Слезная железа и слезоотводящая система

+ -
+1
Слезная железа и слезоотводящая система

Слезная железа



Слезная железа (gl. lacrimalis) выполняет ряд важных функций, обеспечивающих поддержание нормальной функции роговицы. Одной из них является участие секрета железы в формировании слезной пленки, покрывающей переднюю поверхность роговой оболочки.

Слезная пленка состоит из трех слоев. Это наружный, или поверхностный, «масляный слой» (секрет мейбомиевых желез и желез Цейса), средний «водянистый слой» и слой, прилежащий к роговице, состоящий из мукоидных веществ (секрет бокаловидных клеток и эпителиоцитов конъюнктивы). Средний «водянистый слой» является самым толстым. Секретируется он главной железой и добавочными слезными железами.

В водянистом компоненте слезной пленки содержится лизоцим (антибактериальный фермент, расщепляющий белок), IgA (иммуноглобулин) и бета-лизин (нелизосомный бактерицидный белок). Основной функцией этих веществ является предохранение органа зрения от микроорганизмов.

Слезная железа лежит в ямке слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). расположенной с наружной стороны верхней части глазницы (рис. 2.4.1, 2.4.2).



Рис. 2.4.1. Слезная железа и ее отношение к окружающим структурам (макропрепарат) (по Reeh, 1981): 1 — фиброзные тяжи (связка Соммеринга), распространяющиеся между слезной железой и надкостницей (2); 3—«задняя связка» слезной железы, сопровождающая вену и нерв; 4 — леватор верхнего века




Рис. 2.4.2. Взаимоотношение глазничной и пальпебральной частей слезной железы: 1 — наружная прямая мышца глаза; 2 - мышца Мюллера; 3 — глазничная часть слезной железы; 4 — слезная артерия; 5 — слезный нерв; 6—пальпебральная часть слезной железы; 7 — преапоневротическая жировая клетчатка; 8 — отрезанный край апоневроза леватора верхнего века; 9 — апоневроз леватора верхнего века; 10 — связка Витнелла. Глазничная часть железы несколько отодвинута, в результате чего видны протоки и пальпебральная часть железы. Протоки глазничной части слезной железы проходят через паренхиму пальпебральной часта или приращены к ее капсуле


Латеральный «рог» апоневроза леватора верхнего века разделяет слезную железу на большую (глазничную) долю, расположенную сверху, и меньшую (пальпебральную), лежащую снизу. Это разделение на две части неполное, поскольку сзади между обеими дольками сохраняется паренхима железы в виде мостика.

Форма верхней (глазничной) части слезной железы адаптирована к пространству, в котором она расположена, т. е. между стенкой глазницы и глазным яблоком. Размер ее составляет приблизительно 20x12x5 мм. а вес — 0.78 г.

Спереди железа ограничена стенкой глазницы и преапоневротической жировой подушкой. Сзади к железе прилежит жировая клетчатка. С медиальной стороны к железе прилежит межмышечная мембрана. Простирается она между верхней и наружной прямыми мышцами глаза. С латеральной стороны к железе прилежит костная ткань.

Поддерживается слезная железа четырьмя «связками». Сверху и снаружи она прикрепляется при помощи волокнистых тяжей, называемых связками Соммеринга (Sommering) (рис. 2.4.1). Сзади от нее отходит два или три тяжа волокнистой ткани, распространяющейся от наружных мышц глаза. В состав этой волнистой ткани входят слезный нерв и сосуды, идущие к железе. С медиальной стороны к железе подходит широкая «связка», являющаяся частью верхней поперечной связки. Несколько ниже ее проходит ткань, несущая кровеносные сосуды и протоки в направлении ворот (hilus) железы. Снизу железы проходит связка Швальбе, прикрепляющаяся к наружному глазничному бугорку. Связка Швальбе также спаяна с наружным «рогом» апоневроза леватора верхнего века. Эти две структуры формируют фасциальное отверстие (слезное отверстие). Именно через это отверстие из ворот слезной железы выходят протоки вместе с кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами. Протоки направляются кзади на небольшом протяжении в постапоневротическом пространстве и затем прободают заднюю пластинку леватора верхнего века и конъюнктиву и открываются в конъюнктивальный мешок на 5 мм выше наружного края верхней хрящевой пластинки.

Нижняя (пальпебральная) часть слезной железы лежит под апоневрозом леватора верхнего века в субапоневротическом пространстве Джонса. Состоит она из 25—40 не связанных между собой соединительной тканью долек, протоки которых открываются в проток главной железы. Иногда железистые дольки пальпебральной части слезной железы соединены с главной железой.

От конъюнктивы пальпебральная часть слезной железы отделена только с внутренней стороны. Эту часть слезной железы и ее протоки можно увидеть через конъюнктиву после того, как выверну то верхнее веко.

Выводных протоков слезной железы приблизительно двенадцать. От двух до пяти протоков исходят из верхней (главной) доли железы и 6—8 из нижней (пальпебральной) доли. Большинство протоков открываются в верхневисочную часть свода конъюнктивы. Однако один или два протока могут открываться в конъюнктивальный мешок около наружного утла глазной щели или даже ниже него. Поскольку протоки, исходящие из верхней доли слезной железы, проходят через нижнюю долю железы, удаление нижней доли (дакриоаденэктомия) приводит к нарушению отведения слезы.

Микроскопическая анатомия. Слезная железа относится к альвеолярно-трубчатым железам. По строению она напоминает околоушную железу.

Светооптически определяется, что слезная железа складывается из многочисленных долек, разделенных волокнистыми прослойками, содержащими многочисленные кровеносные сосуды. Каждая долька состоит из ацинусов. Ацинусы отделяются друг от друта нежными прослойками соединительной ткани, называемой внутри-дольковой соединительной тканью, которая содержит узкие протоки железы (внутридольковые протоки). В последующем просвет протоков расширяется, но уже в междольковой соединительной ткани. При этом они называются внедольковыми протоками. Последние, сливаясь, образуют главные выводные протоки.

Ацинарные дольки состоят из центральной полости и эпителиальной стенки. Эпителиальные клетки цилиндрической формы и с базальной стороны окружены прерывающимся слоем миоэпителиальных клеток (рис. 2.4.3).



Рис. 2.4.3. Микроскопическое строение слезной железы: б- большее увеличение предыдущего рисунка. Выводной проток выстлан двухслойным эпителием- в, г - строение альвеол. Железистый эпителии в состоянии «покоя» (в) и интенсивной секреции (г). При интенсивной секреции клетки содержат многочисленные пузырьки секрета, в результате чего клетки обладают пенистой цитоплазмой


Как правило, секреторная клетка обладает базально расположенным ядром с одним или двумя ядрышками. Цитоплазма секреторного эпителиоцита содержит нежную эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи и многочисленные секреторные гранулы (рис. 2.4.4, 2.4.5).



Рис. 2.4.4. Схема строения ацинуса слезной железы: 1 — капли липидов: 2 — митохондрии; 3 — аппарат Гольджи; 4 — секреторные гранулы; 5 — базальная мембрана; б — ацинарная клетка; 7 — ядро; 8—просвет; 9 — микроворсинки; 10 — миоэпителиальная клетка; 11 — шероховатый эндоплазматический ретикулум




Рис. 2.4.5. Ультраструктурные особенности внутрицитоплазматических гранул железистых клеток слезной железы: Отмечается различная электронноплотность секреторных гранул. Часть гранул окружена мембраной. На нижней электронно-грамме видно высвобождение гранул в просвет ацинуса


Цитоплазма также содержит
  • умеренное количество митохондрий,
  • сегменты грубой эндоплазматической сети,
  • свободные рибосомы,
  • капельки липидов.
Определяются и тонофиламенты. Цитоплазма секреторных эпителиоцитов отличается высокой электронноплотностью.

Секреторные гранулы имеют овальную форму и окружены мембраной (рис. 2.4.5). Они различны по плотности и размеру. Число этих гранул в цитоплазме секреторных клеток меняется от клетки к клетке. Некоторые клетки имеют большое количество гранул, почти заполняющих цитоплазму от апикальной до базальной части; другие содержат относительно маленькое число гранул, в основном в апикальной части.

Диаметр секреторных гранул колеблется от 0,7 до 3,0 мкм. По периферии клетки гранулы большего размера, чем лежащие в центре. Предполагают, что изменение размера гранул в зависимости от их локализации в клетке характеризует различные стадии их созревания.

Хотя слезная железа относится к серозным, гистохимически показано, что часть секреторных гранул окрашивается положительно при выявлении гликозаминогликанов. Наличие гликозаминогликанов позволяет предположить, что слезная железа является модифицированной слизистой железой.

Каким образом секреторные гранулы проникают в просвет ацинуса, до сих пор окончательно не установлено. Предполагают, что они выделяются путем экзоцитоза, подобно секрету ацинарных клеток поджелудочной и околоушной желез. При этом мембрана, окружающая гранулы, сливается с мембраной апикальной поверхности клетки, а затем зернистое содержимое попадает в просвет ацинуса.

Апикальная поверхность секреторных клеток покрыта многочисленными микроворсинками. Соседние секреторные клетки соединяются при помощи межклеточных контактов (зона замыкания). Снаружи секреторные клетки окружены миоэпителиальными клетками, входящими в непосредственный контакт с базальной мембраной и прикрепляясь к ней при помощи структур, напоминающих десмосомы. Сокращение миоэпителиальных клеток способствует выведению секрета.

Цитоплазма миоэпителиальных клеток насыщена миофиламентами, состоящими из пучков актиновых фибрилл. Вне миофибрилл в цитоплазме обнаруживаются митохондрии, свободные рибосомы и цистерны шероховатой эндоплазматической сети. Наружную поверхность ацинусов окружает многослойная базальная мембрана, отделяя секреторные клетки от внутридольковой соединительной ткани.

Железистые дольки разделены волокнистой тканью. Внутридольковая соединительная ткань содержит немиелинизированные нервные волокна, фибробласты, многочисленные плазматические клетки и лимфоциты. Выявляются также фенестрированные и нефенестрированные капиллярные сосуды.

Вокруг ацинусов, особенно между немиелинизированными нервными волокнами в интралобулярной соединительной ткани, гистохимически и ультраструктурно можно выявить достаточно высокую активность ацетилхолинэстеразы (парасимпатическая иннервация).

Большинство аксонов наполнены агранулярными (холинергическими) пузырьками, а в некоторых содержатся зернистые пузырьки (адренергические).

Протоки слезной железы представляют собой разветвляющиеся трубчатые структуры. Различают три отдела протоковой системы:

  • внутридольковые протоки;

  • междольковые протоки;

  • главные выводные протоки.


Стенка всех отделов протоков состоит из псевдомногослойного эпителия, который обычно состоит из 2—4 слоев клеток (рис. 2.4.3). Подобно секреторным клеткам, поверхность протоковых эпителиоцитов обладает микроворсинками. Соединяются между собой клетки при помощи межклеточных контактов (зона замыкания; поясок сцепления, десмосомы). Наружная поверхность базальных клеток волнистая и лежит на базальной мембране, прикрепляясь к ней полудесмосомами. Цитоплазма содержит митохондрии, шероховатую эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи, рибосомы и тонофиламенты.

В части поверхностных эпителиоцитов протоков обнаруживаются гранулы, отличающиеся от секреторных гранул ацинарной ткани (диаметр гранул 0,25—0,7 мкм). Эти «дуктальные» гранулы овальной формы и окружены мембраной. Содержат клетки протоковой стенки также тонофиламенты.

Внутридольковые протоки имеют самый узкий просвет. Их стенка выстлана 1—2 слоями клеток. Поверхностный (обращенный в просвет) слой клеток цилиндрической или кубовидной формы. Базальные клетки плоские.

Переход от ацинарных секреторных клеток к эпителиоцитам внутридольковых протоков внезапен, а переход от миоэпителиальных клеток ацинусов к базальным клеткам протоков — постепенный.

Просвет междольковых протоков шире. Число слоев эпителиальных клеток достигает 4. Большинство клеток цилиндрической формы, а некоторые из них содержат гранулы. Клетки базального слоя кубовидные, насыщены тонофиламентами.

Главные выводные протоки (внежелезистые протоки) обладают самым широким просветом. Выстланы они 3—4 слоями клеток. В них видны многочисленные гранулы. Большая часть этих гранул низкой электронноплотности. Диаметр их составляет в среднем 0,5 мкм. Вблизи устья протока, открывающегося на поверхность конъюнктивы, в эпителиальной выстилке появляются бокаловидные клетки.

Внедольковая соединительная ткань содержит те же самые структурные элементы, что и внутридольковая соединительная ткань. Отличием является лишь то, что в ней обнаруживаются большие нервные стволы и лимфатические сосуды. Кроме того, базальная мембрана вокруг внедольковых протоков практически отсутствует, в то время как базальная мембрана вокруг внутридольковых протоков столь же плотная, как и вокруг ацинарной ткани.

Все соединительнотканные образования слезной железы исключительно интенсивно инфильтрированы лимфоцитами и плазматическими клетками, иногда образующими фолликулоподобные структуры. В отличие от околоушной железы, слезная железа не обладает собственными лимфатическими узлами. По всей видимости, функцию лимфоузлов на себя и берут эти инфильтраты иммунокомпетентных клеток.
Присутствующие в строме слезной железы плазматические клетки являются источником иммуноглобулинов, поступающих в слезу. Количество плазматических клеток в слезной железе человека равно примерно 3 миллионам. Иммуноморфологически выявлено, что плазматические клетки в основном секретируют IgA и в меньшем количестве lgG-, lgM-, lgE- и lgD. IgA в плазматической клетке находится в форме димера. Железистые клетки синтезируют секреторный компонент (SC), который участвует в образовании димера IgA плазматической клетки. Предполагают, что IgA-SC комплекс поступает в железистую клетку путем пиноцитоза и затем попадает в просвет железы (рис. 2.4.6).



Рис. 2.4.6. Схема функциональных особенностей эпителиоцитов слезной железы: а — механизм секреции секреторного IgA; б —иллюстрация секреторного процесса. Левая часть схемы иллюстрирует процесс секреции белков слезной жидкости, таких как лизоцим (Lvs) и лактоферрин (Lf). Аминокислоты (1) поступают в клетку из межклеточного пространства. Белки (2) синтезируются в шероховатом эндоплазматическом ретикулуме, а затем модифицируются в аппарате Гольджи (3). Концентрация белков происходит в секреторных гранулах (4). Правая часть рисунка иллюстрирует гранслокацию секреторного IgA (sigA) через латеральную часть базальной мембраны по направлению просвета ацинуса. Лимфоциты Т-хелперы (Th) стимулируют IgA специфические В лимфоциты (В), которые дифференцируются в плазматические клетки (Р). Димеры IgA связываются с секреторным компонентом (SC), который действует как связанный с мембраной рецептор для IgA. Рецепторы содействуют транспорту sigA в просвет ацинуса


Столь сложное строение слезной железы предопределяет довольно частое ее поражение разнообразными патологическими процессами. Обычно встречается ее хроническое воспаление с последующим фиброзом. Так, Roen et al., микроскопически исследуя слезную железу, полученную в результате аутопсии, обнаружили в 80% случаев патологические изменения. Наиболее часто встречались признаки хронического воспаления и перидуктальный фиброз.

Как следствие заболевания слезной железы развивается снижение ее секреторной активности (гипосекреция), в результате чего нередко поражается роговая оболочка. Гипосекреция характеризуется снижением как основной (базовой), так и рефлекторной секреции. Наиболее часто это бывает в результате потери паренхимы железы при старении, синдроме Сьегрена. синдроме Стивенса—Джонсона, ксерофтальмии, саркоидозе, доброкачественных лимфопролиферативных заболеваниях и др.

Возможно и повышение секреторной функции. Повышенная секреция слезной железы отмечается после травмы, при наличии инородных тел в полости носа. Она может возникать при гипотериозе, гипертериозе, дакриоадените. Нередко при повреждении крылонебного ганглия, опухолях мозга, нейромах слухового нерва также нарушается секреторная функция. В подобных случаях функциональные изменения являются следствием поражения парасимпатической иннервации железы.

Нарушение секреторной функции слезной железы нередко при непосредственном поражении ее паренхимы первичными опухолями, такими как
  • смешанная опухоль (плеоморфная аденома),
  • мукоэпидермоидная опухоль,
  • аденокарцинома
  • и цилиндрома.
Все эти эпителиальные опухоли исходят из эпителия протоков, а не железистого эпителия. Нередко обнаруживается первичная злокачественная лимфома железы. Возможно поражение слезной железы и в результате инвазии ее паренхимы мягкотканными опухолями глазницы.

Кровоснабжение и иннервация слезной железы. Артериальное кровоснабжение слезной железы осуществляется слезными ветвями глазной артерии (a. lacrimalis), нередко выходящей из возвратной мозговой артерии. Последняя артерия может проникать в железу свободно и отдавать ветви подглазничной артерии (a. infraorbitalis).

Слезная артерия проходит через паренхиму железы и кровоснабжает верхнее и нижнее веко с темпоральной стороны.

Отведение венозной крови происходит посредством слезной вены (v. lacrimalis), идущей примерно таким же путем, как и артерия. Впадает слезная вена в верхнюю глазную вену. Артерия и вена прилежат к задней поверхности железы.

Отведение лимфы от глазничной части слезной железы происходит благодаря лимфатическим сосудам, прободающим глазничную перегородку и впадающим в глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lympatici parotidei profundi). Лимфа, оттекающая от пальпебральной части слезной железы, впадает в поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lympatici submandibularis).

Слезная железа получает три типа иннервации:
  • чувствительную (афферентную),
  • секреторную парасимпатическую
  • и секреторную ортосимпатическую.


Иннервация осуществляется благодаря пятой (тройничной) и седьмой (лицевой) парам черепномозговых нервов, а также ветвям симпатических нервов, исходящих из верхнего шейного ганглия (рис. 2.4.7).



Рис. 2.4.7. Особенности парасимпатической иннервации слезной железы: 1 — веточка крылонебного нерва, идущая к верхнечелюстному нерву; 2— нижнеглазничный нерв, проникающий в подглазничный желобок; 3—нижнеглазничная щель; 4 — ветвь скулового нерва, направляющаяся к слезной железе; 5 слезная железа; 6 — слезный нерв; 7 — скуловой нерв; 8 — верхнечелюстной нерв; 9 — тройничный нерв; 10— лицевой нерв; 11 — большой верхний каменистый нерв; 12 — глубокий каменистый нерв; 13 — видиев нерв; 14 — крылонебный ганглий


Тройничный нерв (n. trigeminus). Основной путь волокон тройничного нерва к слезной железе проходит посредством слезного нерва (n. lacrimalis), который является глазной ветвью (V-1) тройничного нерва. Некоторое количество нервных волокон может также достигать железы посредством скулового нерва (n. zygomaticus), являющегося верхнечелюстной ветвью (V-2) тройничного нерва.

Слезные ветви тройничного нерва распространяются вдоль верхней части глазницы с темпоральной стороны, располагаясь под надкостницей. Нервные волокна проникают в паренхиму железы в сопровождении сосудов. В последующем как нервы, так и сосуды, выйдя из железы, распространяются в поверхностных структурах века. Слезный нерв является секреторным нервом (хотя он может нести симпатические ветви, получая их при прохождении через пещеристую пазуху).

Скуловой нерв проникает в глазницу на расстоянии 5 мм позади передней границы нижнеглазничной щели и формирует в скуловой кости выемку на ее передне-верхней поверхности. Скуловой нерв отдает ветви к слезной железе перед разделением на скуло-височную (ramus zigomaticotemporalls) и скуло-лицевую ветви (ramus zigomaticofacialis). Эти ветви анастомозируют с ветвями слезного нерва или продолжаются вдоль надкостницы глазницы по направлению к слезной железе, проникая в нее в заднелатеральной части.

Скуло-височный и скуло-лицевой нервы могут проникать в глазницу и существовать отдельно. В некоторых случаях они отдают слезную ветвь.

Лицевой нерв (n. facialis). Нервные волокна, проходящие в составе лицевого нерва, по своей природе парасимпатические. Начинаются они от слезного ядра (расположено вблизи ядра лицевого нерва в мосту), являющегося частью верхнего слюноотделительного ядра. Затем они распространяются совместно с промежуточным нервом (n. intermedins), большим поверхностным каменистым нервом, нервом крыловидного канала (Видиев нерв). Затем волокна проходят крылонебный узел (gangl. sphenopalatine), а затем через скуловые ветви верхнечелюстного нерва анастомозируют со слезным нервом.

Лицевой нерв обеспечивает секретомоторные функции. Блокада крылонебного ганглия уменьшает продукцию слезы.

Симпатические волокна. Симпатические нервы проникают в слезную железу в сопровождении слезной артерии и распространяются с парасимпатическими ветвями скулового нерва (n. zygomaticus).

Как было указано выше, секреция слезы разделяется на основную (базальную) и рефлекторную.

Базальная секреция складывается из слезного секрета (добавочные слезные железы Краузе, добавочные слезные железы Вольфринга, железы полулунной складки и слезного мясца), секретов сальных желез (мейбомиевы железы, железы Цейса, железы Молля), а также слизистых желез (бокаловидные клетки, конъюнктивальные эпителиоциты, крипты Хенле тарзальной части конъюнктивы, железы Манца лимбальной конъюнктивы).

Рефлекторная секреция определяется большой слезной железой. Базальная секреция является основной в формировании слезной пленки. Рефлекторная секреция обеспечивает дополнительную секрецию, возникающую в результате психогенной стимуляции или рефлексе, начинающимся в сетчатке при ее освещении.

Слезоотводящая система



Костные образования слезоотводящей системы складываются из слезной борозды (sulcus lacrimalis), продолжающейся в ямку слезного мешка (fossa sacci lacrimalis) (рис. 2.4.8, 2.4.9).



Рис. 2.4.8. Анатомия слезоотводящей системы: 1 — нижняя носовая раковина; 2 — слезно-носовой канал; 3 — слезный мешок; 4 — каналец; 5 — слезные точки; 6 — клапан Гансера




Рис. 2.4.9. Размеры отдельных частей слезоотводящей системы


Ямка слезного мешка переходит в слезно-носовой канал (canalis nasolacrimalis). Открывается слезно-носовой канал под нижней раковиной носовой полости.

Ямка слезного мешка располагается с внутренней стороны глазницы, в наиболее широкой ее части. Спереди она граничит с передним слезным гребнем верхней челюсти (crista lacrimalis anterior), а сзади — с задним гребешком слезной кости (crista lacrimalis posterior). Степень выстояния этих гребешков значительно варьирует у разных индивидуумов. Они могут быть короткими, что приводит к сглаживанию ямки, или сильно выстоять, образуя глубокую щель или желобок.

Высота ямки слезного мешка 16 мм, ширина — 4—8 мм, а глубина — 2 мм. У больных с хроническим дакриоциститом обнаруживается активная ремодуляция кости, в связи с чем размеры ямки могут существенно изменяться.

В центре между передним и задним гребнями в вертикальном направлении располагается шов между верхнечелюстной и слезной костями. Шов может быть смещен как назад, так и вперед, что зависит от степени вклада в его образование верхнечелюстной и слезной костей. Как правило, основное участие в формировании ямки слезного мешка принимает слезная кость. Но возможны и иные варианты (рис. 2.4.10).



Рис. 2.4.10. Преобладающий вклад в формирование ямки слезного мешка слезной кости (а) или верхнечелюстной кости (б): 1 — слезная кость; 2 — верхняя челюсть


Необходимо отметить, что учет возможных вариантов расположения шва имеет большое практическое значение, особенно при проведении остеотомии. В тех случаях, когда ямка сформирована преимущественно слезной костью, значительно легче проникать тупым инструментом. При преобладании в формировании ямки слезного мешка верхнечелюстной кости, дно ямки более плотное. По этой причине необходимо производить оперативное вмешательство более кзади и ниже.

К другим анатомическим образованиям этой области относятся слезные гребешки (crista lacrimalis anterior et posterior) (рис. 2.4.10).

Передний слезный гребешок представляет собой наиболее внутреннюю часть нижнего края глазницы. Внутренняя связка века прикрепляется к нему спереди. В месте прикрепления обнаруживается костный выступ — слезный бугорок. Снизу к переднему слезному гребешку прилежит глазничная перегородка, а задняя поверхность покрыта надкостницей. Надкостница, окружающая слезный мешок, образует при этом слезную фасцию (fascia lacrimalis).

Задний гребешок слезной кости выражен значительно лучше, чем передний. Иногда он может выгибаться кпереди. Степень выстояния нередко бывает такой, что он частично покрывается слезным мешком.

Верхняя часть заднего слезного гребешка более плотная и несколько уплощена. Именно здесь и лежат глубокие претарзальные головки круговой мышцы века (m. lacrimalis Homer).

Необходимо напомнить, что слезная кость достаточно хорошо пневмотизирована. Пневмотизация может иногда распространяться и на лобный отросток верхнечелюстной кости. Установлено, что в 54% случаев пневмотизированные клетки распространяются в передний слезный гребешок вплоть до верхнечелюстно-слезного шва. В 32% случаев пневмотизированные клетки распространяются до средней носовой раковины.

Нижняя часть слезной ямки сообщается со средним носовым ходом посредством слезноносового канала (canalis nasolacrimalis) (рис. 2.4.9, 2.4.10). У части индивидуумов наружные 2/3 слезно-носового канала являются частью верхнечелюстной кости. В таких случаях медиальная часть слезно-носового канала почти полностью сформирована верхнечелюстной костью. Естественно, уменьшается вклад слезной кости. Результатом этого является сужение просвета слезно-носового протока. Какова причина этого явления? Предполагают, что поскольку верхнечелюстная кость в эмбриональном периоде дифференцируется раньше (при длине эмбриона в 16 мм), чем слезная кость (при длине эмбриона в 75 мм), вклад верхней челюсти в образование канала больше. В случаях нарушения последовательности эмбриональной дифференциации костей нарушается и вклад их в образование слезно-носового канала

Представляет практическое значение знание проекции слезно-носового канала на костные образования, окружающие его. Проекция канала обнаруживается на внутренней стенке верхнечелюстной пазухи, а также на наружной стенке средней пазухи носа. Чаще рельеф слезно-носового канала виден на обеих костях. Большое практическое значение имеет учет размера канала и его локализации.

Костная часть канала имеет слегка овальную форму в парасагиттальной плоскости. Ширина канала 4,5 мм, а длина 12,5 мм. Начинающийся у слезной ямки канал под углом 15° и несколько кзади спускается в полость носа (рис. 2.4.11).



Рис. 2.4.11. Отклонение хода слезно-носового канала кзади


Варианты направления хода канала отличаются и во фронтальной плоскости, что определяется особенностями строения костей лицевого черепа (рис. 2.4.12).



Рис. 2.4.12. Отклонение хода слезно-носового канала в сагиттальной плоскости (боковое отклонение) в зависимости от особенностей строения лицевого черепа: при небольшом расстоянии между глазными яблоками и широком носе угол отклонения значительно больше


Слезные канальцы (canaliculus lacrimalis). Канальцы являются частью слезоотводящей системы. Начало их обычно скрывается в круговой мышце глаза. Начинаются слезные канальцы слезными точками (punctum lacrimale), которые открываются в сторону слезного озера (lacus lacrimalis), расположенного с внутренней стороны (рис. 2.4.8, 2.4.13. 2.4.15).



Рис. 2.4.13. Слезные точки (стрелки) верхнего (а) и нижнего (б) век




Рис. 2.4.15. Слезный каналец: а — сканирующая электронная микроскопия устья слезного канальца; б — гистологический срез вдоль слезного канальца Видны эпителиальная выстилка канальца и окружающие его мягкие ткани; в —сканирующая электронная микроскопия поверхности эпителиальной выстилки канальца


Слезное озеро, т. е. место обильного скопления слезы на конъюнктивальной поверхности, формируется в результате того, что с медиальной стороны верхнее веко неплотно прилежит к глазу. Кроме того, в этой области располагаются слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и полулунная складка (plica semilunaris).

Длина вертикальной части канальцев равняется 2 мм. Под прямым углом они впадают в ампулу, которая, в свою очередь, переходит в горизонтальную часть. Ампула располагается на передне-внутренней поверхности хрящевой пластинки верхнего века. Длина горизонтальной части слезных канальцев верхнего и нижнего век различна. Длина верхнего канальца равняется 6 мм. а нижнего — 7—8 мм.

Диаметр канальцев небольшой (0,5 мм). Поскольку их стенка эластична, при введении инструмента в канальцы или при хроническом закупоривании слезно-носового протока канальцы расширяются.

Слезные канальцы пересекаются слезной фасцией. Более чем в 90% случаев они объединяются, образуя общий канал, длина которого небольшая (1—2 мм). При этом общий канал располагается в центре соединительнотканной части внутренней связки века, прилежащей к верхнечелюстной фасции.

Канальцы расширяются лишь у самого слезного мешка. В тех случаях, когда это расширение значительно, оно называется синусом Меера (Maier). Слезные канальцы впадают в слезный мешок выше, глубже и снаружи внутренней связки века на 2—3 мм.

Выстланы канальцы многослойным плоским эпителием, расположенным на довольно плотной соединительной ткани, содержащей большое количество эластических волокон. Подобное строение стенки канальцев вполне обеспечивает возможность самопроизвольного открытия канальца при отсутствии перепада давлений в конъюнктивальной полости и слезном мешке. Эта способность позволяет задействовать механизм капиллярного проникновения слезной жидкости из слезного озера в каналец.

Стенка с возрастом может становиться дряблой. При этом теряется ее свойство капиллярности и нарушется нормальное функционирование «слезного насоса».

Слезный мешок и слезно-носовой канал (saccus lacrimalis, canalis nasolacrimalis) являются единой анатомической структурой. Их широкое дно расположено на 3—5 мм выше внутренней спайки века, а тело сужается (перешеек) при переходе в костную часть слезно-носового канала. Общая длина слезного мешка и слезно-носового канала приближается к 30 мм. При этом высота слезного мешка равняется 10—12 мм, а его ширина — 4 мм.

Размеры ямки слезного мешка могут колебаться от 4 до 8 мм. У женщин слезная ямка несколько уже. Естественно, меньших размеров и слезный мешок. Возможно, именно из-за этих анатомических особенностей у женщин значительно чаще развивается воспаление слезного мешка. Именно по этой причине у них чаще производят дакриоцисториностомию.

Спереди верхней части слезного мешка лежит передний лимб внутренней связки века, распространяющейся на передний слезный гребешок. С медиальной стороны связка отдает маленький отросток, направляющийся кзади и вплетающийся в слезную фасцию и задний слезный гребешок. Мышца Горнера расположена несколько сзади, сверху и позади глазничной перегородки (рис. 2.3.13).

Если канальцы выстланы плоским эпителием, то слезный мешок выстлан цилиндрическим эпителием. На апикальной поверхности эпителиоцитов располагаются многочисленные микроворсинки. Встречаются также слизистые железы (рис. 2.4.16).



Рис. 2.4.16. Сканирующая и трансмиссионная электронная микроскопия поверхности эпителиальной выстилки канальца, слезно-носового протока и слезного мешка: а — горизонтальная часть канальца. Поверхность эпителия покрыта микроворсинками; б — поверхность эпителиальной выстилки слезного мешка. Видны многочисленные микроворсинки; в — эпителий носо-слезного протока покрыт мукоидным секретом; г — ультраструктура поверхностной эпителиальной клетки слезного мешка. Клетки содержат реснички, многочисленные митохондрии. На апикальной поверхности соседних клеток виден межклеточный контакт


Стенка слезного мешка толще стенки слезных канальцев. В отличие от стенки канальцев, содержащей большое количество эластических волокон, в стенке слезного мешка преобладают коллагеновые волокна.

Необходимо указать и на то, что возможно выявление в слезном мешке складок эпителиальной выстилки, называемых иногда клапанами (рис. 2.4.14).

Слезная железа и слезоотводящая система


Рис. 2.4.14. Схема слезоотводящей системы: Указаны складки (клапаны), формирующиеся в местах сохранения избыточного количества эпителиальных клеток в эмбриональном периоде в процессе дегенерации и десквамации эпителиальной закладки слезоотводящей системы (1 — складка Хансера; 2 — складка Хушке; 3 — складка Лигта; 4 — складка Розенмюллера; 5 — складка Фольтца; 6 — складка Бохдалека; 7 — складка Фольта; 8 — складка Краузе; 9 — складка Тейлефера; 10 — нижняя носовая раковина)


Это клапаны Розенмюллера, Краузе, Тайлефера, Хансена.

Слезно-носовой проток распространяется от слезного мешка внутри кости до тех пор, пока его нижний край не подходит к слезно-носовой мембране (рис. 2.4.9). Длина внутрикостной части слезно-носового канала равняется примерно 12,5 мм. Кончается она на 2—5 мм ниже края нижнего носового хода.

Выстлан слезно-носовой проток, как и слезный мешок, цилиндрическим эпителием с большим количеством слизистых желез. На апикальной поверхности эпителиальных клеток обнаруживаются многочисленные реснички.

Подслизистый слой слезно-носового протока представлен богатой кровеносными сосудами соединительной тканью. По мере приближения к полости носа венозная сеть становится все более выраженной и начинает напоминать кавернозную венозную сеть полости носа.

Место впадения слезно-носового протока в полость носа может быть разнообразной формы и диаметра. Нередко оно щелевидное или обнаруживаются складки (клапаны) Хансера (Hanser) (рис. 2.4.14).

Особенности анатомической и микроскопической организации слезоотводящей системы являются причиной того, что в ней нередко возникают вазомоторные и атрофические изменения слизистой оболочки, особенно в ее нижних отделах.

Необходимо кратко остановиться на механизмах отведения слезы из конъюнктивальной полости посредством слезоотводящей системы. Существуют многочисленные теории, объясняющие этот, казалось бы, простой процесс. Тем не менее ни одна из них полностью не удовлетворяет исследователей.

Известно, что слеза из конъюнктивального мешка частично поглощается конъюнктивой, частично испаряется, но большая ее часть поступает в слезно-носовую систему. Процесс этот активный. Между каждым миганием жидкость, секретируемая слезной железой, поступает в наружную часть верхнего конъюнктивального свода, а затем в канальцы. Благодаря каким процессам слеза попадает в канальцы, а затем в слезный мешок? Еще в 1734 году Petit предположил, что во всасывании слезы в канальцы играет роль «сифонный» механизм. В дальнейшем продвижении слезы в слезноносовом канале участвуют гравитационные силы. Значение гравитации было подтверждено в 1978 г. Murube del Castillo. Выявлено также значение капиллярного эффекта, способствующего наполнению канальцев слезой. Тем не менее в настоящее время наиболее широко принята теория Jones'a, указавшего на роль претарзальной части круговой мышцы глаза и слезной диафрагмы. Именно благодаря его работам появилось понятие «слезный насос».

Каким образом функционирует «слезный насос»? Первоначально необходимо напомнить о строении слезной диафрагмы. Слезная диафрагма состоит из надкостницы, покрывающей слезную ямку. Она плотно приращена к латеральной стенке слезного мешка. В свою очередь, к ней прикрепляются верхняя и нижняя пресептальные части круговой мышцы глаза. Когда эта «диафрагма» смещается в результате сокращения мышцы Горнера латерально, в слезном мешке возникает отрицательное давление. Когда натяжение ослабевает или отсутствует, в слезном мешке развивается положительное давление благодаря эластическим свойствам стенки. Перепад давления и способствует продвижению жидкости от канальцев в слезный мешок. В слезные канальцы слеза попадает благодаря их капиллярным свойствам. Установлено, что натяжение слезной диафрагмы и, естественно, снижение давления наступают при мигании, т. е. при сокращении круговой мышцы глаза (рис. 2.4.17).



Рис. 2.4.17. Механизм проведения слезы в слезоотводящей системе (по Jones): а — веко открыто — слеза проникает в канальцы в результате их капиллярных свойств; б—веки закрыты — канальцы укорачиваются, а слезный мешок расширяется в результате действия мышцы Горнера. Слеза поступает в слезный мешок, поскольку в нем развивается отрицательное давление: в — веки открыты — слезный мешок спадается благодаря эластическим свойствам его стенки, а возникшее при этом положительное давление способствует движению слезы в слезно-носовой канал


Chavis, Welham, Maisey считают, что перемещение жидкости от канальцев к слезному мешку является активным процессом, а поступление слезы в слезно-носо-вой проток — пассивным.

Аномалии слезоотводящей системы. Большинство описанных в литературе аномалий слезоотводящей системы относится к экскреторной части слезного аппарата. Их причиной наиболее часто является внутриутробная травма. Офтальмолог нередко встречается с несколькими слезными точками, обнаруживаемы ми на нижнем веке. Эти слезные точки могут открываться как в каналец, так и непосредственно в слезный мешок. Другой относительно часто обнаруживаемой аномалией является смещение слезных точек, закрытие их просвета. Описано врожденное отсутствие дренажного аппарата вообще.

Наиболее часто выявляется непроходимость слезно-носового канала. По данным некоторых авторов, нарушение проходимости бывает у 30% новорожденных. В большинстве случаев канал самопроизвольно открывается в первые две недели после рождения. Различают 6 вариантов расположения нижнего конца слезноносового канала при врожденной непроходимости. Эти варианты отличаются особенностями расположения слезно-носового канала относительно нижнего носового хода, стенки носа и ее слизистой. Более подробные сведения относительно этих вариантов можно найти в руководствах по офтальмологии.

----

Статья из книги: Строение зрительной системы человека | Вит В. В.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0