Фармакотерапия глаукомы и офтальмогипертензии │ Часть 2

+ -
0
Фармакотерапия глаукомы и офтальмогипертензии │ Часть 2
Принципы медикаментозной гипотензивной терапии:

  • в начале терапии назначается один из препаратов первого выбора, при его неэффективности следует произвести его замену на другой препарат первого выбора или назначить комбинированную терапию (препаратом первого и второго выбора или двух препаратов первого выбора);

  • в случае непереносимости или наличия противопоказаний к терапии препаратами первого выбора лечение начинают с использования препаратов второго выбора;

  • при назначении комбинированной терапии не следует назначать более двух препаратов одновременно. Лучше выбирать комбинированные лекарственные формы;

  • препараты с одинаковым фармакологическим воздействием не должны использоваться при комбинированном лечении. Рекомендации по комбинированию лекарственных препаратов представлены в табл. 35 (глава 5).


Препараты первого выбора:

  • Тимолол;

  • Латанопрост;

  • Пилокарпин.


Препараты второго выбора:

  • Бетаксолол;

  • Проксодолол;

  • Дорзоламид;

  • Бринзоламид;

  • Дипивефрин;

  • Клонидин.


При выборе препарата необходимо учитывать следующие параметры: тип влияния на гидродинамику глаза, степень возможного снижения ВГД (табл. 47),



Таблица 47. Характеристика основных препаратов для местного лечения глаукомы


противопоказания к применению, переносимость и необходимую частоту применения. Последние два фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и, в конечном итоге, приводить к несоблюдению рекомендуемого режима применения препарата (препаратов), что снизит эффективность проводимой терапии.

При проведении медикаментозной терапии необходимо проводить варьирование препаратов. С этой целью 2—3 раза в гол в течение 1—2 мес изменяют терапию. Замену следует проводить не только на препарат другой фармакологической группы, но также следует менять тип воздействия на гидродинамику глаза.

Принципы нейропротекторной терапии ПОУГ:

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «давления цели» с помощью любой из вышеперечисленных методик.

Е. А. Егоров и В. Н. Алексеев (2001) разделяют нейропротекцию на прямую, когда используемые препараты непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксоны зрительного нерва, и непрямую, когда нейропротекторное действие связано с влиянием препаратов на факторы риска, ускоряющие гибель нервных клеток.

  • К прямым нейропротекторам следует отнести бетаксолол, ферментные антиоксиданты (супероксиддисмутаза), пептидные биорегуляторы (ретиналамин и др.).

  • Препараты, оказывающие непрямое нейропротекторное действие, можно разделить на препараты первого и второго выбора. К непрямым нейропротекторам следует отнести спазмолитики, ангиопротекторы, антагонисты кальция, ноотропные препараты, антигипоксанты (цитохром С), неферментные антиоксиданты (витамины С, Е, РР, янтарная кислота, эмоксипин, гистохром).


Препараты первого выбора должны использоваться всегда у всех пациентов, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза: сниженная адаптация, внутриглазные нарушения микроциркуляции, нарушение реологических свойств крови, изменение сосудистой стенки, в том числе атеросклероз и метаболические нарушения.

Препараты второго выбора корректируют другие факторы риска развития глаукомы, в зависимости от их выраженности и значимости.

Для выбора нейропротекторной терапии Е. А. Егоров и В. Н. Алексеев (2001) предлагают выделять 5 групп пациентов в зависимости от ведущих факторов риска:

  • 1-я группа — ведущую роль играют возрастные нарушения общего состояния и центральной гемодинамики;

  • 2-я группа — ведущим фактором является регионарная ишемия;

  • 3-я группа — ведущим фактором является системная гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов;

  • 4-я группа — ведущим фактором является периферический вазоспазм и мигрени;

  • 5-я группа — ведущим фактором является склонность к гипергликемии.


Наиболее часто применяют следующие препараты:

  • Ферментные антиоксиданты: супероксиддисмутаза [МНН] — препараты Эрисод (ООО «Рэсбио», С-Петербург) — лиофилизированный порошок по 400 000 ЕД и 1 600 000 ЕД в ампулах и флаконах, и Рексод (ООО «Рэсбио», С-Петербург) — лиофилизированный порошок по 800 000 ЕД в ампулах и флаконах. Для приготовления раствора (глазные капли) содержимое флакона (ампулы) разводят в 2 мл физиологического раствора ex temporae. Полученный раствор можно использовать в течение 3 дней. Он закапывается 3 раза в день с помощью метода форсированных инстилляций - в течение часа 1 каплю препарата закапывают 6 раз с интервалом 10 мин. Препарат применяют в течение 10 дней. Курс лечения проводят один раз в течение 2—3 мес.

  • Неферментные антиоксиданты:

    • 1% раствор эмоксипина [МНН] вводят субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение можно повторять 2—3 раза в год. Эффект эмоксипина усиливается при его совместном применении с ?-токоферолом [МНН], масляный раствор которого применяют внутрь по 50— 100 мг в сутки в течение 2 нед. Курс лечения можно повторить через 3 мес.

    • 0,02% раствор гистохрома [МНН] вводят субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение можно повторять 2-3 раза в год.

    • «Аевит» (ретинол 35 мг и токоферол 100 мг) — внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день.

    • Кислота липоевая [МНН] - внутрь по 0,025-0,05 г 2-5 раз в день. Применение липоевой кислоты целесообразно сочетать с витаминами группы В.


  • Пептидные биорегуляторы — «Ретиналамин» вводят парабульбарно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл физиологического раствора. На курс 10 инъекций. Курс лечения проводят 1—2 раза в год. Целесообразно сочетать применение ретиналамина и кортексина, которые вводятся парабульбарно или в субтеноново пространство однократно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл физиологического раствора.

  • Спазмолитики:

    Производные пуринов:

    • Теофиллин [МНН] внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед.

    • Ксантинола никогинат [МНН] — внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес или в/м 15% раствор по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней.


    Индольные алкалоиды:

    • Винпоцетин [МНН] (препарат «Кавинтон») - по 5 мг 3 раза в день в течение 1 мес, далее по 5 мг 1 раз в день длительно. Курс лечения можно начинать с внутривенного капельного введения 20 мг (растворяют в 500 мл физиологического раствора) в течение 10 дней.


    Пуриновые алкалоиды:

    • Пентоксифиллин [МНН] (препарат «Трентал») — внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 раза в день в течение 2 нед.

    • Дипиридамол [МНН] (препарат «Курантил») - по 75-600 мг/сут в несколько приемов за 1 ч до еды. Доза устанавливается индивидуально.


  • Ангиопротекторы:

    • Добезилат кальция [МНН] (препарат «Доксиум») — внутрь по 0,25 г 3-4 раза в день в течение 3-4 нед.

    • Пармидин [МНН] (препарат «Продектин») — по 0,25 г 3-4 раза в день в течение 2-4 нед.

    • Этамзилат [МНН] (препарат «Дицинон») — по 0,25 г 3 раза в день в течение 2—3 мес.


  • Ноотропные препараты:

    • Пирацетам [МНН] (препарат «Ноотропил») — внутрь по 30— 160 мг/кг/сут в течение 6—8 нед.

    • «Пикамелон» — внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день.

    Антигипоксанты

    • Цитохром С [МНН] (препарат «Цито Мак») — применяется внутрь по 0,02 г (2 таблетки) 4 раза в день, курс лечения 3—4 нед.



Первичные закрытоугольные глаукомы



Различают 4 патогенетические формы первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ).

Закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком (ПЗУГ—1) — наиболее часто встречающийся вид ПЗУГ (70—80%), возникает у лиц среднего и пожилого возраста. Протекает в форме острых и под-острых приступов. В дальнейшем из-за образования гониосинехии переходит в хроническую форму.

Факторы риска: гиперметропия, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик, тонкий корень радужки, заднее положение шлеммова канала.

Патогенетические механизмы связаны с развитием зрачкового блока, возникающего при умеренном расширении зрачка, что приводит к выпячиванию корня радужки и блокаде УПК. Иридэктомия купирует приступ, предупреждает развитие новых приступов и переход в хроническую форму.

Клиническая картина острого приступа:

  • больные жалуются на боль в глазу и окружающей его области с иррадиацией по ходу тройничного нерва (лоб, висок, скуловая область);

  • возникает брадикардия, тошнота, рвота;

  • характерно снижение зрения, появление радужных кругов перед глазами;

  • при осмотре обращает на себя внимание смешанная инъекция застойного характера;

  • возникает отек роговицы;

  • при осмотре обращает на себя внимание мелкая или щелевидная передняя камера;

  • при длительном существовании приступа возможно появление опалесценции влаги передней камеры;

  • наблюдается выпячивание кпереди радужки, отек ее стромы, сегментарная атрофия;

  • при осмотре обращает на себя внимание мидриаз, фотореакция зрачка на свет отсутствует;

  • характерно резкое повышение ВГД.


Клиническая картина подострого приступа:

  • больные жалуются на незначительное снижение зрения, появление радужных кругов перед глазами;

  • при осмотре обращает на себя внимание легкая смешанная инъекция глазного яблока;

  • возникает легкий отек роговицы;

  • при осмотре обращает на себя внимание нерезко выраженное расширение зрачка;

  • характерно повышение ВГД до 30—35 мм рт. ст.;

  • при гониоскопии — УПК блокирован не на всем протяжении;

  • при тонографии наблюдается резкое уменьшение коэффициента легкости оттока.


Дифференциальный диагноз следует проводить с острым иридоциклитом, различными видами вторичных глауком, связанных со зрачковым блоком (факоморфическая глаукома, бомбаж радужки при его заращении, факотопическая глаукома с ущемлением хрусталика в зрачке) или блоком УПК (неопластическая, факотопическая глаукома с дислокацией хрусталика в переднюю камеру), синдромом глаукомо-циклитического криза (синдром Познера— Шлоссмана), заболеваниями, сопровождающимися синдромом красного глаза, травмой органа зрения, гипертоническим кризом и т.д.

Принципы терапии острого приступа ЗУГ

  1. Медикаментозная терапия

    • 1% раствор пилокарпина [МНН] применяют по следующей схеме: в течение первых 2 ч 1 капля препарата закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают каждые 30 мин, в течение следующих 2 ч препарат закапывают 1 раз в час. Далее препарат используют 3—6 раз в день в зависимости от степени снижения ВГД;

    • 0,5% раствор тимолола [МНН] закапывают по 1 капле 2 раза в день;

    • внутрь назначают ацетазоламид по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день;

      Кроме системных ингибиторов карбоангидразы, можно использовать 2% раствор дорзоламида [МНН] 3 раза в день или 1% суспензию бринзоламида [МНН] 2 раза в день;

    • внутрь или парентерально применяют осмотические диуретики (наиболее часто внутрь используется 50% раствор глицерина [МНН] по 2 г/кг);

    • при недостаточном снижении ВГД можно использовать внутримышечно или внутривенно петлевые диуретики (фуросемид [МНН] по 20—40 мг);

    • в тех случаях, когда, несмотря на проведенную терапию, ВГД не снижается, внутримышечно вводят литическую смесь: 1-2 мл 2,5% раствора аминазина [МНН]; 1 мл 2% раствора димедрола или 2 мл (50 мг) прометазина [МНН] («Пилольфен»); 1мл 2% раствора промедола [МНН]. После введения смеси следует соблюдать постельный режим в течение 3-4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса.


  2. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию (ЛИЭ) на обоих глазах.

  3. Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, то показано хирургическое лечение.

    Принципы терапии подострого приступа зависят от выраженности нарушения гидродинамики:

    • обычно достаточно произвести 3—4 инстилляции 1% раствора пилокарпина [МНН] в течение нескольких часов;

    • 0,5% раствор тимолола [МНН] закапывают 2 раза в день;

    • внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида [МНН] 1-3 раза в день;

    • для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах.



Принципы терапии хронической ЗУГ

При лечении этой формы ПЗУГ-1 препаратами первого выбора являются миотики (1-2% пилокарпин [МНН] применяют 1—4 раза в день). При неэффективности монотерапии миотиками дополнительно назначают препараты других групп (!!! нельзя применять неселективные симпатомиметики, так как они обладают мидриатическим действием). В этом случае лучше использовать комбинированные лекарственные формы («Фотил», «Фотилфорте», «Нормоглаукон», «Проксакарпин»).

В случае отсутствия достаточного гипотензивного эффекта (см. выбор уровня «давления цели» при ПОУГ) переходят к хирургическому лечению.

Как и при лечении ПОУГ, целесообразно применять нейропротекторную терапию.

Закрытоугольная глаукома с плоской радужкой [Plateau iris glaucoma] (ПЗУГ-2) также имеет сначала острое, а затем хроническое течение.

Факторами риска, кроме отмеченных выше, служит утолщенный корень радужки, переднее положение Corona ciliaris и основания радужки.

Патогенетические механизмы связаны с блокадой УПК утолщенной прикорневой складкой радужки при расширении зрачка. Иридэктомия не предупреждает развития приступов.

Клиническая картина сходна с течением подострого приступа ПЗУГ-1.

Принципы терапии: для купирования приступов и их предупреждения применяют миотики в обычной дозировке. Проведение ЛИЭ малоэффективно.

«Ползучая» закрытоугольная глаукома (ПЗУГ-3) протекает без приступов, как хроническое заболевание, при котором происходит сращение периферии радужки с передней стенкой УПК. Причины облитерации УПК не установлены. Наиболее часто наблюдается у женщин.

Наиболее эффективным методом лечения является проведение одного из видов иридоциклоретракции. Медикаментозная терапия малоэффективна.

Закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком (Glaucoma maligna) (ЗУГ—4). Может носить первичный характер, но чаше возникает после антиглаукоматозных операций.

Факторы риска такие же, как при ПЗУГ-2, но анатомические особенности выражены в большей степени.

Патогенетические механизмы связаны со скоплением внутриглазной жидкости в заднем отделе глаза. При этом стекловидное тело и хрусталик смещается кпереди (возникает витреохрусталиковый блок) и вместе с радужкой блокируют УПК.

Клиническая картина: заболевание возникает в виде перманентного острого приступа. Клиническая картина напоминает течение острого приступа ЗУГ-1. Однако в отличие от последнего не наблюдается выпячивания корня радужки.

В диагностике этого состояния значительную роль играет ультразвуковое обследование.

Принципы терапии:

  • миотики противопоказаны;

  • назначают циклоплегические мидриатики (инсталлируют по 1 капле 1% раствор атропина [МНН] 5-6 раз вдень, для усиления действия вводят субконъюнктивально 0,1% раствор атропина или 1% раствор фенилэфрина [МНН] — препарат «Мезатон»);

  • назначают бета-адреноблокаторы (0,5% раствор тимолола [МНН] 2 раза в день) или симпатомиметики (клонидин [МНН] 0,5% раствор 3 раза в день, дипивефрин [МНН] 0,1% раствор 2—3 раза в день);

  • осмотические диуретики (50% раствор глицерина [МНН] по 2 г/кг);

  • проводится лазерная иридэктомия. В афакичных глазах ЛИЭ сочетают с лазерной дисцизией передней капсулы.


После купирования приступа мидриатики и бета-адреноблокаторы применяют в течение длительного времени.

При неэффективности медикаментозного и лазерного лечения проводят хирургическое вмешательство (фильтрующая Витрэктомия).

Вторичные глаукомы



Вторичные глаукомы отличаются большим многообразием клинических форм. В зависимости от этиологии их можно объединить в 7 основных групп.

Воспалительные и поствоспалительные глаукомы:

  • Глаукома, вызванная склеритами и кератитами,

  • Постувеальная глаукома.


Для лечения данного вида глаукомы применяют различные гипотензивные препараты. Выбор медикаментозного гипотензивного лечения сходен с принципами его подбора при ПОУГ.

Однако следует помнить, что не следует использовать миотики и аналоги простагландинов F2? у пациентов с поствоспалительной вторичной глаукомой.

В случае развития зрачкового блока обязательно проводят ЛИЭ.

При неэффективности медикаментозной и лазерной терапии применяют хирургическое лечение.

Факогенные глаукомы



Факотопическая глаукома

При смешении хрусталика в переднюю камеру для компенсации ВГД необходимо его удалить.

При возникновении зрачкового блока вследствие дислокации хрусталика можно ограничиться иридэктомией.

В остальных случаях при повышении ВГД на фоне сублюксации или люксации хрусталика проводят медикаментозное лечение (препараты, снижающие продукцию ВГЖ) или хирургическое вмешательство.

Факоморфическая глаукома

Проводят удаление хрусталика. В предоперационном периоде проводят лазерную иридэктомию и назначают гипотензивную терапию:

  • бета-адреноблокаторы (0,5% раствор тимолола [МНН] 2 раза в день);

  • дополнительно назначают местные ингибиторы карбоангидразы (2% раствор дорзоламида [МНН] 2-3 раза в день, 1% суспензия бринзоламида [МНН] — 2 раза в день);

  • внутрь ацетазоламид [МНН] по 0,25 г 1-3 раза в день;

  • при необходимости применяют осмотические (внутрь 50% раствор глицерина [МНН] по 2 г/кг) или петлевые диуретики (в/м или в/в фуросемид [МНН] по 20-40 мг);

  • проводят местную противовоспалительную терапию (НПВС или ГКС).


Факолитическая глаукома

Проводят удаление хрусталика. В предоперационном периоде назначают гипотензивную терапию:

  • бета-адреноблокаторы (0,5% раствор тимолола [МНН] 2 раза в день);

  • дополнительно назначают местные ингибиторы карбоангидразы (2% раствор дорзоламида [МНН] 2—3 раза в день, 1% суспензия бринзоламида [МНН] — 2 раза в день);

  • внутрь ацетазоламид [МНН] по 0,25 г 1—3 раза в день;

  • при необходимости применяют осмотические (внутрь 50% раствор глицерина [МНН] по 2 г/кг) или петлевые диуретики (в/м или в/в фуросемид [МНН] по 20-40 мг);

  • проводят местную противовоспалительную терапию (НПВС или ГКС).


Применение миотиков противопоказано.

Сосудистые глаукомы



Неоваскулярная глаукома

Медикаментозное лечение включает применение бета-адреноблокаторов. Однако их эффективность может постепенно снижаться. При развитии болевого синдрома, вследствие выраженного повышения ВГД, и в предоперационном периоде применяют системные ингибиторы карбоангидразы и осмотические диуретики.

Наиболее эффективным является проведение панретинальной криокоагуляции в сочетании с циклокриокоагуляцией. Возможно проведение операций фистулизирующего типа с использованием имплантатов.

Флебогипертензивная глаукома

  • При синдроме Стюржа—Вебера в легких случаях назначают медикаментозную гипотензивную терапию (препараты, угнетающие продукцию ВГЖ). В более тяжелых ситуациях проводят оперативное вмешательство (трабекулэктомия).

  • При варикозном расширении вен орбиты назначают местную гипотензивную терапию (препараты, угнетающие продукцию ВГЖ).

  • При кавернозно-каротидном соустье назначают препараты, угнетающие продукцию ВГЖ, и проводят лечение основного заболевания совместно с нейрохирургом.

  • При новообразованиях орбиты проводят лечение основного заболевания.

  • При отечном экзофтальме назначают препараты, угнетающие продукцию ВГЖ.

  • При верхнем медиастинальном синдроме проводят лечение основного заболевания.

  • При идиопатической гипертензии эписклеральных вен в легких случаях назначают медикаментозную гипотензивную терапию (препараты, угнетающие продукцию ВГЖ). В более тяжелых ситуациях проводят оперативное вмешательство (трабекулэктомия).


Дистрофические глаукомы:

  • дистрофическая глаукома при отслойке сетчатки;

  • дистрофическая глаукома при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме;

  • гемолитическая дистрофическая глаукома.


Лечение дистрофических глауком сходно с терапией ОУГ. Применяют медикаментозную гипотензивную терапию, в редких случаях прибегают к хирургическому воздействию.

При отслойке сетчатке дополнительно назначают противовоспалительные препараты для предупреждения развития гониосинехии.

Травматические глаукомы:

  • контузионные;

  • раневые;

  • ожоговые;

  • радиационные;

  • послеоперационные.


Лечение индивидуальное — используют гипотензивные препараты (в основном угнетающие продукцию ВГЖ), противовоспалительную терапию. При необходимости проводят хирургическое вмешательство.

Неопластическая глаукома возникает:

  • при опухолях орбиты и эндокринном экзофтальме;

  • при внутриглазных опухолях.


При новообразованиях орбиты и внутриглазных опухолях проводят лечение основного заболевания.

При отечном экзофтальме назначают препараты, угнетающие продукцию ВГЖ.

Глаукома, вызванная кортикостероидами

Для купирования повышения ВГД необходима отмена ГКС и назначение гипотензивных препаратов (снижающих продукцию ВГЖ).

Офтальмогипертензия (ОГ)

Все случаи неглаукомного повышения ВГД можно разделить на 3 группы:

  • псевдогипертепзия, которая связана с непроизвольным кратковременным повышением ВГД при приближении к глазу тонометра. При повторном измерении после успокоения пациента уровень ВГД находится в пределах нормы;

  • симптоматическая ОГ является симптомом глазного заболевания (иридоциклит, глаукомо-циклитический криз, реактивный увеальный синдром) или общего заболевания (синдром Иценко—Кушинга, гипотиреоз, диэнцефальные нарушения, патологическое течение климакса), отравления (сангвинарином, тетраэтилсвинцом, фурфуролом) или побочного действия лекарственных препаратов (ГКС).

    Принципы терапии симптоматической ОГ:

    • В случае возникновения ОГ при воспалении сосудистой оболочки проводят медикаментозную гипотензивную терапию (0,5% раствор тимолола [МНН] 2 раза в день и/или внутрь ацетазоламид [МНН] по 0,25 г 1-2 раза в день);

    • Лечение глаукомо-циклитического криза заключается в назначении гипотензивных препаратов (1% раствор пилокарпина [МНН] 1—3 раза в день или 0,5% раствор тимолола [МНН] 2 раза в день и/или внутрь ацетазоламид [МНН] по 0,25 г 1-2 раза в день) и противовоспалительной терапии;

    • При возникновении ОГ на фоне общего заболевания проводится терапия основного заболевания. При длительном сохранении ОГ для предупреждения развития ретенционной ОУГ назначают препараты, угнетающие продукцию ВГЖ;

    • При токсической и стероидной ОГ после устранения причины офтальмотонус нормализуется.


  • эссенциальная ОГ представляет наибольшие трудности при дифференциальной диагностике с простой ОУГ. Для ОГ характерно симметричное изменение офтальмотонуса на обоих глазах, отсутствие изменения показателей оттока ВГЖ, атрофических и гемодинамических изменений в переднем отрезке глаза (конъюнктива, радужка, УПК). Стабильное или регрессирующее течение.


----

Статья из книги: Офтальмофармакология. Руководство для врачей | Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0