Патология сетчатки (II)

+ -
0

 


Точечная белая дегенерация сетчатки (ретинодистрофия)

развивается так же, как и пигментная дегенерация, в детские годы, носит семейный характер, медленно, но неумолимо прогрессирует. Больные в основном жалуются на сумеречную и ночную слепоту. На глазном дне в центральной части и на периферии обнаруживают многочисленные с булавочную головку беспигментные белые очажки.

Иногда через длительный период времени на периферии начинают появляться пигментные глыбки, и тогда процесс приобретает картину пигментной дегенерации. Кроме появления белых очажков, постепенно развиваются сужение и склероз сосудов сетчатки, а также атрофия диска зрительного нерва. Диагноз болезни ставится на основании гемералопии, снижения темновой адаптации, сужения поля зрения и кольцевидной скотомы.

Лечение  точечной белой дегенерации предполагает широкое использование тех же средств, что и при пигментной дегенерации.
Курсы лечения повторяют через 6—8 мес, так как эффект бывает обычно временным.

Центральная дегенерация сетчатки

возникает в разном возрасте, является наследственной. Имеются детская, юношеская и старческая формы болезни. Наиболее часто у детей дошкольного и школьного возраста встречается дегенерация пятна сетчатки Штаргардта. В развитии заболевания выделяют 3 стадии. В области пятна сетчатки постепенно появляются пигментные и желтоватые очажки (рис. 108). Диск зрительного нерва бледнеет с височной стороны. Определяется относительная центральная скотома. Острота зрения снижается. Больные лучше ориентируются вечером, так как сохранен палочковый аппарат.

Темновая адаптация заметно не изменяется. Нарушается цветоощущение на красный и зеленый цвета. Постепенно острота зрения падает до сотых долей единицы. Заболевание двустороннее.

 

У пожилых пациентов так называемая старческая макулярная дегенерация (degeneratia senilis) развивается незаметно и особенно, если она начинается с одного глаза. Дело в том, что дегенеративный процесс, как правило, начинается с периферии макулы и незначительное снижение зрения трактуется как пресбиопия, хотя коррекция очками минимально повышает остроту зрения.

Постепенно зрение еще более ухудшается и наступает почти полное исчезновение зрения (иногда больные отмечают не только день, но и час). Это значит, что дегенеративный процесс поразил и центральную ямку макулы. Большую и необъяснимую тревогу вызывает падение зрения на обоих глазах, хотя и происходит это не одновременно. Заболевание чаще проявляется у лиц старше 50 лет и преимущественно у женщин среди полного общего здоровья и высокой трудоспособности.

Лечение  то же, что и при пигментной дегенерации сетчатки.

Болезнь Беста (дегенерация желтого пятна детская)

Заболевание встречается в детском и юношеском возрасте. Клиническая картина характеризуется нерезким снижением остроты зрения, на глазном дне имеется двустороннее поражение области пятна сетчатки в виде кистообразного очага желтого цвета со сравнительно четкими границами, проминирующими в стекловидное тело. Заканчивается заболевание развитием фибропластических процессов в зоне пятна сетчатки с выраженной пигментацией.

Лечение  то же, что и при пигментной дегенерации сетчатки.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ

К патологическому развитию сосудов сетчатки с известной долей условности могут быть отнесены такие заболевания, как ретролентальная фиброплазия, наружный экссудативный ретинит Коатса, болезнь Гиппеля — Линдау, ангиоматоз цереброретинальный. Некоторые исследователи считают более целесообразным относить часть из этих заболеваний к факоматозам.

Ретролентальная фиброплазия

Это заболевание было впервые описано в США как ретинопатия недоношенных детей и до установления ее причины имело значительное распространение. Поражение глаз выявлялось, как правило, у недоношенных детей с низкой массой тела, которые в течение 1—2 мес находились в кувезах.

В настоящее время в основном признана точка зрения, что причиной ретролентальной фиброплазии является патогенное действие повышенного содержания кислорода в воздухе кислородных палат, где пребывают недоношенные дети. Выявлено, что сосудистая система периферии сетчатки глаза, которая у недоношенных еще неразвита, особенно чувствительна к избыточному содержанию кислорода.

Заболевание обнаруживается при тщательном исследовании глазного дна уже на 2—3-й неделе после рождения и характеризуется значительными изменениями сосудов и самой сетчатки, а также стекловидного тела.

Случаи ретролентальной фиброплазии

в нашей стране крайне редки, однако наблюдались. Так, у некоторых недоношенных новорожденных после различной продолжительности пребывания в кувезах возникла двусторонняя фиброплазия. При этом на периферии глазного дна были обнаружены сероватые участки пролиферации в сетчатке; область пятна сетчатки и диск зрительного нерва не были изменены.

Постепенно процесс прогрессировал: количество и размеры сероватых очагов увеличивались, они проминировали в стекловидное тело; вокруг очагов возникали кровоизлияния, появлялась отслойка сетчатки. В дальнейшем участки дистрофических и сосудистых изменений в стекловидном теле и в сетчатке как бы уплотнялись и грубели, т. е. происходило их рубцевание. Оставались свободными от помутнений лишь незначительные участки, и рефлекс с глазного дна был розовый только местами.

Процесс на глазах может быть различной степени выраженности. В более легких случаях на глазном дне остаются лишь атрофические участки с пигментацией. В случаях грубых явлений фиброза и пролиферации передняя камера становится мельче, возникают задние спайки радужки и развивается последовательная катаракта. В связи со значительностью поражения нередко наступает задержка нормального роста глаза и появляются признаки микрофтальма. Зрение резко снижено, возникают нистагм и косоглазие.

Лечение  заключается в местном назначении глюкокортикостероидов, средств, способствующих рассасыванию (ферменты и др.), в виде инсталляций, электро- и фонофореза. Поскольку установлено, что существует критическая концентрация кислорода в воздухе, выше которой возникает опасность развития ретролентальной фиброплазии, то акушеры и особенно микропедиатры должны помнить об этом и соответственно дозировать поступление кислорода в кувезы.

Педиатры и врачи других профилей должны помнить, что все дети, выхоженные в кувезах, в течение не менее года должны находиться на диспансерном учете и ежемесячно осматриваться офтальмологом.

Наружный экссудативный геморрагический ретинит Коатса

Заболевание преимущественно одностороннее и заключается в варикозном расширении и увеличении проницаемости преимущественно мелких сосудов сетчатки. Постепенно, чаще в Центральной области и вблизи диска зрительного нерва, образуются экссудативные и геморрагические очаги различной формы и величины, желтовато-золотистого блестящего цвета, связанные с этими сосудистыми расширениями.

Экссудация может быть сильно выражена, возникает отслойка сетчатки в связи с накапливанием экссудата между сосудистой оболочкой и сетчаткой, экссудат проникает также в стекловидное тело; детали глазного дна становятся все менее различимыми. Процесс может захватить всю сетчатку, поражается и диск зрительного нерва.

Соответственно стадии болезни страдают и зрительные функции. Болезнь может закончиться полной слепотой, а иногда и гибелью глаза. Но возможны случаи остановки процесса и длительного сохранения остаточного зрения. Ретинит Коатса необходимо дифференцировать от конглобированного туберкулеза, ретинобластомы, болезни Гиппеля — Линдау.

Лечение заболевания малоэффективно.  Однако применяют противовоспалительные средства в сочетании с глюкокортикоидами и ангиопротекторами. Благоприятные результаты дает вовремя примененная лазерокоагуляция участков поражения.

Болезнь Гиппеля — Линдау (цереброретинальный ангиоматоз)

Заболевание встречается редко и характеризуется системным поражением сосудов большого мозга, преимущественно в области мозжечка, а также спинного мозга и некоторых внутренних органов в сочетании с поражением сетчатки. Передний отдел глаз обычно не изменен.

Процесс чаще двусторонний, характеризуется ампуловидным расширением и извитостью некоторых сосудов в виде клубочков. Клубочки иногда превышают размеры диска зрительного нерва и располагаются чаще на периферии глазного дна. Сетчатка мутновата. Может возникнуть ее отслойка, глаукома, последовательная катаракта. В зависимости от локализации и распространенности поражений страдают зрительные функции, в основном периферическое зрение.

Лечение  в ранних стадиях заключается в диатер-, мокрио-, лазер- или фотокоагуляции очагов ангиоматоза. При вторичной глаукоме или отслойке сетчатки могут быть произведены соответствующие операции. Применяют также инъекции глюкокортикоидов в эписклеральное и ретробульбарное пространство.

ЦИРКУЛЯТОРНЫЕ СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА СЕТЧАТКИ

Данная патология у лиц разного возраста (чаще у пожилых) может встретиться при некоторых общих заболеваниях в виде острой непроходимости центральной артерии сетчатки или ее ветви. Тромбоза центральной вены сетчатки или ее ветви в отличие от взрослых у детей не бывает.

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС). Возникает преимущественно при ревматическом эндокардите. Нередко это грозное осложнение бывает обусловлено гипертонической болезнью, распадом раковой опухоли, эндартериитом и др. Основным признаком острой артериальной непроходимости может быть внезапная полная слепота на один глаз или же снижение зрения и секторальное выпадение поля зрения, чаще в одном глазу.

К сожалению, не только дети, но и взрослые редко замечают подобные изменения в функции одного глаза, жалоб не предъявляют, в связи с этим запаздывает и подчас становится неэффективным соответствующее лечение.

Картина глазного дна при эмболии ЦАС очень характерна (рис. 109). Видны настолько резко суженные артерии, что большие стволы кажутся тонкими ниточками, а мелкие часто вообще нельзя рассмотреть. Калибр вен заметно не изменяется.

 

Сетчатка вокруг диска, пятна вследствие ишемии приобретают молочно-белый цвет. На этом мутном фоне соответственно центральной ямке отчетливо выделяется вишнево-красное пятно — симптом «вишневой косточки». Он объясняется тем, что в центральной ямке сетчатка очень тонка, через нее отчетливо просвечивает ярко-красная сосудистая оболочка, которая на фоне молочно-белой сетчатки выделяется особенно резко. Диск зрительного нерва постепенно бледнеет и атрофируется.

При спазме ЦАС имеется картина, аналогичная эмболии. Возникает он у молодых людей как проявление вегетососудистых расстройств, а у пожилых вследствие органического поражения сосудистой стенки (артериосклероз, гипертоническая болезнь). При ангиоспазмах прогноз более благоприятен, чем при эмболии, однако все зависит от длительности спазма. При кратковременном спазме зрение может восстановиться даже полностью, при длительном — дело может закончиться полной слепотой. По клинической картине далеко не всегда удается отличить эмболию от ангиоспазма. Поэтому лечение во всех случаях должно быть одинаково и направлено прежде всего на расширение сосудов сетчатки.

Лечение  острой артериальной непроходимости заключается в немедленном назначении сосудорасширяющих и спазмолитических средств: вдыхание амилнитрита (2—3 капли на ватном тампоне), карбогена (кислород с 5% содержанием углекислоты) по 5—10 мин; внутрь нитроглицерин по 1—2 капли 1% раствора на язык или таблетку (0,0005 г) под язык; 0,1%раствор сульфата атропина ретробульбарно ежедневно в течение первой недели; внутримышечно нитрат натрия по схеме с постепенным увеличением концентрации; внутримышечно 1% раствор никотиновой кислоты по 1 мл; внутрь эуфиллин, но-шпа, нигексин, папаверин, дибазол и другие сосудорасширяющие препараты в течение 10—14 дней.

Применяют антикоагулянты прямого действия: гепарин по 10 000 ЕД подкожно 4раза в день в течение 3—4 дней с обязательным контролем свертываемости крови й протромбинового индекса, который не должен быть ниже 40—50%. Затем их меняют на антикоагулянты непрямого действия: неодикумарин по 0,2—0,3 г 2 раза в день в первые дни, в последующем по 0,1—0,15 г, фенилин по 0,03 г 3—4 раза в первые сутки, а затем 1 раз в день и др. Под контролем свертываемости крови и протромбинового индекса с целью лизиса свежих кровяных сгустков можно применять фибринолизин (внутривенно капельно, под конъюнктиву).

Целесообразна осмотерапия (40% раствор глюкозы по 10— 20 мл ежедневно на курс 10—15вливаний, 25% раствор сульфата магния внутримышечно по 5—10 мл на инъекцию). Показаны средства, способствующие рассасыванию, витамины, АТФ, кокарбоксилаза. Необходимо назначать средства, активно влияющие на течение основного заболевания.

Тромбоз центральной вены сетчатки

Нарушение кровообращения в венозной системе сетчатки развивается преимущественно у пожилых людей на фоне склеротических изменений сосудов (атеросклероз и артериосклероз). В отличие от острой непроходимости центральной артерии сетчатки, которая наступает внезапно, тромбоз вены развивается постепенно. Больные в таких случаях жалуются на появление огненных вспышек (фотопсий) и постепенное нарастание тумана перед глазами. Зрение при этом снижается не так резко, как при артериальной эмболии.

В связи с развитием тромба в центральной вене сетчатки возникают резкие застойные явления. Диск зрительного нерва и сетчатка отекают. Сосуды исчезают в отечной ткани. Вены резко расширены, извиты, напоминают пиявки. По всему глазному дну и особенно в области диска имеются разнообразной величины и формы кровоизлияния. Кровь может проникать и в стекловидное тело, возникает гемофтальм.

Лечение  тромбозов центральной вены сетчатки состоит в назначении антикоагулянтов под контролем анализов крови и мочи. Для предупреждения кровотечения одновременно с антикоагулянтами назначают также средства, укрепляющие сосудистую стенку и придающие ей эластичность — рутин и аскорбиновую кислоту, ангиопротекторы. Широко применяют медицинские пиявки, которые вырабатывают гирудин, растворяющий тромб. Назначают витамины А, В1, В2, йодистые препараты, фибринолизин, липотропные средства. В последние годы успешно применяют такие препараты, как лекозим, папаин, стрептодеказа, а также лазерокоагуляцию.

Очень серьезным осложнением тромбоза вен является вторичная глаукома.

ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ

Данный вид патологии сетчатки требует особого внимания ввиду своей тяжести, разнообразия причин и трудностей лечения.

Следует подчеркнуть, что отслойка сетчатки может возникнуть при воспалениях и дистрофиях сосудистой оболочки, ретинопатиях различного генеза, факоматозах, опухолях, высокой близорукости, иногда при терминальных стадиях врожденного гидрофтальма, но наиболее часто встречается при повреждениях (контузии, ранения) глаза. Непременным условием отслойки сетчатки (кроме вторичной) является нарушение ее целости, т. е. разрыв, который может быть самых разных размеров. Из этого следует, что лечение может быть успешным лишь при обнаружении и закрытии разрыва или отрыва сетчатки в зоне зубчатой линии.

Жалобы при отслойке сетчатки на понижение зрения обусловлены ее локализацией и распространенностью.

При разрывах и отслойке сетчатки в зоне пятна резко страдает центральное зрение, а при удалении поражения от центра к периферии — поле зрения, иногда появляются жалобы на изменения в каком-либо из квадрантов поля зрения, на ограничение его в определенной зоне, темные подвижные или неподвижные пятна и т. д. При обследовании поля зрения выявляются сужения или выпадения его соответственно месту отслойки сетчатки. В проходящем свете в зоне отслойки сетчатки определяется бледный или сероватый рефлекс с глазного дна. Четкие указания на локализацию, площадь и высоту отслойки сетчатки дает эхобиометрия.

Лечение  отслойки сетчатки всегда должно начинаться после уточнения локализации разрыва, хотя нередко это представляет чрезвычайную сложность. При плоских отслойках предпочтительны фото-, лазер-, крио-, диатермокоагуляции краев и зоны разрыва (отрыва) сетчатки. При высоких пузыревидных отслойках сетчатки, особенно при измененном стекловидном теле, показаны разнообразные сложные склеропластические операции (рифление, пломбирование, циркляж и т. п.), обеспечивающие полное закрытие дефекта сетчатки.

Нередко требуются повторные операции.  Даже успешно закончившиеся операции могут не обеспечивать восстановления высокой остроты и нормальное периферическое зрение в связи с дистрофическими изменениями сетчатки. Тем не менее даже ради получения минимального зрения, если нет противопоказаний, следует оперировать больного с отслойкой сетчатки.

 

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0