Шпоры по офтальмологии | Раздел 3. Заболевания глаз

Блефарит - воспаление краев век. Может протекать в виде трех форм:

1. Простой блефарит
2. Чешуйчатый блефарит
3. Язвенный блефарит

Причины возникновения блефарита многочисленны и разнообразны. К. основным можно отнести следующие:

1) Общие предрасполагающие факторы, истощенность, витаминная недостаточность, анемии, заболевания желудочно-кишечного тракта, скрофулез, глистные инвазии, эндокринные и обменные нарушения, аллергические состояния и т.д.

2) Очаги фокальной инфекции: кариес, хронический тонзиллит, полипы носа, аденоиды и другие патологические процессы в придаточных пазухах носа

3) Некорригированные аномалии рефракции, особенно гиперметропия и астигматизм

4) Неблагоприятные внешние условия: запыленность и задымленность помещений, длительное пребывание в атмосфере раздражающих химических соединений и тд.

5) Нарушения функции мейбомиевых и сальных желез, заложенных в краях век, в период полового созревания

Ячмень - острое гнойное воспаление волосяного фолликула или сальной железы у корня ресницы.

Rp.: Sol. Laevomycetini 0.25% 10 ml
D. S. Закапывать 6-8 раз в день

Rp.: Viridis nitemis 0.3
Spiritus aethylici 70% 10 ml
Aquae destillatae 20 ml
M.D.S. Наружное. Смазывать края век.

Необходимо общее обследование для выявления иммунологических, эндокринных и обменных нарушений.

Халазион (градина) - хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы.

Лагофтальм («заячий глаз») проявляется неполным смыканием глазной щели. При этом глазная щель на стороне поражения всегда шире, нижнее веко атонично, не прилежит к глазному яблоку, отмечается слезотечение. При попытке сомкнуть веки глазная щель остается открытой. Основными причинами лагофтальма являются:

1. Паралич круговой мышцы век вследствие паралича лицевого нерва

2. Врожденная укороченность век.

3. Рубцовые контрактуры после травматических повреждений век.

Из-за несмыкания глазной щели при лагофтальме глазное яблоко подвергается высыханию, постоянно раздражается, возникают явления конъюнктивита и воспаление роговой оболочки. Для предотвращения подобных осложнений необходимо закладывание мазей с антибиотиками на ночь, так как процессы высыхания более интенсивно идут ночью (глаз открыт, а слезотечение отсутствует).

Птоз может быть:

1. Врожденный - обусловлен неполноценностью мышцы, поднимающей верхнее веко.

2. Приобретенный

а) Вследствие паралича глазодвигательного нерва (данный нерв иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко)

б) Вследствие паралича шейного симпатического нерва (иннервирует гладкую мышцу, участвующую в поднимании верхнего века).

Конъюнктива век резко гиперемирована, набухшая и разрыхленная. В области переходной складки утолщенная конъюнктива становится избыточной и собирается в дополнительные складки. Из-за отека и гиперемии конъюнктивы рисунок мейбомиевых желез не виден.

В результате явлений пролиферации могут образовываться сосочки и фолликулы. Наблюдается поверхностная конъюнктивальная инъекция. Конъюнктива склер отекает, становится утолщенной. Иногда отечная конъюнктива выступает из глазной щели и ущемляется между краями век (хемоз).

Rp.: Sol. Furacilini 0.02 % 500 ml
D. S. Для промывания конъюнктивального мешка

Rp.: Sol. Sulfacyli-natrii 30 % 10 ml
D. S. Закапывать в конъюнктивальный мешок с интервалами 2-3 часа в течение 7-10 дней

Речь идет о гонококковом конъюнктивите (гонобленнорея).

В целях профилактики сразу после рождения ребенка протирают веки ватным тампоном, смоченным 2 % раствором борной кислоты и закапывают 30 % раствор сульфацил-натрия троекратно в течение часа. Важным также является тщательное обследование женщин в период беременности, своевременное активное лечение в женской консультации.

Воспаление резко выражено, на фоне гиперемированной и инфильтрированной конъюнктивы век появляются типичные крупные фолликулы и сосочки. Может появляться нежный паннус.

1. Острый конъюнктивит

2. Воспалительные процессы в слезных канальцах (каналикулиты), дакриоцистит

3. Гнойная язва роговицы, которая может вести к перфорации роговицы и развитию таких тяжелых осложнений как эндофтальмит и панофтальмит.

4. Трихиаз (неправильный рост ресниц в сторону глазного яблока, постоянно травмирующих роговицу) вследствие рубцовых процессов в регрессивном периоде.

5. Мадароз - выпадение ресниц.

6. Образование сращений между конъюнктивой век и глазного яблока (симблефарон) вследствие распространенного рубцевания конъюнктивы.

7. Глубокий паренхиматозный ксероз (высыхание роговицы вследствие перерождения слизистых и серозных железок, расположенных в конъюнктиве)

При покраснении глазного яблока необходимо отличать поверхностную (конъюнктивальную) инъекцию от глубокой (перикорнеальной).

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Острый дакриоаденит.

1. У внутреннего угла глазной щели - гиперемия, плотный воспалительный инфильтрат, который в последующем размягчается с формированием абсцесса и вскрывается

2. Распространение отека на веки, прилежащие участки носа и щеки

3. Вследствие выраженного отека век глазная щель закрыта

4. Повышение температуры тела

Причиной развития хронического дакриоцистита является стеноз носослезного канала, приводящий к застою слезы и отделяемого слизистой оболочки мешка. Стенки мешка постепенно растягиваются, скапливающееся в нем содержимое является благоприятной средой для развития патогенной флоры. Таким образом, создаются условия для развития вялотекущего воспалительного процесса. Устранить стеноз и восстановить проходимость можно только хирургическим способом. Для этого проводится операция дакриоцисториностомия.

Оптимальной при хроническом дакриоцистите является операция дакриоцисториностомии. Суть операции заключается в создании прямого соустья между слезным мешком и полостью носа для обеспечения свободного оттока слезной жидкости.

1. Канальцевая проба, как правило, положительна

2. Цветная слезно-носовая проба отрицательна

3. При пробе с промыванием слезоотводящих путей жидкость в нос не проходит, а струей вытекает вместе с содержимым мешка через соседнюю слезную точку.

1. В период инфильтрации показаны тепловые процедуры (грелка, УВЧ). при появлении флюктуации - хирургическое вмешательство под инфильтрационной анестезией с целью вскрытия и дренирования гнойного очага.

2. Местная антибактериальная терапия: закапывание в конъюнктивальный мешок 0.25 % раствора левомицетина.

3. Общая антибактериальная терапия.

1. Гнойная язва роговицы - является грозным осложнением хронического дакриоцистита и развивается даже при незначительном повреждении эпителия.

2. Обострение процесса с развитием флегмоны слезного мешка (острого дакриоцистита).

В зоне носослезного канала.

Воспаление роговицы носит название «кератит». Объективные клинические признаки кератита:

1. Перикорнеальная инъекция

2. Нарушение прозрачности роговицы

3. Исчезновение блеска, шероховатость роговицы в зоне, где эпителий отсутствует (деэпителизированные зоны хорошо выявляются при флюоресцеиновой пробе)

1. Полное восстановление прозрачности роговицы

2. Помутнение роговицы. По распространенности и интенсивности помутнения различают:

• Облачко - ограниченное помещение серого цвета, едва улавливаемое при боковом освещении. При расположении в центре зрачка может
сопровождаться снижением зрения.

• Пятно - стойкое ограниченное помутнение в центре или на периферии роговицы, видное без специальных методов исследования. Снижает остроту зрения в большей степени чем облачко.

• Бельмо - стойкое помутнение роговицы светло-серого или белого цвета, занимающее часть или всю роговицу. Предметное зрение нарушается значительно или утрачивается полностью.

I. Первичные герпетические кератиты

1) Герпетический блефароконъюнктивит (фолликулярный, пленчатый)
2) Эпителиальный кератит
3) Кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией роговицы

II. Послепервичные герпетические кератиты

1) Поверхностные формы кератита

1. Эпителиальный кератит
2. Субэпителиальный точечный кератит
3. Древовидный кератит

2) Глубокие (стромальные) формы кератита

1. Метагерпетический кератит
2. Дисковидный кератит
3. Глубокий диффузный кератит
4. Кератоиридоциклит

• Sol. Kerecidi 0.1% 10 ml - глазные капли

• Свежеприготовленный раствор полудана: Poludani 100 ME № 10 in amp. - разводится в 2 мл дистиллированной воды и закапывается в конъюнктивальный мешок

• Ung. Zoviraxi 3% 10.0 - глазная мазь, закладывается за веки 3 раза в день

• Лейкоцитарный интерферон - закапывать 6-8 раз в день

• Sol. Laevomycetini 0.25% 10 ml - закапывать 4 раза в день для профилактики вторичной инфекции

При тотальном бельме роговицы может быть применена операция кератопротезирования - замена мутной роговицы искусственным протезом.

1. Гиперемия и отек конъюнктивы век. переходных складок и глазного яблока.

2. Появление на конъюнктиве век и переходных складок множественных мелких фолликулов.

3. Увеличение и болезненность предушных, а иногда и подчелюстных лимфатических узлов.

4. Через 5-7 дней после начала заболевания появляются признаки поражения роговицы:

• Множественные точечные помутнения
• Снижение чувствительности роговицы

147. Какие медикаментозные средства назначаются при эпидемическом вирусном кератоконъюнктивите?

• "..." 1:5000 (0.02% раствор) или перманганат калия 1:5000 (0.02% раствор) - для промывания конъюнктивального мешка
• Полудан (0.2 мг порошка на 2 мл дистиллированной воды) или пирогенал (100 МПД/мл) - закапывать 6-8 раз в день
• 0.5% мазь флореналя или теброфена - закладывать 2-3 раза в день

1) Инфекционные кератиты

1. Туберкулезный: гематогенный и аллергический
2. Сифилитический
3. Герпетический

2) Нейропаралитические кератиты

3) Авитаминозные кератиты

При гнойной язве роговицы может произойти самопроизвольная перфорация язвы. Далее процесс может пойти в двух направлениях:

1) После вскрытия передней камеры влага обновляется, обменные процессы активируются и может произойти обратное развитие язвы с последующим образованием бельма, сращенного с радужкой.

2) При попадании инфекции через перфорационное отверстие в глубокие ткани могут развиться эндофтальмиты и панофтальмиты.

Деэпителизированные участки роговицы помогает выявить закапывание в глаз 1% раствора флюоресцеина. При этом роговица, лишенная эпителия, окрашивается в зеленый цвет.

Перикорнеальная инъекция характерна для кератитов и иритов.

Воспаление собственно сосудистой оболочки называется хориоидит. Поскольку в хориоидее отсутствует чувствительная иннервация, то такие жалобы как боль в глазу, светобоязнь, слезотечение отсутствуют.

Жалобы при воспалении собственно сосудистой оболочки связаны с вовлечением в процесс сетчатки, т.е. с развитием хориоретинита. При этом могут отмечаться:

1. Резкое снижение центрального зрения

2. Фотопсии - вспышки и мерцания перед глазами

3. Метаморфопсии - искажения рассматриваемых предметов

4. Нарушения цветоощущения

5. Снижение сумеречного зрения (гемералопия)

Первые четыре жалобы связаны с вовлечением в процесс центральных отделов сетчатки (с преимущественным содержанием колбочек), а гемералопия - с поражением периферических отделов сетчатки (палочковый аппарат).

Воспаление переднего отдела сосудистого тракта глаза, к которому относятся радужка и ресничное тело, называется передний увеит или иридоциклит.

Жалобы больного при иридоциклите:

1. Сильные (порой нетерпимые) боли в глазу, особенно ночью

2. Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм

3. Жалобы на снижение зрения

1. Стушеванность рисунка радужки (за счет отека и отложения экссудата) и изменение цвета радужки (голубой цвет меняется на грязно-зеленый, коричневая радужка приобретает ржавый оттенок). Изменение цвета связано с образованием гемосидерина (имеющего зеленоватую окраску) из гемоглобина после разрушения эритроцитов, содержащихся в экссудате.

2. Миоз - происходит за счет отека и полнокровия сосудов радужки.

3. Болезненность при пальпации века в проекции цилиарного тела

1. Помутнение влаги передней камеры, появление в ней гноя, крови

2. Появление преципитатов на задней поверхности роговицы

3. Помутнение стекловидного тела

Rp.: Sol. Scopolamini hydrobromidi 0.25% 10 ml
D. S. Закапывать для расширения зрачка

Rp.: Sol. Dexamethasoni 0.1% 5 ml
D. S. Закапывать в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 4 раза в день

Rp.: Sol. Scopolamini hydrobromidi 0.25% 10 ml
D. S. Закапывать для расширения зрачка

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 1% 10 ml
D. S. Закапывать для расширения зрачка

Rp.: Sol. Adrenalini hydrochloridi 0.1% I ml
D.t.d. № 5 in amp.
S. Для подконъюнктивальных инъекций по 0.2 мл

Вторичная катаракта может развиваться после операции удаления катаракты экстракапсулярным способом, т.к. при этом извлекают только ядро и хрусталиковые массы, а капсула хрусталика остается в глазу. Из субкапсулярного эпителия, оставшихся масс, пигментных клеток может развиваться вторичная катаракта.

Катаракта наиболее часто развивается при сахарном диабете.

При зрелой катаракте предметное зрение исчезает, определяется лишь светоощущение с правильной проекцией света. Соответственно запись об остроте зрения будет выглядеть следующим образом: VOD (VOS) 1/ оо pr. с.

Состояние, при котором в глазу отсутствует хрусталик, называется афакия. Отсутствие хрусталика в глазу проявляется следующими симптомами:

1. Глубокая передняя камера

2. Дрожание радужки (иридодонез) - возникает вследствие того, что радужка опирается не на хрусталик, а на неплотное стекловидное тело

3. Выраженная гиперметропия (- 10-12 дптр), связанная с отсутствием хрусталика, собирающего лучи на сетчатке

Воспаление сетчатой оболочки косит название «ретинит». В области желтого пятна находятся исключительно колбочки, которые, как известно, отвечают за центральное и цветовое зрение. Учитывая это, при локализации воспалительного процесса в области желтого пятна могут появляться следующие жалобы:

1. Появление темного пятна перед глазом с резким снижением остроты зрения

2. Фотопсии - вспышки и мерцания перед глазами

3. Метаморфопсии - искажения рассматриваемых предметов

4. Нарушения цветоощущения

При отслойке сетчатки в нижней половине глазного яблока больной будет предъявлять жалобы на появление вспышек света или «молний» в верхней части поля зрения. Довольно быстро появляется ощущение надвигающейся сверху к центру поля зрения «завесы».

Больной жалуется на внезапное и острое снижение остроты зрения до светоощущения или на полную потерю зрения на пораженном глазу.

1. Внутривенное медленное введение 10 мл 2.4 % раствора эуфиллина, разведенного в 10 мл 40% раствора глюкозы или физиологического раствора.

2. Подкожно ввести 2 мл 2 % раствора папаверина

3. Внутрь 0.1 г никотиновой кислоты

4. Под язык таблетку (0.5 г) нитроглицерина

5. Можно рекомендовать также вдыхание карбогена, обладающего сосудорасширяющим эффектом.

6. Сильное надавливание на глазное яблоко через верхнее веко на 1-2 секунды с быстрым отпусканием. Процедуру можно повторить несколько раз с целью расширения сосудов ex vacuo.

Жалобы на секторное выпадение поля зрения в верхненосовом квадранте на пострадавшем глазу.

1. Внезапное и резкое понижение остроты зрения до нескольких десятых или даже сотых (никогда до полной слепоты)

2. Часто жалобы на появление темного пятна в центре поля зрения.

3. Иногда больные отмечают выпадение и периферических участков поля зрения.

1. Гипертоническая ангиопатия

2. Гипертонический ангиосклероз

3. Гипертоническая ретинопатия

4. Гипертоническая нейроретинопатия

• Расширение, извитость вен

• Видны мелкие сосуды, в норме не обнаруживаемые

• Симптом Гвиста - штопоробразная извилистость мелких венозных стволиков в макулярной области.

• Утолщение стенок артерий, появление вдоль них неравномерного светового рефлекса

• Появление симптомов медной и серебряной проволоки

• Симптом артериовенозного перекреста (симптом Салюса-Гунна):

I степень (Салюс I) - некоторое вдавливание вены пересекающей ее артерией, вена представляется истонченной и по обе стороны артерии конически суживается.

II степень (Салюс II) - вена перед перекрестом изгибается, образуя дугу. и резко истончается перед пересекающей ее артерией.

III степень (Салюс III) - вена в центре дуги становится невидимой (как бы прерванной)

Изменения глазного дна при диабете носят название «диабетическая ретинопатия». В течении диабетической ретинопатии выделяют 4 стадии:

1. Ангиопатия: умеренная дилатация и извитость вен, новообразование венул.

2. Начальная ретинопатия: точечные геморрагии у заднего полюса, начальные явления экссудации, единичные белые очаги вокруг желтого пятна, некоторое снижение остроты зрения (0.9-0.7)

3. Выраженная ретинопатия: множественные кровоизлияния, тромбоз мелких венозных сосудов, острота зрения ниже 0.7.

4. Пролиферативная ретинопатия: добавляется развитие пролиферативной ткани и новообразованных сосудов с резким ухудшением зрения.

1. Центральная скотома

2. Резкое снижение остроты зрения (от нескольких сотых до светоощущения)

3. Болезненность при движениях глазного яблока, боли в глубине орбиты

1. Открытоугольная форма - связана с нарушением нормальной функции дренажной системы глаза, по которой осуществляется отток внутриглазной жидкости

2. Закрытоугольная форма - обусловлена блокадой угла передней камеры корнем радужной оболочки

Глаукома разделяется на 4 стадии:

I стадия - начальная

II стадия - развитая

III стадия - далеко зашедшая

IV - терминальная

Стадия первичной глаукомы определяется степенью нарушения периферического зрения (полей зрения):

I стадия: Появление небольших скотом, увеличение размеров слепого пятна

II стадия: Стойкое сужение границ поля зрения более чем на 10° с носовой стороны или слияние парацентральных скотом в дугообразную скотому

III стадия: резко выраженное стойкое сужение границ поля зрения (менее 15° от точки фиксации по радиусам) или сохранение отдельных участков поля зрения

IV стадия: Утрата предметного зрения или полная слепота.

При остром приступе закрытоугольной формы глаукомы больной может предъявлять следующие жалобы:

1. Боли в глазу и голове

2. Затуманивание зрения

3. Появление радужных кругов при взгляде на источник света

4. Тошнота и рвота (при тяжелом приступе)

5. Иррадиация болей в отдаленные органы (редко)

1. Повышение внутриглазного давления

2. Ухудшение оттока внутриглазной жидкости из глаза

3. Сужение поля зрения и глаукоматозная экскавация диска зритель кого нерва (развиваются при длительном течении заболевания)

О стабилизации глаукоматозного процесса позволяет говорить отсутствие изменений поля зрения в течений 6 месяцев и более.

1. В течение первых двух часов через каждые 30 мин в больной глаз закапывают по 2 капли 1% раствора пилокарпина. В дальнейшем пилокарпин закапывают через каждые 4 часа

2. Закапывание бета-адреноблокатора - например, тимоптик ( тимолол) по 1 капле 2 раза в день

3. Диакарб 0.25 г внутрь

4. Глицерин 1-1.5 г/кг веса на фруктовом соке

5. Солевое слабительное

6. Горячие ножные ванны, пиявки на висок

7. При неэффективности всех перечисленных мероприятий - введения в/м «литической смеси» (1 мл 2.5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 2% раствора промедола)

8. При неэффективности консервативного лечения в течение 24 часе - оперативное вмешательство (иридэктомия или операция фистулизирующего типа)

Rp.: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1% 10 ml
DS.закапывать при остром приступе глаукомы по 2 капли через 30 мин в течение первых двух часов, затем - с интервалом в 4 часа.