Формирование и строение (анатомия) органа зрения (II)

+ -
0

 

Хрусталик (lens)

Является важнейшей оптической средой, на долю которой приходится около 1/3 преломляющей силы глаза (до 20,0 дптр). При сокращении ресничной мышцы и расслаблении ресничного пояска автоматически изменяется кривизна передней поверхности хрусталика, и глаз приспосабливается к ясному видению предметов, расположенных от него на различном расстоянии, т. е. аккомодирует.

Хрусталик представляет собой двояковыпуклое гладкое с ровными контурами чечевицеобразное прозрачное плотноэластичное, бессосудистое тело. Он имеет эктодермальное происхождение, расположен между радужкой и стекловидным телом. Определенное стабильное расположение хрусталика обеспечивается специальным связочным аппаратом (fibrae zonularis), углублением в стекловидном теле (fossa hualoidea) и связкой (lig. hyaloidea), а также радужкой.

Поверхность хрусталика покрыта стекловидной бесструктурной очень плотной эластичной сильно преломляющей свет капсулой (capsula lentis).

Форма хрусталика у новорожденных приближается к шаровидной, его толщина составляет примерно 4 мм, диаметр 6 мм, радиус кривизны передней поверхности 5,5 мм (рис. 11, а). В зрелом и пожилом возрасте толщина хрусталика доходит до 4,6 мм, а диаметр до 10 мм, при этом радиус кривизны передней поверхности составляет до 10 мм, а задней до 9 мм (рис. 11, б). В хрусталике содержится до 65% воды, около 30% белков и примерно 5% приходится на неорганические вещества (калий, кальций, фосфор), витамины (С, В2), глютатион, протеолитические ферменты, липоиды (холестерин и др.).

В различные периоды развития организма хрусталик растет неравномерно, в результате чего в нем можно обнаружить отдельные зоны с различным коэффициентом преломления лучей (подобно годовым кольцам дерева).

Хрусталик у молодых людей содержит большей частью растворимые белки. Основную роль в окислительно-восстановительных процессах этих белков играет цистеин, входящий в состав сульфгидрильных групп (SH), который при окислении превращается в нерастворимый цистеин. Нерастворимые белки не содержат цистеина, и в них преобладают нерастворимые аминокислоты: лейцин, глицин, тирозин и цистин.

У людей старше 20 лет белковый состав хрусталика постепенно изменяется, увеличивается количество нерастворимых его фракций — альбуминоидов, и уменьшается количество кристаллинов. В результате в этом возрасте в хрусталике формируется плотное ядро, которое к старости еще более увеличивается, и хрусталик почти полностью теряет свою эластичность. Накопление тирозина ведет к некоторому пожелтению хрусталика, что в функциональном отношении проявляется в поглощении синей (холодной) части светового спектра. Постепенно накапливается холестерин, уменьшается содержание витаминов С и группы В. Изменение ионного состава хрусталика, увеличение нерастворимых шлаков и липоидов ведут к уменьшению количества в ней воды. Почти в 2 раза ухудшается направленная проницаемость как переднего, так и особенно заднего отдела сумки хрусталика, обусловливающая в молодом возрасте более высокую способность хрусталика пропускать в него питательные вещества.

Как следствие, понижается способность к аккомодации (пресбиопия) и может наступить выраженная дезорганизация интермедиарного обмена хрусталика, т. е. его помутнение — катаракта.

Стекловидное тело (corpus vitreum)

Располагается позади хрусталика и составляет 65% от содержимого и массы глаза (4 г). Оно фиксировано в области заднего полюса хрусталика, в плоской части ресничного тела и около диска зрительного нерва. На всем остальном протяжении стекловидное тело лишь прилежит к внутренней пограничной мембране сетчатки. В стекловидном теле содержится до 98% воды и ничтожно малое количество белка и солей. Оно прозрачно, бесцветно, имеет почти шаровидную форму (радиус кринолины 9 мм), желеобразно, эластично, не имеет сосудов и нервов. Жизнедеятельность и постоянство среды стекловидного тела обеспечиваются осмосом и диффузией питательных веществ из водянистой влаги через стекловидную мембрану (membrana vitrea).

Стекловидное тело является опорной тканью глазного яблока. Благодаря сравнительному постоянству состава и формы, однородности и прозрачности структуры, эластичности и упругости, тесному контакту с ресничным телом, хрусталиком и сетчаткой стекловидное тело обеспечивает свободное прохождение световых лучей к сетчатке, а также благоприятные условия для поддержания постоянного уровня внутриглазного давления и стабильной формы глазного яблока. Оно пассивно участвует в аккомодации. Кроме того, стекловидное тело выполняет и защитную функцию, предохраняя внутренние оболочки глаза (сетчатку, ресничное тело, хрусталик) от дислокации, особенно при травмах органа зрения.

Водянистая влага (humor aqualis)

Водянистая влага, или внутриглазная жидкость, в основном содержится в передней и задней камерах глаза (camerae bulbi anterior et posterior). В ее составе около 99% воды и очень незначительная доля приходится на белки, среди которых в детском и зрелом возрасте преобладают альбумины, глюкоза и продукты ее распада, витамины B1 и В2, С, гиалуроновая кислота, протеолитические ферменты, натрий, калий, кальций, магний, цинк, медь, фосфор, хлор и др. Количество водянистой влаги в раннем детском возрасте не превышает 0,2 см3, а у взрослых достигает 0,45 см3. Водянистая влага прозрачна, она практически не преломляет световые лучи, проникающие в глаз. Влага обеспечивает жизнедеятельность бессосудистых образований глазного яблока (хрусталика, стекловидного тела и частично роговицы). Основной магистралью оттока влаги является радужно-роговичный угол с системой венозного синуса склеры (sinus venosus sclerae — шлеммов канал) и обильная лимфатическая система тканевых щелей и периваскулярных пространств радужки. Состав и количество водянистой влаги влияют не только на жизнеобеспечение бессосудистых тканей глаза, но и на стабильность уровня внутриглазного давления. Малейшие колебания, например, в содержании ацетилхолина вызывают заметное повышение или понижение внутриглазного давления, а задержка в оттоке водянистой влаги или более интенсивная ее «продукция» способствует значительному подъему давления внутри глаза.

Передняя камера. Передняя камера с ее влагой ограничена спереди задней поверхностью роговицы, по периферии — корнем радужки, ресничным телом и корнеосклеральными трабекулами, сзади — передней поверхностью радужки, а в области зрачка — передней капсулой хрусталика. Во внутриутробном периоде радужно-роговичный угол закрыт мезодермальной тканью, однако к моменту рождения эта ткань в значительной мере рассасывается. Задержка в обратном развитии мезодермы может привести к повышению внутриглазного давления еще до рождения ребенка и развитию гидрофтальма (растяжение и выпячивание глазного яблока). К моменту рождения передняя камера морфологически сформирована, однако ее форма и размеры в значительной мере отличаются от таковых у взрослых. Это объясняется короткой переднезадней (сагиттальной) осью глаза, своеобразием формы радужки (воронкообразная) и шаровидностью (выпуклостью) передней поверхности хрусталика. Важно знать, что имеется тесный контакт задней поверхности радужки в области зрачка с передней капсулой хрусталика. У новорожденного глубина передней камеры в центре (от роговицы до передней поверхности хрусталика) достигает 2 мм, а радужно-роговичный угол острый и узкий, к первому году жизни передняя камера углубляется до 2,5 мм, а к 3 годам она почти такая же, как и у взрослых, т. е. составляет около 3,5 мм; радужно-роговичный угол становится более открытым. К старости в результате роста хрусталика и некоторого склерозирования фиброзной капсулы глаза передняя камера постепенно вновь становится мельче, а радужно-роговичный угол острее. Данные о возрастной форме и размерах передней камеры и особенно ее угла чрезвычайно важны для выявления в самом раннем детском возрасте такого тяжкого своими последствиями патологического процесса, как врожденная глаукома.

Задняя камера. Спереди ограничена задней поверхностью радужки и ресничным телом, а сзади — задней капсулой хрусталика и мембраной стекловидного тела. Имеет глубину в различных отделах от 0,01 до 0,1 мм. Отток водянистой влаги из задней камеры идет преимущественно через область зрачка в переднюю камеру и далее через радужно-роговичный угол в систему вен глазницы.

Строение вспомогательного аппарата глаза. Глазница. Является защитным костным остовом глаза (рис. 12) и его вспомогательного аппарата (сосуды, нервы, мышцы, клетчатка, фасции, слезные железы, соединительная оболочка и часть слезных путей).

Характерная особенность глазницы новорожденного состоит в том, что ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина невелика, форма напоминает трехгранную пирамиду. Хорошо развита только верхняя стенка глазницы. Относительно велики верхняя- и нижняя глазничные щели, которые широко сообщаются с полостью черепа и крылонебной ямкой. У 810-летних детей форма и размеры глазницы почти такие же, как и у взрослых, и равны у входа по вертикали 3,5 см, по горизонтали 4 см и в глубину до 5 см (сагиттальный размер).

Глазодвигательные мышцы

Глазодвигательными мышцами являются четыре прямые и две косые, обеспечивающие хорошую подвижность глаз во всех направлениях (рис. 13). Движение глазных яблок кнаружи (абдукция) осуществляется латеральной прямой (m. rectus lateralis), нижней и верхней косыми мышцами (mm. obliqus superior et inferior), а кнутри (аддукция) — медиальной прямой (m. rectus medialis), верхней и нижней прямыми мышцами (mm. rectus superior et inferior). Движение глаза вверх обеспечивается верхней прямой и нижней косой, а вниз — нижней прямой и верхней косой мышцами. Все прямые и верхняя косая мышца берут начало от общего сухожильного кольца (ann. tendineus communis), расположенного у вершины глазницы вокруг зрительного нерва. Формирование мышц заканчивается к 2—3 годам, хотя функционируют они с момента рождения.

Кровоснабжение глазодвигательных мышц обеспечивается мышечными ветвями глазной артерии (или ее магистральных ветвей). Иннервируются верхняя, нижняя, медиальная прямые и нижняя косая мышцы ветвями глазодвигательного нерва (n. oculomatorius), латеральная прямая — отводящим (n. abducens) и верхняя коса» — блоковым нервом (n. trochlearis). Нервы, как и сосуды, пробадают в мышцы в проксимальном отделе.

Слезные железы (glandulae lacrimalis)

Своим сек-ретом постоянно увлажняют роговицу и соединительную оболочку глаза. Слеза вырабатывается с момента рождения 10—20 добавочными железами (glandulae lacrimales accessoriae), расположенными и открывающимися в верхнеенаружном отделе конъюнктивы (пассивное слезоотделение) и слезной железой (активное эмоциональное слезотечение); кроме того, увлажнение глаза происходит за счет слизистого секрета бокаловидных клеток, также расположенных в соединительной оболочке глаза. Слезная железа расположена в костной впадине верхнелатеральной части глазницы (fossa glandulae lacrimalis). Она имеет подковообразную форму и по виду напоминает гроздь из 15—40 отдельных долек, которые открываются многими выводными протоками (12—22) в конъюнктивальный мешок. При раздражении конъюнктивы одновременно с секрецией слезы начинается и слюноотделение, что указывает на существование тесной связи между центрами, регулирующими работу слезных и слюнных желез, расположенными в продолговатом мозге. За сутки у человека выделяется 0,4—1,0 мл слезы, при сильном плаче может выделиться до 2 чайных ложек. Слеза — прозрачная жидкость. Как и слюна, она содержит 97,8% воды, около 2% составляют белок, мочевика, глюкоза, натрий, калий, хлор, гистаминоактивная субстанция, силовая, аскорбиновая и другие кислоты. Кроме того, в слезе имеется фермент лизоцим, который обладает бактериостатическим свойством. Слезная жидкость имеет, как правило, щелочную реакцию; в такой среде без лизоцима или при малом его содержании хорошо живут и развиваются многие патогенные микроорганизмы. Зная это, можно направленно изменять реакцию слезной жидкости.

Слезная железа иннервируется веточками тройничного нерва, ветвями лицевого нерва и симпатическими волокнами от верхнего шейного узла. Секреторные волокна проходят в лицевом нерве. Кровоснабжение слезной железы осуществляется слезной артерией (а. lacrimalis), являющейся ветвью глазной артерии. Следует отметить, что к моменту рождения ребенка слезная железа не достигает полного развития: не вполне выражена ее дольчатость, не сецернируется слезная жидкость, ребенок «плачет без слез». Лишь ко второму месяцу жизни, когда начинают функционировать черепные нервы и вегетативная (ее симпатическая часть) нервная система, появляется активное слезотечение.

Конъюнктива (tunica conjunetiva)

Иначе — соединительнотканная оболочка — покров внутренней поверхности век и переднего отдела глазного яблока (рис. 14). Она выполняет защитную, механическую, барьерную, увлажняющую функции, осуществляет всасывание питательных веществ.

Конъюнктива в раннем детском возрасте относительно сухая, тонкая и нежная, в ней недостаточно развиты и малочисленны слезные и слизистые железки, она не обладает высокой чувствительностью. Все это требует повышенного внимания при ее профилактических осмотрах.

Кровоснабжение конъюнктивы обеспечивается в основном ветвями латеральных и медиальных артерий век.

Конъюнктива иннервируется нервными окончаниями от первой и второй ветвей тройничного нерва.

Слезные пути

Начинаются с выводных протоков слезной железы и конъюнктивальных желез (рис. 15). Слезная жидкость появляется в первую очередь в верхнелатеральной части глазной щели, благодаря мигательным движениям век омывает весь конъюнктивальный мешок и передний отдел глаза, затем по слезному ручью (rivus lacrimalis), расположенному вдоль внутреннего края век, прилегающего к конъюнктиве глазного яблока, она стекает в слезное озеро (lacus lacrimalis). Из слезного озера слезная жидкость поступает в отверстия — слезные точки (punctata lacrimalis), которые имеются в области слезных сосочков (pupillae lacrimalis), во внутренних частях реберного края обоих век и обращены к слезному озеру. Далее через верхний и нижний слезные канальцы (canaliculi lacrimalis), идущие сначала в вертикальном, затем в горизонтальном направлении, она проникает в слезный мешок (saccus lacrimalis) и заканчивает свой путь в полости носа, где под нижней носовой раковиной открывается носослезный проток (ductus lacrimallis).

Около 5% детей рождаются с закрытым отверстием костной части носослезного протока, и лишь впоследствии под влиянием слезной жидкости желатинозная пленка, закрывающая это отверстие, рассасывается и начинается нормальное отведение слезы.

Beки (palpebrae superior et inferior)

Наряду с глазницей осуществляют постоянную и надежную защиту глаза от внешних воздействий как в период бодрствования, так и во время сна. Веки составляют переднюю стенку глазницы и в сомкнутом состоянии полностью изолируют глаз от окружающей среды (см. рис. 14). Кожа век у детей очень тонкая, нежная, бархатистая, с хорошим тургором. Через нее просвечивают подлежащие сосуды. С возрастом кожа век грубеет, становится складчатой, дряблой и шероховатой.

Мышечный слой век представлен круговой мышцей (orbicularis oculi), состоящей из глазничной и пальпебральной частей и при ее сокращении происходит акт мигания.

Соединительнотканный (хрящевидный) отдел века (tarsus superior et tarsus inferior) располагается в виде выпуклой кнаружи пластинки под круговой мышцей глаза, соединяясь и вплетаясь у медиального и латерального краев глазницы в надкостницу и образуя одноименные спайки.

На переднем, слегка закругленном крае (limbus palpebralis anterior), в 2—3 ряда растут ресницы (cilia). На верхнем веке их около 150 и на нижнем — до 70. У детей и женщин ресниц больше, чем у мужчин. Продолжительность жизни одной ресницы около 6 мес. Возле корня каждой ресницы имеется сальная железа, выводные протоки которой открываются в волосяной мешок ресницы.

Кровоснабжение век (рис. 16) осуществляется за счет латеральных ветвей слезной артерии (lat rinialix) и медиальных ветвей передней решетчатой артерии (а. ethmoidalis anterior). Отток крови происходит по одноименным венам и далее в вены лица и глазницы. Лимфатическая система век располагается по обеим сторонам соединительнотканной пластинки, и ток лимфы направляется к предушному лимфатическому узлу.

Иннервация век осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва, лицевым и симпатическим нервами.

Веки способствуют равномерному и постоянному увлажнению глаза благодаря рефлекторному акту мигания (до 12 в минуту), удалению инородных тел из конъюнктивального мешка. Частота миганий у новорожденных в 2—3 раза меньше и увеличивается со 2—4-го месяца жизни в связи с функциональным совершенствованием черепной иннервации. Секрет тарсальных и сальных желез обеспечивает смазку краев век, что не позволяет слезе истечь, минуя слезный путь. Эта смазка обеспечивает герметичность конъюнктивального мешка при закрытых сомкнутых веках во время сна. Следует отметить, что в результате недостаточного развития всех составных частей век и их двигательной иннервации у детей до конца первого года жизни, а иногда и позже во время сна глазная щель нередко не бывает сомкнутой. Однако повреждений роговицы не возникает вследствие некоторого поворота глазного яблока кверху из-за преобладания тонуса мышц, поднимающих глазное яблоко кверху.

Глазная щель

Образуется при открытых веках, через нее видна передняя часть глаза. Верхнее веко прикрывает роговицу до уровня верхнего края зрачка, а нижнее веко располагается таким образом, что между его ресничным краем и роговицей остается видимой узкая белая полоска склеры. Глазная щель имеет миндалевидную форму. У новорожденных она узкая в связи с недостаточным развитием соединительнотканного хрящевидного остова, ее медиальный угол закруглен. Выразительность глаз, да и всего лица в известной мере обусловлена величиной и формой глазной щели.

Глаз очень чувствителен к воздействиям внутренней и внешней среды.

Состояние глаз может изменяться почти при большинстве общих заболеваний. В одних случаях эти изменения предшествуют будущим проявлениям болезни (корь), в других — они идут параллельно (ревматизм), в третьих — возникают после перенесенной болезни (туберкулез). Глаз является хорошим «контролером» эффективности лечения, динамики и прогнозирования исходов патологических процессов.

Поэтому врачу необходимо знать возрастные особенности органа зрения прежде всего у здоровых детей и взрослых.

Глазное яблоко и почти каждая из его структур (оболочки, содержимое) как в норме, так и при патологии могут быть исследованы с помощью различных приборов и аппаратов (рис. 17—30), но прежде всего при простом визуальном осмотре.

Внешний осмотр всегда начинают с оценки состояния и подвижности век каждого глаза. Уже при самом общем обследовании удается безошибочно выявить такие патологические изменения, как неправильная форма и размеры век, ограничение или отсутствие их подвижности, сращения и дефекты (анкилоблефарон, колобомы), завороты и вывороты, отсутствие или неправильный рост ресниц, отсутствие слезных бугорков и слезных точек в их центре.

 

При дальнейшем осмотре можно выявить изменения цвета век, наличие в них сосудистых и других опухолевидных образований. Нсобхцдимо оценивать размеры глазных щелей.

 

При осмотре конъюнктивы можно обнаружить применение ее окраски, расширение и извитость сосудов, бледность и сухость, наличие сосочковидных разрастаний, пигментированных и беспигментных опухолевидных образований, гнойного или сукровичного отделяемого.

 

Для оценки состояния слезоотводящей системы следует надавить пальцами на область правого и левого слезных мешков и проследить, не выделяется ли в этот момент какое-либо содержимое из слезных точек.

 

Необходимо также спросить у пациента, не отмечает ли он слезостояния и слезотечения в обычных условиях дома и на улице.

 

 

 

Далее, следует оценить состояние каждого глазного яблока и для этого прежде всего проверить его подвижность при взгляде вправо, влево, вверх, вниз и др.

 

 

Необходимо выявить ограничение или отсутствие подвижности глаза в определенных направлениях. Важно проследить за синхронностью движений глазных яблок, определить положение при фиксации взгляда на определенные неподвижные и двигающиеся предметы, т. е. выявить, нет ли косоглазия и отсутствия или ослабления приведения и отведения по отношению к каждому глазу. Следует также обратить внимание на величину глазных яблок и выявить микро- или макрофтальм. Осмотр наружных и некоторых внутренних структур глазных яблок не представляет трудностей, хотя при этом можно выявить в основном «грубые» отклонения от нормы. Так, в первую очередь оценивается состояние роговицы, начиная с определения ее прозрачности на всем протяжении. При этом всегда можно увидеть различной формы, величины и цвета помутнения и опухолевидные образования с блестящей, матовой (шероховатой) поверхностью; сопоставляются и оцениваются преимущественно горизонтальные размеры роговицы с помощью линейки с миллиметровым делением или листком бумаги из тетради «в клетку».

 

Средние размеры роговицы обычно «вписываются» в две клетки. При осмотре лица и глаз пациента в профиль необходимо определить наличие или отсутствие таких изменений в роговице как кератоконус или кератоглобус. Представляет интерес и выявление состояния чувствительности каждой роговицы. Для этого используют влажную ворсинку или волос, подводя его медленно и незаметно с височной стороны, не пугая исследуемого. При этом можно выявить снижение или отсутствие чувствительности в одной или обеих роговицах.

При дальнейшем осмотре внутренних структур глаза следует оценить глубину передней камеры. Для этого определяют величину отстояния радужки от роговицы в разных отделах и особенно по отношению к зрачковой зоне. При этом можно выявить мелкую или, наоборот, глубокую переднюю камеру в одном или обоих глазах. Наряду с определением глубины передней камеры важно установить характер влаги (внутриглазная жидкость), заполняющей ее, т. е. прозрачная или мутная, определить наличие в ней крови, гноя и других примесей.

Вслед за оценкой состояния передней камеры следует осмотреть радужку: симметричность или различие окраски (цвета), наличие дефектов или полное отсутствие радужки, опухолевидно-кистозные образования различных размеров, их локализация и цвет. Чрезвычайно важное значение для оценки состояния глаз и зрения имеет исследование зрачковой зоны: определение ширины и формы зрачка, а также активности реакции на свет, отдельно для каждого глаза, сопоставляя эти данные с возрастной нормой. Важно выявить наличие каких-либо помутнений (серых, белых, желтоватых и др.) в области зрачка и примерно указать их форму и размеры, симметричность в обоих глазах. Исследование области зрачка позволяет, таким образом, заподозрить помутнения в хрусталике или стекловидном теле.

Осматривая »среднюю камеру, радужку и область зрачка, можно установить отсутствие или дислокацию хрусталика, если выявляется неравномерность и увеличение глубины передней камеры, дрожание радужки при движениях глаза и резкое снижение зрения. 

Судить о состоянии глубоколежащих отделов глазного яблока (стекловидного тела и глазного Дна) при обычном визуальном осмотре не представляется возможным. Здесь может помочь только такой косвенный признак, как изменение зрительных функций (острота и поле зрения). Заканчивают осмотр глаз у детей и взрослых пальпаторным определением офтальмотонуса в каждом глазу и ориентировочное суждение о нормо-, гипо- или гипертензии. 

Совершенно очевидно, что врач любой специальности может и должен осуществить данный осмотр и, следовательно, своевременно выявить более или менее выраженные глазные изменения, при необходимости оказать необходимую медицинскую помощь и направить пациента к офтальмологу для более детального обследования и лечения. Только при таком отношении к осмотру глаз у каждого ребенка и взрослого человека в процессе профилактических осмотров или при обращении пациента к врачу любой специальности и по поводу любого заболевания можно в большинстве случаев обеспечить охрану зрения и снизить частоту слабовидения и слепоты у лиц различного возраста.

 

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0