Травмы глаза и его придаточного аппарата | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ (Часть 1)

Описание

Травмы органа зрения служат одной из основных причин возникновения слепоты и инвалидности по зрению.
Виды травм:

• проникающие и непроникающие ранения;
  
• контузии;
  
• ожоги;
  
• комбинированные повреждения (обусловлены воздействием нескольких факторов);
  
• сочетанные травмы (одновременно имеются повреждения других органов).
  

В зависимости от этиологии и патогенеза повреждения:

• производственная травма (осколки металла и других материалов, попадающих в глаз, а также контузии и ожоги);
  
• бытовая травма (удары тяжелыми тупыми предметами, пробками от бутылок, резиновыми шнурами, петардами, фейерверками и т.д.);
  
• криминальная травма (применение газовых пистолетов или баллончиков и других предметов, используемых при криминальных инцидентах);
  
• боевая травма (огнестрельные и осколочные ранения при боевых действиях);
  
• травма органа зрения при экологических катастрофах и чрезвычайных ситуациях.
  

Принципы оказания медицинской помощи:

• постановка диагноза с точной локализацией и определением объема повреждения;
  
• квалифицированная хирургическая обработка, рациональная фармакотерапия и медицинская реабилитация;
  
• профилактика инфекционных осложнений;
  
• коррекция иммунного статуса;
  
• устранение воздействия стрессовых факторов и нормализация психологического состояния.
  

Проникающие ранения глаз
Проникающее ранение представляет собой нарушение целости наружной оболочки глазного яблока (роговицы, склеры) на всю ее толщину.

Эпидемиология
Данные не найдены.

Классификация
Виды проникающих ранений:

• сквозные (двойное прободение наружной оболочки глазного яблока с образованием входного и выходного отверстия);
  
• разрушение глазного яблока (выраженное повреждение всех оболочек со значительной потерей глазных сред; невозможность восстановления глазного яблока при хирургической обработке).
  

В зависимости от локализации:

• ранения роговицы;
  
• ранения роговично-склеральной области;
  
• ранения склеры.
  

Этиология и патогенез
См. «Виды травм».

Клинические признаки и симптомы
К основным жалобам относятся светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль в глазу.
При осмотре выявляются смешанная инъекция сосудов глазного яблока, субконъюнктивальные кровоизлияния, отек или хемоз конъюнктивы, гипотония.
При повреждении роговицы передняя камера глаза становится мелкой из-за истечения камерной влаги. В рану роговицы может выпадать радужная оболочка, иногда происходит ее разрыв, отрыв от корня, ущемление в ране, кровоизлияние в переднюю камеру. Нередко отмечается ранение хрусталика с развитием травматической катаракты.

При роговично-склеральных ранениях обычно повреждается цилиарное тело, возможны его выпадение и ущемление в ране. Нередко наблюдается гифема и гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны развивается, как правило, позднее, чем при ранении роговицы.

При повреждении склеры нередко отмечаются выпадение внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, а также гифема и гемофтальм. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану стекловидного тела служит достаточно характерным признаком склерального ранения.

При сквозных ранениях входное отверстие чаще находится в переднем отделе глазного яблока, выходное — в заднем.

Признаки сквозного ранения:

• глубокая передняя камера;
  
• умеренный экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния;
  
• незначительное ограничение подвижности глазного яблока;
  
• выраженная боль при движении глазного яблока;
  
• выраженная гипотония;
  
• кровоизлияния в толщу век и под конъюнктиву.
  

При офтальмоскопическом исследовании (если его проведение возможно) на глазном дне нередко возможно видеть выходное отверстие в сетчатке.

При разрушении глазного яблока возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей его содержимого (нередко возникают дефекты тканей).

Глазное яблоко спадается и теряет форму. Между краями ран роговицы и склеры находятся выпавшие и разорванные внутренние оболочки глаза, а также пропитанное кровью стекловидное тело. Нередко имеется сочетание разрушения глазного яблока с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.

Наиболее распространенным осложнением служит инфицирование. При этом усиливается воспаление, происходит инфильтрация краев раны, влага передней камеры мутнеет. Затем появляется уровень гноя в передней камере (гипопион) и фибринозный экссудат в области зрачка.

Резко снижается острота зрения, возникают сильная боль в глазу, отек век и конъюнктивы, исчезает розовый рефлекс с глазного дна. Обычно признаки развития инфекции обнаруживаются уже на 2—3-й день после ранения.

Абсолютные признаки проникающих ранений:

• сквозная рана в роговой оболочке или склере;
  
• выпадение радужки в рану;
  
• выпадение цилиарного и стекловидного тела;
  
• пузырек воздуха в стекловидном теле;
  
• наличие раневого канала в хрусталике;
  
• инородное тело внутри глаза;
  
• колобома радужной оболочки.
  

Относительные признаки проникающих ранений:

• неравномерная, мелкая или чрезмерно глубокая передняя камера;
  
• кровоизлияния в полости и оболочке глаза;
  
• сегментарное помутнение хрусталика;
  
• выраженная гипотония глаза.
  

Важным диагностическим признаком проникающего ранения служат снижение ВГД и углубление передней камеры вследствие выпадения в рану стекловидного тела.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Рекомендуемые методы исследования:

• биомикроскопическое;
  
• офтальмоскопическое;
  
• рентгенологическое исследование лицевого черепа в прямой и боковых проекциях (при локализации инородного тела внутри глаза проводят рентгенологическое исследование по Балтину);
  
• ультразвуковое исследование.
  

Общие принципы лечения
Лечение проводят в условиях стационара. Лечебные мероприятия включают:

• скорейшее восстановление нарушенных анатомических соотношений и создание наилучших условий для обеспечения процессов репарации поврежденных тканей глаза;
  
• профилактику возможного развития инфекции;
  
• стимуляцию общих иммунологических механизмов и местных обменных процессов.
  

Основной задачей при оказании лечебной помощи служит герметизация раны. При наличии показаний проводят профилактику столбняка (противостолбнячный анатоксин или противостолбнячная сыворотка, 1500—3000 МЕ).

Дозу и длительность применения антибиотиков устанавливают индивидуально исходя из переносимости и ответной реакции на лечение:

Оценка эффективности лечения
Уменьшение выраженности боли и гиперемии глаза, повышение или стабилизация остроты зрения, восстановление нормального уровня ВГД.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Возможно развитие осложнений, связанных с побочным действием антибиотиков. К ним относятся тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головная боль, головокружение, аллергические реакции, такие как сыпь, крапивница, зуд, эозинофилия, повышение температуры тела, ангионевротический отек.

В некоторых случаях отмечаются увеличение активности печеночных ферментов, анорексия, извращение вкусовых ощущений, сонливость, депрессия, галлюцинации. После приема ЛС в высоких дозах возможно развитие психозов и судорог. В редких случаях возникают нарушения сна, светобоязнь, звон в ушах, мышечная слабость, миалгия, холестатическая желтуха, тромбоцитопения, лейкопения, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови, полиморфная эритема.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Ошибки и необоснованные назначения
Применение антибиотиков при беременности возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Длительность использования антибактериальных ЛС должна соответствовать указнной в аннотации фирмы-производителя.

Прогноз
Прогноз зависит от вида и тяжести повреждения, сроков обращения больного за помощью, квалификацией медицинского персонала, инструментальным и медикаментозным оснащением лечебного учреждения.

Контузии глаз
Контузия глаза (ушиб, сотрясение) возникает в результате травмы тупым предметом или взрывной волной. В большинстве случаев при этом сохраняется целостность наружных покровов и фиброзной капсулы глаза и повреждаются внутренние оболочки и среды. Однако при тупых травмах, нанесенных с большой силой, возможно возникновение контузионных рвано-ушибленных ран век, разрывов конъюнктивы и склеры, надрывов роговицы.

Эпидемиология
Данные не найдены.

Классификация
В зависимости от механизма удара:

• прямая (непосредственное воздействие тупого повреждающего предмета на глаз и его придатки);
  
• непрямая (повреждающий агент не касается глаза, а воздействует на окружающие его кости черепа, либо на более отдаленные области).
  

По степени тяжести:

• легкая;
  
• средней тяжести;
  
• тяжелая;
  
• особо тяжелая.
  

Этиология и патогенез
Контузия возникает вследствие травмы тупым предметом или взрывной волной.

Тяжесть контузии зависит от следующих факторов:

• массы предмета;
  
• площади его ударной поверхности;
  
• скорости движения предмета;
  
• точки приложения к поверхности.
  

Клинические признаки и симптомы
Для контузии легкой степени характерно возникновение подкожных или субконъюнктивальных кровоизлияний, рвано-ушибленной раны кожи (без отрыва и разрыва), век и конъюнктивы, а также «пигментный отпечаток» на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса).

При контузии средней степени тяжести выявляются повреждения роговицы, отек роговицы, несквозной разрыв (надрыв) в поверхностных или глубоких слоях оболочек глаза, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченный отек сетчатки (берлиновское помутнение).

Контузия тяжелой степени характеризуется снижением остроты зрения на 50% и более, возникновением обширного разрыва или отрыва век с рвано-ушибленными краями, пропитыванием роговицы кровью, разрывом склеры, обширным отрывом или разрывом радужной оболочки, помутнением, подвывихом или вывихом хрусталика, развитием гемофтальма, кровоизлиянием во внутренние оболочки глаза, разрывом или отслойкой сосудистой оболочки или сетчатки, повреждением зрительного нерва, переломом костной стенки глазницы.

При контузии особо тяжелой степени отмечается полная утрата зрения, размозжение глазного яблока, отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва.
В посттравматическом периоде важное значение имеет оценка офтальмотонуса. Его величина зависит от степени повреждения цилиарного тела, смещения хрусталика и состояния дренажных структур глаза. ВГД может характеризоваться как гипотонией, так и выраженной гипертензией.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Рекомендуемые методы исследования:

• биомикроскопическое;
  
• офтальмоскопическое;
  
• рентгенологическое исследование лицевого черепа в прямой и (при необходимости) боковых проекциях.
  

Для уточнения характера повреждения, состояния внутренних сред и оболочек глаза целесообразно проведение ультразвукового исследования.

Общие принципы лечения

Оценка эффективности лечения
Уменьшение выраженности боли и гиперемии глаза, повышение или стабилизация остроты зрения, восстановление нормального уровня ВГД.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Длительное применение ГКС может приводить к повышению ВГД, способствовать развитию катаракты и размножению микроорганизмов.

Ошибки и необоснованные назначения
Использование миотиков или мидриатиков в раннем постконтузионном периоде может приводить к увеличению выраженности воспаления в глазу, нежелательному изменению офтальмотонуса, образованию задних синехий, появлению болевого синдрома.

Прогноз
Прогноз зависит от тяжести контузии, сроков обращения за помощью.

Ожоги глаз
Эпидемиология
Данные не найдены.

Классификация
В зависимости от воздействующего фактора:

• химический;
  
• термический;
  
• термохимический;
  
• лучевой.
  

Этиология
Ожоги возникают в результате воздействия на глаз различных химических веществ, повышенной температуры или радиации.

Патогенез
Общие особенности:

• прогрессирование и после удаления повреждающего агента из-за нарушения метаболизма в тканях глаза, образования токсичных продуктов и возникновения иммунологического конфликта вследствие аутоинтоксикации и аутосенсибилизации в послеожоговом периоде;
  
• склонность к возникновению рецидивов воспаления в сосудистой оболочке в различные сроки с момента ожога;
  
• тенденция к образованию синехий, спаек, развитие массивной патологической васкуляризации роговицы и конъюнктивы.
  

Стадии ожогов:

• I стадия (до 2 сут): стремительное развитие некроза пораженных тканей, их гипергидратация, набухание соединительнотканых элементов роговицы, распад белково-полисахаридных комплексов, перераспределение кислых мукополисахаридов;
  
• II стадия (от 2 до 18 сут): выраженные трофические расстройства вследствие фибриноидного набухания;
  
• III стадия (до 2—3 мес): трофические расстройства и васкуляризация роговой оболочки вследствие гипоксии тканей;
  
• IV стадия (от нескольких месяцев до нескольких лет): стадия рубцевания с повышенным образованием коллагеновых белков за счет повышения их синтеза клетками роговицы.
  

Клинические признаки и симптомы
Для ожогов I степени характерны возникновение гиперемии различных отделов конъюнктивы и зоны лимба, появление поверхностных эрозий роговицы, а также гиперемии и незначительной отечности кожи век.

При ожогах II степени отмечается ишемия и поверхностный некроз конъюнктивы с образованием легко снимаемых белесоватых струпьев, матовый цвет роговицы за счет повреждения эпителия и поверхностных слоев стромы, образование пузырей на коже век.

Ожоги III степени характеризуются возникновением некроза конъюнктивы и роговицы вплоть до глубоких слоев кожи, занимающего не более половины площади поверхности глазного яблока. Цвет роговицы матовый или фарфоровый. Отмечаются изменения офтальмотонуса в виде кратковременного повышения ВГД или гипотонии. Возможно развитие токсической катаракты и иридоциклита.

При ожогах IV степени выявляется глубокий некроз, вплоть до обугливания, всех слоев век. Размер участков некроза конъюнктивы и склеры с ишемией поверхностных сосудов составляет более половины площади глазного яблока. Роговица приобретает фарфоровый цвет, возможно образование дефекта, занимающего более 1/3 поверхности, в некоторых случаях возможно прободение роговицы. Развивается вторичная глаукома и тяжелые сосудистые нарушения (передние и задние увеиты).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Общие принципы лечения
Тактика лечения ожогов глаз заключается в оказании неотложной помощи, направленной на уменьшение действия повреждающего фактора на ткани глаза, с последующим консервативным и, при необходимости, хирургическим лечением.

При оказании неотложной помощи осуществляют интенсивное промывание конъюнктивальной полости водой в течение 10—15 мин с обязательным выворотом век и промыванием слезных путей, а также тщательно удаляют инородные частицы. Промывание не проводят при термохимическом ожоге в случае обнаружения проникающей раны.

Оперативные вмешательства на веках и глазном яблоке в ранние сроки осуществляют только с целью сохранения глазного яблока. Они заключаются в удалении обожженных тканей, ранней первичной (в первые часы и сутки) или отсроченной (через 2—3 нед) блефаропластике свободным кожным лоскутом или кожным лоскутом на сосудистой ножке, с одномоментной пересадкой собственной слизистой оболочки на внутреннюю поверхность век и склеру.

Плановые хирургические вмешательства на веках и глазном яблоке рекомендуется проводить только через 12— 24 мес после ожогов, поскольку на фоне аутосенсибилизации организма развивается аллосенсибилизация к тканям трансплантата.

Лечение при I стадии ожогов глаз
Проводят длительную ирригацию конъюнктивальной полости (в течение 15— 30 мин). Химические нейтрализаторы используются в первые часы после ожога. В последующем их применение нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на ткани глаза.

Лечение при II стадии ожогов глаз
Дополнительно к вышеназванным ЛС используются иммуномодуляторы, антигипоксические ЛС, метаболики и ЛС, ускоряющие репаративные процессы:

Лечение при III стадии ожогов глаз

Лечение при IV стадии ожогов глаз

Оценка эффективности лечения
Уменьшение выраженности боли и гиперемии глаза, повышение или стабилизация остроты зрения, восстановление нормального уровня ВГД.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Длительное применение ГКС может приводить к повышению ВГД, способствовать развитию катаракты и размножению микроорганизмов.

Ошибки и необоснованные назначения
Использование ГКС при эрозиях и других дефектах роговицы может приводить к увеличению выраженности воспаления в глазу, появлению болевого синдрома.

Прогноз
Прогноз зависит от химических и физических свойств реагента, времени экспозиции. При ожогах III и IV степени прогноз, как правило, неблагоприятный.

А. Аутобиотерапия при ишемических поражениях сетчатки и зрительного нерва
Патогенез
В патогенезе большинства дистрофических заболеваний сетчатки и оптических нейропатий существенную роль играет диффузная или фокальная ишемия и гипоксия. Гипоксия служит причиной ухудшения энергетического метаболизма, ацидоза, венозного застоя, нарушения осмотического и ионного баланса, ферментопатии, эндотелиальной дисфункции, нарушения аксонального транспорта и апоптоза нейронов сетчатки.

Общие принципы лечения
Аутобиотерапия (АБТ) объединяет методы лечения, основанные на дозируемой и регулируемой стимуляции отдельных, не пораженных патологическим процессом клеточных групп, обеспечивающих поступление в пораженные ткани биологических регуляторов для восстановления в них нарушенных механизмов местного гомеостаза. С этой целью используют ограниченное и регулируемое воспаление.

Воспаление характеризуется артериальной гиперемией, усилением энергетических процессов, образованием и поступлением в окружающую среду провоспалительных медиаторов (ПВМ). ПВМ, распространяясь путем диффузии, а также с током крови и тканевой жидкости в зоны ишемии, усиливают в них кровообращение, устраняют (или уменьшают) дефицит кислорода, восстанавливают способность ткани к ауторегуляции циркуляторных и метаболических процессов.

Принципы аутобиотерапии:

• неинфекционный очаг воспаления создается на ограниченный срок;
  
• медиаторы воспаления должны иметь возможность проникать в зоны ишемии;
  
• неблагоприятные эффекты воспаления (если они возникают) блокируют с помощью фармакотерапии.
  

Разработаны и прошли проверку 3 варианта аутобиотерапии:

• модифицированная транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция (ДЛЦК);
  
• фокальная лазерная коагуляция сетчатки и хориоидеи;
  
• имплантация коллагеновой губки в теноновое пространство.
  

Техника транссклеральной ДЛЦК заключается в нанесении 8—10 лазерных аппликаций (1—2 ватта, 3 сек) на плоскую часть цилиарного тела, которая контактирует с базисом стекловидного тела (СТ). Поступающие в СТ медиаторы постепенно распространяются в структуры заднего сегмента глаза (ЗСГ) — сетчатку и ДЗН.

Фокальная лазерная коагуляции сетчатки (30—40 коагулятов) производится на периферии сетчатки или в зонах, соответствующих полному отсутствию светочувствительности. Этот метод позволяет приблизить очаг воспаления к ишемическим ретинальным участкам или к ДЗН.

Имплантация коллагеновой губки в теноновое пространство сопровождается асептическим воспалением, связанным с деструкцией и резорбцией губки, приводящим к улучшению кровообращения в сосудах глаза и к улучшению зрительных функций при ишемических поражениях сетчатки и зрительного нерва.

Эффективность аутобиотерапии зависит от выраженности и продолжительности гипоксии и величины ишемической зоны, расстояния от воспалительного очага до ишемической зоны, характера среды по пути распространения медиаторов, реактивности тканей в зонах воспаления и ишемии.

Анализ полученных результатов представлен в отдельных сообщениях.
Терапия воспалением может сочетаться с фармакотерапией. Особенно эффективны новые методы, которые сочетают аутобиотерапию и адресную фармакотерапию. После выполнения транссклеральной ДЛЦК или фокальной лазерной коагуляции сетчатки в пигментном эпителии плоской части ЦТ или сетчатки создаются «окна» — микрозоны повышенной проницаемости. ЛС, введенные под конъюнктиву в том участке глаза, где расположены «окна», проходят в СТ, сетчатку и головку зрительного нерва, минуя гематоофтальмический барьер (ГОБ).

Имплантация коллагеновой губки в теноновое пространство также может сочетаться с адресной фармакотерапией. С этой целью губка соединяется с ин- фузионной системой, через которую ежедневно вводится ЛС в течение 7— 10 дней. Затем инфузионная система удаляется, а коллагеновая губка постепенно резорбируется (в течение месяца), продолжая оказывать биостимулирующее действие.

Транссклеральная ДЛЦК и/или фокальная лазерная фотокоагуляция сетчатки показаны при глаукоматозной оптической нейропатии, при других ишемических нейропатиях, локализующихся в головке зрительного нерва, а также при центральных и периферических ишемических ретинопатиях.

Ошибки и необоснованные назначения
Методы ограниченного регулируемого воспаления противопоказаны при воспалительных заболеваниях конъюнктивы, роговицы, сосудистой оболочки глаза, ретинитах, оптических невритах, эндотелиальной кератопатии.

Прогноз
Положительные результаты лечения были получены при ишемических и дистрофических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

В. Контактные линзы и средства для ухода за ними

При ношении КЛ подвергаются загрязнению продуктами слезы и окружающей среды, образующих отложения на поверхности КЛ.

Основные компоненты отложений на КЛ:

• белки;
  
• липиды;
  
• муцин;
  
• неорганические соли;
  
• десквамированные клетки эпителия роговицы;
  
• пыль и вещества из окружающей атмосферы;
  
• компоненты используемых косметических средств.
  

Отложения на поверхности КЛ ухудшают оптические свойства, гидрофильность поверхности, кислородо-проницаемость КЛ, способствуют прикреплению и размножению микроорганизмов на КЛ, что приводит к снижению зрения и переносимости КЛ, возникновению осложнений контактной коррекции зрения.

Для повышения переносимости и удлинения времени комфортного ношения КЛ, а также профилактики осложнений контактной коррекции зрения применяют специальные средства для ухода за КЛ , относящиеся к различным группам:

• очистители;
  
• дезинфицирующие (консервирующие) вещества;
  
• растворы для хранения;
  
• увлажняющие и смазывающие капли;
  
• многофункциональные растворы (МФР).
  

Основные этапы, назначение и средства для ухода за КЛ представлены в таблице В.1.

Тип и интенсивность отложений на КЛ, а следовательно, и выбор средств для ухода за КЛ, рекомендации по их применению зависят от материала, режима ношения и частоты замены КЛ.

Средства для ухода за КЛ подразделяются на средства:

• для мягких КЛ (КЛ из гидрогелей с различным влагосодержанием и силиконовых гидрогелей);
  
• жестких газопроницаемых КЛ.
  

Очистители поверхностного действия
Предназначены для поверхностной очистки и повышения эффективности последующей дезинфекции КЛ. Они особенно эффективны для удаления липидных, неорганических и поверхностных (непрочно связанных с поверхностью) белковых отложений и микроорганизмов на поверхности КЛ.

Механизм действия
Очистители поверхностного действия содержат поверхностно-активные вещества — ПАВ (детергенты), которые, образуя связи с поверхностными отложениями, удаляют их с КЛ. Наряду с удалением отложений при использовании поверхностных очистителей в сочетании с механической обработкой (трение линзы пальцами) и последующим промыванием КЛ с поверхности КЛ удаляется более 90% микроорганизмов.

Эффективность действия этих очистителей зависит от регулярности их использования, а также от химического состава, интенсивности отложения на КЛ.

Основные компоненты

• ПАВ (полоксамеры, полоксамины, твины — для мягких КЛ; бензалкония хлорид — для жестких КЛ).
  
• Вещество, регулирующее осмотическое давление (изотонический р-р натрия хлорида).
  
• Буферное вещество — обеспечивает рН раствора в диапазоне физиологических значений (6,6—7,8): фосфатный или боратный буфер.
  
• Вещество, обеспечивающее вязкость очищающего состава (полимеры, например гидроксиметилпропилцеллюлоза).
  
• Консервант.
  
• Комплексообразующее вещество (ЭДТА — этилен-диаминтетрауксусная кислота или ее динатриевая соль).
  
• Вещество, усиливающее механическое воздействие (мелкие частицы полимеров).
  

Некоторые очистители (сильнодействующие поверхностные очистители) содержат дополнительные чистящие компоненты: мелкие твердые частицы, оказывающие абразивное действие и усиливающие трение, или вещества, повышающие растворение липидных отложений (изопропиловый спирт).

Место в системе ухода за КЛ
Поверхностные очистители, как правило, используются ежедневно, после снятия КЛ, перед этапом термической или химической дезинфекции линз. Применение поверхностных очистителей сопровождается механической обработкой поверхности КЛ (трение пальцами) с последующим промыванием линзы раствором.

Меры предосторожности и побочные реакции
При использовании очистителей в системе ухода за КЛ следует придерживаться рекомендации фирмы-производителя. Ряд поверхностных очистителей, предназначенных для жестких КЛ, содержат катионные ПАВ, которые нельзя применять для очистки мягких линз вследствие возможности их взаимодействия с полимером линзы.

Ферментные очистители
Предназначены для глубокой очистки КЛ.

Механизм действия
Ферментные очистители содержат ферменты, которые, разрушая химические связи в молекулах белка, способствуют расщеплению белковых отложений на мелкие фрагменты (пептиды и аминокислоты) и переходу их в очищающий раствор. Наряду с протеолитическим действием некоторые ферментные очистители обладают амилолитической и липолитической активностью, удаляя с поверхности КЛ не только протеиновые, но и липидные, муциновые и комплексные отложения.

Основные компоненты

• Фермент — активный ингредиент.
  
• Наполнитель — компонент таблетированной формы очистителя для придания таблеткам нужного размера (натрия хлорид).
  
• Растворяющие вещества — компонент таблетированной формы очистителя, предназначен для размельчения таблетки и ускорения растворения (натрия гидрокарбонат).
  
• Буферные вещества.
  
• Комплексообразующее вещество (ЭДТА).
  

Ферменты, являющиеся основным компонентом большинства ферментных очистителей:

• папаин — протеолитический фермент, извлекаемый из растений — папайи. Для стабилизации папаина и сохранения его ферментативной активности добавляют цистеин;
  
• панкреатин — фермент, извлекаемый из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота.
  Панкреатин состоит из трех ферментов: протеазы, липазы и амилазы, катализирующих расщепление белков, жиров и углеводов;
  
• субтилизин — протеолитический фермент, получаемый путем микробиологического синтеза из бактерий Bacillus subtilis. Субтилизин расщепляет химические связи белковых субстратов нескольких типов, поэтому высоко эффективен при удалении белковых отложений;
  
• террилитин — протеолитический фермент, получаемый путем микробиологического синтеза культуры Aspergillus terricoba. Террилитин имеет высокую протеолитическую активность по отношению к денатурированным белкам и расщепляет связи различных типов в белковых субстратах.
  

Место в системе ухода за КЛ
Ферментные очистители производятся в виде порошка и таблеток для последующего растворения или готового раствора, в состав которых входит необходимая доза фермента. Могут применяться как для ежедневной, так и для регулярной (1 раз в 1—2 нед) глубокой очистки линз.
Большинство очистителей предназначены для использования с многофункциональными растворами для регулярной очистки и одновременной дезинфекции КЛ.

Меры предосторожности и побочные реакции
При использовании очистителей в системе ухода за КЛ следует придерживаться рекомендации фирмы-производителя.

Поскольку ферменты являются белками, они могут связываться с материалом линз, особенно мягких КЛ, и вызывать раздражение глаз.

Ферменты, входящие в состав очистителей для КЛ, часто используются в других продуктах. У пациентов, употребляющих эти продукты, может развиться повышенная чувствительность к ферментным препаратам.
Приготовленный ферментный раствор не должен храниться или применяться повторно.

Термическая дезинфекция


Механизм действия
Приводит к гибели микроорганизмов вследствие разрушения плазматической мембраны, повреждения ДНК и денатурации компонентов клетки.

Достоинства

• Высокая эффективность дезинфекции в отношении широкого спектра микроорганизмов.
  
• Отсутствие токсических и аллергических реакций (как на компоненты химических систем дезинфекции).
  

Недостатки

• Многократное нагревание приводит к денатурации белковых отложений на поверхности КЛ, а также к изменениям полимера и параметров линзы.
  
• Рекомендуется для дезинфекции только мягких КЛ с низким влагосодержанием.
  

Химическая дезинфекция

• соединения четвертичного аммония и бигуаниды;
  
• окисляющие вещества;
  
• слабые кислоты;
  
• органические соединения ртути;
  
• соединения хлора и выделяющие хлор системы;
  
• спирты.
  

В зависимости от концентрации вещества указанных групп действуют либо как дезинфицирующее вещество, либо как консервант, предохраняя КЛ от заражения микроорганизмами при использовании средств для ухода за КЛ.

Механизм действия и эффективность
Антимикробные вещества систем химической дезинфекции содержат в своей структуре активные химические группы, воздействующие на микроорганизмы, что и обусловливает их гибель.

Эффективность системы дезинфекции характеризуется временем, необходимым для эффективной дезинфекции, и показателем уменьшения числа микроорганизмов в процессе дезинфекции.

Соединения четвертичного аммония и бигуаниды
Эффективные антимикробные средства, избирательно действующие на плазматическую мембрану клетки микроорганизма.

Наиболее известными представителями этой группы дезинфицирующих (консервирующих) веществ являются:

• хлорид бензалкония;
  
• хлоргексидин;
  
• поликватерниум-1;
  
• полигексаниды.
  

Хлорид бензалкония — катионное ПАВ, обладающее широким спектром антимикробной активности. Он взаимодействует с фосфолипидными группами в плазматической мембране клетки микроорганизма, способен проникать в клетку, вызывая повреждение клеточной мембраны и компонентов клетки. Хлорид бензалкония обычно применяют в средствах для ухода за жесткими газопроницаемыми КЛ.

Хлоргексидин относится к группе бигуанидов. Механизм антимикробного действия сходен с таковым хлорида бензалкония, однако в отличие от него хлоргекси- дин не может проникать в клетку микроорганизма, и его действие ограничено лишь повреждением мембраны клетки. В концентрациях, применяемых в средствах для ухода за КЛ, хлоргексидин обладает низкой противогрибковой активностью. Может вызывать токсико-аллергические реакции глаз.

Поликватерниум-1 (зарегистрирован компанией А1соп под торговой маркой Поликвад) — полимерное соединение четвертичного аммония, современное дезинфицирующее вещество с большим размером молекулы. Благодаря большой молекулярной массе обеспечивает высокую антимикробную эффективность при низких концентрациях и в меньшей степени, чем низкомолекулярные дезинфицирующие вещества, способен проникать в полимер КЛ: размер молекулы Поликвада 22,5 нм, что значительно выше величины пор гидрогеля (3— 5 нм) и молекул хлоргексидина (3,2 нм).

Вместе с тем большой размер молекулы полимерных соединений четвертичного аммония может препятствовать эффективному взаимодействию с некоторыми микроорганизмами. Они медленно действуют на некоторые бактерии и неэффективны против спор грибов.

Полигексаниды (Полигексаметилен бигуанид, Полиаминопропил бигуанид — известен под торговой маркой Даймед) — полимерные бигуаниды, современные дезинфицирующие вещества с крупными молекулами. Каждая молекула имеет большое число активных химических групп и может связываться с более чем одной фосфолипидной группировкой плазматической мембраны клетки микроорганизма, что обуславливает высокую антимикробную эффективность полигексанидов при низкой концентрации. Полимерные бигуаниды слабо связываются с полимером КЛ и имеют низкую степень токсичности.

Окисляющие вещества
Основным представителем группы окислителей, применяемых при дезинфекции КЛ и консервации растворов для ухода за ними, является перекись водорода. В качестве слабого пероксидного консерванта применяются также пербораты.

Антимикробное действие перекиси водорода обусловлено повреждением мембраны клетки микроорганизма.
Перекись водорода обеспечивает высокую эффективность дезинфекции в отношении широкого спектра микроорганизмов при относительно коротком времени дезинфекции.

Пероксидная система дезинфекции
Основные компоненты:

• дезинфицирующее вещество — 3% раствор перекиси водорода;
  
• нейтрализатор: тиосульфат, пируват и сульфат натрия; платиновый диск; каталаза, нейтрализатор в форме таблетки со специальной оболочкой. растворение которой задерживает начало нейтрализации, увеличивая время эффективного воздействия дезинфицирующего вещества;
  
• стабилизатор (фосфоновая кислота);
  
• буферное вещество — фосфаты. Дополнительные компоненты:
  
• очиститель (ПАВ);
  
• цветной индикатор в нейтрализующей таблетке, указывающий, что таблетка действительно добавлена (цианокобаламин).
  

Перекись водорода, являясь сильным окислителем, может вызывать раздражение (повреждение) глаз и изменение параметров мягких КЛ, поэтому в состав пероксидной системы обязательно входит вещество, нейтрализующее перекись водорода. В зависимости от времени начала действия нейтрализатора различают одно- и двухэтапные пероксидные системы.

В одноэтапной пероксидной системе нейтрализация начинается одновременно с действием перекиси водорода (системы с платиновым диском) или с некоторой задержкой, обусловленной растворением специальной оболочки таблетки-нейтрализатора.

В двухэтапной системе: 1-й этап — действие перекиси водорода, 2-й этап — ополаскивание и нейтрализация КЛ.
Время нейтрализации КЛ — от 10 мин (при двухэтапной системе) до 6 ч (одноэтапная система).

Достоинства пероксидной системы дезинфекции:

• высокая антимикробная эффективность;
  
• при правильном использовании — отсутствие токсико-аллергических реакций (пероксидная система не содержит консервантов).
  

Недостатки пероксидной системы дезинфекции:

• необходимость нейтрализации;
  
• относительная сложность процедуры двухэтапной пероксидной системы;
  
• риск повреждающего действия перекиси водорода при нарушении этапов пероксидной системы или несоблюдении времени полной обработки и нейтрализации КЛ;
  
• риск размножения микроорганизмов в растворах пероксидной системы после завершения нейтрализации при необходимости длительного (более 24 ч) хранения КЛ.
  

Слабые кислоты
Слабые кислоты, основными представителями которых являются борная и сорбиновая кислота, не обладают высокой антимикробной активностью и широким спектром действия на микроорганизмы, поэтому они редко используются в современных растворах для ухода за КЛ, и только в качестве консервантов.

Спирты: хлорбутанол, бензиловый и изопропиловый спирты составляют группу спиртовых консервантов. Вследствие нестабильности, токсических реакций при попадании в глаз и взаимодействия с полимером мягкой КЛ эти консерванты редко используются в современных средствах для ухода за КЛ.

Органические соединения ртути. Наиболее известным представителем этой группы является тимеросал. Антимикробное действие соединений ртути основано на связывании сульфгидрильных групп специфических протеинов и ферментов микроорганизма, приводящее к его гибели. Тимеросал — эффективный консервант, однако содержит ртуть, и его применение вызывает токсические реакции.

Соединения хлора и выделяющие хлор вещества. Основным действующим компонентом этой группы дезинфицирующих веществ (галазон, гипохлорит) является активный хлор, оказывающий дезинфицирующее действие. Дезинфицирующий эффект этих веществ наступает после растворения таблетки, содержащей соединения хлора, в растворе для хранения КЛ. Основным достоинством этой системы дезинфекции является минимальный риск токсического воздействия на ткани глаза, так как хлор быстро нейтрализуется протеинами слезы.