Аномалия и воспаление сосудистой оболочки глаза (I)

+ -
0

 

Сосудистая оболочка поражается у детей и взрослых сравнительно часто. Различные изменения в этой оболочке в структуре общей глазной заболеваемости составляют около 7%. Детей и взрослых с этой патологией обследуют и лечат в глазных стационарах. Болезни сосудистой оболочки включают в себя воспалительные заболевания инфекционного или токсико-аллергического характера (ириты, иридоциклиты, эндофтальмиты, панувеиты), дистрофические процессы, опухоли и травмы, а также врожденные аномалии. В данном разделе представлены основные характеристики аномалий и воспалений сосудистой оболочки.

АНОМАЛИИ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

К аномалиям сосудистой оболочки, которые изредка обнаруживают у новорожденных, относят аниридию; колобому радужки, ресничного тела и собственно сосудистой оболочки; поликорию; корэктопию; «веснушки»; аплазию; альбинизм. Заслуживают внимания и требуют лечения лишь некоторые из них.

Аниридия — отсутствие радужки.

При этом за роговицей имеется картина как бы максимально расширенного зрачка, т. е, чернота. Уже при боковом освещении видны контуры хрусталика и ресничного пояска. Иногда видны ободок — остаток (рудимент) корня радужки и ресничные отростки. Наиболее отчетливую картину аниридии дает биомикроскопия и осмотр в проходящем свете, при этом соответственно площади роговицы определяется красный рефлекс с глазного дна.

Аниридия нередко сопровождается светобоязнью.

 

[/i]

Острота зрения у таких детей очень низкая и мало поддается коррекции. Часто имеется нистагм. Эта аномалия иногда сочетается с врожденной глаукомой вследствие врожденной патологии дренажной системы угла глаза — основного пути оттока водянистой влаги.

Лечение аниридии  без глаукомы направлено в основном на искусственное создание зрачка. Это достигается ношением индивидуально изготовленной косметической окрашенной по периферии и прозрачной в центре, имитирующей зрачок контактной линзы. Возможна коллагенореконструкция по Федорову.

[i]Колобома радужки

располагается, как правило, внизу на 6 часах, напоминая грушу или замочную скважину (искусственная колобома бывает следствием травм и операций и располагается в любом месте). Обычно врожденная колобома бывает неполной, на всем протяжении прослеживается неповрежденный зрачковый край. Реакция атипичного зрачка на свет сравнительно живая. Возможно одно- и двустороннее поражение. Острота зрения при колобоме радужки, как правило, несколько снижена. Возможна коллагенопластика по Федорову.

Колобома ресничного тела выявляется только методом циклоскопии. Косвенным признаком ее является ослабление или отсутствие аккомодации. Методов лечения нет.

Колобома собственно сосудистой оболочки обнаруживается при офтальмоскопии в виде разной величины и формы белого сектора с отчетливыми и неровными краями, над которыми проходят, не изменяясь, сосуды сетчатки. Колобома собственно сосудистой оболочки в зависимости от ее локализации может более или менее значительно отражаться на зрительных функциях (остроте и поле зрения). Методов лечения нет.

Нередко бывает колобома всех отделов сосудистой оболочки.

Поликория

характеризуется наличием множественных дырчатых дефектов в радужке. Наблюдается зрительный дискомфорт и некоторое снижение зрения. Такая аномалия может быть и в собственно сосудистой оболочке — хориодермия (белые дыры, пятна или наличие беспигментных зон в хориоидее). Она сопровождается в основном дефектами в поле зрения, но при центральной локализации дырчатых зон может быть резко снижена острота зрения.

Лечение поликорий  радужки в случае значительного снижения зрения и другого зрительного дискомфорта заключается в иридопластике. Хориодермия не лечится.

Корэктопия

характеризуется эксцентричным расположением зрачка. Если имеется смещение в носовую, т. е. в оптическую, зону, то возможно резкое снижение остроты зрения и как следствие развитие амблиопии и косоглазия.

Лечение  оперативное.

Межзрачковая мембрана

является наиболее «безобидной» аномалией, которая нередко обнаруживается у детей. Она может иметь причудливую форму в виде паутины, колеблющейся в водянистой влаге передней камеры, как правило, фиксированной к радужке и передней капсуле хрусталика. Выраженные и плотные мембраны в центральной зоне хрусталика могут снижать остроту зрения.

Лечения,  как правило, не требуется. В редких случаях показано удаление мембраны с помощью микрохирургической операции, а иногда и экстракции хрусталика и последующей коррекции контактными линзами афакий или имплантации ИОЛ.

Перечисленные аномалии могут сочетаться с другими врожденными изменениями (микрофтальм, микрокорнеа). Врожденная патология сосудистой оболочки, особенно радужки, нередко сочетается с аномалией развития радужно-роговичного угла. Дети с подобной патологией должны находиться на диспансерном учете во избежание появления глаукомы.

ВОСПАЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

Увеиты

воспаление сосудистой оболочки. Они являются одной из частых причин слабовидения и слепоты (25%). Сравнительно большая частота увеитов обусловлена выраженной разветелейностью кровеносных сосудов и в связи с этим замедленным током крови в сосудистой оболочке; это благоприятствует задержке в ней микроорганизмов, вирусов и других патологических агентов, которые при определенных условиях вызывают воспалительные процессы.

Кровоснабжение собственно сосудистой оболочки осуществляется из задних коротких ресничных артерий, а радужки и ресничного тела — из передних и задних длинных ресничных артерий. Это способствует тому, что передний и задний отделы сосудистой оболочки поражаются обычно раздельно. Соответственно этому встречаются иридоциклиты, или передние увеиты (изолированные ириты и циклиты встречаются редко) и хориоидиты, или задние увеиты. Наличие сосудистых анастомозов между всеми отделами сосудистой оболочки не исключает возможность тотального их поражения — панувеита (иридоциклохориоидита).

Эндогенные увеиты

занимают первое место среди заболеваний сосудистой оболочки. Заболевания, вызываемые эндогенными факторами, могут быть как метастатическими (при попадании возбудителя в сосудистое русло), так и токсико-аллергическими (при сенсибилизации организма и глаза).

Экзогенные увеиты являются вторичными и бывают лишь при прободных ранениях глазного яблока, после операций, язв роговицы и других ее заболеваний.

Увеиты подразделяют также на так называемые гранулематозные со специфической гранулемой (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз и др.) и на негранулематозные, при которых не бывает гранулем (грипп, ревматоидный артрит и др.).

По течению увеиты целесообразно характеризовать как острые, подострые, хронические и рецидивирующие. По характеру процесса увеиты следует делить на серозные, фибринозные, гнойные, геморрагические, смешанные. Кроме того, их можно характеризовать как экссудативные и пролиферативные.

  • Серозные увеиты   проявляются умеренно выраженной воспалительной реакцией, сероватыми преципитатами — отложениями форменных элементов крови в виде конгломератов различного цвета и размеров, помутнением стекловидного тела.
  • Гнойные увеиты   характеризуются появлением во влаге передней (гипопион), а нередко и в задней камере и стекловидном теле гнойного содержимого, а геморрагические увеиты отличаются тем, что в передней камере (гифема) и других отделах обнаруживается кровь. Что касается уве- итов смешанной формы, то при них имеются различные сочетания экссудата и транссудата в передней и задней камере, а также в стекловидном теле.
  • При фибринозных увеитах  отмечается резкая воспалительная реакция, сопровождающаяся скоплением желатинозного экссудата в передней камере, формированием широких стромальных спаек, «сальными» преципитатами, выраженным помутнением стекловидного тела.

С учетом приведенных фактов диагноз увеита следует сформулировать, например, так: иридоциклит ревматоидный, двусторонний, хронический, фибринозный. Естественно, что диагностика должна быть основана на офтальмологических, общеклинических, клинико-лабораторных и анамнестических данных.

Всех лиц с подозрением на увеит вне зависимости от возраста следует госпитализировать и обследовать в условиях глазного стационара. При подтверждении диагноза увеита и после проведенного лечения они должны находиться под диспансерным наблюдением и при необходимости получать профилактическое противорецидивное лечение в глазном учреждении или в специализированных диспансерах.

Иридоциклиты (передние увеиты, ириты, циклиты)

характеризуются, как правило, следующими кардинальными симптомами: перицилиарной инъекцией, изменением цвета радужки, сужением зрачка и неправильной его формой, замедленной реакцией зрачка на свет, полиморфными преципитатами на эндотелии роговицы или экссудатом (гипопион, гифема) в передней камере, задними спайками (сращения зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика). Возможны жалобы на боли в глазу и снижение зрения. При пальпации глаза может отмечаться болезненность. В зависимости от остроты, тяжести, длительности, формы и этиологии процесса клиническая картина иридо- циклита может быть многообразной и в ней не всегда обнаруживаются все перечисленные симптомы.

Боли могут быть не только в глазу, но и в одноименной половине головы. Они возникают и усиливаются главным образом по ночам и сопровождаются рефлекторным слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом. У маленьких детей болевой синдром обычно выражен слабо или вовсе отсутствует.

Вследствие экссудации возникает помутнение водянистой влаги передней камеры; в ней появляется белок, клетки крови, пигмент, взвешенные нити фибрина, гной. Гипопион обычно опускается в нижнюю часть камеры и оседает в виде желтоватого горизонтального уровня. Гифема появляется при геморрагической форме иридоциклита, имеет красную окраску и горизонтальный уровень.

Преципитаты

как правило, состоят из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток, пигментной «пыли», свободно плавающей в камерной влаге. Все эти элементы склеиваются и оседают на задней поверхности роговицы. Преципитаты могут быть разной величины с отчетливыми или нечеткими (размытыми) краями, круглые или разнообразной формы. Чаще преципитаты располагаются в нижней части роговицы в виде треугольника основанием книзу, однако могут покрывать и всю заднюю ее поверхность.

Изменения радужки возникают вследствие расширения сосудов и воспалительного отека. Это приводит к увеличению ее объема, что в сочетании с рефлекторным спазмом сфинктера зрачка приводит к его сужению и как следствие замедлению реакции на свет. Экссудация из сосудов радужки изменяет ее цвет и рисунок. Задние спайки радужки возникают из-за отложения экссудата в области зрачкового края и передней поверхности хрусталика (synechiae posteriores, рис. 93). Эти спайки бывают отдельными или могут сливаться, образуя круглые сращения зрачкового края радужки с хрусталиком (seclusio pupillae). Если экссудат покрывает всю поверхность хрусталика соответственно зрачку, то возникает заращение зрачка (occlusio pupillae).

 

Так как круговые спайки нарушают сообщение между передней и задней камерами глаза, может возникнуть повышение внутриглазного давления (гипертензия глаза и вторичная глаукома), из-за чего радужка выпячивается в переднюю камеру в виде валика (iris bombee). Питание глаза нарушается, может развиться катаракта и значительно понизиться зрение.

Выраженные и длительные иридоциклиты вызывают изменения в стекловидном теле. Оно мутнеет, в нем могут образовываться соединительнотканные тяжи, что ведет к резкому снижению зрения. Швартообразование в стекловидном теле может вовлекать в патологический процесс и сетчатку вплоть до ее отслойки.

Хориоидиты (задние увеиты)

характеризуются тем, что при офтальмоскопии на глазном дне через прозрачную или измененную сетчатку при гранулематозном процессе видны различной величины, формы, цвета и контуров проминирующие или плоские, единичные или множественные очаги с явлениями перифокального воспаления (отека и гиперемии). Обычно соответственно этим очаговым изменениям (фокусам) вовлекается в воспалительный процесс и сетчатка, а нередко и диск зрительного нерва.

Диск зрительного нерва может быть гиперемированным и несколько отечным (явлений папиллита). Они не приводят к атрофии зрительного нерва в отличие от неврита и застойного соска. Все эти изменения может обнаружить только офтальмолог. Врач иной специальности может заподозрить задний увеит только по косвенным признакам. Дело в том, что явления хориоидита всегда отражаются на состоянии поля зрения, так как соответственно очаговым процессам возникают выпадения в нем (микро- и макроскотомы).

Если воспалительные фокусы расположены в центре глазного дна резко снижается (вплоть до светоощущения) острота зрения, появляются так называемые центральные абсолютные или относительные скотомы, фотопсии. Старшие дети и взрослые больные при хориоидите могут жаловаться на искривление изображения предметов и темные пятна перед глазами при взгляде на белые объекты. Может мутнеть стекловидное тело, что ухудшает зрение. Болей в глазу при хориоидите не бывает. Глаза, как правило, спокойны. Передний отдел глазного яблока обычно не изменен.

Наиболее частыми причинами увеитов у детей можно считать вирусную инфекцию, токсоплазмоз, ревматоидный артрит, а у взрослых и ревматизм, туберкулез, сифилис, бруцеллез и др.

Бактериальные увеиты

Стрептококковые и стафило-кокковые увеиты чаще бывают у тех. детей и взрослых, у которых в анамнезе имеются указания на перенесенные в прошлом ангины, синуситы, фурункулез и другие инфекции. Увеит возникает в результате проникновения в глаз инфекции путем метастазирования. Это обусловлено тесной связью кровеносной и лимфатической системы глаза, околоносовых пазух и зубов. Чаще наблюдаются инфекционно-аллергические стрептококковые и стафилококковые увеиты, обусловленные сенсибилизацией организма к стафилококку и стрептококку, поступающим из очагов хронической инфекции.

Клинические проявления воспаления глаз не имеют каких-либо особых черт. Иридоциклит протекает крайне остро, с появлением гипопиона или крови в передней камере, обычным отложением серого экссудата в области зрачка, образованием мощных круговых задних спаек. За поражением одного глаза через 10—14 дней может последовать и поражение второго глаза, в котором процесс протекает также тяжело. Воспаление распространяется на задний отдел глаза. Резко снижаются зрительные функции.

Этиологическая диагностика затруднена, она основана на внутрикожном введении одной кожной дозы в 0,1 мл очищенного аллергена гемолитического стафилококка, которая может вызвать очаговую реакцию в глазу через 24—48 ч.

Первая врачебная помощь   при этих увеитах состоит прежде всего в ежечасных инсталляциях новокаина, димексида, антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов. Кроме того, показаны инсталляции 2—3 раза в день лекарственных препаратов, расширяющих зрачок (препятствие образованию или разрыву уже возникших задних синехий), к которым следует в основном отнести гоматропин и скополамин, а также адреналин и кокаин (атропин повышает проницаемость сосудов и его применять не следует при сильной экссудации).

Дальнейшее лечение  в стационаре направлено в первую очередь на ликвидацию очага инфекции: экстракция зуба, вскрытие пазух, но не их прокол и промывание, которые дают лишь временный эффект. Назначают внутрь и при необходимости внутримышечно антибиотики: бензил-пенициллина натриевая соль, стрептомицинхлоркальциевый комплекс, тетрациклин, олететрин, эритромицин, при необходимости цефалоридин (цепорин), гентамицин, цефазолин (кефзол) и др. в сочетании с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин и др.) в соответствующих возрасту дозах. Под конъюнктиву вводят неомицина сульфат, мономицин (по 10 ООО ЕД) или линкомицина гидрохлорид (10 000—25 000 ЕД). Возможно введение мидриатических средств под конъюнктиву (чаще адреналина).

При образовании мощных задних спаек радужки для их разрыва мидриатические средства сочетают с протеолитическими ферментами (электрофорез фибринолизина, лидазы, химотрипсина, папаина). Хороший эффект дают кортикостероиды (дексазон и др.), вводимые в виде капель парабульбарно и супрахориоидально. Назначают бутадион или реопирин, салицилаты, препараты кальция, димедрол внутрь в дозах, соответствующих возрасту, отвлекающее лечение (горячие ножные ванны, пиявки на висок и т.д.), витаминотерапию (аскорутин внутрь, витамины группы В внутримышечно и др.). По мере стихания воспаления применяют рассасывающие препараты (раствор гидрохлорида этилморфина в нарастающей концентрации от 1 до 8%, электрофорез лидазы, лекозим, алоэ), кислородную терапию.

Ревматоидный увеит

одно из проявлений юношеского ревматоидного артрита. Частота увеита при этом заболевании колеблется от 5,5 до 17 %, причем отмечена диссоциация тяжести и распространенности суставной и глазной его форм.

У детей с острым генерализованным системным процессом (болезнь Стилла) глаза вовлекаются в процесс в 0,2— 0,5% случаев, при полиартрите с поражением 5 и более суставов — в 8%, а при моно- и олигоартритах — в 25—30% случаев. Заболевание чаще встречается у девочек, особенно в возрасте до 3 лет. Несколько реже увеиты бывают у дошкольников и младших школьников и наиболее редко у детей в возрасте 11—15 лет. В связи с этим диагноз часто устанавливают уже в далеко зашедших случаях болезни.

Клиническая картина характеризуется снижением остроты зрения. Чаще поражаются оба глаза. Глазные симптомы заболевания могут быть очень ранним, порой первым признаком общей болезни, когда еще нет явлений полиартрита. Первые проявления увеита обнаруживают случайно по состоянию зрения во время профилактических осмотров дошкольников.

При этом определяют нежные и тонкие полулунные (серповидные) помутнения на границе роговицы и внутреннего лимба на 2—4и 8—10 часах (соответственно открытой глазной щели). В дальнейшем эти помутнения распространяются и захватывают поперечник роговицы в виде ленты шириной 3—4 мм. Кроме того, обнаруживаются разнокалиберные глыбообразные отложения с перламутровым оттенком в конъюнктиве также соответственно глазной щели. Иногда процесс в роговице может начинаться с расширения лимба и помутнения роговицы в области нижнего края. Однако это уже поздние симптомы болезни.

Ранним признаком является вялотекущий передний увеит, при котором обнаруживается слабая гиперемия глаза, изменяется цвет радужки и постепенно образуются задние спайки радужки, а затем дистрофия и распад ее элементов. На эндотелии роговицы выявляются крупные серые преципитаты. Одновременно с этим мутнеет, начиная с переднего отдела, хрусталик (последовательная катаракта). В исходе острота зрения понижается до светоощущения. Таким образом, ревматоидный артрит характеризуется классической глазной триадой: увеит, дистрофия роговицы, катаракта (рис. 94). Следует отметить, что эта триада может быть единственным проявлением болезни Стилла, т. е. протекать без явлений полиартрита.

 

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ревматизмом и костно-суставным туберкулезом. При ревматоидном артрите все врачи и особенно педиатры должны очень внимательно следить за состоянием глаз, так как процесс в них очень вялый и, как правило, без своевременного местного лечения заканчивается слепотой.

Первая врачебная помощь  состоит в назначении инсталляций мидриатиков для предотвращения или разрыва задних спаек, в закапывании глюкокортикоидов (дексаметазона 0,1—0,4%, гидрокортизона 1% и др.).

В условиях глазного стационара проводится общее лечение: прием внутрь преднизолона или его аналогов в дозах, соответствующих возрасту; неспецифических противовоспалительных препаратов — бутадиона, ибупрофена (бруфен), индометацина; при тяжелых процессах вводят цитостатики в малых дозах, хлорбутин (лейкеран), цикло-фосфан, меркаптопурин; ангиопротекторы — пармидин (продектин), этамзилат (дицинон) в соответствующих дозировках.

Рассасывающая местная терапия

назначается довольно рано в связи со склонностью ревматоидных увеитов к пролиферации (лидаза, лекозим, папаин, фибринолизин, этил- морфина гидрохлорид, калия йодид в виде инсталляций, электро- и фонофореза, инъекций под конъюнктиву), применяют кислородную терапию. При наличии выраженных трофических нарушений роговицы и других структур глаза проводят витаминную и стимулирующую терапию.

Хирургическое лечение  — экстракцию катаракты, антиглаукоматозные вмешательства, кератопластику — осуществляют в период стойкой ремиссии увеита. Однако наличие активности процесса при явлениях вторичной глаукомы или двусторонней последовательной катаракты с отсутствием предметного зрения не является абсолютным противопоказанием к операции и требует тщательной предоперационной подготовки. Хирургическое лечение следует проводить под прикрытием антибиотиков, учитывая иммунодепрессивное действие глюкокортикостероидов. В послеоперационном периоде обязательны лечение амблиопии, применение средств, способствующих рассасыванию. Исходы не всегда благоприятны, так как обостряется воспалительный процесс.

Ревматический увеит

воспаление сосудистой оболочки глаза; является частью сложного синдрома ревматизма, представляющего собой общее инфекционно-аллергическое заболевание. В юношеском возрасте наблюдается преимущественно ретиноваскулит с рецидивирующими кровоизлияниями в сетчатку. Частота увеитов у больных с ревматизмом колеблется от 3 до 8% случаев.

Разрешающим фактором часто является переохлаждение, понижающее сопротивляемость организма. Ревматический увеит возникает и вне острой фазы ревматического процесса, но чаще на фоне хронического процесса, присоединяясь к заболеванию суставов. Развивается увеит преимущественно у детей в возрасте старше 3 лет. Начинается обычно остро и течет бурно. Болезнь характеризуется резкой смешанной инъекцией глазного яблока. Экссудат в передней камере может иметь желатинозный характер. Быстро возникают множественные пигментные задние спайки, которые в отличие от таковых при ревматоидном артрите сравнительно легко разрываются под влиянием мидриатических средств. Офтальмологи при этом биомикроскопически обнаруживают много разнокалиберных, но преимущественно мелких серых преципитатов на заднем эпителии роговицы.

Радужка изменяется в цвете — становится полнокровной, видны ее расширенные сосуды.  В стекловидном теле выраженная деструкция и помутнение отмечаются в случаях длительного течения заболевания и частых рецидивов, возникающих обычно осенью и весной. При офтальмоскопии на глазном дне могут быть выявлены изменения в виде мелких розовато-желтых очажков на периферии и в парамакулярной области, по ходу вен сетчатки скопление экссудата в виде сероватых комочков круглой и овальной формы, гиперемия и смазанность границ диска зрительного нерва. Однако врач (не офтальмолог) может судить об этих изменениях только по ухудшению зрения. Заболевание продолжается более месяца. Поражаются чаще оба глаза. Рецидивы заболевания, как правило, совпадают с ревматической атакой.

Первая врачебная помощь  такая же, как и при других увеитах. В стационаре лечение направлено на ликвидацию общего заболевания (антибиотики, салицилаты, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты и др.). Местно применяют антибиотики и сульфаниламидные препараты, глюкокортикоиды, амидопирин, мидриатики (лучше скополамин), а также средства, ускоряющие рассасывание преципитатов и возможных помутнений в стекловидном теле (электрофорез 5—10% раствора йодида калия, этил- морфина гидрохлорида, лидазы, алоэ, подконъюнктивальные инъекции кислорода). Исход заболевания чаще благоприятный.

 

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0