»зменени€ органа зрени€ при общих заболевани€х

+ -
0
»зменени€ органа зрени€ при общих заболевани€х
«рительный анализатор св€зан со всем организмом посредством большого количества анатомических и физиологических механизмов, поэтому часто при общих заболевани€х в нем возникают функциональные или морфологические изменени€. ѕо существу вс€ патологи€ органа зрени€ (за исключением травм и локальных инфекций) Ч это про€вление общих или системных заболеваний. “ак, например, изменени€ сосудов и ткани сетчатки в большинстве случаев обусловлены сердечно-сосудистыми заболевани€ми, эндокринными нарушени€ми, заболевани€ми крови, воспалительными и дегенеративными процессами в организме.

»зменени€ сосудов сетчатки чаще всего возникают при гипертонической болезни. ¬ насто€щее врем€ диагноз "артериальна€ гипертензи€" устанавливают в том случае, если в анамнезе имеютс€ указани€ на стабильное повышение систолического артериального (выше 140 мм рт. ст.) и/или диастолического (выше 90 мм рт. ст.) давлени€ (норма 130/85). ƒаже при незначительном повышении артериального давлени€ нелечена€ артериальна€ гипертензи€ приводит к поражению органов-мишеней, которыми €вл€ютс€ сердце, головной мозг, почки, сетчатка, периферические сосуды. ѕри артериальной гипертензии нарушаетс€ микроциркул€ци€, отмечаютс€ гипертрофи€ мышечного сло€ сосудистой стенки, локальный спазм артерий, застой в венулах, снижение интенсивности кровотока в капилл€рах.

¬ы€вл€емые при офтальмоскопическом исследовании изменени€ в некоторых случа€х €вл€ютс€ первыми симптомами гипертонической болезни и могут помочь в установлении диагноза. »зменени€ сосудов сетчатки в разные периоды основного заболевани€ отражают его динамику, помогают определить стадии развити€ болезни и составить прогноз.

ƒл€ оценки изменений глазного дна, обусловленных артериальной гипертензией, используют классификацию, предложенную ћ. Ћ.  расновым, согласно которой выдел€ют три стадии изменений сосудов сетчатки.

  • ѕерва€ стади€ Ч гипертоническа€ ангиопати€ Ч характерна дл€ I стадии гипертонической болезни Ч фазе функциональных сосудистых расстройств. ¬ этой стадии происход€т сужение артерий и расширение вен сетчатки, соотношение калибра этих сосудов становитс€ 1:4 вместо 2:3, отмечаютс€ неравномерность калибра и увеличение извилистости сосудов, может наблюдатьс€ симптом артериовенозного перекреста I степени (симптом —алюсаЧ√унна). »ногда (примерно в 15 % случаев) в центральных отделах сетчатки имеет место штопорообразна€ извилистость мелких венул (симптом √виста). ¬се эти изменени€ обратимы; при нормализации артериального давлени€ они регрессируют.

  • ¬тора€ стади€ Ч гипертонический ангиосклероз сетчатки Ч стади€ органических изменений ќтмечаетс€ неравномерность калибра и просвета артерий, увеличиваетс€ их извитость ¬ св€зи с гиалинозом стенок артерий центральна€ светова€ полоска (рефлекс по ходу сосуда) становитс€ уже, приобретает желтоватый оттенок, что придает сосуду сходство со светлой медной проволокой. ѕозднее она еще больше суживаетс€ и сосуд приобретает вид серебр€ной проволоки. Ќекоторые сосуды полностью облитерируютс€ и видны в виде тонких белых линий. ¬ены несколько расширены и извиты. ƒл€ этой стадии артериальной гипертензии характерен симптом артериовенозного перекреста Ч симптом —алюсаЧ √унна) (рис. 21.1)



    –ис. 21.1. √ипертонический ангиосклероз: симптом —алюсаЧ√унна I, II и III степени.


    —клерозированна€ упруга€ артери€, пересекающа€ вену, продавливает ее вниз, в результате чего вена слегка изгибаетс€ (—алюсЧ√унн I). ѕри артериовенозном перекресте II степени изгиб вены становитс€ отчетливо видимым, дугообразным. ќна кажетс€ истонченной в середине (—алюсЧ√унн II). ѕозднее венозна€ дуга на месте перекреста с артерией становитс€ невидимой, вена как будто пропадает (—алюсЧ√унн III) »згибы вены могут провоцировать тромбоз и кровоизли€ни€ ¬ области диска зрительного нерва могут наблюдатьс€ новообразованные сосуды и микроаневризмы. ” части больных диск может быть бледным, однотонным с восковым оттенком

    —тади€ гипертонического ангиосклероза сетчатки соответствует фазе устойчивого повышени€ систолического и диастолического артериального давлени€ при гипертонической болезни IIA и IIЅ стадии

  • “реть€ стади€ Ч гипертоническа€ ангиоретинопати€ и нейроретинопати€. Ќа глазном дне, кроме изменений сосудов, по€вл€ютс€ кровоизли€ни€ в сетчатку, ее отек и белые очаги, похожие на комки ваты, а также мелкие белые очаги экссудации, иногда с желтоватым оттенком, по€вл€ютс€ участки ишемии. ¬ результате нарушени€ нейроретинальной гемодинамики измен€етс€ состо€ние диска зрительного нерва, отмечаютс€ его отеки и нечеткость границ. ¬ редких случа€х при т€желой и злокачественной гипертонической болезни наблюдаетс€ картина застойного диска зрительного нерва, в св€зи с чем возникает необходимость дифференциальной диагностики с опухолью мозга.


—копление мелких очагов вокруг желтого п€тна образуют фигуру звезды (рис. 21.2).



–ис. 21.2. √ипертоническа€ ретинопати€. ‘игура звезды в макул€рной области. ватообразные очаги, единичные кровоизли€ни€


Ёто признак плохого прогноза не только дл€ зрени€, но и дл€ жизни.

—осто€ние сосудов сетчатки зависит от уровн€ артериального давлени€, величины периферического сопротивлени€ кровотоку и в определенной степени свидетельствует о состо€нии сократительной способности сердца. ѕри артериальной гипертензии диастолическое давление в центральной артерии сетчатки повышаетс€ до 98Ч135 мм рт. ст. (при норме 31Ч48 мм рт. ст.). ” многих больных измен€етс€ поле зрени€, снижаютс€ острота зрени€ и темнова€ адаптаци€, нарушаетс€ светова€ чувствительность.

” детей и подростков изменени€ сосудов сетчатки обычно ограничиваютс€ стадией ангиоспазма.

¬ы€вленные офтальмологом изменени€ в сосудах сетчатки свидетельствуют о необходимости активного лечени€ гипертонической болезни.

ѕатологи€ сердечно-сосудистой системы, в том числе артериальна€ гипертензи€, могут вызывать острые нарушени€ кровообращени€ в сосудах сетчатки.

ќстра€ непроходимость центральной артерии сетчатки (÷ј—) и ее ветвей может быть обусловлена спазмом, эмболией или тромбозом сосуда. ¬ результате непроходимости ÷ј— и ее ветвей возникает ишеми€, обусловливающа€ дистрофические изменени€ в сетчатке и зрительном нерве.

—пазм ÷ј— и ее ветвей у молодых людей бывает про€влением вегетососудистых расстройств, а у лиц пожилого возраста чаще возникает органическое поражение сосудистой стенки в св€зи с артериальной гипертензией, атеросклерозом и др. «а несколько дней и даже недель до спазма больные могут жаловатьс€ на временное затуманивание зрени€, по€вление искр, головокружение, головную боль, онемение пальцев рук и ног. “акие же симптомы могут возникать при эндартериите, некоторых отравлени€х, эклампсии, инфекционных заболевани€х, при введении анестезирующих средств в слизистую оболочку носовой перегородки, удалении зуба или его пульпы. ѕри офтальмоскопии вы€вл€ют сужение всех или отдельных веточек ÷ј— с ишемией вокруг. Ќепроходимость ствола ÷ј— возникает внезапно, чаще в утренние часы, и про€вл€етс€ значительным снижением зрени€, вплоть до полной слепоты. ѕри поражении одной из ветвей ÷ј— острота зрени€ может сохран€тьс€. ¬ поле зрени€ вы€вл€ют дефекты.

Ёмболи€ ÷ј— и ее ветвей чаще наблюдаетс€ у молодых людей с эндокринными и септическими заболевани€ми, острыми инфекци€ми, ревматизмом, при травме. ѕри офтальмоскопии глазного дна обнаруживают характерные изменени€ в области центральной €мки вишневое п€тно Ч симптом "вишневой косточки" (рис. 21.3).



–ис. 21.3. Ёмболи€ центральной артерии сетчатки.


Ќаличие п€тна объ€сн€етс€ тем, что на этом участке сетчатка очень тонка€ и сквозь нее просвечивает €рко-красна€ сосудиста€ оболочка. ƒиск зрительного нерва постепенно бледнеет, и наступает его атрофи€. ѕри наличии цилиоретинальной артерии, €вл€ющейс€ анастомозом между ÷ј— и цилиарной артерией, имеетс€ дополнительный кровоток в области желтого п€тна и симптом "вишневой косточки" не по€вл€етс€. Ќа фоне общей ишемии сетчатки папилломакул€рна€ область глазного дна может иметь нормальный цвет. ¬ этих случа€х сохран€етс€ центральное зрение.

ѕри эмболии ÷ј— зрение никогда не восстанавливаетс€. ѕри кратковременном спазме у молодых людей зрение может вернутьс€ полностью, при длительном же возможен неблагопри€тный исход. ѕрогноз у лиц пожилого и среднего возраста хуже, чем у молодых. ѕри закупорке одной из ветвей ÷ј— возникает ишемический отек сетчатки по ходу пораженного сосуда, зрение снижаетс€ только частично, наблюдаетс€ выпадение соответствующего участка пол€ зрени€.

Ћечение острой непроходимости ÷ј— и ее ветвей заключаетс€ в немедленном назначении общих и местных сосудорасшир€ющих средств. ѕод €зык Ч таблетку нитроглицерина, под кожу Ч 1,0 мл 10 % раствора кофеина, вдыхание амилнитрита (2Ч3 капли на ватке), ретробульбарно Ч 0,5 мл 0,1 % раствора сульфата атропина или раствор прискола (10 мг на одно введение, ежедневно в течение нескольких дней), 0,3Ч0,5 мл 15 % раствора компламина. ¬нутривенно Ч 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, внутримышечно Ч 1 мл 1 % раствора никотиновой кислоты в качестве активатора фибринолиза, 1 мл 1 % раствора дибазола, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 15 % компламина.

¬нутривенно ввод€т также 1 % раствор никотиновой кислоты (1 мл) 40 % раствор глюкозы (10 мл), череду€ его с 2,4 % раствором эуфиллина (10 мл). ≈сли у больного имеютс€ общие заболевани€ (нарушени€ мозгового кровообращени€, инфаркт миокарда), показана антикоагул€нтна€ терапи€. ѕри тромбозе ÷ј—, возникшем в результате эндартериита, ретробульбарно делают инъекции фибринолизина с гепарином на фоне внутримышечного введени€ гепарина в дозе 5000Ч10 000 ≈ƒ 4Ч 6 раз в день под контролем свертываемости крови и протромбинового индекса. «атем назначают внутрь антикоагул€нты непр€мого действи€ Ч финилин по 0,03 мл 3Ч4 раза в первые сутки, а в последующем Ч 1 раз в день.

¬нутрь принимают эуфиллин по 0,1 г, папаверин по 0,02 г, дибазол по 0,02 г, но-шпу по 0,04 г, нигексин по 0,25 г 2Ч3 раза в день, трентал по 0,1 г 3 раза в день.

ѕоказано внутримышечное введение 25 % раствора магни€ сульфата по 5Ч10 мл на инъекцию. јнтисклеротические средства (препараты йода, метионин по 0,05 г, мисклерон по 0,25 г 3 раза в день), витамины ј, ¬6, ¬12 и — назначают в обычных дозах.

“ромбоз центральной вены сетчатки (÷¬—) возникает главным образом при гипертонической болезни, атеросклерозе, сахарном диабете, чаще у лиц пожилого возраста. ” молодых людей причиной тромбоза ÷¬— может быть обща€ (грипп, сепсис, пневмони€ и др.) или фокальна€ (чаще заболевани€ околоносовых пазух и зубов) инфекци€. ¬ отличие от острой непроходимости ÷ј— тромбоз ÷¬— развиваетс€ постепенно.

¬ стадии претромбоза на глазном дне по€вл€етс€ венозный застой (рис. 21.4).



–ис. 21.4. ѕретромбоз центральной артерии сетчатки.


¬ены темные, расширенные, извитые, четко выражены артериовенозные перекресты. ѕри выполнении ангиографических исследований регистрируют замедление кровотока. ѕри начинающемс€ тромбозе вены сетчатки темные, широкие, напр€жены, по ходу вен Ч транссудативный отек ткани, на периферии глазногодна по ходу конечных вен имеютс€ точечные кровоизли€ни€. ¬ активной стадии тромбоза внезапно наступает ухудшение, а затем и полное снижение зрени€ ѕри офтальмоскопии диск зрительного нерва отечен, границы смыты, вены расширены, извиты и прерывисты, часто погружены в отечную сетчатку, артерии сужены, наблюдаютс€ кровоизли€ни€ разной величины и формы (рис. 21.5).



–ис. 21.5. “ромбоз центральной артерии сетчатки


ѕри полном тромбозе кровоизли€ни€ располагаютс€ по всей сетчатке, а при тромбозе ветви они локализуютс€ только в бассейне пораженного сосуда. “ромбоз отдельных ветвей чаще происходит в области артериовенозных перекрестов. „ерез некоторое врем€ образуютс€ фокусы белого цвета Ч скоплени€ белка, дегенерации. ѕод вли€нием лечени€ кровоизли€ни€ могут частично рассосатьс€, в результате чего улучшаетс€ центральное и периферическое зрение.

¬ центральной зоне глазного дна после полного тромбоза часто по€вл€ютс€ новообразованные сосуды, которые обладают повышенной проницаемостью, о чем свидетельствует свободный выход флюоресцеина при ангиографическом исследовании. ќсложнени€ми позднего периода тромбоза ÷¬— €вл€ютс€ рецидивирующие преретинальные и ретинальные кровоизли€ни€, гемофтальм, св€занный с новообразованными сосудами.

ѕосле тромбоза ÷¬— часто развиваютс€
  • вторична€ геморрагическа€ глаукома,
  • дегенераци€ сетчатки,
  • макулопати€,
  • пролиферативные изменени€ в сетчатке,
  • атрофи€ зрительного нерва.
“ромбоз отдельных ветвей ÷¬— редко осложн€етс€ вторичной геморрагической глаукомой, значительно чаще по€вл€ютс€ дистрофические изменени€ центральной области сетчатки, особенно при поражении височной ветви, так как она отводит кровь от макул€рного отдела сетчатки

ѕри непроходимости вен сетчатки у больных с гипертонической болезнью необходимо снизить артериальное давление и повысить перфузионное давление в сосудах глаза. ƒл€ снижени€ артериального давлени€ необходимо дать таблетку клофелина, а дл€ повышени€ перфузионного давлени€ в сосудах глаза, уменьшени€ отека в области венозного засто€ и снижени€ экстравазального давлени€ на внутриглазные сосуды рекомендуют этакриновую кислоту по 0,05 г и диакарб по 0,25 г 2 раза в день в течение 5 дней, а также инстилл€ции 2 % раствора пилокарпина. Ѕлагопри€тное действие оказывает плазминоген. ѕарабульбарно ввод€т гепарин и кортикостероиды, внутривенно Ч реополиглюкин и трентал, внутримышечно Ч гепарин, дозу которого устанавливают в зависимости от времени свертывани€ крови: оно должно быть увеличено в 2 раза по сравнению с нормой. «атем примен€ют антикоагул€нты непр€мого действи€ (фенилин, неодекумарин). »з симптоматических средств рекомендуют ангиопротекторы (продектин, дицинон), препараты, улучшающие микроциркул€цию (компламин, теоникол, трентал, кавинтон), спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа), кортикостероиды (дексазон ретробульбарно и под конъюнктиву), витамины, антисклеротические препараты. ¬ поздние сроки (через 2Ч3 мес) провод€т лазеркоагул€цию пораженных сосудов, использу€ результаты флюоресцентной ангиографии.

«аболевани€ почек, особенно хронические гломерулонефриты, часто вызывают изменени€ в сосудах сетчатки. ”же при небольшой продолжительности заболевани€ отмечаетс€ сужение артерий сетчатки, что считают началом развити€ почечной ангиопатии. ѕри длительном течении заболевани€ в стенках сосудов возникают склеротические изменени€, в патологический процесс вовлекаетс€ сетчатка и развиваетс€ почечна€ ретинопати€, последстви€ которой т€желее, чем при гипертонической болезни.

ѕри почечной ретинопатии сосуды сетчатки сужены и умеренно склерозированы, имеетс€ отек сетчатки вокруг диска зрительного нерва и в центральном отделе глазного дна. ’арактерно большое количество поверхностных хлопьевидных белых экссудативных очагов. ¬ макул€рной области множественные мелкие очаги (см. рис. 21.2) образуют фигуру звезды, котора€ характерна дл€ этой патологии.

ѕочечна€ ретинопати€ может осложнитьс€ геморраги€ми или отслойкой сетчатки, полной либо частичной. ѕри остром гломерулонефрите таких грубых изменений на глазном дне нет и изменени€ в сетчатке могут претерпевать обратное развитие, хот€ часто дегенеративные изменени€ как в сетчатке, так и в зрительном нерве сохран€ютс€.

ѕри ухудшении состо€ни€ почек ретинопати€ может перейти в III стадию Ч почечную нейроретинопатию, при которой офтальмоскопическа€ картина напоминает таковую при нейроретинопатии у больных гипертонической болезнью. ƒиск зрительного нерва отечный, границы его нечеткие, наблюдаютс€ отек сетчатки, геморрагии, очаги экссудата почти всегда располагаютс€ в области желтого п€тна в форме звезды. Ёто всегда €вл€етс€ плохим прогностическим признаком дл€ жизни больного.

»зменени€ желтого п€тна в виде фигуры звезды могут по€витьс€ после острых инфекций Ч гриппа, менингита, кори, туберкулеза, сифилиса, а также при очаговых инфекци€х. ¬ таких случа€х патологические изменени€ в сетчатке обратимы.

Ћечение провод€т совместно с нефрологом. ћестно примен€ют средства, способствующие укреплению сосудистой стенки (дицинон, продектин) и улучшению трофических процессов (ј“‘, витамины ј, группы ¬, —).

“оксикоз беременных. ¬ том случае, если беременность протекает нормально, изменений сосудов сетчатки не бывает.  ак исключение иногда наблюдаютс€ ангиоспазм и гипереми€ диска зрительного нерва без понижени€ остроты зрени€.
ѕри раннем токсикозе беременных наблюдаютс€ различные варианты ангиопатий сетчатки (расширение вен, сужение артерий, извитость отдельных артериол, гипереми€ диска зрительного нерва), могут возникать кровоизли€ни€ в сетчатку и ретробульбарный неврит.

ќдной из форм позднего токсикоза беременных €вл€етс€ нефропати€ беременных, при которой поражаютс€ в основном сосудиста€ система и почки и котора€ характеризуетс€ отеками, артериальной гипертензией и протеинурией. —осудистые расстройства обнаруживают прежде всего при исследовании глазного дна: отмечают сужение артерий и расширение вен, отек сетчатки и даже отслойку сетчатки. ¬ отличие от гипертонической болезни при спазме артерий сетчатки на почве токсикоза беременных нет сдавлени€ вен в местах артериовенозных перекрестов.

“€желой формой позднего токсикоза беременных €вл€етс€ эклампси€, характеризующа€с€ внезапным по€влением судорог и потерей сознани€.   симптомам нефропатии беременных (отеки, артериальна€ гипертензи€, протеинури€) присоедин€ютс€ мучительна€ головна€ боль, чувство т€жести в голове, головокружение, отдельные зрительные галлюцинации, подавленное настроение, тревога, в€лость, адинами€, расстройства зрени€ (мелькание мушек, туман, пелена перед глазами, ухудшение зрени€ вплоть до его кратковременной потери), ухудшение пам€ти, возникают тошнота, рвота, понос, отмечаютс€ одутловатость лица, цианоз кожи и слизистых оболочек. ќсобенно т€жело протекает эклампси€ при сопутствующих соматических заболевани€х (гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите, сахарном диабете), а также у женщин, перенесших энцефалит, менингит, гепатит, ревмокардит. ѕо мере прогрессировани€ эклампсии нарастают расстройства функций жизненноважных органов, что приводит к кровоизли€ни€м в мозг, отслойке сетчатки, кровоизли€ни€м в нее, нейроретинопатии с потерей зрени€, почечной, печеночной и дыхательной недостаточности.

¬се лечебные меропри€ти€ направлены на устранение генерализованного спазма сосудов, гиповолемии, снижение артериального давлени€, борьбу с интоксикацией, улучшение микроциркул€ции и т. д. ќб€зателен контроль за диурезом, дыханием, зрением, состо€нием сердечно-сосудистой системы. ѕри неэффективности интенсивной терапии проводитс€ кесарево сечение. ќдним из показаний к его выполнению €вл€ютс€ кровоизли€ни€ в сетчатку, ее отслойка и нейроретинопати€. ќсобое внимание следует уделить женщинам с миопией высокой степени и периферическими витреоретинальными дистрофи€ми (решетчата€, кистозна€, в виде булыжной мостовой, пигментированна€), так как в этих случа€х существует угроза отслойки сетчатки при родоразрешении естественным путем. јргонова€ профилактическа€ лазеркоагул€ци€ позвол€ет у многих беременных не прибегать к кесареву сечению.

Ѕолезни крови оказывают вли€ние на все системы и органы, в том числе на орган зрени€.

ѕри анеми€х (апластической, гипохромной, пернициозной, вторичной) отмечаетс€ бледность кожного покрова и слизистых оболочек, кровоизли€ни€ под конъюнктиву и в толщу век, в основе которых лежит гипокси€ тканей, может возникнуть паралич наружных мышц глазного €блока. ’арактерными симптомами €вл€ютс€ расширение сосудов сетчатки, микроаневризмы сосудов, кровоизли€ни€ в виде полос, мазков по ходу сосудов или округлой формы, если они расположены в наружных сло€х сетчатки. „аще всего кровоизли€ни€ концентрируютс€ вокруг зрительного нерва и желтого п€тна. ћогут наблюдатьс€ преретинальные кровоизли€ни€ и кровоизли€ни€ в стекловидное тело. Ќаиболее т€желы про€влени€ анемии Ч экссудаци€ в виде фигуры звезды в макул€рной области, а также экссудативна€ отслойка сетчатки и застойный диск зрительного нерва.

ѕри лейкозах обнаруживают нарушение микроциркул€ции в сосудах конъюнктивы глазного €блока. ќно про€вл€етс€ в неравномерности калибра и извитости вен, образовании единичных аневризм. ѕо мере прогрессировани€ процесса происходит сужение артериол. ” некоторых больных вы€вл€ют микротромбы вен конъюнктивы. ¬ поздних стади€х болезни почти у половины больных наблюдаютс€ субконъюнктивальные кровоизли€ни€, более выраженные при хроническом миелобластном лейкозе.

ќсобенностью состо€ни€ глазного дна при лейкозах €вл€етс€ общий бледный фон с желтоватым оттенком, отмечаютс€ деколораци€ диска зрительного нерва, стушеванность его границ вследствие перипапилл€рного отека сетчатки. ѕри острых лейкозах у 15 % больных имеетс€ застойный диск зрительного нерва. —осуды сетчатки бледные, сопровождаютс€ белыми полосами. ѕри хроническом лимфолейкозе самые ранние изменени€ сосудов Ч расширение и извитость вен сетчатки, неравномерность их калибра.

ѕо мере прогрессировани€ процесса отмечаетс€ сужение артерий сетчатки, а в терминальной стадии Ч их расширение (прогностически неблагопри€тный признак).  ровоизли€ни€ овальной или круглой формы, окаймленные красноватым кольцом, характерны только дл€ лейкоза. ћогут наблюдатьс€ также преретинальные кровоизли€ни€. ѕричиной кровоизли€ний €вл€ютс€ тромбоцитопени€, анемическа€ диспротеинеми€ и антикоагул€ционное действие глобулинов

ѕри миелоидной лейкемии в сетчатке имеетс€ множество возвышающихс€ над ее поверхностью узелков, окруженных кольцом кровоизли€ний Ч миелом (рис. 21 6).



–ис. 21.6. ћиелоидна€ лейкеми€ [–аднот ћ. ј., 1950].


“акие же образовани€ имеютс€ в кост€х, твердой мозговой оболочке, но там их нельз€ увидеть. √лазное дно бледное, диск зрительного нерва обнаруживают с трудом. “онус сосудов снижен, артерию нельз€ отличить от вены: острота зрени€ снижаетс€ при наличии центрально расположенных миелом и кровоизли€ний.

ƒовольно часто глазные симптомы обнаруживают раньше, чем другие клинические про€влени€ заболевани€.

Ћечение глазных про€влений провод€т совместно с врачом-гематологом. ѕри массивных кровоизли€ни€х в сетчатку общее лечение дополн€ют ангиопротекторами (дицинон, аскорутин) и кортикостероидами (местно Ч дексазон в капл€х)

¬ стадии улучшени€ общего состо€ни€ больных улучшаетс€ и состо€ние органа зрени€ ”становлена тенденци€ к рассасыванию кровоизли€ни€ в сетчатку.

ѕри геморрагических диатезах отмечаетс€ обща€ повышенна€ кровоточивость.  ровоизли€ни€ наход€т в конъюнктиве и во внутренних сло€х сетчатки вблизи диска зрительного нерва.  ровоизли€ни€ часто сопровождаютс€ экссудацией.

ѕри эритремии в св€зи с изменением реологических свойств крови нарушаетс€ микроциркул€ци€, что приводит к образованию тромбов как в мелких, так и в крупных сосудах сетчатки. ƒиск зрительного нерва отечен, красного цвета, вены извиты и расширены, вокруг них Ч большое количество кровоизли€ний. јртерии не изменены. √лазное дно темное, цианотичное. »зучение изменений на глазном дне при болезн€х крови позвол€ет своевременно установить диагноз, следить за динамикой процесса и действием лекарственных средств, а также оценить прогноз.

Ёндокринна€ патологи€. ѕри недостаточной де€тельности паращитовидных желез в результате гипокальциемии вместе с судорогами, тахикардией, расстройствами дыхани€ развиваетс€ катаракта. ѕомутнение хрусталика при тетании может возникнуть в течение нескольких часов. ѕри биомикроскопии в корковом слое хрусталика, под передней и задней капсулами видны точечные и штрихообразные помутнени€ серого цвета, перемежающиес€ с вакуол€ми и водными щел€ми, затем катаракта прогрессирует. ≈е удал€ют хирургическим путем. Ћечение гипокальциемии состоит в назначении препаратов паращитовидной железы и солей кальци€.

” больных с акромегалией на почве дисфункции гипофиза развиваетс€ ангиопати€ сетчатки, по€вл€етс€ симптом застойного диска, снижаетс€ центральное зрение воспри€тие цвета, битемпорально выпадают пол€ зрени€. «аболевание может закончитьс€ атрофией зрительных нервов и полной слепотой. „аще всего причина заболевани€ Ч эозинофильна€ аденома гипофиза.

ѕри гиперфункции коры и мозгового вещества надпочечников развивающа€с€ гипертензи€ вызывает в сетчатке изменени€, свойственные вторичной артериальной гипертензии. ѕри гипофункции (болезнь јддисона) нарушаетс€ электролитный и углеводный обмен. ” больного отсутствует аппетит, развиваетс€ обща€ слабость, уменьшаетс€ масса тела, отмечаютс€ гипотерми€, артериальна€ гипотензи€ и пигментаци€ кожи, в том числе кожи век и конъюнктивы. ¬ случае длительного течени€ болезни окраска радужки и глазного дна становитс€ более темной. Ћечение проводит эндокринолог.

Ќарушение функции щитовидной железы вызывает изменени€ в орбитальной клетчатке и наружных глазных мышцах, что приводит к возникновению эндокринного экзофтальма.

—ахарный диабет (—ƒ) развиваетс€ у представителей всех человеческих рас. —огласно мировой статистике, диабетом болеют от 1 до 15 % всего населени€ земного шара, а заболеваемость посто€нно увеличиваетс€. ¬ центре внимани€ современных диабетологов находитс€ проблема сосудистых осложнений сахарного диабета, от которых завис€т прогноз заболевани€, трудоспособность и продолжительность жизни больного. ѕри диабете интенсивно поражаютс€ сосуды сетчатки, почек, нижних конечностей, головного мозга и сердца. ќфтальмолог может первым обнаружить на глазном дне изменени€, характерные дл€ —ƒ, когда больные приход€т с жалобами на понижение зрени€, видение черных точек и п€тен, не подозрева€ о наличии у них —ƒ. ѕомимо ретинопатии, при диабете развиваютс€
  • катаракта,
  • вторична€ неоваскул€рна€ глаукома,
  • поражение роговицы в виде точечных кератопатий, рецидивирующих эрозий, трофической €звы, эндотелиальной дистрофии,
  • отмечаютс€ также блефариты,
  • блефароконъюнктивиты,
  • €чмени,
  • иридоциклиты,
  • иногда поражаютс€ глазодвигательные нервы.


ѕервые признаки изменений глазного дна Ч расширение вен сетчатки. венозный стаз, венозна€ гипереми€. ѕо мере прогрессировани€ процесса вены сетчатки приобретают веретенообразную форму, станов€тс€ извитыми, раст€нутыми Ч это стади€ диабетической ангиопатии. ƒалее стенки вен утолщаютс€, по€вл€ютс€ пристеночные тромбы и очаги перифлебита. Ќаиболее характерный признак Ч рассе€нные по всему глазному дну мешотчатые аневризматические расширени€ мелких вен, расположенные парамакул€рно. ѕри офтальмоскопии они выгл€д€т как скопление отдельных красных п€тен (их путают с кровоизли€нием), затем аневризмы превращаютс€ в белые очажки, содержащие липиды. ѕатологический процесс переходит в стадию диабетической ретинопатии, дл€ которой характерно по€вление геморрагий, от мелкоточечных до крупных, покрывающих все глазное дно. ќни чаще возникают в области желтого п€тна и вокруг диска зрительного нерва.  ровоизли€ни€ по€вл€ютс€ не только в сетчатке, но и в стекловидном теле. ѕреретинальные кровоизли€ни€ часто €вл€ютс€ предвестниками пролиферативных изменений.

¬торым характерным признаком диабетической ретинопатии €вл€ютс€ глубокие восковидные и хлопкообразные беловатые очаги экссудации с расплывчатыми границами. ќни встречаютс€ чаще при сочетании диабетической ретинопатии с гипертонией или нефропатией. ¬осковидные экссудаты имеют форму капель с беловатым оттенком.

ќтек сетчатки и очаговые изменени€ часто локализуютс€ в макул€рной области, что приводит к снижению остроты зрени€ и по€влению относительных или абсолютных скотом в поле зрени€. ѕоражение области желтого п€тна на —ƒ называют диабетической макулопатией, котора€ может возникнуть в любой стадии заболевани€ и про€вл€етс€ в экссудативной, отечной и ишемической (наихудший прогноз в отношении зрени€) формах.

”становить правильный диагноз и решить вопрос о проведении лазерной коагул€ции пораженных сосудов помогает флюоресцентна€ ангиографи€. Ёто наиболее информативный метод, который позвол€ет определить начальные поражени€ стенки сосудов, их диаметр, проницаемость, микроаневризмы, тромбирование капилл€ров, зоны ишемии и скорость циркул€ции крови.

—ледующа€ стади€ развити€ патологических изменений Ч пролиферативна€ диабетическа€ ретинопати€, при которой к изменени€м, по€вившимс€ в стадии ангиопатии и простой диабетической ретинопатии, присоедин€ютс€ пролиферативные изменени€ в сетчатке и стекловидном теле (рис. 21.7).



–ис. 21.7. ѕролиферативна€ диабетическа€ ретинопати€


¬ этой стадии отмечаетс€ новообразование капилл€ров, петли которых по€вл€ютс€ на поверхности сетчатки, диске зрительного нерва и по ходу сосудов (рис. 21.8).



–ис. 21.8. Ќовообразованные сосуды на диске зрительного нерва при сахарном диабете.


ѕри прогрессировании процесса происходит врастание капилл€ров в стекловидное тело с отслоением гиалоидной мембраны. ѕараллельно с неоваскул€ризацией по€вл€ютс€ фиброзные разрастани€, локализующиес€ преретинально и врастающие в стекловидное тело и сетчатку. ѕри офтальмоскопии пролифераты выгл€д€т как серовато-белые полосы, очаги разнообразной формы, покрывающие сетчатку.

‘иброваскул€рна€ ткань, пенетрирующа€ заднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела, постепенно уплотн€етс€ и сокращаетс€, вызыва€ отслойку сетчатки. ѕролиферативна€ форма диабетической ретинопатии отличаетс€ особой т€жестью, быстрым течением, плохим прогнозом и про€вл€етс€ обычно у молодых людей.

 артина глазного дна при —ƒ измен€етс€, если он сочетаетс€ с гипертонической болезнью, атеросклерозом, нефропатией. ѕатологические изменени€ в этих случа€х нарастают быстрее.

ƒиабетическую ретиноангиопатию считают доброкачественной, если она течет стадийно в течение 15Ч 20 лет.

Ћечение патогенетическое, т. е. регул€ци€ углеводного, жирового и белкового обмена, и симптоматическое Ч устранение и профилактика про€влений и осложнений —ƒ.

ƒл€ рассасывани€ кровоизли€ний в стекловидном теле эффективны ферментные препараты: лидаза, химотрипсин, йод в небольших дозах. — целью улучшени€ окислительновосстановительных процессов назначают ј“‘.

Ќаиболее эффективный метод лечени€ диабетической ретинопатии Ч лазерна€ коагул€ци€ сосудов сетчатки, направленна€ на подавление неоваскул€ризации, закрытие и отграничение сосудов с повышенной проницаемостью, а также на предотвращение тракционной отслойки сетчатки. ѕри разных вариантах диабетической патологии используют специальные методы лазерного лечени€.

¬ случае по€влени€ диабетической катаракты показано хирургическое лечение. ѕосле экстракции катаракты нередко возникают осложнени€: кровоизли€ни€ в переднюю камеру глаза, отслойка сосудистой оболочки и др.

ѕри наличии кровоизли€ний в стекловидное тело со значительным снижением остроты зрени€, тракционной отслойки сетчатки, а также фиброваскул€рной пролиферации производ€т удаление измененного стекловидного тела (витрэктомию) с одновременной эндолазерной коагул€цией сетчатки. ¬ последние годы благодар€ новому техническому оснащению витреоретинальна€ хирурги€ достигла больших успехов. —тало возможным иссечение преретинальных шварт, закрывающих область желтого п€тна. “акие операции возвращают зрение больным, которых раньше считали инкурабельными.

—пецифические инфекции (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, саркоидоз, лепра, тифы и многие вирусные заболевани€) могут осложн€тьс€ по€влением очагов воспалени€ в сосудистом тракте глаза. Ёто могут быть иридоциклиты или хориоидиты. ѕри хориоидитах в воспалительный процесс всегда вовлекаетс€ сетчатка, поэтому следует говорить о хориоретинитах.

¬ активной стадии хориоретинита воспалительные фокусы представлены белыми или желтоватыми очагами с нечеткими границами. »зменени€ сосудов про€вл€ютс€ в виде сужени€, расширени€, неравномерности калибра, частичной облитерации, образовани€ муфт, кровоизли€ний в сетчатку.

ѕри стихании процесса очаги уплотн€ютс€, границы их станов€тс€ четкими, по€вл€ютс€ глыбки пигмента. —убъективный симптом хориоретинита при локализации в центральной области Ч снижение остроты зрени€, а при периферической локализации процесса жалобы могут отсутствовать. ¬ поле зрени€ наход€т центральные, парацентральные и периферические скотомы, которые могут исчезнуть при благопри€тном разрешении процесса.

ѕри диссеминированном туберкулезном хориоретините с помощью офтальмоскопии вы€вл€ют различной давности и формы очаги в хориоидее и сетчатке. Ќа фоне старых очагов, имеющих четкие границы и выраженную пигментацию по краю, по€вл€ютс€ более свежие очаги желтовато-серого цвета с нечеткими границами, окруженные перифокальным отеком, несколько проминирующие, а иногда окаймленные кровоизли€нием. ќтек сетчатки некоторое врем€ может наблюдатьс€ и по краю старых очагов. ќчаги имеют разные размеры и форму, располагаютс€ группами, занима€ обширные участки глазного дна, не сливаютс€ друг с другом. ѕроцесс может распростран€тьс€ на передний отдел собственно сосудистой оболочки, сопровождатьс€ высыпанием преципитатов, по€влением гониосинехии, экзогенной пигментации угла передней камеры глаза, новообразованных сосудов в радужке у ее корн€.

ƒиффузный туберкулезный хориоретинит чаще развиваетс€ у детей и подростков на фоне хронически текущего первичного туберкулеза. ѕри данной патологии наблюдаетс€ также массивна€ экссудаци€ в преретинальные отделы стекловидного тела. ¬ процесс могут вовлекатьс€ ресничное тело и радужка.

÷ентральный туберкулезный хориоретинит может развитьс€ при туберкулезе всех локализаций. ¬ области желтого п€тна имеетс€ относительно большой проминирующий очаг экссудации с желтоватым оттенком или серо-аспидного цвета с перифокальным отеком (экссудативна€ форма). ќчаг может быть окружен кровоизли€ни€ми в виде п€тен или венчика (экссудативно-геморрагическа€ форма). ѕерифокальный отек и обусловленные им двухконтурные лучевые рефлексы видны лучше в бескрасном свете.

÷ентральный туберкулезный хориоретинит дифференцируют с транссудативной дистрофией желтого п€тна, центральным гранулематозным процессом, развивающимс€ при сифилисе, бруцеллезе, мал€рии и пр.

¬озможны и другие формы заболевани€, например метастатическа€ туберкулезна€ гранулема, локализующа€с€ у диска зрительного нерва. ¬ этом случае наблюдаютс€ отек сетчатки в окружности зрительного нерва, отек диска зрительного нерва и смазанность его границ. ¬следствие отека сетчатки хориоидальный очаг в активной фазе может не вы€вл€тьс€. ¬ некоторых случа€х устанавливают ошибочный диагноз оптического папиллита или неврита. ¬ поле зрени€ определ€етс€ секторообразна€ скотома, сливающа€с€ со слепым п€тном. ѕо мере рассасывани€ инфильтрата и отека сетчатки вы€вл€етс€ хориоидальный очаг, локализующийс€ вблизи диска зрительного нерва под сетчаткой. ќчаг рубцуетс€. ÷ентральное зрение остаетс€ хорошим. Ёто юкстапапилл€рный хориоидит …енсена. «аболевание обычно развиваетс€ в старшем детском и юношеском возрасте, чаще у лиц, склонных к аллергии.

Ћечение туберкулезных хориоретинитов провод€т противотуберкулезными препаратами в сочетании с десенсибилизирующей терапией и общеукрепл€ющим лечением после консультации фтизиатра.

Ќеобходима санаци€ очагов инфекции (зубов, околоносовых пазух, миндалин и др.). ћестно назначают мидриатики, кортикостероиды. ѕарабульбарно ввод€т раствор дексазона, под конъюнктиву стрептомицин-хлоркальциевый комплекс по 25 000Ч50 000 ≈ƒ, 5 % раствор салюзида по 0,3Ч0,5 мл. ѕоказан электрофорез с противотуберкулезными препаратами.

‘люоресцентна€ ангиографи€ дает возможность оценить степень активности туберкулезного хориоретинита, контролировать эффективность проводимого лечени€, определить объем и сроки лазерной коагул€ции.

ѕоражение глаз при токсоплазмозе. ¬ зависимости от времени заражени€ различают врожденный и приобретенный токсоплазмоз.

ѕри врожденном токсоплазмозе патологический процесс чаще локализуетс€ в центральной нервной системе и глазу. ќсновными характерными чертами врожденных поражений глаза €вл€ютс€ значительна€ т€жесть патологических изменений и сочетание их с врожденными дефектами (анофтальм, микрофтальм,  олобома соска зрительного нерва,  олобома век).

«адний отдел глаза при токсоплазмозе поражаетс€ значительно чаще, чем передний, преимущественно папилломакул€рна€ область. ƒл€ токсоплазмоза характерны большие грубые, иногда множественные атрофические очаги неправильной формы с отложением большого количества пигмента, преимущественно по кра€м очага. Ќа фоне очага могут быть видны сосуды сетчатки и сосуды хориоидеи (рис. 21.9).



–ис. 21.9. ѕсевдоколобома желтого п€тна (врожденный токсоплазмоз)


—осуды хориоидеи сильно изменены, склерозированы.

¬ р€де случаев при врожденном токсоплазмозе может быть единственный хориоретинальный очаг в макул€рной или парамакул€рной области, но нередко р€дом с ним на периферии можно обнаружить другие, более мелкие очаги.

¬ случае возникновени€ рецидива болезни нар€ду со старыми по€вл€ютс€ свежие очаги.

»золированные ретиниты при врожденном токсоплазмозе наблюдаютс€ редко. ќни протекают с €влени€ми выраженной экссудации, иногда заканчиваютс€ экссудативной отслойкой сетчатки.

“ечение приобретенного токсоплазмоза в большинстве случаев более легкое. «аболевание вы€вл€ют с помощью серологических методов при массовом обследовании населени€. ѕри свежем поражении сетчатки в макул€рной или папилломакул€рной области по€вл€етс€ круглый очаг светло-серого или серо-зеленоватого цвета, размером больше диаметра диска зрительного нерва, проминирующий в стекловидное тело. √раницы смыты из-за отека сетчатки. ѕочти всегда такие очаги окружены каймой кровоизли€ний. »ногда на некотором рассто€нии от очага возникают кровоизли€ни€ в виде точек или небольших п€тен красного цвета. –ецидивы кровоизли€ний у краев очага свидетельствуют об активности процесса. Ѕлагополучный исход наблюдаетс€ нечасто. ” большинства больных бывают рецидивы. ѕри токсоплазмозе могут развитьс€ ретинальный перифлебит, тромбоз вен сетчатки, парезы и параличи глазодвигательных мышц. «аболевание глаза обычно сочетаетс€ с изменени€ми в нервной и сердечно-сосудистой системах, лимфатическом аппарате, крови.

ƒиагностика на основании клинических признаков довольно часто сопр€жена со значительными трудност€ми. Ќеобходимо использовать серологические реакции.

Ћечение провод€т сульфаниламидными препаратами в сочетании с дарапримом (отечественный препарат Ч хлоридин) циклами по общеприн€той схеме.

ћестно назначают ретробульбарные инъекции линкомицина по 25 мг и гентамицина по 20 мг, а также раствор дексаметазона по 0,3Ч0,5 мл ежедневно в течение 10 дней, мидриатические средства с профилактической целью.

ѕри сифилисе в разные периоды его течени€ поражаютс€ сердечнососудиста€, центральна€ нервна€ системы и другие органы, в том числе глаз. ѕо€вл€ютс€ изменени€ кожи век и конъюнктивы. „аще поражаютс€ роговица, сосудистый тракт глаза и сетчатка.

ѕоследстви€ врожденного хориоретинита имеют характерную офтальмоскопическую картину: на периферии глазного дна множество мелких серовато-белых очажков, чередующихс€ с мелкими пигментными глыбками. ќни придают глазному дну специфический вид: как будто оно посыпано солью с перцем. —осуды сетчатки узкие, диск зрительного нерва бледный. Ќаблюдаютс€ и атипичные формы, когда в периферической части глазного дна видны только пигментированные очаги или, наоборот, крупные белые очаги, окаймленные пигментом в виде кольца. »зредка очаги доход€т до центрального отдела. ¬ белых очагах, кроме пигмента, видны остатки запустевших сосудов хориоидеи.

ѕри приобретенном сифилисе сосудиста€ оболочка и сетчатка поражаютс€ во втором и третьем периодах заболевани€.

–азличают диффузную и очаговую формы сифилитического хориоретинита. ƒл€ приобретенного сифилиса характерен диффузный хориоретинит. ќдним из первых признаков диффузной формы сифилитического хориоретинита €вл€етс€ нежное помутнение заднего отдела стекловидного тела. ƒиск зрительного нерва розовый, границы его не совсем четкие, сетчатка отечна€. »ногда на фоне отечной сетчатки видны розоватые или светло-серые мелкие очажки без резких границ размером около, половины диска зрительного нерва. ќчажки расположены в области желтого п€тна или р€дом с ним. —осуды сетчатки над очагами проход€т без изменений. «атем происход€т изменени€ в пигментном эпителии, образуютс€ глыбки пигмента во внутренних и средних сло€х сетчатки. ¬ результате перемещени€ пигмента обнаруживаетс€ диффузное обесцвечивание сосудистой оболочки и на этом фоне видны атрофированные сосуды хориоидеи.

ƒиск зрительного нерва становитс€ бледным, приобретает серый оттенок, границы его нечеткие. —осуды сетчатки узкие. –азвиваетс€ типична€ атрофи€ зрительного нерва. «рение резко снижаетс€. ’ориоидиты нередко сочетаютс€ с иридоциклитом.

ƒиссеминированный хориоретинит при сифилисе трудно отличить от диссеминированного хориоретинита другой этиологии. ¬ажное значение имеют серологические реакции.

—пецифическое лечение осуществл€ет венеролог. ћестно примен€ют средства, расшир€ющие зрачок, кортикостероиды в капл€х и субконъюнктивально.  роме того, примен€ют лекарственные средства, улучшающие метаболизм сетчатки.

—ифилитическое воспаление в мозге сопровождаетс€ односторонним мидриазом и параличом аккомодации, возникает картина застойного диска зрительного нерва, а затем развиваютс€ неврит и паралич глазодвигательного нерва. ’арактерным симптомом €вл€етс€ гомонимна€ гемианопси€.

ѕри спинной сухотке одним из ранних симптомов €вл€етс€ отсутствие реакции зрачков на свет при сохраненной реакции на конвергенцию (симптом јргайлла –обертсона). ѕозднее развиваетс€ атрофи€ зрительных нервов, привод€ща€ к полной потере зрени€.

ƒл€ лечени€ примен€ют кортикостероиды внутрь по схеме, а также местно в виде инстилл€ций 0,1 % раствора дексаметазона, закладывани€ 0,5 % гидрокортизоновой мази и субконъюнктивальных инъекций 0,4 % раствора дексаметазона по 0,3 мл через день. Ќазначают десенсибилизирующие средства, ангиопротекторы, витамины. –екомендуют принимать индометацин по 0,025 г 2Ч3 раза в день. ћестно Ч инстилл€ции 3 % раствора кали€ йодида или электрофорез 0,1 % раствора лидазы. –екомендуют также парабульбарно вводить антибиотики широкого спектра действи€ (гентамицин и др.). ƒл€ рассасывани€ кровоизли€ний используют ультразвук, по показани€м провод€т лазерную коагул€цию пораженных вен сетчатки.

»зменени€ в органе зрени€ при ревматизме. ¬ основе тканевых изменений при ревматизме лежит системна€ дезорганизаци€ соединительной ткани, наиболее глубока€ в сердце и сосудах, в сочетании со специфическими экссудативно-пролиферативными реакци€ми и поражением сосудов микроциркул€торного русла, обнаруживающимис€ во всех органах.

»зменени€ в органе зрени€ при ревматизме чаще всего про€вл€ютс€ в виде токсико-аллергических увеитов, васкулитов и ретиноваскулитов, которые могут затрагивать как артерии, так и вены сетчатки и протекать по типу пери- и панангиита.

¬ артериолах и артери€х развиваютс€ деструктивно-пролиферативный васкулит, периваскул€рна€ клеточна€ инфильтраци€, иногда плазматическое пропитывание, фибриноидное набухание и некроз стенки сосуда, реже тромбоз.

ѕри ретиноваскулитах вокруг сосудов 2Ч4-го пор€дка образуютс€ сероватые муфты и точечные кровоизли€ни€. ћуфты могут охватывать несколько сосудов. ¬следствие макул€рного отека возможно небольшое снижение остроты зрени€.

ƒл€ ревматизма характерна наклонность к внутрисосудистому тромбообразованию, поэтому может возникнуть непроходимость центральной артерии или вены сетчатки. ¬ таких случа€х отмечаетс€ значительное снижение остроты зрени€.

ƒиагноз ревматического васкулита легче установить, если имеютс€ муфты-манжетки или расположенна€ с одной стороны сосуда "обкладка", котора€ напоминает снег на ветке дерева, Ч патогномоничный симптом ревматизма. ѕри распространенном поражении артерий и вен с вовлечением в процесс сосудистых ветвей на диске зрительного нерва течение ревматического периваскулита очень т€желое.

Ќа диске зрительного нерва может по€витьс€ экссудат, прикрывающий сосудистую воронку и большую часть поверхности диска в виде сероватой шапки. ¬озможны множественные кровоизли€ни€ в сетчатку, отложени€ фибрина и иногда фигура звезды в макул€рной области.

–ано начатое лечение (совместно с ревматологом) приводит к обратному развитию процесса и восстановлению зрени€. ” детей ревматическа€ ретинопати€ развиваетс€ редко.

—ептические состо€ни€, наблюдающиес€ после родов, у больных эндокардитом, цереброспинальным менингитом, пневмонией и др., часто осложн€ютс€ ретинитом.

ќфтальмоскопическа€ картина при септических ретинитах неспецифична и отличаетс€ от таковой при ретинитах другой этиологии только т€жестью процесса, т. е. по количеству и величине экссудативных очагов в сетчатке.

Ќаиболее типична картина глазного дна при метастатическом ретините у больных септицемией: по€вл€ютс€ возвышающиес€ над уровнем глазного дна белые экссудативные очаги различной величины с многочисленными кровоизли€ни€ми, вены расширены и извиты, диск зрительного нерва гиперемирован, границы его стушеваны, зрение значительно снижено. ќчень редко происходит обратное развитие процесса, после чего остаютс€ атрофические очаги. „аще вблизи очага происходит помутнение стекловидного тела, которое затем распростран€етс€ на все стекловидное тело, вследствие чего развиваетс€ типичный эндофтальмит, а затем и панофтальмит.

»звестен другой вид септического ретинита, при котором в основе изменений лежит воспаление вокруг сосудов Ч периваскулиты. ѕри офтальмоскопии вы€вл€ют муфты, сопровождающие сосуды, которые гистологически представл€ют собой воспалительные клеточные инфильтраты в стенках сосудов. ћежду сосудами в сетчатке видны желто-белые резко отграниченные очажки; могут наблюдатьс€ кровоизли€ни€.

ѕоказано интенсивное лечение основного заболевани€. ѕод конъюнктиву ввод€т антибиотики широкого спектра действи€, дексазон, мидриатики.

¬»„-инфекци€. ” больных с приобретенным иммунодефицитом на фоне других поражений при генерализации цитомегаловирусной инфекции обычно обнаруживают хориоретинит (рис. 21.10).



–ис. 21.10. ÷итомегаловирусный ретинит. ќбширные участки некроза сетчатки, геморрагии [ѕокровский ¬. ¬. и др., 2000].


Ќарушение зрени€ может быть первым симптомом не только манифестной цитомегаловирусной инфекции, но и начинающегос€ —ѕ»ƒа.

¬ы€вление ретинита на ранних стади€х возможно при регул€рном и полном офтальмологическом исследовании обоих глаз. –ано начатое лечение может предотвратить разрывы сетчатки, которые развиваютс€ у 15Ч29 % больных при прогрессировании атрофии и истончении ткани сетчатки.

¬ начале заболевани€ больные могут жаловатьс€ на нечеткость очертаний предметов, мелькание "мушек" перед одним глазом, а при прогрессировании инфекции заболевает и второй глаз.

ѕри офтальмологическом исследовании обнаруживают зону некроза сетчатки белого цвета с отеком и геморраги€ми в окружающей ткани сетчатки, с закупоркой сосудов и инфильтрацией их стенок (рис. 21.11).



–ис. 21.11. Ќекроз сетчатки при ¬»„-инфекции [ћахачева 3. ћ., јванесова Ћ. ј., 2001].


” ¬»„-инфицированных пациентов возможны поражени€ сетчатки, напоминающие цитомегаловирусные, но вызванные другими возбудител€ми.

“оксоплазмозный ретинит при ¬»„-инфекции про€вл€етс€ большим количеством очагов бело-желтого цвета, возвышающихс€ над поверхностью сетчатки, которые напоминают хлопь€. ќни имеют нечеткие кра€ и локализуютс€ в заднем отделе. ѕочти никогда не наблюдаетс€ геморрагий. Ѕолее чем у 50 % больных —ѕ»ƒом по€вл€ютс€ так называемые ватообразные п€тна Ч поверхностные поражени€ сетчатки без геморрагий (рис. 21.12).



–ис. 21.12. "¬атообразные" очаги на сетчатке [ѕокровский ¬. ¬. и др., 2000].


ѕри офтальмоскопии они напоминают пушистые хлопь€, как при сахарном диабете, гипертонической болезни, системных коллагенозах, анемии, лейкозах. ¬ отличие от цитомегаловирусного ретинита эти п€тна не увеличиваютс€, часто спонтанно регрессируют и никогда не вызывают значительного нарушени€ зрени€.

 андидозный ретинит при ¬»„-инфекции обычно сочетаетс€ с изменени€ми в стекловидном теле и может закончитьс€ развитием эндофтальмита.

√ерпетические ретиниты, вызванные вирусом простого герпеса и вирусом Varicella zoster на фоне ¬»„-инфекции, про€вл€ютс€ острым прогрессирующим некрозом сетчатки в виде четко отграниченных полей. √ерпетические поражени€ вызывают деструкцию сетчатки и слепоту гораздо быстрее, чем цитомегаловирусный ретинит. ќстрый ретинальный некроз, вызванный вирусом Varicella zoster, чаще начинаетс€ на периферии сетчатки и быстро захватывает всю ее ткань, несмотр€ на мощную терапию (рис. 21.13).



–ис. 21.13. ѕрогрессирующий некроз сетчатки, вызванный вирусом Varicella zoster, при ¬»„-инфекции [ѕокровский ¬. ¬. и др., 2000].


“ерапи€ с использованием различных противовирусных препаратов почти всегда безуспешна.

—ифилитическое поражение глаза при ¬»„-инфекции про€вл€етс€ папиллитом и хориоретинитом. ѕатологический процесс захватывает большие участки сетчатки, на которых располагаетс€ множество точечных инфильтратов (рис. 21.14).



–ис. 21.14. —ифилитический ретинит с множественными очагами при ¬»„ инфекции [ѕокровский ¬. ¬. и др., 2000].


ѕровод€т лечение основного заболевани€ и сопутствующих инфекций. ћестна€ терапи€ симптоматическа€.

ћенингиты, энцефалиты, очаговые воспалительные и опухолевые процессы в мозге всегда вызывают глазные симптомы: изменение реакции зрачков, характерные выпадени€ полей зрени€, застойные диски и невриты зрительных нервов, парезы и параличи глазодвигательных нервов и др.

----

—тать€ из книги: √лазные болезни |  опаева ¬.√.

¬озможно, ¬ам будет интересно

ѕохожие новости

ѕоделитесь своим мнением. ќставьте комментарий

јвтору будет при€тно узнать обратную св€зь о своЄм посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

 омментариев 0