Внутричерепные нервы и иннервация глаза │ Часть 3

+ -
+7
Внутричерепные нервы и иннервация глаза │ Часть 3

Лицевой нерв



Лицевой нерв (VII внутричерепной нерв; n. facialis) относится к смешанным нервам. Он содержит брахиомоторные волокна, иннервирующие мимические мышцы, развивающиеся из второй жаберной дуги, а также чувствительные компоненты. К последним волокнам относятся:

  1. Специальные висцеральные афференты, обеспечивающие вкусовую чувствительность 2/3 поверхности языка и мягкого неба.

  2. Общие соматические афференты, обеспечивающие чувствительность кожи наружного слухового хода и барабанной перепонки.


К эфферентным волокнам, входящим в состав лицевого нерва, относятся:

  1. Специальные висцеральные эфференты, иннервирующие мышцы лица.

  2. Общие висцеральные эфференты, обеспечивающие парасимпатическую иннервацию под челюстной, подъязычной, слюнных желез, слез ной железы, желез полости носа, неба и глотки.


Ядра и ход их волокон в ЦНС. Сложное смешанное строение лицевого нерва предопределяет наличие большого количества ядер (рис. 4.3.19).



Рис. 4.3.19. Локализация ядра лицевого нерва в стволовой части мозга: слева представлена схема расположения ядер и хода нервов на продольном срезе стволовой части мозга (обозначены римскими цифрами); в центре показан поперечный гистологический срез стволовой части мозга на уровне расположения ядер лицевого нерва


Чувствительные ядра.

Слюноотделительное верхнее ядро (nucleus salivarius superior) и слезное ядро (nucleus lacrimalis) лежат медиальней двигательного ядра. Они содержат тела преганглионарных парасимпатических нейронов, аксоны которых направляются к подчелюстной, подъязычной, слезной железам. Эти волокна формируют промежуточный компонент (п. intermedins) лицевого нерва.

Ядро добавочного тракта (n. tractus solitarius) является чувствительным компонентом лицевого нерва. В ростральной части ядра определяется большое скопление нейронов, на которых завершаются «вкусовые» волокна, идущие от VII, IX и X (вкусовое ядро) нервов. С каудальной стороны располагается небольшое скопление нейронов, которые принимают общие висцеральные афференты. Лежат эти нейроны латеральней лицевого ядра.

Ядро спинального тройничного тракта (n. tractus spinalis nervi trigemini) также получает чувствительные волокна от кожи наружного уха, стенки наружного слухового хода и наружной поверхности барабанной перепонки.

Импульсы к комплексу чувствительных ядер лицевого нерва идут через язычный нерв (n. lingualis) и барабанную струну (chorda tympani). Достигают они ствола мозга посредством промежуточного нерва (n. intermedins) (рис. 4.3.20).



Рис. 4.3.20. Мышцы лица и распределение ветвей лицевого нерва (по Netter, 1997): 1 - подкожная мышца шеи; 2 — щечная мышца; 3 — мышца смеха; 4 — мышца подбородка; 5 — мышца, опускающая нижнюю губу; 6 — мышца, опускающая угол рта; 7— круговая мышца рта; 8 -мышца, опускающая перегородку носа; 9 — носовая мышца; 10-мышца, поднимающая угол рта; 11 -мышца, поднимающая крыло носа; 12 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 13 — мышца гордецов; 14 — малая скуловая мышца; 15 - большая скуловая мышца; 16 — мышца, сморщивающая бровь; 17 — круговая мышца глаза; 18 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 19 — крылонебный узел; 20 — ушной узел; 21 - нерв крыловидного канала; 22 — малый каменистый нерв; 23 — глубокий каменистый нерв; 24 — большой каменистый нерв; 25 — сонное сплетение; 26 — узел коленца; 27 — лицевой нерв; 28— внутренний слуховой проход; 29 — промежуточный нерв: 30 — двигательное ядро лицевого нерва: 31 — верхнее слюноотделительное ядро; 32 — ядро одиночного тракта; 33 — затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы; 34 — затылочная ветвь заднего ушного нерва; 35 - ветви к мышцам уха; 36 — задний ушной нерв; 37 — стременной нерв; 38 — шилососцевидное отверстие; 39 — барабанное сплетение; 40 — барабанный нерв; 41 - языко-глоточный нерв; 42 — двубрюшная мышца; 43 — шилоподъязыч-ная мышца; 44 — сонно-барабанный нерв; 45 — барабанная струна; 46 — язычный нерв (от тройничного нерва); 47 — подчелюстной узел; 48 — подчелюстная железа; 49 — подъязычная железа; 50 — височные ветви; 51 — щечные ветви; 52 — краевая нижнечелюстная ветвь; 53 — верхнечелюстная ветвь; 54 — шейная ветвь


Нейроны чувствительного ядра относятся к униполярным нейронам. Их центральные аксоны достигают ядра отдельного пучка (n. tractus solitarii), которое проецируется на вентральные ядра зрительного бугра, а оттуда на постцентральную извилину коры головного мозга.

Двигательное ядро. Двигательное ядро лицевого нерва (nucleus motorius n. facialis) имеет сигароподобную форму. Длина его порядка 4 см. Локализуется оно в каудальной трети покрышки моста. При этом оно лежит вентральней ядра отводящего нерва, вентромедиальней спинного ядра тройничного нерва и дорзальней верхней оливы.

В ядре можно различить четыре подгруппы ядер. Причем вентральная часть ядра, расположенная по срединной линии, иннервирует круговые мышцы глаза.

Волокна, исходящие из нейронов двигательного ядра лицевого нерва, направляются дорзомедиально и приближаются ко дну четвертого желудочка. Затем они с дорзальной стороны поднимаются к ядру отводящего нерва. На ростральном конце ядра отводящего нерва двигательные волокна лицевого нерва образуют арку, формируя при этом внутреннее колено лицевого нерва (рис. 4.3.21).



Рис. 4.3.21. Особенности расположения ядер лицевого нерва, ход нервных волокон и связь с корой головного мозга: 1 —двигательное ядро лицевого нерва: 2 — кора мозга: 3 — кортикобульбарный тракт: 4 — колено лицевого нерва


Затем лицевой нерв появляется по нижней границе моста в перерыве между оливой и нижней ножкой мозжечка. При этом летеральней него расположен отводящий нерв, а медиальней преддверно-улитковый нерв (n. vestibulo-cochlearis). Промежуточный нерв (n. intermedins) лежит латеральней главного ствола лицевого нерва.

На определенном протяжении нерв не покрыт миелиновой оболочкой. Предполагают, что многочисленные венозные и артериальные сосуды, проходящие в месте выхода лицевого нерва из моста, являются причиной судорог мышц лица. Происходит это в результате раздражения ими немиелинизированной части нерва.

При локальных повреждениях моста вблизи срединной линии отмечается дисфункция отводящего и лицевого нервов, в то время как при латеральных повреждениях только лицевого нерва. К таким нарушениям можно отнести миокимию (постоянное или транзиторное сокращение группы мышц, не приводящее к движению) или спастический парез мышц лица.

Нейрома слухового нерва, менингиома и холестеатома могут повреждать VII и VIII нервы в области мозжечкового угла. При этом развивается характерный паралич лицевых мышц, сопровождающийся снижением функции слезной железы, потерей вкуса, понижением слуха.

Необходимо отметить, что двигательная функция лицевого нерва находится под волевым контролем двигательной коры головного мозга, расположенной в лобной доле посредством кортикобульбарного пути. Волокна от нейронов коры проходят внутреннюю капсулу и ножки мозга и достигают ядер лицевого нерва, перекрещиваясь несколько ростральней ядра (рис. 4.3.21). Именно с подобным контролем связаны некоторые нарушения функции лицевого нерва (двигательные) при различных эмоциональных нарушениях. Так, одностороннее надъядерное повреждение приводит к нарушению произвольных движений нижней части лица, причем в большей степени, чем век и лба. В свою очередь, двигательное ядро получает афференты:

  1. От верхних холмиков четверохолмия по средством тектобульбарных волокон, обеспечивая тем самым рефлекторную дугу закрытия век в ответ на интенсивное освещение глаза или быстрое приближение к нему объекта.

  2. От чувствительного ядра тройничного нерва, обеспечивая роговичный рефлекс.

  3. От верхнего ядра оливы, что обеспечивает рефлекторное сокращение стременной мышцы.


Ход нерва и его отношение к окружающим структурам. Лицевой, промежуточный и слуховой нервы проходят вместе во внутреннее слуховое отверстие височной кости (poms acnsticus interims). Затем лицевой и промежуточный нервы проникают в канал лицевого нерва (canalis facialis). В начале канала нерв сначала идет горизонтально, направляясь кнаружи, а затем изгибается антериолатерально под углом 90° и направляется к коленчатому узлу (ganglion geniculate). Затем он проходит вдоль верхней стенки барабанной полости (timpaniс cavity). Этот участок нерва иногда называют барабанным (тимпаническим) сегментом. Разворот на 90° формирует наружное колено лицевого нерва (genu nervi facialis) (рис. 4.3.22).



Рис. 4.3.22. Отношение нервов и сосудов к височной кости (поМ. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович, 1974): 1— стременной нерв; 2— барабанная струна; 3 — барабанное сплетение; 4— соединительная ветвь между лицевым нервом и барабанным сплетением; 5 — коленчатый ганглий; 6 — лицевой нерв; 7 — промежуточный нерв; 8 — VIII пара черепно-мозговых нервов; 9, 19 — соединительные ветви со сплетением, расположенным вокру1 средней мозговой мененгиальной артерии; 10 -большой каменистый нерв; 11 -соннобарабанный нерв; 12 — малый каменистый нерв; 13 — сонное сплетение внутренней сонной артерии; 14 — глубокий каменистый нерв; 15 — нерв крыловидного канала: 16— крылонебные нервы; 17 — верхнечелюстной нерв; 18—крылонебный ганглий; 20 — симпатическое сплетение средней мозговой артерии; 21 — ушной ганглий; 22— ветви от ушного ганглия к ушновисочному нерву; 23 — соединительные ветви между ушным ганглием и барабанной струной; 24 — жевательный нерв; 25 — нижнечелюстной нерв; 26— язычный нерв; 27—нижний луночковый нерв; 28 — ушно-височный нерв; 29 — барабанный нерв; 30 — языко-глоточный нерв; 31 — блуждающий нерв; 32 — ушная ветвь блуждающего нерва; 33 — соединительные ветви лицевого нерва с ушной веточкой блуждающего нерва: 34 — ветвь лицевого нерва к шило-подъязычному нерву; 35 — ветвь лицевого нерва к заднему брюшку двубрюшной мышцы; 36 — задний ушной нерв; 37— сосцевидный отросток


От барабанного сегмента лицевого нерва отделяются две парасимпатические ветви. Свое начало они берут в верхнем слюнноотделительном и слезном ядрах. Эти ветви формируют большой каменистый нерв (n. petrous major), направляющиеся к ganglion ptherygopalatinum. После прерывания в ганглии волокна в составе скулового нерва (n. zygomaticus). а затем и слезного нерва (n. lacrimalis) достигают слезной железы. Иннервирует он также слизистую и железы полости носа и неба.
Вторая ветвь — n. stapedius (стременной нерв) — иннервирует одноименную мышцу. В нижней части лицевого канала отделяется и барабанная струна (chorda tympani) (смешанная ветвь). Проникнув в барабанную полость она ложится на медиальную поверхность барабанной перепонки и уходит в fissura petrotympanica. Выйдя из этой щели, она присоединяется к язычному нерву (n. lingualis). Чувствительная (вкусовая) часть барабанной струны (периферические отростки клеток лежат в коленчатом ганглии (ganglion geniculi) в составе язычного нерва направляется к слизистой языка и снабжает вкусовыми окончаниями его две трети. Секреторная часть подходит к поднижнечелюстному ганглию (ganglion sub-mandibulare). После перерыва в нем секреторные волокна снабжают подъязычную и поднижнечелюстную слюнные железы.

Ствол лицевого нерва покидает череп через шило-сосцевидное отверстие (foramen stylo-mastoideus). Между поверхностной лицевой и глубокой долями околоушной железы он первоначально формирует сплетение (plexus parotideus) и разделяется на ряд мышечных ветвей, иннервирующих мимические мышцы (рис. 4.3.24). При этом они анастомозируют с подкожными ветвями тройничного нерва (рис. 4.3.23, 4.3.24).



Рис. 4.3.23. Распределение двигательных ветвей лицевого нерва




Рис. 4.3.24. Связь тройничного и лицевого нервов


Различают следующие ветви (рис. 4.3.23):

  • Височные ветви (rami temporales), иннервирующие часть круговой мышцы глаза, лобную мышцу, т. corrugator и т. pyramidalis.

  • Скуловые ветви (ramus zygomatici), иннервирующие скуловую мышцу, а также верхнюю и лобную части круговой мышцы глаза.

  • Щечные ветви (ramus buccalis), иннервирующие мышцы окружности рта и носа.

  • Ветви, идущие к мышцам подбородка и нижней губы.

  • Шейные ветви (ramus colli), иннервирующие подкожную мышцу шеи (т. platisma).


Скуловые ветви представляют наибольший интерес для офтальмолога, поскольку они иннервируют круговую мышцу глаз. Именно эти ветви подвергаются анестезии с целью снижения внутриглазного давления, что происходит в результате расслабления мышц века.

Необходимо более подробно описать промежуточный нерв (n. intermedins), который относится к смешанным нервам. Этот нерв несет как чувствительные афферентные волокна к чувствительному ядру (nucleus tractus solitarii). так и секреторные парасимпатические волокна.

Парасимпатические волокна исходят из верхнего слюноотделительного ядра и слезного ядра. Лежат они сзади и латерально от двигательного ядра лицевого нерва. Предполагают, что ядра получают афферентные волокна от гипоталамуса. Верхнее слюноотделительное ядро, кроме того, получает волокна из обонятельной системы.

Волокна, идущие к слезному ядру из гипоталамуса, вызывают так называемое эмоциональное отделение слезы. Рефлекторное слезоотделение контролируется чувствительным ядром тройничного нерва. Эти преганглионарные парасимпатические волокна распространяются к периферии, составляя часть промежуточного нерва (n. intermedins). Недалеко от наружного колена лицевого нерва они разделяются на 2 группы. Слезная группа волокон проходит совместно с барабанной хордой (n. chorda tympani) к поднижнечелюстному ганглию (ganglion siibmandibiilaris). Постганглионарные парасимпатические волокна от gangllion sphenopalatine иннервируют слезную железу, железы неба и носа. Парасимпатические волокна к слезной железе проходят через нижнеглазничный нерв к скуло-височному, затем к слезному нерву (V,).

Постганглионарные волокна от подчелюстного ганглия иннервируют подчелюстную и подъязычную слюнные железы. Таким образом, можно сказать, что промежуточный нерв иннервирует все железы полостей лица за исключением околоушной железы (glandula parotis).

Нарушение функции нерва. Многочисленные связи лицевого нерва с другими черепномозговыми нервами и сложное прохождение его отдельных ветвей приводят при различных заболеваниях к разнообразным симптомокомплексам, специфика которых зависит от уровня поражения (рис. 4.3.25).



Рис. 4.3.25. Схематическое изображение распределения ветвей лицевого нерва, объясняющее развитие патологических симптомов в зависимости от уровня поражения нерва: 1 — верхнее слюноотделительное и слезное ядра; 2— ядро добавочное; 3— спинное ядро V нерва; 4— двигательное ядро; 5 — лицевой нерв (двигательный корешок); б—коленчатый ганглий; 7 стременная мышца; 8 кожа наружного уха; 10- подъязычный ганглий; 11 — подчелюстная железа; 12— подъязычная железа; 13 - вкусовые волокна (2/з языка); 14 — слезная железа; 15 — крылонебный ганглий; 16 — промежуточный нерв


Многие офтальмологи неверно рассматривают нарушения функции лицевого нерва как чисто двигательные. В то же время смешанный состав нерва предопределяет также нарушение чувствительности и вегетативной иннервации. Нарушение двигательной функции определяется довольно просто, иногда при обычном осмотре больного. Об этом свидетельствует практически любая асимметрия лица больного. Глазная щель на стороне пареза лицевого нерва более широкая, что является следствием снижения тонуса круговой мышцы глаза. Для уточнения уровня и степени поражения лицевого нерва необходимо проверить также функцию других мимических мышц, слезной железы, чувствительности языка и наружного слухового хода.

В результате различных заболеваний возможно как уменьшение функциональной активности лицевого нерва, так и его повышенная активность. Снижение функций нерва связано чаще с повреждением надъядерных путей и ядер. Надъядерные повреждения возникают при повреждении прецентральной извилины головного мозга. При этом возникают нарушения волевой двигательной активности мимических мышц противоположной стороны, а эмоциональная двигательная активность (улыбка, мигательные движения) сохраняется. Различные заболевания, приводящие к повреждению экстрапирамидных трактов, типа болезни Паркинсона, приводят к нарушению активности мимических мышц и учащению мигательных движений. Волевые движения мышц не повреждаются.

При повреждении основания мозга снижается тонус лицевых мышц со стороны поражения как верхней, так и нижней части лица. Наиболее частой причиной этого является нарушение кровообращения в области моста (геморрагический инфаркт) и развитие опухолей (глиома, нейрома, менингиома и др.). В таких случаях нередко снижается чувствительность роговицы со стороны поражения, кожи лица, паралич отводящего нерва, мозжечковая атаксия и гемипарез противоположной стороны лица. Патологические состояния, возникающие в области моста и приводящие к его обширному повреждению, могут привести к диплегии лица, обнаруживаемой и при синдроме Мебиуса (Mobius). Синдром Мебиуса характеризуется аплазией двигательных ядер черепно-мозговых нервов, сопровождающейся врожденным двухсторонним параличом мимических мышц в различных комбинациях. Иногда он сочетается с односторонним или двухсторонним параличом отводящих глазное яблоко мышц и нарушением функции глазодвигательного, тройничного, подъязычного нервов. Нередки нарушения двигательной активности конечностей.

Особенности клинических проявлений поражения периферических отделов лицевого нерва довольно существенно отличаются от поражения центральных отделов. Причинами этого могут быть самые разнообразные заболевания (табл. 4.3.2).



Таблица 4.3.2. Наиболее частые причины паралича лицевого нерва


Поскольку двигательные волокна лицевого нерва распределяются совместно с вегетативными волокнами и на довольно большом протяжении, для установления уровня поражения нерва значительную помощь оказывает исследование вегетативных функций. При развитии опухолей мосто-мозжечкого угла нередко одновременно повреждаются тройничный, отводящий и преддверно-улитковый нервы. Выявляются и нарушения функции мозжечка. Паралич Белла представляет собой наиболее характерный тип нейропатии лицевого нерва. Особенностью этого заболевания является внезапное появление пареза лицевого нерва, сопровождающегося болью. При этом снижается чувствительность кожи лица, уменьшается секреция слезы, снижается вкусовая чувствительность. Нередко в наружном слуховом проходе выявляются пузырьки, вызванные герпетической инфекцией. В настоящее время считают, что причиной этого синдрома является вирусное поражение нерва, приводящие к ишемии нерва и его демиелизации.

Причиной периферических повреждений функции лицевого нерва могут быть и другие воспалительные заболевания. Наиболее частыми из них являются менингит, отит, герпетический лишай (синдром Рамсей Ханта; Ramsey Hunt). При синдроме Рамсей Ханта герпетический вирус поражает лицевой и слуховой нервы, что сопровождается ипсилатеральным параличом лицевого нерва, обычно транзиторным. а также высыпанием герпетических пузырьков в наружном ухе или барабанной перепонке.

Нередко нарушение функции нерва определяется при приобретенном иммунодефиците, саркоидозе. Особое место занимают опухоли мосто-мозжечкового угла. К ним относятся нейрома слухового нерва, менингиома. Причиной нарушения функции нерва может быть и травма височной кости (включая родовую травму).

Существует ряд синдромных заболеваний, при которых большое место занимает нарушение функции (парез) лицевого нерва. К ним относятся синдром Джулиан—Барре (Guillain— Вагге) (парез, офтальмоплегия, атаксия), синдром Мелькерсона—Розенталя (Melkersson— Rosenthal) (врожденный синдром, наследуемый аутосомно-доминантно и характеризующийся развитием рецидивирующего одностороннего или двухстороннего паралича лицевого нерва, хронического отека лица и языка, логофтальма, блефароспазма, снижением чувствительности глаза, развитием помутнений роговой оболочки, ретробульбарного неврита экзофтальма).

Отмечены определенные отличия в клиническом проявлении нарушений функции лицевого нерва в зависимости от уровня поражения (рис. 4.3.25). При поражении нерва после выхода его из шило-сосцевидного отверстия преимущественно развиваются нарушения двигательной активности мимических мышц со стороны поражения. При этом кожа лица больного в области лба сглажена. Глазная щель всегда остается открытой (логофтальм). При попытке закрыть глаз глазное яблоко отходит кверху (симптом Белла). Роговичный рефлекс отсутствует со стороны поражения, поскольку двигательные волокна, обеспечивающие рефлекс, повреждены. Чувствительность кожи области уха утеряна.

Наиболее часто развивается паралич Белла, который складывается из ряда симптомов. Это асимметрия лица, атрофия мышц лица, опущение (свисание) брови, сглаживание носо-губной складки, опущение угла рта, неконтролируемое слезотечение, исчезновение эфферентного конъюнктивального рефлекса, сложности в пережевывании пищи. Неполное закрытие века может привести к кератиту и образованию язвы роговой оболочки. Веки не плотно прилежат к глазному яблоку, в результате чего возможно развитие эпифора. Дальнейшее прогрессирование заболевания сопровождается потерей вкуса.

При поражении более проксимальных участков нерва (область ствола мозга, внутренний слуховой канал), помимо нарушения двигательной активности лицевых нервов, обнаруживается нарушение вкусовой чувствительности, секреторной активности слюнных желез и слуха (повышение слуховой чувствительности), нистагм, атаксия и др.

При центральном и надъядерном параличе поражается только нижняя ветвь лицевого нерва. Мышцы лба и круговая мышца глаза сохраняют свою функцию, поскольку они имеют двухстороннюю иннервацию.

Как было указано выше, поражение лицевого нерва может сопровождаться не только выпадением его функции, но и повышением функциональной активности. Чаще это бывает при повреждении пирамидных и экстрапирамидных трактов и проявляется в виде блефароспазма, судорог лицевых мышц, миокимии.

Наиболее часто при таких состояниях блефароспазм развивается с двух сторон. При тяжелых поражениях веки в момент спазма сомкнуты столь сильно, что насильственно их разомкнуть практически невозможно. Точная причина большинства видов блефароспазма. включая блефароспазм при болезни Паркинсона, неизвестна, но предполагают, что имеют значение в развитии блефароспазма повреждения базальных ганглиев.

Необходимо также кратко остановиться на миокимии, характеризующейся наличием у больного непрерывных, односторонних фибриллярных или волнообразных сокращений групп мимических мышц. Подобные движения обычно начинаются в пределах круговой мышцы глаза, а затем могут распространяться на другие мышцы. Подобное состояние чаще указывает на повреждение внутримозговых трактов лицевого нерва (глиома моста, рассеянный склероз).

Необходимо упомянуть и о ряде нарушений функций лицевого нерва, являющихся следствием его патологической регенерации в посттравматическом периоде или после тяжелых воспалительных заболеваний. Подобного типа регенерация приводит к повышению слезоотделения во время еды и связана с нарушением функции парасимпатических волокон седьмого нерва.

Преддверно-улитковый нерв



Преддверно-улитковый (VIII черепно-мозговой нерв; n. vestibulocochlearis) и последующие нервы будут охарактеризованы исключительно кратко, поскольку некоторые из них подробно описаны в соответствующих разделах или не имеют большого значения в иннервации структур глаза и глазницы.

Преддверно-улитковый нерв представляет собой обособившийся от лицевого нерва афферентный нерв, содержащий соматически - чувствительные волокна, идущие от органа слуха и равновесия. Подробно он будет описан в следующем разделе, посвященном глазодвигательной функции нервной системы.

Языкоглоточный нерв



Языкоглоточный нерв (IX черепно-мозговой нерв; n. glossopharingeus) относится к смешанным нервам и содержит двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна.

Чувствительные волокна обеспечивают иннервацию глотки, барабанной полости, слизистой оболочки задней трети языка, миндалин и небных дужек. Эфферентные (двигательные) волокна иннервируют т. stylopharyngeus. Эфферентные секреторные (парасимпатические) волокна иннервируют околоушную железу.

Соответственно своим компонентам нерв обладает тремя ядрами — n. tractus solitarii, n. solivatorius inferius, n. vagus nucleus ambiguus.

Блуждающий нерв



Блуждающий нерв (X черепно-мозговой нерв; n. vagus) также относится к смешанным нервам. У этого нерва различают три ядра, залегающие в продолговатом мозге и являющиеся общими с языкоглоточным нервом.

Своими ветвями блуждающий нерв снабжает дыхательные органы, значительную часть пищеварительного тракта, а также дает ветви к сердцу.

Более подробные данные о нерве можно найти в учебниках по анатомии.

Добавочный нерв



Добавочный нерв (XI черепно-мозговой нерв; n. accessorius) иннервирует т. trapezius и т. stemocleidomastoideus. Иннервирует он и мышцы глотки.

Подъязычный нерв



Подъязычный нерв (XII черепно-мозговой нерв; n. hypoglossus) относится к двигательным нервам и обладает волокнами, иннервирующими мышцы языка. Содержат они и афферентные (проприорецептивные) волокна, идущие от рецепторов этих мышц.

Подъязычный нерв содержит также симпатические волокна, исходящие из верхнего симпатического узла.

В заключение этого раздела необходимо упомянуть о значении знаний относительно распределения ветвей черепно-мозговых нервов при проведении анестезии различных структур глазницы и ее окружающих образований. Но перед этим имеет смысл привести таблицу М. Л. Краснова, упрощающую ориентацию офтальмолога при определении топографических зон иннервации различными черепно-мозговыми нервами (табл. 4.3.3).



Таблица 4.3.3. Чувствительная иннервация по топографическим зонам


В зависимости от особенностей иннервации проводят тот или иной тип анестезии. Так, обезболивание волокон тройничного нерва, иннеревирующих роговую оболочку, можно достигнуть путем инстилляции анестезирующего средства непосредственно в конъюнктивальную полость. С целью региональной анестезии небольших участков века производят блокаду надглазничного нерва. Для этого анестетик вводят в область расположения верхнеглазничной щели. Проводя эту процедуру необходимо опасаться введения анестезирующего вещества непосредственно в просвет верхнеглазничной артерии или вены. Обезболивание структур, иннервируемых над блоковым нервом, достигают введением анестетика в ткани глазницы позади блока по краю глазницы на глубину не более 1 см. При этом анестезия наступает выше внутреннего угла глазной щели.

Область иннервации подблоковым нервом может быть анестезирована введением анестетика на глубину не более двух сантиметров в области медиальной стенки глазницы. При этом наступает анестезия кожи носа, кожи и конъюнктивы внутреннего угла глазной щели и слезного мешка. Если анестетик введен в глазницу в этом месте несколько глубже, наступает анестезия области, иннервируемой передними решетчатыми нервами, а если еще глубже — задними решетчатыми нервами. Последний способ анестезии наиболее широко используется при проведении оперативных вмешательств на слезно-носовом протоке.

Слезный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию кожи и конъюнктивы наружной части верхнего века, несет также парасимпатические ветви в направлении слезной железы. Блокада слезного нерва осуществляется введением анестетика на глубину 3,5 см позади верхней поверхности наружного края глазницы.

Анестезия скуло-лицевой ветви может быть произведена путем подведения анестетика к скуло-лицевому отверстию. При этом происходит обезболивание наружного угла глазной щели.

Нижнеглазничный нерв подвергается анестезии при введении анестетика в области нижнеглазничной вырезки, расположенной на нижнем крае орбиты. Таким путем производят анестезию передне-верхнего альвеолярного нерва, который также иннервирует слезный мешок и слизистую носа. Такой же самый результат может быть достигнут инъекцией анестетика на глубину 2 см в области нижнеглазничного канала. При введении иглы менее чем на 2 см возможно произвести анестезию нижнего века, внутреннего угла глазной щели и слезного мешка.

В процессе различных офтальмологических манипуляций нередко необходимо производить также акинезию мимических мышц и наружных мышц глазного яблока. Достигается это подведением к нервным стволам глазодвигательных нервов анестезирующего вещества.

Неподвижность наружных мышц глаза обеспечивает ретробульбарное введение анестезирующих средств в область мышечной воронки. Поскольку нерв, иннервирующий верхнюю косую мышцу, располагается вне мышечной воронки вблизи крыши глазницы, достичь его полной акинезии таким способом введения сложнее. Необходимо отметить, что при введении анестетика в ретробульбарное пространство, помимо акинезии наружных мышц глаза, отмечается блокада и парасимпатических волокон ресничного ганглия, направляющихся к ресничному телу и сфинктеру радужки. Это приводит к тому, что в послеоперационном периоде для сужения зрачка применяют парасим-патомиметические средства, а не ацетилхолин-эстеразу. Это связано с тем, что ацетилхолин при блокаде парасимпатических волокон не высвобождается из нервных окончаний. Нередко после ретробульбарной анестезии больной жалуется на временную потерю зрения, что связано с влиянием анестетика на зрительный нерв. Если падение зрения постоянное, то следует подозревать возможность введения анестетика непосредственно в паренхиму зрительного нерва. Попадание анестезирующего вещества в нерв приводит к нарушению в нем кровообращения, а затем развивается ишемический некроз.

При ретробульбарной анестезии, помимо акинезии наружных мышц глаза, снижается также болевая чувствительность структур глазницы и подавляется глазо-сердечный рефлекс.

В этом месте уместно остановиться и на акинезии мышц, иннервируемых лицевым нервом. В первую очередь это относится к мышцам век. Акинезия мышц век устраняет сокращение век при внутриглазных операциях, что предотвращает потерю стекловидного тела вследствие повышения внутриглазного давления. Особенности проведения регионального блока лицевого нерва в контексте настоящей книги рассматриваться не будут. Мы лишь укажем на некоторые из них. Проксимальный блок известен как блок О'Браена (O'Brien), а периферический — блок Ван Линта (Van Lint) (рис. 4.3.26).



Рис. 4.3.26. Схема основных видов блокады черепномозговых нервов: 1 — по Аткинсону; 2 - по О'Браену; 3 — по Ван Лишу; 4 — слезный; 5 — надглазничный; 6 — надблоковый; 7 — подблоковый (2 см); 8— передние решетчатые (3,5 см); 9 — задние решетчатые (4,5 см); 10— подглазничный канал; 11 — ретробульбарная; 12— подглазничный; 13 — скуло-лицевой. Место введения иглы при блокаде чувствительных нервов обозначено крестиком, а двигательных — большим кружком. Участки инфильтрации участков иннервации лицевого нерва выделены маленькими кружками и линиями


Нередко используют блок Аткинсона (Atkinson). Необходимо отметить, что поскольку распределение ветвей лицевого нерва довольно разнообразно у разных индивидуумов, любой из перечисленных типов блока часто не приводит к желаемому результату.

----

Статья из книги: Строение зрительной системы человека | Вит В. В.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0