые включения в прероговичной слезной пленке. В связи с этим становится возможным оценивать более тонкие эпителиальные изменения, имеющиеся не только в роговице, но еще и бульбарной конъюнктиве, а также конъюнктиве у свободных краев век (рис. 25).



Рис. 25. Конъюнктива и роговица больного с синдромом Съегрена, окрашенные в пределах открытой глазной щели 1% - бенгальским-розовым.


Аналогичен 1% бенгальскому розовому также и другой витальный краситель - 3% раствор лиссаминового зеленого, который выгодно отличается от первого лучшим контрастированием участков прокрашивания и меньшими раздражающими глаз свойствами (табл. 6).



Таблица 6. Клиническая характеристика основных витальных красителей (по Tseng S.C.G., 1994, с изменениями).


Обнаружение в ходе описанного клинического исследования органа зрения начальных, а тем более явных признаков ССГ, является прямым показанием для постановки функциональных проб, призванных оценить состояние слезопродукции и прочность прероговичной слезной пленки.

Функциональные методы диагностики роговичноконъюнктивального ксероза



Исследования рассматриваемого плана складываются из постановки нескольких (трех) обязательных проб (по Норну, Ширмеру и Джонес), описание которых приводится ниже.

Методика постановки функциональных проб и оценка получаемых результатов



Обследование пациента с подозрением на ССГ целесообразно начинать с оценки стабильности прероговичной слезной пленки. Поскольку результаты используемой для этой цели пробы по Норну [Norn M.S., 1969] в значительной мере зависят от «инвазивности» предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены. Процесс же самого рассматриваемого исследования сводится к следующему.
Обследуемого просят посмотреть вниз и, оттянув верхнее веко его исследуемого глаза, орошают область лимба в меридиане 12 часов одной каплей 0.2% раствора флюоресцеина-натрия. Пока пациента усаживают за щелевую лампу, он продолжает мигать, как обычно.

Следует отметить, что достоверность исследования повышается при работе щелевой лампы в режиме «перекала» осветителя. Последний обязательно должен быть снабжен кобальтовым светофильтром, ограничен максимально высокой щелью средней ширины и быть отклонен под углом 30° по отношению к микроскопу. При этом «сканирующий» микроскоп всегда должен находиться под прямым углом к исследуемому участку роговицы.

После включения щелевой лампы пациента просят еще раз спокойно моргнуть и широко открыть глаза. В этот момент включают секундомер. Теперь обследуемый не должен мигать, а врач дотрагиваться руками к векам его глаза. Если все же происходит случайное движение век или врач увидит, что слезная пленка окрасилась неравномерно, то исследование необходимо повторить. При нормальном его течении нужно через окуляры щелевой лампы внимательно наблюдать за окрашенной поверхностью слезной пленки, медленно передвигая при этом микроскоп осветителя из стороны в сторону. «Сканируя» таким образом роговицу от одного лимба до другого, определяют место, где в слезной пленке возникнет разрыв. Обычно он имеет вид черной дыры или сухого пятна (рис. 26).



Рис. 26. Внешний вид разрывов прероговичной слезной пленки, окрашенной 0.2% раствором флюоресцеина - натрия. 1- еще стабильная часть слезной пленки; 2- образовавшиеся разрывы.


Секундомер останавливают в тот момент, когда появившаяся дыра начинает увеличиваться в размере или отдает от себя радиальные ветви. Упомянутый разрыв может возникнуть в любом месте, но чаще он образуется в нижненаружном квадранте роговицы, около слезного мениска, где слезная пленка наиболее тонкая. Пробу обычно проводят 2 или 3 раза на каждом глазу, а результаты усредняют.

Если время разрыва слезной пленки достаточно велико, например, более 30 с, то необходимость в постановке повторных проб отпадает. Напротив, если первый результат не превышает 10 с, тест следует повторить, как указано выше, не менее трех раз. Это объясняется тем, что о клинически значимом нарушении стабильности прероговичной слезной пленки можно однозначно говорить как раз тогда, когда время ее разрыва находится в указанном выше пределе (Norn M.S., 1969 и др). Нашими исследованиями уточнено, что у здоровых людей в возрасте 16-35 лет время разрыва прероговичной слезной пленки составляет 21,1±2,0 с. Затем оно постепенно уменьшается, достигая к 60-80 годам 11.6±1.9 с (рис. 27).



Рис. 27. Возрастная динамика стабильности прероговичной слезной пленки у здоровых людей.


В последние годы для определения прочности прероговичной слезной пленки начали использовать так называемую ксероскопию (тиаскопию) - осмотр ее в поляризованном свете без закапывания флюоресцеина-натрия (Mengher L.S. et al., 1986). Тем самым исключается дестабилизирующее влияние инстилляций красителя на прочность слезной пленки и существенно упрощается процесс осмотра пациента. Упомянутыми авторами созданы соответствующие приборы (на базе стандартного кератометра). В частности, один из них выпускается фирмой Keeler под названием Tearscope plus. Многочисленные последующие исследования показали некоторые преимущества ксероскопии перед традиционным исследованием стабильности слезной пленки [Madden R.K. et al., 1994 и др.]. Однако в нашей стране этот метод инструментального исследования пока еще не используется из-за отсутствия соответствующего оснащения.

Следующий этап функционального исследования заключается в оценке состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента. Напомним, что основная слезопродукция осуществляется дополнительными слезными железами Краузе и Вольфринга, а рефлекторная - главной слезной железой.

В связи с тем, что недостаточность одного компонента секреции слезы часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции - рефлекторной гиперсекрецией), то объем суммарной слезопродукции может и не снижаться, а иногда он даже и повышается. В силу указанных обстоятельств необходимо, в принципе, разграничивать доли каждого компонента секреции слезной жидкости, а не завершать исследование, ограничившись измерением только суммарной слезопродукции. Из этого правила имеются исключения, о которых будет сказано далее.

Общепринятой пробой, косвенно характеризующей состояние суммарной слезопродукции, была и остается проба, предложенная Ширмером [Schirmer О., 1903]. Она основана на свойствах полоски фильтровальной бумаги, одним концом помещенной в конъюнктивальную полость исследуемого глаза, стимулировать рефлекторную слезопродукцию и одновременно впитывать скопившуюся в ней ранее жидкость. Несмотря на то, что Ширмер предлагал осуществлять исследование при открытых глазах, мы, в основном, предпочитаем проводить пробу, когда они закрыты, что более комфортно для пациента, а получаемые результаты не зависят от мигательных движений век.

Методика постановки этой пробы состоит в следующем (рис. 28).



Рис. 28. Постановка пробы по Ширмеру. За нижнее веко сначала одного, а затем и другого глаза пациента помещены полоски градуированной фильтровальной бумаги фирмы Dr. Mann Pharma (а). Увлажненный слезой отрезок полосок изменил свою первоначальную окраску (б).


Из лабораторной фильтровальной бумаги (например, типа «Фильтрак») вырезают полоску шириной 5 мм и длиной 40 мм, конец которой («5 мм) сгибают под углом 40-45°. Обследуемому предлагают посмотреть вверх и одновременно пальцем одной руки оттягивают нижнее веко немного вниз, а второй рукой аккуратно вставляют короткий загнутый конец фильтровальной бумаги за нижнее веко в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы (не касаясь роговицы), а перегиб - края века. Целесообразно одновременное проведение пробы на обоих глазах. Тотчас после введения тестовых полосок включают секундомер. Пациента просят закрыть глаза и через 5 мин полоски извлекают, причем сразу же (пока жидкость не продвинулась по ним дальше) точно измеряют (от места перегиба) длину увлажненной их части. Если граница смачивания видна плохо, то ее можно определить методом просвечивания. Когда же она неровная или расположена косо, то принимают во внимание среднюю величину. В норме за 5 мин смачивается не менее 15 мм тестовой полоски (изготовленной из бумаги типа «Фильтрак»). При использовании фильтровальных бумаг других типов, нормативные цифры будут, естественно, другими. В частности, проведенные нами исследования позволили достоверно установить, что у здоровых людей (n = 392) смачиваемость стандартных тестовых полосок, производимых фирмой «Аlсоn», составляет уже 23,3±3,1 мм/5 мин.

Ошибочные результаты рассмотренной пробы могут быть связаны с неправильным расположением тестовой полоски, а именно - контактом ее с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века. Вследствие этого происходит стимуляция рефлекторного слезоотделения. По этой же причине недопустимо и открывание век во время исследования. Кроме того, на результат пробы оказывает влияние локализация полоски в пределах глазной щели. Так, смещение полоски в сторону медиальной части щели, где активная работа слезных канальцев создает конкурентный (и довольно значительный) отток слезы по слезоотводящим путям, способствует получению ложно-низких значений пробы. В частности, по данным M. A. Lemp (1994), именно в таких случаях окрашенную флюоресцеином - натрия слезу уже можно было видеть в носовом секрете, но при этом она только в небольших количествах смачивала одновременно вставленную в область слезного озера тестовую полоску. Однако наибольшее число ошибочных заключений при постановке рассматриваемой пробы все же связано с выбором фильтровальной бумаги для приготовления тестовой полоски. Поэтому предпочтение следовало бы отдать фирменным их наборам, которые отличаются стандартностью. Так, например, в наборе, произведенном фирмой Alcon, уже нарезанные тестовые полоски упакованы в стерильные бумажные пакетики (по 2 штуки в каждом). К ним прилагается измерительная миллиметровая шкала и инструкция по методике исследования (рис. 29).



Рис. 29. Набор для исследования слезопродукции, производимый фирмой “Alcon”.


Каждая полоска имеет выемку. Короткая, закругленная часть длиной 5 мм предназначена для введения в конъюнктивальный мешок, длинная (ниже выемки, 35 мм) - для регистрации результата исследования. Из двух полосок одна имеет прямой срез, другая - косой, чтобы после извлечения из обоих глаз их было легче отличать друг от друга. На рис. 30



Рис. 30. Наборы тестовых полосок для проведения пробы по Ширмеру, производимые фирмами Dr. Winzer (Германия), Dr. Mann Pharma (дочернее предприятие фирмы Bausch & Lomb; Германия), Smith & Nephew (Великобритания).


представлены наборы тестовых полосок для постановки проб по Ширмеру, производимые различными фирмами.

Если практикующему врачу такие наборы по какой-либо причине недоступны, то тестовые полоски можно изготовлять из обычной (но всегда одной и той же!) лабораторной фильтровальной бумаги. В таком случае необходимы также фоновые исследования на здоровых людях для получения отправных нормативных данных.

Исследование суммарной слезопродукции в ряде случаев служит завершающим этапом комплексной оценки продуцирующей функции основной и добавочных слезных желез. В частности, при значениях суммарной слезопродукции менее 15 мм/5 мин сразу же диагностируют снижение секреции слезной жидкости и необходимость в уточняющих пробах отпадает. Также не следует исследовать основную слезопродукцию у больных с легкой формой ССГ, в клинической картине которого преобладают микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза на фоне гиперлакримии.

В то же время нормальные величины суммарной слезопродукции еще не позволяют исключить снижение основной секреции слезы, которая может компенсироваться увеличением ее рефлекторной секреции. Таким пациентам необходимо измерить величину основной слезопродукции по методике Джонес [Jones L. T., 1966], которая предусматривает следующий порядок исследования. После предварительной инстилляционной анестезии ватным тампоном аккуратно впитывают слезу и остатки анестетика из нижнего конъюнктивального свода. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин. (как в методике Ширмера-I) помещают полоску фильтровальной бумаги и описанным ранее способом оценивают получаемый результат. В норме в таком случае увлажняется более 10 мм стандартных фирменных тестовых полосок. Так, по нашим данным у здоровых людей (n = 392) основная слезопродукции в среднем равна 11,5±2,7 мм/5 мин при использовании фильтровальной бумаги фирмы Alcon. Этот показатель не зависит от пола обследуемых и незначительно снижается с увеличением их возраста (рис. 31).



Рис. 31. Возрастная динамика основной (1) и рефлекторной (2) слезопродукции у здоровых людей (по результатам постановки проб по Ширмеру и Джонес с помощью тестовых полосок фирмы «Alcon»).


В связи с тем, что проба по Ширмеру позволяет оценить объем общей, а по Джонес - основной слезопродукции, то разность результатов этих проб характеризует количество выделившейся рефлекторной слезы (стимулируется тестовой полоской при постановке первой из этих двух проб). По нашим данным, рефлекторная слезопродукция у здоровых людей (n = 392), обследованных с использованием тестовых полосок фирмы Alcon, находится на уровне 11,8±3,1мм/5 мин и незначительно снижается с возрастом (см. рис. 31). Однако «резерв» ее, разумеется, значительно выше указанной величины, так как используемый в рассмотренной пробе раздражитель (фильтровальная полоска) является далеко не самым сильным.

Проведенными нами исследованиями установлено, что нарушения рассмотренных функциональных показателей прямо пропорциональны тяжести роговично-конъюнктивального ксероза и служат ее косвенной характеристикой (табл. 7).



Таблица 7. Величины показателей слезопродукции и стабильности СП у здоровых людей и больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом различной тяжести


Кроме того, они позволяют оценивать эффективность лечения ССГ. Для примера приведем несколько клинических наблюдений.

1. Больная М.,43 лет. В течение 5 лет страдает синдромом Съегрена. Предъявляет жалобы на интенсивное жжение в глазах, светобоязнь, усиливающиеся к вечеру, когда зрительная работа становится совершенно невозможной. На роговице периодически образуются эпителиальные «нити», при самостоятельном удалении которых пациентка отмечает временное облегчение. При осмотре обнаружены резко выраженные явления «сухого» кератоконъюнктивита на фоне полного отсутствия слезных менисков. Время разрыва слезной пленки составило 3 с, количество общей слезопродукции - 4 мм/5 мин, (основная секреция - 1 мм/5 мин, рефлекторная -3 мм/5 мин). Полученные данные в совокупности позволили выставить диагноз: «Тяжелый синдромальный (Съегрена) роговично-конъюнктивальный ксероз обоих глаз с нарушением слезопродукции и стабильности слезной пленки».

2. Больная Л., 50 лет. Страдает климактерическим синдромом (атипичная форма, период постменопаузы). Предъявляет жалобы на чувство «инородного тела» в обоих глазах, периодическое слезотечение и светобоязнь. При закапывании 0.25% раствора левомицетина, назначенного окулистом поликлиники по поводу хронического конъюнктивита, отмечает жжение, а инстилляции 20%-сульфацил-натрия не переносит из-за выраженной рези и болезненности. При осмотре обнаружена «вялая» гиперемия конъюнктивы, наличие микрочастиц в толще слезной пленки. Высота слезных менисков незначительно превысила нормальную. Время разрыва слезной пленки составило 7 с. Учитывая наличие слезостояния, количество слезопродукции не измеряли. Выставлен диагноз: «Легкий синдромальный (климактерический) роговично-конъюнктивальный ксероз со снижением стабильности слезной пленки».

3. Больная Б., 62 лет. После повреждения левого лицевого нерва во время нейрохирургической операции двухлетней давности, возник левосторонний лагофтальм. Обратилась с жалобами на чувство «сухости» и ощущение «инородного тела» в левом глазу, а также периодическое его покраснение. В вечернее время отмеченные выше явления резко усиливаются, при этом пациентка лишена возможности смотреть телевизор, так как испытывает желание закрыть глаза. При осмотре определяется левосторонний паралитический лагофтальм с тягучим слизистым отделяемым из конъюнктивальной полости, отсутствие слезных менисков, плавающие в толще слезной пленки микрочастицы. Время разрыва слезной пленки составило 6 с, величина общей слезопродукции - 2 мм/5 мин, (основная - 1 мм/5 мин, рефлекторная - 1 мм/5 мин). Диагноз: «Симптоматический роговично-конъюнктивальный ксероз левого глаза средней степени тяжести с нарушением слезопродукции и стабильности слезной пленки. Паралитический левосторонний лагофтальм».


Дополнительные методы исследования больных с ССГ



Следует также кратко упомянуть и о дополнительных инструментальных методах обследования больных с синдромом «сухого глаза». Хотя их постановка и возможна лишь при наличии соответствующего (в большинстве своем вполне доступного) оснащения, результаты этих тестов существенно дополняют уже полученные с помощью традиционных проб сведения. Кратко рассмотрим некоторые из них.

  • Иммунологические исследования крови и слезной жидкости позволяют оценить состояние иммунитета и назначить патогенетически ориентированную иммунотерапию больным с синдромом «сухого глаза». По нашим, совместным с Ю. И. Пироговым и М. Н. Пасхиной (1993) данным, для больных с синдромом Съегрена характерно незначительное снижение активности Т-лимфоцитов и выраженное угнетение местного иммунитета. При синдроме «сухого глаза» климактерического генеза в 63% случаев наблюдалась сенсибилизация к антигену слезной железы в сочетании с выраженным снижением функциональной активности Т- и В-лимфоцитов на фоне незначительного угнетения местного иммунитета. У пациентов с синдромом «сухого глаза» другой этиологии не отмечено характерной иммунной картины.

  • Исследование материала конъюнктивального соскоба. Показанием к нему служат случаи ССГ, в патогенезе которого имеет значение состояние секретирующих, прежде всего, бокаловидных клеток конъюнктивы. В ее соскобах, окрашенных по Гимзе, бокаловидные клетки конъюнктивы Бехера можно отличить по розовому цвету цитоплазмы, которая как бы заполняет всю клетку, отодвигая ядро к ее мембране. Количество таких клеток у больных с ССГ, развившимся на почве нарушения продукции муцинов, прогрессивно снижается. Кроме того, при таком исследовании у пациентов с ССГ зачастую можно обнаружить отмершие эпителиальные клетки. Они отличаются пикнотизированным ядром и окрашенной в бледно-голубой цвет цитоплазмой. При тяжелом же ксерозе конъюнктивы встречаются даже уже кератинизированные эпителиальные клетки.

  • Импрессионная цитология конъюнктивы. Показания к этому исследованию те же, что и к исследованию соскоба с конъюнктивы. Метод основан на цитологическом исследовании материала, полученного без традиционной биопсии конъюнктивы. Клетки эпителия конъюнктивы задерживаются на прижатых и вдавленных в нее фильтрующих материалах (на основе ацетата целлюлозы, например, фильтр Millipore). Методика постановки пробы состоит в следующем. За нижнее веко исследуемого глаза анатомическим пинцетом помещают фильтровальную бумагу и в течение нескольких секунд стеклянной палочкой прижимают ее шероховатую поверхность к бульбарной (или пальпебральной) конъюнктиве. Затем бумагу аккуратно извлекают. Материал фиксируют 95% этиловым спиртом, окрашивают реактивом Шиффа и контрастируют гемотоксилином. После высушивания материал исследуют под световым микроскопом.


У больных с ССГ цитологические изменения касаются как бокаловидных, так и эпителиальных клеток конъюнктивы. В частности, по данным J. D. Nelson и J. C. Wright (1984), у пациентов с различными патогенетическими типами ССГ с помощью импрессионной цитологии обнаружено уменьшение плотности бокаловидных клеток, в среднем, на 17%. У больных же с пемфигоидом конъюнктивы и синдромом Стивенса-Джонсона отсутствовало более 95% таких клеток на большей части бульбарной и нижней пальпебральной конъюнктиве. При цитологическом исследовании конъюнктивы у детей с ксерофтальмией на почве дефицита витамина А отмечено полное отсутствие бокаловидных клеток и наличие увеличенных, частично кератинизированных эпителиальных клеток. На основании этих результатов J. R. Wittpenn и др. (1986) предлагают использовать импрессионную цитологию конъюнктивы в качестве достаточно простого объективного теста для ранней диагностики недостаточности витамина А.

Следует также упомянуть и о целом ряде методов, позволяющих получить дополнительную информацию о слезопродукции, состоянии слезной пленки и наружной мембраны эпителия роговицы и конъюнктивы. В большинстве своем эти пробы достаточно широко используются за рубежом, однако в клинической практике отечественных офтальмологов их применение существенно затруднено, главным образом, из-за недостаточного оснащения приборами, соответствующими реактивами и диагностическими красителями. По этой причине мы упоминаем здесь эти методы в качестве перспективных.

Перспективные методы диагностики ССГ



  • Лактоферриновый тест. Учитывая, что лактоферрин секретируется слезными железами, его концентрация закономерно снижается при уменьшении слезопродукции (Boersma H.G.M., Van Biysterveld О. Р., 1987). Об этом факте свидетельствует снижение концентрации в слезе исследуемого белка до 0.92 мг/мл и ниже. В связи с высокой чувствительностью этой пробы в последние годы в Голландии разработана упрощенная методика определения лактоферрина в слезе с использованием портативного анализатора Lactoplate®.

  • Проба с разведением флюоресцеина-натрия. Основана на флюорофотометрическом наблюдении за убыванием концентрации красителя в конъюнктивальной полости по мере его «разбавления» постоянно секретирующейся слезой (Puffer M. J. et al., 1980; Benedetto D. et al.,1984). Так же, как и многие другие пробы, широкое внедрение этого теста лимитирует недостаточное приборное оснащение (дорогостоящие и имеющие весьма ограниченное применение флюориметры и т.п.) даже зарубежных клиник.

  • Исследование осмолярности слезной жидкости. Исследованиями J. P. Gilbard и R. L. Farris (1979) установлено, что повышение осмолярности слезы (вследствие дефицита влаги) способствует «вытягиванию» жидкости из поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы. Такое вторичное высыхание поверхности глазного яблока становится возможным при значениях осмолярности слезы 312 мОсм/л и выше. Широкому внедрению в клиническую практику этого нужного теста даже за рубежом препятствует очень высокая стоимость микроосмометров.

  • Биопсия пальпебральной части слезной железы еще не получила такой диагностической значимости, как аналогичное исследование малых слюнных желез. Однако по мнению J. D. Nelson (1994) она имеет не меньшую диагностическую ценность, так как также позволяет оценивать лимфоцитарную инфильтрацию желез внешней секреции.


В литературе имеются сведения и о некоторых других способах получения дополнительной диагностической информации при обследовании больных с ССГ. Вместе с тем, в виду их относительно небольшой значимости, мы не будем их рассматривать в данной книге, ограничившись лишь приведенными выше сведениями.

----

Статья из книги: Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) | В. В. Бржеский, Е. Е. Сомов

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0