Пневморетинопексия

+ -
0
Пневморетинопексия
Фторсодержащие газы, такие, как сульфургексафторид (SF6) или перфлюорокарбоны (С3Р8 и C4F8), стали широко применяться в витреальной хирургии. Введенные в СТ, они могут блокировать разрыв сетчатки, прижимая ее к сосудистой оболочке и создавая условия для образования хориоретинальной спайки. В отличие от других газов фторсодержащие газы могут оставаться в СТ в достаточном для блокирования разрыва объеме до двух недель и более. Медленное рассасывание этих газов связано с тем, что они обладают способностью адсорбировать растворенный в тканевых жидкостях азот и увеличивать за счет этого свой объем. Чтобы избежать связанного с расширением газа повышения ВГД, необходимо вводить его в виде 20%-ной смеси с воздухом (20% газа, 80% воздуха).

Использование метода пневморетинопексии возможно при свежих ОС с небольшим (менее 1/2 диаметра ДЗН) разрывом сетчатки, расположенным в верхней половине глаза. Эта операция противопоказана при глаукоме, выраженной ПВР в стадиях С и Д, при невозможности расширить зрачок.

Техника операции. Операция проводится под местной анестезией при максимальном мидриазе в положении больного лицом вниз. Для создания такого положения необходимо поднять головной копен, операционного стола под углом 40-45°. Пациент укладывается так, чтобы подбородок упирался в край стола, а голову можно наклонить вниз.

В шприц 10 мл через миллиноровый фильтр набирают 1,0 мл таза и 4,0 мл воздуха. На шприц одевают тонкую (0,45 х 25 мм) одноразовую иглу длиной 15,0 мм. Прокол через конъюнктиву, склеру и плоскую часть цилиарного тела проводят в 4,0 мм от лимба в меридиане 6 часов. Под офтальмоскопическим контролем с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа хирург направляет конец инъекционной иглы к центру СТ. Ассистент нажимает на поршень шприца, вводит 0,3-0,4 мл газовой смеси. Пузырьки газа поднимаются вверх к заднему полюсу глаза. Тонус глаза несколько возрастает. Ассистент начинает оттягивать поршень шприца, создавая в нем разряжение и аспирируя жидкость из СТ в количестве 0,3-0,4 мл, что приводит к снижению ВГД. Поскольку шприц расположен вертикально, иглой вверх, аспирированная жидкость стекает в шприце вниз. Ассистент, нажимая на поршень шприца, вводит в полость СТ новую порцию газа и вновь производит аспирацию. Введение газа и аспирация чередуются несколько раз до тех пор, пока значительная часть полости СТ не заполнится газовой смесью.

Очень важно, чтобы газ заполнял полость в виде одного пузыря и не дробился на множество мелких. Для этого в момент введения хирург под офтальмоскопическим контролем должен продвинуть иглу вверх так, чтобы конец иглы вошел в один из наибольших пузырей газа, введенных на первых этапах (рис. 7.1).



Рис. 7.1. Газово-жидкостный обмен, введение газа под контролем офтальмоскопа


В момент аспирации иглу необходимо вывести из пузыря, оттянув ее вниз (рис. 7.2).



Рис. 7.2. Газово-жидкостный обмен, аспирация жидкости

Все следующие введения газа нужно производить внутрь того же пузыря. Газовый пузырь, поднимаясь вверх, давит на сетчатку, вытесняя из-под нее СРЖ, которая через разрыв выходит в полость СТ.

В ходе операции может возникнуть трудность с аспирацией, особенно на первых этапах. Если конец иглы попадает в зоны плотного, оформленного СТ, то оно может блокировать тонкую иглу, засасываясь в нее. В таком случае не следует форсировать аспирацию. Нужно выдавить уже всосавшееся СТ и переместить конец иглы в другое место. Необходимо помнить, что плотные участки СТ расположены у его основания и пристеночно. Наилучшее место для аспирации расположено к виску и кзади от геометрического центра СТ. Перемещение иглы необходимо контролировать офтальмоскопически. Это особенно важно при высоких пузыревидных ОС.

После того как СРЖ вытесняется из-под сетчатки газом и через разрыв выходит в СТ, аспирация заметно облегчается. Очень важно создать в полости СТ достаточно большой пузырь. Необходимо ввести не менее 2,5-3,0 мл газовой смеси. Операция заканчивается извлечением иглы, введением под конъюнктиву раствора антибиотиков и кортикостероидов и наложением стерильной повязки. На повязку целесообразно приклеить метку, указывающую, в каком положении должен находиться больной. Вынужденное положение придают больному сразу после операции. Необходимо, чтобы зона разрыва сетчатки занимала самый верхний уровень. Так, например, если разрыв сетчатки был расположен в меридиане 12 часов, пациенту нужно после операции сохранять вертикальное положение. Если разрыв был на 3 или 9 часах, то больному следует лежать на боку, причем, при разрыве в височной части — на боку, соответствующему здоровому глазу, а если разрыв сетчатки был расположен со стороны носа, то лежать надо на стороне оперированного глаза.

Через 3-4 часа такого вынужденного положения больного нужно провести лазеркоагуляцию зоны разрыва сетчатки. К этому времени края разрыва достаточно плотно прижаты к сосудистой оболочке (рис. 7.3).



Рис. 7.3. Газовый пузырь поджимает сетчатку в зоне разрыва


Мелкие пузыри либо слились с большим, либо оттеснены им в сторону и не препятствуют лазеркоагуляции, которую лучше всего проводить с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа, соединенного фиброглассовым световодом с лазером. Коагуляты должны наноситься максимально близко к краю разрыва и окружать его в 3-4 ряда (рис. 7.4).



Рис. 7.4. Лазеркоагуляция краев разрыва через газовый пузырь с помощью бинокулярного офтальмоскопа


Лазеркоагуляция с непрямым бинокулярным офтальмоскопом обычно не вызывает больших трудностей. Следует, однако, пом нить, что луч лазера должен проходить перпендикулярно границе между газом и СТ. Если луч проходит по краю пузыря, косо к границе газа со СТ, то в силу большой разницы в показателях преломления происходит не только сильное преломление хода луча, но и его отражение и рассеивание. Этот феномен имеет особо большое значение, когда газовый пузырь небольших размеров и у него соответственно малый радиус кривизны поверхности. При заполнении полости СТ больше чем на 1/2 ее объема эффект этот влияет меньше и коагулировать сетчатку проще.

При расположении разрыва на крайней периферии можно провести трансконъюнктивальную криокоагуляцию области разрыва, используя криогенную аппаратуру. Этот этап следует также контролировать офтальмоскопически. Надавливание концом криозонда па стенку глаза в зоне разрыва при одновременной непрямой бинокулярной офтальмоскопии позволяет видеть место коагулята и оценивать степень коагуляции.

После лазеркоагуляции больные должны сохранять то же самое вынужденное положение в течение по меньшей мере 5 дней. Поскольку фторсодержащие газы вначале расширяются и только затем начинают рассасываться, очень важно следить за состоянием офтальмотонуса. Пик расширения газа приходится на 1-2-е сутки после операции. Обычно 20%-ная смесь газа с воздухом не дает значительного расширения и не влияет на ВГД. Однако, если отмечается подъем ВГД, нужно назначить прием внутрь диакарба на 1-2 дня.

Длительный контакт газового пузыря с задней капсулой хрусталика может принести к ее помутнению. Поэтому больным следует объяснить, что нельзя лежать на спине до полного рассасывания газа в глазу. Больные видят газ в виде темного, постепенно день за днем уменьшающегося круга. В период рассасывания газа, несмотря на некоторое расширение режима, больным следует воздерживаться от резких движений, наклонов, поворотов и т.д. Противопоказано пользоваться воздушным транспортом, потому что изменение атмосферного давления может резко изменить объем газового пузыря, вызвать подъем ВГД и рецидив ОС.

Послеоперационный период может осложниться образованием новых разрывов сетчатки и развитием ОС. Нередко эти разрывы образуются в меридиане, диаметрально противоположном первому разрыву. Это осложнение связано с усилением тракции в результате воздействия газового пузыря на структуры СТ при его расширении или перемещении.

Чтобы снизить число этих осложнений, необходимо строго проводить отбор больных. Наличие видимых тракций, периферическая дегенерация сетчатки, структурные изменения в СТ, определяемые не только офтальмоскопически и биомикроскопически, по и при УЗИ, являются противопоказанием для этого метода лечения.

Критическим моментом усиления тракций СТ на сетчатку является этап формирования газового пузыря в ходе операции. Введение газа надо начинать в задней половине полости СТ. При высоких ОС это нужно делать в непосредственной близости от сетчатки. Вводить газ следует небольшими порциями (0,3-0,4 мл), дробно. В случае обнаружения нового, обычно нижнего разрыва сетчатки необходимо провести радиальное эписклеральное пломбирование склеры.

Метод пневморетинопексии отличается простотой и малой травматичностью. Нет разрезов и швов, нет пломб, часто нет и наружной коагуляции. А поскольку повреждения тканей отсутствуют, нет и рубцовых изменений конъюнктивы, теноновой капсулы и склеры. Операция легко переносится больными. Единственным отрицательным моментом является необходимость соблюдать вынужденное положение. Сдерживают распространение этой операции ограниченные показания к ее проведению.

----

Статья из книги: Витреоретинальная хирургия | Захаров В. Д.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0