Непроникающие гипотензивные операции

+ -
0

 

Основное противоречие хирургии глаукомы - противоречие между эффективностью и безопасностью операций. Более сильная фильтрация, обеспечивая и поддерживая гипотензивный эффект, чревата известными осложнениями. Медленная фильтрация водянистой влаги намного безопаснее, но сила и стойкость эффекта при этом становятся сомнительными.

Фильтрующие операции извращают гидродинамику глаза с соответствующим падением зрительных функций. По мнению T.J. Zimmerman et al. (1984), с фистулизацией связаны наиболее существенные осложнения известных гипотензивных операций.

Признание существенной роли морфологических изменений в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы способствовало разработке так называемых «патогенетически ориентированных» гипотензивных операций, основанных на микрохирургическом изменении морфологии ключевых элементов дренажной зоны глаза.

Предложения по устранению интрасклеральной ретенции или блока склерального синуса, удаление юкстаканаликулярной ткани или части трабекулярной сети, несмотря на свою умозрительность, привели к разработке ряда микроопераций, определивших дальнейшее направление хирургии глаукомы.

Операции на отдельных элементах дренажной системы глаза, отличаются большей точностью и намного менее травматичны по сравнению с фистулизирующими, в результате чего снижается риск возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Меньшее количество осложнений и более физиологичная гидродинамика после патогенетически ориентированных операций способствуют сохранению зрительных функций.

Операции, в ходе которых производится вскрытие передней камеры глаза, сохраняют «элементы фистулизации» (М.Л. Краснов, 1980). Кроме того, любое «проникающее» хирургическое вмешательство, связанное со вскрытием передней камеры, предполагает довольно высокую вероятность осложнений.

Выполнение гипотензивной операции без проникновения в переднюю камеру, то есть «непроникающей операции» позволяет расширить показания к хирургическому лечению начальной стадии глаукомы, сократить сроки послеоперационного лечения больных и проводить хирургическое лечение глаукомы амбулаторно.

Первой микрохирургической операцией непроникающего типа явилась синусотомия, в основе которой лежала идея вскрытия Шлеммова канала с целью улучшения оттока водянистой влаги. В 1972 г. W.M. Grant экспериментально показал значительное усиление оттока внутриглазной жидкости после вскрытия наружной стенки склерального синуса.

Среди вероятных механизмов действия синусотомии были отмечены: фильтрация сквозь трабекулярную сеть под конъюнктиву, устранение интрасклерального сосудистого блока и функционального блока Шлеммова канала, а также возможное повышение проницаемости трабекулярного переплёта в результате его растяжения или частичного повреждения.

Было предложено несколько вариантов синусотомии: со вскрытием Шлеммова канала «изнутри кнаружи» (ab interno), или «снаружи внутрь» (ab externo).

Синусотомия аbіnternoпроводилась через традиционный конъюнктивальный разрез с иссечением полоски склеры над Шлеммовым каналом, с использованием 2мм трепана, или же без разреза конъюнктивы через короткий (3 мм) радиальный лимбальный доступ после локализации на его дне просвета Шлеммова канала с дальнейшим рассечением наружной стенки синуса ножницами под конъюнктивой.

Синусотомия аb[/i][i]extemo проводилась из концентричного склеральному синусу длинного разреза лимба со стороны склеры или роговицы с наклонным расслоением тканей и иссечением образовавшегося «козырька». Был также описан вариант без разреза конъюнктивы, используя роговичный доступ.

Одно из условий стабилизации глаукоматозного процесса после операции - нормализация гидродинамики. Преимуществом синусотомии считались сохранение физиологических значений тонографических показателей.

Синусотомия признавалась весьма тонкой операцией, которая требует высокой квалификации хирурга, особенно при выполнении «тоннельного» варианта.

Несомненные достоинства синусотомии привлекли внимание многих офтальмологов, предложивших свои модификации этой операции.

«Синусотомия под склеральным лоскутом» предотвращает истончение фиброзной капсулы глаза в зоне операции, стимулирует отток влаги по естественным путям.

Одно из существенных звеньев патогенеза открыто-угольной глаукомы - функциональный блок Шлеммова канала. Первоначально коллапс склерального синуса происходит в передней части Шлеммова канала, распространяясь в дальнейшем на задний его отдел. С целью снятия блока передней части склерального синуса и улучшения оттока через трабекулу Б.Н. Алексеев и С.Ф. Писецкая (1985) предложили проводить иссечение наружной стенки Шлеммова канала вместе с участком ткани от склеральной шпоры до линии

Швальбе («синусотомия в передней зоне Шлеммова канала»). Эта операция была призвана не только снять блокаду склерального синуса, но и освободить переднюю часть трабекулярной сети, в норме функционально менее активную, и поэтому менее патологически изменённую при глаукоме.

Техника синусотомии («экстернализации Шлеммова канала»), совершенствовавшаяся в течение 20 лет, описы-валась следующим образом:

  1. широкий (6-8 мм) конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба;
  2. несквозные разрезы склеры: длинный надрез концентрично лимбу в 3 мм от него, 2 коротких разреза от концов длинного к основанию конъюнктивального лоскута;
  3. расслоение склеры с образованием склерального лоскута основанием к роговице;
  4. локализация Шлеммова канала на дне образованного углубления;
  5. рассечение наружной стенки канала;
  6. репозиция и фиксация склерального и конъюнктивального лоскутов.
 

Преимущества всех разработанных способов синусотомии - безопасность и малая травматичность, что позволяло широко использовать эту операцию при начальных стадиях глаукомы практически без риска ухудшения зрения.

Широкое применение синусотомии было ограничено не только технической сложностью, но и, как ни парадоксально, её «патогенетичностью». Эффект таких операций объяснялся устранением интрасклеральной ретенции, что делало их показанными только при интрасклеральной форме первичной открытоугольной глаукомы.

В реальных условиях исключительно интрасклеральная ретенция диагностируется редко. Кроме того, с разработкой теории функционального блока Шлеммова канала и его роли в патогенезе глаукомы граница между трабекулярной и интрасклеральной формами ретенции стала условной.

Патологический процесс при открытоугольной глаукоме захватывает всю дренажную зону, особенно в развитых стадиях заболевания. Поэтому при значительном поражении трабекулярного аппарата гипотензивный эффект синусотомии снижается. Более того, и в условиях нормы внутренняя стенка Шлеммова канала играет активную роль в регуляции оттока внутриглазной жидкости.

Для усиления эффекта синусотомии была предложена модифицированная методика J.E. Gains (1974): прошивание склеральной шпоры нитью, натягивающей трабекулярный аппарат и повышающей таким образом его проницаемость. Эта техника была дополнена циклодиализом с выкраиванием глубокого склерального лоскута и смещением последнего в супрахориоидальное пространство.

Усиление фильтрации может быть достигнуто прошиванием склеральной губы вскрытого Шлеммова канала Z-образным швом, наложением шва в области кольца Швальбе или локальной диатермокоагуляцией тканей дренажной зоны после экстернализации Шлеммова канала: термотрабекулоретракция или диатермотрабекулоспазис. Контракция тканей и последующее растяжение трабекулы происходит не только в момент коагуляции, но и в ходе последующего рубцевания, что обеспечивает более стойкий эффект.

Другой путь повышения фильтрации - истончение внутренней стенки Шлеммова канала. «Операция на ультраструктурах внутренней стенки Шлеммова канала» была основана на факте локализации основного сопротивления оттоку в юкстаканаликулярной ткани. По описанию автора операции, «после иссечения наружной стенки синуса с юкстаканаликулярной ткани (ЮКТ) снимается эндотелий Шлеммова канала»; увлажнение ложа склерального синуса «указывает на относительную сохранность юкстаканаликулярной ткани и трабекулы». В противном случае автор рекомендовал второй этап: истончение ЮКТ при помощи пинцета или лезвия. Такой «аффинаж» трабекулы продолжали до получения достаточной фильтрации.

Аналогичный принцип был положен в основу операции «трабекулэктомии ab-externo», при которой секторальное глубокое удаление лимбальной ткани, а также иссечение ЮКТ и поверхностных слоёв трабекулярной сети производится при помощи специальной микродрели.

Дальнейшее продвижение в направлении непроникающей хирургии глаукомы было связано с разработкой универсальных операций, вовлекающих максимальное количество различных механизмов действия и поэтому эффективных при различных формах глаукомы.

Один из таких путей - активация увеосклерального оттока. Этот принцип был положен в основу глубокой склерэктомии (ГСЭ), при которой постулировалась возможность оттока непосредственно в сосудистую систему глаза через фенестрированные стенки капилляров цилиарного тела, что уменьшает нежелательную фильтрацию влаги под конъюнктиву.

Эта операция призвана воздействовать на все отделы дренажной системы глаза, однако механизм ее действия включает элемент фистулизации, который вероятно является не вспомогательным, а основным. По сути, глубокая склерэктомия являлась модификацией трабекулэктомии по Watson.

На основе операции ГСЭ была разработана непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Механизм действия НГСЭ основан, по мнению аторов, на фильтрации водянистой влаги сквозь сохранённый в зоне операции трабекулярный аппарат, проницаемость которого увеличивается при удалении наружной стенки Шлеммова канала и при обнажении периферии десцеметовой мембраны с последующим оттоком жидкости в капилляры цилиарного тела, в супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву. Значительное снижение вероятности осложнений, хорошее самочувствие больных сразу после вмешательства сократили сроки реабилитации пациентов и позволили проводить операцию амбулаторно.

Согласно концепции авторов, главная особенность НГСЭ - использование для оттока внутриглазной жидкости естественной проницаемости периферического участка десцеметовой мембраны. Принципиальная возможность фильтрации сквозь периферию десцеметовой оболочки косвенно подтверждается особенностями её строения.

В пределах пояса шириной 50-150 ?, лежащего кпереди от кольца Швальбе («зона S»), десцеметова оболочка истончается и исчезает, а покрывающий её задний эпителий роговицы приобретает черты трабекулярного эпителия: клетки уплощаются и, вероятно, частично теряют барьерную функцию. С другой стороны, до настоящего времени не было получено экспериментальных данных, прямо подтверждающих возможность фильтрации через десцеметову оболочку в степени, достаточной для снижения внутриглазного давления.

Более того, при обнажении в ходе НГСЭ десцеметовой оболочки на достаточном протяжении хорошо видно, что вся фильтрация влаги осуществляется в промежутке между склеральной шпорой и кольцом Швальбе (то есть сквозь трабекулярную сеть), при этом периферия десцеметовой оболочки выглядит сухой и непроницаемой для влаги.

Усилению фильтрации после НГСЭ способствует ряд специфических изменений в строении дренажной зоны, достигаемых последовательно в ходе операции:

  1. удаление наружной стенки Шлеммова канала устраняет его функциональный блок - наиболее раннее звено в патогенезе открытоугольной глаукомы;
  2. удаление глубоких слоёв лимбальной ткани над участком трабекулы, лежащим между внутренней стенкой Шлеммова канала и десцеметовой оболочкой, открывает дополнительную фильтрующую поверхность. В норме сквозь этот участок («нефильтрующую часть трабекулы») фильтрации влаги почти не происходит, его пигментация минимальна, что придаёт визуальное сходство с десцеметовой оболочкой;
  3. если эти факторы всё же не обеспечивают достаточной фильтрации, то, по описанию авторов, «с трабекулы снимается эндотелий» для дополнительного улучшения оттока.
  4. Операция НГСЭ нашла широкое клиническое применение (например, с 1985 по 1994 годы в МНТК «Микрохирургия глаза» было выполнено более 40 000 таких операций и, несмотря на технические трудности, становится всё более популярной. С 1997 года НГСЭ под неточным названием «глубокая склерэктомия» применяется зарубежными офтальмологами.
 

Несомненными преимуществами НГСЭ, определённо повышающими её эффективность, являются:

  • обнажение в результате операции значительно более широкой, чем при других непроникающих операциях, фильтрующей мембраны, состоящей не только из трабекулярного аппарата, но и из периферии десцеметовой оболочки,
  • создание после удаления глубокого склерального лоскута интрасклеральной полости, препятствующей адгезии и рубцеванию поверхностного склерального лоскута,
  • удаление структур, ответственных за основную долю трабекулярной ретенции (эндотелий Шлеммова канала и ЮКТ),
  • возможная активация увеосклерального оттока в результате обеспечения доступа влаги в супрахориоидальное пространство.
  • Кроме того, при НГСЭ исключается возможность инфицирования, резко уменьшается процент гипотонии, отслойки сосудистой оболочки, кровотечений, практически устраняется катарактогенный эффект, так как периферическая иридэктомия не выполняется.
  • Недостатки НГСЭ типичны для всех известных непро-никающих операций:
  • значительно меньшая эффективность в далекозашедшей и терминальной стадиях глаукомы,
  • нестойкость эффекта в ряде случаев из-за ухудшения фильтрации и избыточного рубцевания,
  • неприменимость при закрытоугольной и узкоугольной формах глаукомы.
 

НГСЭ в типичном варианте наиболее эффективна при начальной стадии ОУГ. Вместе с тем, процент больных с поздними стадиями глаукомы весьма высок. Это определяет необходимость дальнейшего совершенствования непроникающих операций с целью повышения их эффективности при развитой и далекозашедшей глаукоме.

Отражение такой необходимости - применение цитостатических препаратов, а также гидрогелевых или коллагеновых дренажей. Несомненна польза этих мероприятий в уменьшении рубцевания, хотя клинические исследования свидетельствуют о том, что наличие аллодренажа практически не влияет на эффект непроникающих операций: частота рецидивов после НГСЭ и НГСЭ с дренажом практически одинакова, хотя многие работы последних лет говорят об обратном.

Несмотря на довольно успешное широкое применение и несомненные преимущества, непроникающие гипотензивные операции до настоящего времени не стали основой хирургии глаукомы. Среди причин медленного внедрения - техническая сложность, недостаточный гипотензивный эффект, неоднозначность трактовок механизмов послеоперационного снижения офтальмотонуса.

В основе этого - отсутствие полной ясности морфологических основ непроникающей хирургии глаукомы. Анализ литературных данных обязывает поставить вопрос о вероятной морфологической разнородности трабекулярного аппарата и о целесообразности уточнения его топографии.

Единичные сообщения о морфологии и топографии дренажной зоны глаза после гипотензивных операций касались в основном фистулизирующих вмешательств. Аналогичный аспект непроникающей хирургии обсуждался в основном умозрительно. Специальные морфологические исследования непроникающих операций (также единичные) были направлены в основном на изучение динамики репаративных процессов.

Отсутствие чёткой концепции топографической гистологии дренажной зоны глаза приводит к тому, что трабекулярный аппарат воспринимается хирургами как относительно гомогенная «мембрана», «плёнка», но не как многослойная структура - объект точной, предсказуемой, топографически ориентированной хирургии.

В любой хирургической специальности абсолютно необходимо знание топографии (хирургической анатомии) объекта операции. До тех пор, пока объектом хирургии глаукомы была дренажная зона в целом (период фистулизирующих операций), топография различных отделов трабекулярной сети не играла существенной практической роли.

С переводом операций на гистологический уровень, когда операциям подлежат структуры микронного размера, трабекулярный аппарат становится чем-то большим, чем просто «мембрана» или «диафрагма». Область 50х300 микрон (поперечное сечение трабекулярной сети) становится достаточно обширным полем для тонких и разнообразных хирургических манипуляций.

При этом знание топографии дренажной зоны глаза на гистологическом уровне - «гистотопографии» - становится совершенно необходимым, а операции, разработанные на основе гисто-топографического подхода, - намного более понятными, выполнимыми и предсказуемыми.

 

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0