Аномалии развития и воспаление глазницы. Экзофтальм

 

Описание

↑ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ГЛАЗНИЦЫ

К аномалиям развития глазницы (орбиты) относятся изменения ее конфигурации и размеров. Они встречаются крайне редко и исключительно при комбинированных уродствах типа краниостенозов (преждевременное заращение швов черепа), башенного черепа, болезни Крузона («голова попугая»).

Значительные костные изменения глазницы в виде увеличения и деформации характерны для челюстно-лицевого дизостоза, гидроцефалии и микроцефалии, черепно-мозговых глазничных грыж, болезни Марфана и др.

Выраженное (вторичное) увеличение размеров глазницы и истончение ее стенок возникают у лиц с врожденной глаукомой вследствие значительного увеличения глаза в первые годы жизни, а уменьшение — при мирофтальме и анофтальме. Полиморфные изменения глазницы характерны для такого казуистического случая уродства, как циклопия.

Большая часть указанных изменений глазницы так или иначе сказывается на расположении глазного яблока. Наиболее частыми и характерными являются такие, как экзофтальм, энофтальм, увеличение или уменьшение межокулярного расстояния, асимметрия расположения глаз и др.

↑ ВОСПАЛЕНИЕ ГЛАЗНИЦЫ

Среди воспалительных заболеваний глазницы наиболее часто встречается флегмона. Однако возможно развитие также периостита, кариеса и теннонита. Эти процессы встречаются в основном как проявления сифилиса и туберкулеза костей и их диагностика очень сложна.

Флегмона глазницы характеризуется быстрым развитием отека и гиперемии век. Они становятся плотными, горячими па ощупь. Отек и гиперемия распространяются иногда на область корня и спинки носа, щеку или всю одноименную половину лица. Глазная щель сужена, появляется экзофтальм, хемоз. Подвижность глазного яблока бывает ограничена во все стороны.

Больной жалуется на сильные тупые боли за глазом, усиливающиеся при попытке взгляда в сторону или при легком надавливании на глаз. Однако при этом определенных болезненных точек, какие бывают при периоститах и синуситах, не отмечается; чаще процесс прогрессирует. Заболевание сопровождается тяжелым общим состоянием, резкой слабостью, высокой температурой тела. Резко увеличена СОЭ, имеются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. В последующем нередко отмечаются выделения из среднего носового хода и отечность средней носовой раковины.

Рентгенологически выявляют понижение прозрачности глазницы и прилегающих околоносовых пазух. Полную информацию получают при рентгенотомографии и эхобиометрии.

В большинстве случаев флегмона глазницы развивается в течение суток после появления первых признаков. С нарастанием симптомов может возникать не только диплопия, но и снижение зрения. На глазном дне иногда наблюдаются легкие застойные, но чаще воспалительные изменения диска зрительного нерва. В половине случаев даже на высоте развития процесса на глазном дне никакой патологии не отмечается. Сравнительно часто бывают стойкие параличи глазных мышц.

В раннем детском возрасте флегмона глазницы может протекать без признаков воспаления век и слизистой оболочки, отмечается только небольшой экзофтальм.

Возбудителями флегмоны глазницы чаще бывают Staphylococcus aureus и белый стафилококк, гемолитический и зеленящий стрептококки, реже — палочка Фридлендера и пневмококк (диплококк Френкеля), кишечная палочка.

Распространение инфекции в глазницу происходит преимущественно путем метастазирования и контактным путем. Реже инфекция развивается в результате ранения глазницы или других причин (синуситы, сепсис, фурункулы лица, заболевания зубов).

Наиболее часто флегмона глазницы является следствием развития воспалительного процесса в пазухах носа.

Первая врачебная  помощь и дальнейшее лечение пациентов с флегмоной глазницы состоят в парентеральном (внутримышечное, а в тяжелых случаях внутривенное) введении ударных доз антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с приемом внутрь сульфаниламидных препаратов, а также аналгезирующих и других симптоматических лекарственых средств.

Больные подлежат госпитализации в оториноларингологический стационар, где им в первые же часы и дни вместе с офтальмологом могут быть произведены вскрытие клеток решетчатого лабиринта, пункция верхнечелюстной пазухи с последующим ее промыванием и скусыванием передней половины средней носовой раковины. Все эти эндоназальные манипуляции нередко выполняют повторно. Одновременно производят инцизию флегмоны глазницы с последующим дренированием раневой полости турундой, пропитанной раствором антибиотиков. Турунду ежедневно меняют. Во время смены турунды полость промывают раствором антибиотиков, к которым чувствительна исследованная бактериальная флора.

Для предупреждения повреждения роговицы (в связи с экзофтальмом) с первого же дня в глаз необходимо вводить каждый час (кроме периода сна) витаминизированные растворы и мази сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Ускоряет разрешение процесса УВЧ-терапия. Для профилактики осложнений назначают анестезирующие средства, гипогидратационную терапию (растворы сульфата магния внутримышечно и глюкозы внутривенно, ежедневно или через день), антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства. Детям раннего возраста показаны повторные введения глобулина, переливания плазмы крови.

Профилактика флегмоны глазницы предполагает правильный санитарно-гигиенический режим, своевременную санацию полости рта, лечение воспалительных процессов околоносовых пазух.

Дифференциальную диагностику флегмоны проводят с изменениями в области глазницы, которые возможны при нейроэндокринных нарушениях, сосудистых расстройствах, болезнях крови и др.

Ведущим признаком глазничных проявлений общих болезней является экзофтальм со всеми вытекающими отсюда последствиями. Иногда может быть и такой симптом, как анофтальм.

↑ ЭКЗОФТАЛЬМ

Экзофтальм (выпячивание глаза)  как один из основных признаков многих заболеваний может возникать, например, в раннем детском возрасте при патологии липидного обмена — амавротической идиотии, болезни Гоше, а также при мукополисахаридозах, ксантоматозе, болезни Шюллера— Крисчена, болезни Леттера—Сиве (нелипоидный ретикуло- гистиоцитоз) и др. Эти болезни, как правило, неизлечимы. Нарушение кальциевого обмена также может иногда сопровождаться таким симптомом, как пучеглазие. Оно наступает вследствие кровоизлияний в глазницу из-за ломкости сосудов; одновременно с этим могут наблюдаться симптомы синих склер и глухота. Косвенным признаком кровоизлияний в глазницу вначале является некоторая припухлость век, а затем и окрашивание их в синюшно-фиолетовый цвет.

Отличительной особенностью экзофтальма вследствие нарушений липидного, кальциевого обменов являются спокойное состояние глаз и отсутствие болей. Рентгенологические, вазографические, а также лабораторные исследования позволяют уточнить природу экзофтальма, а следовательно, и выявить возможности его лечения.

Наиболее часто экзофтальм в юношеском и зрелом возрасте наблюдается при системных заболеваниях крови, гистиоцитозе, злокачественном гистиоцитозе (ретикулоэндотелиоз), диффузном токсическом зобе. Эти процессы нередко сопровождаются двусторонним пучеглазием. Диагностике и дифференциальной диагностике в этих случаях помогают дополнительные симптомы, характерные для поражений крови и тиреотоксикоза.

Экзофтальму при диффузном токсическом зобе свойственны редуктабельность (при нажатии на глаз он входит в глазницу — репонируется), ретракция верхнего века и расширение глазной щели (испуганный вид, симптом Дальримпля), несоответствие движений верхних век и глазного яблока при взгляде книзу (отставание движения века, симптом Грефе), редкое мигание (симптом Штельвага), недостаточность конвергенции (симптом Мебиуса) и иногда некоторая утомляемость и слезоточивость.

Среди заболеваний глазницы, вызывающих сходную клиническую картину и потому трудно диагностируемых, особое место занимают злокачественные и доброкачественные опухоли глазницы, неспецифические воспаления (ложные опухоли). К последним относят группу заболеваний, являющихся неспецифическим воспалением мышц и глазничной клетчатки. Процесс заканчивается развитием диффузной фиброзной ткани. Патогенез заболевания связывают с аутоиммунной локальной агрессией. Возможен экзофтальм при эндокринных офтальмопатиях преимущественно у взрослых.