Предоперационное обследование больных

Описание

↑ Общее состояние

Больные, нуждающиеся в витреоретинальной хирургии, нередко страдают различными общими заболеваниями, которые могут существенно повлиять как на ход операции, так и на ее результаты. Тщательное обследование общего состояния совершенно необходимо.

Прежде всего нужно обращать внимание на возраст пациента. Пожилые люди часто страдают системными заболеваниями, и это должно быть учтено в выборе анестезии и типа хирургического вмешательства. Особое внимание следует обратить на сердечно-сосудистые, легочные заболевания, болезни печени и почек. В случае необходимости больные должны быть проконсультированы у специалистов. В ряде случаев нужно провести предварительное лечение общего заболевания как этап подготовки к витреоретинальной операции.

Больные сахарным диабетом часто нуждаются в витреоретинальной хирургии, и к их общему состоянию должно быть повышенное внимание. Любые инфекции у этих больных должны рассматриваться как противопоказания к проведению вмешательства. Перед операцией нужно знать и аллергический статус больного, его чувствительность к различным препаратам.

↑ Особенности глазного статуса и методов обследования

Прежде всего необходимо обратить внимание на анамнез. Жалобы больного на снижение зрения, пятна, «занавески», летающие мушки могут указывать на начало заболевания. Сроки возникновения болезни необходимо устанавливать самым тщательным образом.

Пациенты, которым планируется витреоретинальная операция, проходят офтальмологическое обследование по общепринятым методикам. Однако имеется ряд особенностей — некоторые методы обследования приобретают особое значение. Это относится и к исследованию функций глаза и к изучению его структур.

Биомикроскопия. Исследование больных на щелевой лампе дает очень много полезной информации и должно быть проведено обязательно.

Роговица. Осмотр роговицы должен дать ответ на вопрос о возможности проведения витреоретинального вмешательства. Применение современных мощных волоконных осветителей для интраокулярной иллюминации позволяет проводить витреоретинальные вмешательства при незначительных помутнениях роговицы.

При больших помутнениях роговицы операция может быть проведена с применением временного кератопротеза и одновременной кератопластикой. При биомикроскопии роговой оболочки необходимо обратить внимание на наличие эрозий эпителия, истончения или, наоборот, отека и утолщения стромы, наличие преципитатов. При тяжелых травмах, дли тельных, рецидивирующих гифемах может быть имбибиция роговицы.

Передняя камера, радужка. Проводя биомикроскопию передней камеры глаза, следует оценить ее глубину, наличие форменных элементов во влаге, реакцию зрачка на свет. Депигментация радужки, стушеванность рисунка, наличие передних и задних синехий, неоваскуляризация — свидетельства перенесенного воспалительного процесса — должны настораживать хирурга. При выраженном рубеозе радужки от операции следует воздержаться.

Хрусталик. Исследование следует проводить с широким зрачком. Значительные помутнения хрусталика делают невозможным визуальный контроль в ходе витреоретинальной операции, и требуется удаление катаракты. Сгустки крови па передней и задней капсулах могут быть убраны в ходе операции. При небольшом склерозе ядра, легких помутнениях кортикальных слоев проведение операции возможно без удаления хрусталика.

Стекловидное тело. Биомикроскопия задних отделов СТ и центра сетчатки возможна с использованием контактной линзы или линзы Груби. Мелкие разрывы сетчатки, отек макулярной зоны, начальная неоваскуляризация, преретинальные мембраны достаточно легко могут быть выявлены при осмотре на щелевой лампе с контактной линзой. Осмотр крайней периферии сетчатки с зеркальной линзой Гольдмана позволяет выявить мелкие разрывы сетчатки, очаги дегенерации, наличие передней пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Гониоскопия. Знать о состоянии утла передней камеры перед витреальными и пломбирующими операциями совершенно необходимо. Внимание должно быть обращено на ширину угла, пигментацию трабекулярной ткани, наличие неоваскуляризации.

Непрямая бинокулярная офтальмоскопия особенно информативна у больных с витреоретинальной патологией. Это исследование лучше проводить в темной ком пате в положении больного лежа на спине. Обычно используется конденсерная линза +20 дптр, но при узком зрачке и легком помутнении сред лучше применять линзу +30 дптр. Для исследования мелких деталей используется линза +14 дптр, дающая большее увеличение.

При непрямой бинокулярной офтальмоскопии имеется возможность видеть глазное дно объемно, что позволяет точнее определить состояние СТ и сетчатки, помогает быстро обнаружить разрывы сетчатки. Все детали зарисовываются схематично на специальной карте глазного дна (рис. 2.3).





Используется следующий цветовой код для обозначения элементов глазного дна:

• голубой — отслоенная сетчатка, вены сетчатки;
  
  
• красный— неотслоенная сетчатка, артерии сетчатки, кровоизлияния в сетчатку;
  
  
• красный, обведенный голубым — разрывы сетчатки,
  
  
• черный — ретинальная пигментация;
  
  
• коричневый — хориоидальная пигментация;
  
  
• зеленый— помутнения в средах, кровоизлияния в СТ;
  
  
• желтый — экссудат, отек макулы.
  

Острота зрения. Определение остроты зрения чрезвычайно важно. Несмотря на определенную субъективность, данные об остроте зрения особенно ценны. Больные с витреоретинальной патологией часто имеют очень низкую остроту зрения. Проверка, однако, должна проводиться достаточно точно. Необходимо определять, сколько сотых или даже тысячных видит больной. «Счет пальцев у лица», «движение руки», светоощущение, правильная и неправильная проекция света — все эти градации следует проверять неоднократно и четко отражать в документации, так как эти факторы имеют значение для прогноза заболевания.

Поле зрения. Бывает очень трудно, а иногда и невозможно проверить границы поля зрения у многих больных. Имеют значение данные, полученные на проекционном периметре или при компьютерной периметрии. Определение границ поля зрения с очень яркими источниками света («со свечой») не может быть достоверным.

Цветовое зрение. В ряде случаев существенную помощь может оказать проверка возможности различать цвета, особенно красный и зеленый. Этот тест говорит о состояний макулярной области и, таким образом, обладает определенной прогностической ценностью.

Ретинальная острота зрения. При непрозрачных средах глаза иногда полезно бывает исследование ретинальной остроты зрения с помощью лазерного интерферометра. Однако к показаниям этого прибора нужно относиться с определенной осторожностью, особенно при тяжелых гемофтальмах. Результаты исследования остроты зрения и поля зрения необходимо рассматривать в совокупности с данными других исследований. Нужно учитывать состояние сетчатки, зрительного нерва, степень прозрачности сред, анамнестические данные (амблиопия, предшествующие заболевания).

Тонометрия и тонография. Данные о состоянии офтальмотонуса необходимо учитывать при проведении витреоретинальных вмешательств и в послеоперационном периоде. До операции часто имеет место гипотония. Успешные операции, как правило, нормализуют внутриглазное давление (ВГД). После операции возможны подъемы ВГД, связанные с тампонадой витреальной полости, при менением кортикостероидов, неоваскуляризацией.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), особенно В-сканирование, позволяет получать достоверные данные о состоянии сетчатки и СТ при помутнении оптических сред, когда биомикроскопия и офтальмоскопия затруднены или невозможны. При плотных помутнениях роговицы, тотальных гифемах, катарактах, помутнениях СТ ультразвуковое В-сканирование позволяет выяснить состояние хрусталика или имплантата при артифакии. Достаточно точно можно судить о конфигурации СТ, о наличии плотных тяжей, мембран, сгустков крови, УЗИ дает ответ и на главный вопрос, который всегда возникает при обследовании глаз с непрозрачными средами, — имеется ли отслойка сетчатки? В случае отслойки сетчатки (ОС) возможно оценить ее распространенность, высоту, наличие тракций, состояние ретроретиналыюй полости (наличие крови, пролифератов).

При проникающих ранениях с помощью УЗИ можно определить отсутствие или наличие инородного тела.

Локализация инородного тела. При наличии инородного тела в полости СТ ультразвуковой диагностики для его локализации обычно бывает достаточно. Сложности возникают, когда внутриглазное инородное тело расположено в оболочках глаза или пристеночно кпереди от экватора. В таких ситуациях требуется точная локализация, которую УЗИ часто не обеспечивает. В этих случаях необходимо прибегать к рентген-диагностике, локализации инородного тела по методу Балтина-Комберга.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Запись вызванных электрических потенциалов сетчатки — электроретинография (ЭРГ) — свидетельствует о состоянии фоторецепторного аппарата. Снижение показателей ЭРГ может быть при частичной ОС или поражении световоспринимающих рецепторов. При тотальной отслойке показатели ЭРГ отсутствуют, но это еще не означает, что операция не показана. Если после операции сетчатка прилегает, показатели ЭРГ в той или иной степени восстанавливаются. При тяжелых гемофтальмах они также резко снижаются или вообще отсутствуют. Это объясняется, с одной стороны, значительным снижением прозрачности сред, а с другой стороны, токсическим действием соединений железа, выделяющегося из гемоглобина эритроцитов при гемолизе. После успешной витрэктомии показатели ЭРГ, как правило, восстанавливаются.

↑ Предоперационная оценка состояния стекловидного тела и сетчатки

Учитывая данные всех обследований, особенно непрямой бинокулярной офтальмоскопии и УЗИ, хирург должен четко себе представить состояние СТ. Большое значение имеет его прозрачность, которая может колебаться в широком диапазоне от полной прозрачности, когда офтальмоскопически четко видны все детали глазного дна, до полного отсутствия рефлекса.

Конфигурация СТ определяется состоянием передней и задней гиалоидной мембраны, а также его основания. Дегенеративные, воспалительные изменения, кровоизлияния, интоксикации, миграция клеточных элементов, пролиферация вызывают изменения в СТ. Коллагеновые волокна уплотняются, соединяются между собой, сокращаются, образуя тяжи и мембраны. Одновременно появляются полости разжижения, чаще всего расположенные латерально (рис. 2.5).





С течением времени полости могут сливаться и, увеличиваясь, доходить до заднего полюса, создавая видимость ЗОСТ, ЗГМ остается при этом плотно прилежащей к сетчатке. Такое состояние можно рассматривать как ложную ЗОСТ. Если преобладает синерезис, то происходит отслойка СТ, когда гиалоидная мембрана отходит от подлежащих тканей. Различают переднюю и заднюю отслойку СТ. Задняя отслойка бывает полной или частичной (рис. 2.6).





Отслойка ЗГМ может быть небольшой, располагающейся у заднего полюса. При достаточной прозрачности сред в ЗГМ можно обнаружить овальное отверстие, соответствующее месту ее крепления по краю ДЗН. В некоторых случаях, особенно па глазах с миопией высокой степени, ЗОСТ может распространяться вперед вплоть до основания СТ, которое при э том резко уменьшено в объеме и представляет собой диск, расположенный в плоскости основания СТ (рис. 2.7).





Такое состояние определяется как тотальная ЗОСТ. Более частыми являются частичные отслойки СТ, ЗГМ при этом остается спаянной с сетчаткой на отдельных участках. Чаще всего это окружность ДЗН, макулярная область, крупные сосуды сетчатки, задняя граница основания СТ, хориоретинальные очаги, лазерные коагуляты. Такие сращения могут быть единичными или множественными, точечными или плоскостными (рис. 2.8).





Отслоившаяся от сетчатки гиалоидная мембрана в большинстве случаев остается свободной, не оказывая заметного натяжения. Но иногда в результате значительного сокращения мембраны возникает тракционное действие па сетчатку, способное вызвать ее разрыв в зоне витреоретинальной адгезии.

Помутнения стекловидного тела могут быть различными как по своей природе, так и по интенсивности. Причинами помутнений являются кровоизлияния, воспали тельный экссудат, клеточная пролиферация, дегенеративные изменения СТ (синерезис). Нарушение прозрачности бывает различной степени. При тяжелых массивных кровоизлияниях исчезает рефлекс с глазного дна. В более легких случаях рефлекс есть, но детали не офтальмоскопируются. Достаточно часто помутнения бывают локальными и могут быть фиксированными или относительно подвижными.

Состояние сетчатки в значительной степени определяется состоянием СТ. Степень разжижения, наличие адгезии СТ с сетчаткой, выраженность синерезиса определяют ту или иную конфигурацию сетчатки. Важнейшим моментом является наличие или отсутствие разрыва сетчатки.

В случаях, когда разрыва нет или он блокирован в результате операции, а тракционные силы со стороны СТ отслаивают сетчатку или не дают ей полностью прилечь, мы имеем дело с тракционной ОС. Силы, направленные па сближение оболочек, недостаточны, чтобы преодолеть тракции сокращенного СТ. И сетчатка, и структуры СТ (гиалоидная мембрана) находятся в состоянии натяжения. Отслоенная сетчатка имеет вогнутую конфигурацию (рис. 2.9).





В случаях регматогенных ОС, когда про изошел разрыв сетчатки, жидкость, имеющаяся в преретинальном пространстве, свободно проникает под сетчатку, смещая ее к центру глазного яблока, формируя пузыри. Сетчатка имеет выпуклую конфигурацию, тракционные силы при этом в значительной степени ослабевают (рис. 2.10).





Распространенность отслойки, ее высота при этом зависят от сроков образования разрыва, его размера и расположения, а также от состояния СТ. При небольших разрывах ОС развивается медленнее, чем при больших, когда жидкость легче проникает под сетчатку, отслаивая ее.

Необходимо иметь в виду, что субретинальная жидкость (СРЖ) имеет более высокий, чем внутриглазная жидкость (ВГЖ), удельный вес и стремится опуститься вниз. Этим объясняется характерное развитие ОС, определенная ее конфигурация при различном расположении разрывов. Так, при образовании разрыва в меридиане 12 часов ОС, начинаясь от разрыва, спускается вниз, пересекая этот меридиан, чего не бывает при другой локализации разрыва (рис. 2.11).





Однако при очень маленьких разрывах вверху ОС может начинаться снизу (рис. 2.12).





При образовании разрыва вверху в косых меридианах ОС, начинаясь и зоне разрыва, постепенно спускается вниз на стороне разрыва, огибает ДЗН и поднимается на противоположной стороне, но здесь ее уровень не поднимается выше уровня разрыва (рис. 2.13).





При нижних разрывах уровень пузыря отслоенной сетчатки всегда выше на стороне разрыва (рис. 2.14).





Только если разрыв расположен в меридиане 6 часов, пузырь отслоенной сетчатки равномерно распространяется в нижней половине глазного дна. Нижнее расположение имеют также ОС, вызванные центральными (макулярными и парамакулярными) разрывами.

Следует заметить, что определенная конфигурация ОС, связанная с локализацией разрыва, бывает в относительно свежих случаях. С течением времени ОС имеет тенденцию к увеличению и рано или поздно становится тотальной. Нижние отслойки прогрессируют значительно медленнее, оставаясь на протяжении длительного времени стационарными. В редких случаях на границе таких отслоек формируются линии демаркации — хориоретинальные сращения — и происходит самоотграничение ОС. На скорость развития ОС, кроме величины разрыва, существенное влияние оказывает состояние СТ. Чем более выражены дегенеративные изменения СТ, чем больше ЗОСТ, тем быстрее идет прогрессирование ОС, тем скорее она становится высокой, пузыревидной, а затем и тотальной.

----

Статья из книги: Витреоретинальная хирургия | Захаров В. Д.