Туберкулезное поражение сосудистой оболочки

Описание

Туберкулез как этиологический фактор при хориоидите играет главную роль; на его долю приходится около 70% заболеваний сосудистой оболочки.

Туберкулезные процессы в сосудистой оболочке могут иметь клиническое проявление.

Различают следующие виды туберкулезных поражений хориоидеи.

1. Хориоидит при милиарном туберкулезе (chorioiditis miliaris tuberculosa). Эта форма заболевания характеризуется развитием в сосудистой оболочке милиарных туберкул. Офталмоскопически туберкулезные бугорки выглядят в виде круглых, нерезко очерченных очагов; цвет их вначале сероватобелый, а затем, вследствие наступающей над бугорком атрофии пигментного эпителия, они приобретают желтовато- белый или желтоватокрасный оттенок.

Величина бугорков обычно не больше половины диаметра сосочка, но может достигать размеров сосочка. Крупные бугорки несколько проминируют вперед, что особенно хорошо заметно тогда, когда проходящий над бугорком сосуд сетчатки делает характерный изгиб. Единичные бугорки большей частью развиваются в окружности сосочка.

При наличии же значительного количества бугорков они располагаются и в более периферических отделах глазного дна. Но обычно с помощью офталмоскопического исследования на глазном дне редко обнаруживается большое количество бугорков. В свежих случаях вокруг бугорков никогда не наблюдается пигментация. В дальнейшем же пигментация если и наступает, то она бывает не так резко выражена, как в очагах сосудистой оболочки другого происхождения (табл. 34, рис. 1).

Развиваются милиарные туберкулыты сосудистой оболочке при остром милиарном туберкулезе и туберкулезном менингите, очень часто в последних стадиях, незадолго до смерти.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

2. Диссеминированный туберкулезный хориоидит (хориоретинит) (chorioiditis s, chorioretinitis disseminata tuberculosa).
В самом начальном периоде дисссминированного хориоидита на глазном дне отмечаются сероватобелые, нерезко очерченные, округлые очаги, которые очень напоминают милиарные туберкулы.

Поэтому отличить свежий диссеминированный хориоидит от хориоидита, развивающегося при милиарном туберкулезе бывает не всегда легко.

Но так как появление мелких очагов в начальной стадии хориоидита. особенно если они располагаются в периферических отделах глазного дна, не влияет на остроту зрения, больные обычно обращаются к врачу не в начале заболевания, а позже, когда в связи с. прогрессированием процесса наступает ухудшение зрения.

Поэтому при офтальмоскопическом исследовании часто, наряду со свежими очагами, отмечают и старые изменения сосудистой оболочки, что и облегчает диагностику. Свежие очаги, как уже указывалось, представляются г. виде серых или сероватожелтых образований округлой формы. Они нечетко контурированы и несколько выступают вперед; сосуды сетчатки, проходящие через очаг, перегибаются у его края.

Более старые очаги отличаются тем, что внутри их заметно скопление мелких глыбок пигмента, кон центрирующихся по периферии очага или в центре его. Кроме этого, на глазном дне обычно бывают разбросаны и старые четко очерченные атрофические очаги, имеющие желтую или белую окраску с признаками выраженной патологической пигментации в виде скопления масс пигмента как очага, так и внутри его (табл. 33, рис. 1).

В общем, картина туберкулезного диссеминироваиного хориоиднта аналогична той, которая наблюдается при диссеминированных хориоидитах другой этиологии Характерной особенностью диссеминированного туберкулезного хориоидита считается появление свежих очагов в процессе развития заболевания, что распознается по наличию на глазном дне очагов различной давности (свежие очаги отмечаются при наличии старых).

Диссеминированный хориоидит хотя и относится к метастатическому типу поражения, но развивается он не при генерализированном туберкулезе и нередко представляет единственное клиническое проявление этой инфекции.

Заболевание в большинстве случаев двустороннее, однако поражаются оба глаза не всегда одновременно.

3. Очаговый, ограниченный туберкулезный хориоидит (хориоретинит). Этот вид туберкулеза сосудистой оболочки характеризуется развитием процесса, ограниченного одним участком глазного дна.

Обычно поражается задний отдел дна, реже его периферии. Поражение может протекать с преобладанием или явлений отека, или экссудации.
При отечной форме очагового, ограниченного хориоидита офталмоскопически обнаруживают очаг величиной с сосочек, а нередко и больше. Очаг имеет серый или сероватоболый цвет и проминирует вперед, контуры его завуалированы. Отек распространяется и на прилегающую к очагу сетчатку. Сосочек также оказывается вовлеченным в процесс: он нечетко очерчен, гиперемирован, тусклый. Вены сетчатки расширены (табл. 31, рис. 1).

Картина экссудативной формы хориоидитинная: здесь имеет место отложение экссудата на поверхности очага, вследствие чего он приобретает неправильные очертания и больше выступает вперед; поверхность его может быть бугристой. В общем, очаг напоминает ком ваты.

Проходящие через очаг сосуды оказываются частично или полностью прикрытыми эксудативными массами. Явления отека сетчатки вокруг очага обычно выражены в меньшей степени, чем при отечной форме хориоидита (табл. 32, рис. 1).

Туберкулезный очаговый хориоидит может сопровождаться кровоизлияниями, имеющими склонность к рецидивированно. В таких случаях вблизи очага отмечаются единичные или множественные ретинальные кровоизлияния; кровь иногда проникает и в стекловидное тело. Геморрагическая форма очагового туберкулеза хориоидеи обычно протекает при слабо выраженных явлениях отека сетчатки, но имеет наиболее тяжелое течение (табл. 32, рис. 2).

При благоприятном течении очагового туберкулезного хориоиднта, спустя некоторое время очаг начинает постепенно уменьшаться в размерах, при этом обнаруживаются признаки поражения пигментного эпителия и хорпокапиллярного слоя: в зоне очага появляются глыбки пигмента и желтоваторозовые участки.

Заканчивается процесс обычно атрофией сосудистой оболочки (табл. 31, рис. 2), но иногда на месте рассосавшегося очага (чаще при экссудативной форме) отмечается только незначительное нарушение пигментации.


4. Конглобированный туберкул сосудистой оболочки. Туберкулезное поражение хориоидеи может проявляться в виде больших солидарных туберкулов. Все образование, состоящее из большого количества слившихся бугорков (конгломерат) очень напоминает медленно растущую опухоль, располагающуюся где-либо па дне глаза.

Цвет конглобированного туберкула сероватожелтый или сероватокрасный, поверхностью может быть как гладкой, так и бугристой. Сосуды сетчатки, располагающиеся на поверхности конгломерата, обычно не изменены и как бы наползают на него.

Туберкул часто бывает окружен светлой каймой. В пределах этого пояса протекает воспалительный процесс, нередко сопровождающийся разрастанием пигментного эпителия. Вблизи конгломерата могут наблюдаться мелкие хориоидальные очаги.

Определить характер опухоли с помощью одного офталмоскопического исследования не всегда удается.

5. Диффузный туберкулезный хориоидит (хориоретинит). Диффузное туберкулезное поражение сосудистой оболочки встречается сравнительно редко.

В начальном периоде заболевания на глазном дне обнаруживают нечетко ограниченный серого или желтоватосерого цвета участок, который представляется более или менее завуалированным, вследствие диффузного помутнения стекловидного тела над фокусом поражения.

В дальнейшем воспаление распространяется на прилегающую здоровую ткань сосудистой оболочки и в процесс оказывается вовлеченным обширный плеток глазного дна. Спустя некоторое время, вследствие наступающего поражения пигментного эпителия и хориокапилярного слоя, в области вовлеченного в процесс отдела дна глаза появляется патологическая пигментация, а также желтоваторозовые очаги.

Заканчивается процесс атрофией всех слоев сосудистой оболочки, в результате чего образуются обширные яркобелые, вместе очаги; внутри их часто видны остатки хориоидальных сосудов. Наряду со светлыми участками обнаруживаются компактные массы пигмента.

_______
Статья из книги: Офтальмоскопическая диагностика (с офтальмоскопическим атласом) | Радзиховский Б.Л..