ѕовреждени€ органа зрени€ („асть 1) | —овременна€ офтальмологи€

+ -
0
ѕовреждени€ органа зрени€ („асть 1) | —овременна€ офтальмологи€

 омбинированные поражени€ глаза (особенности лечебно-диагностической тактики)


 Ћј——»‘» ј÷»я


“ермин Ђпоражениеї, предложенный в 1959 г. хирургами ј. ј. ¬ишневским и ћ. ». Ўрайбером, обозначает любой результат патогенного воздействи€ какого-либо фактора внешней среды на организм без указани€, что именно €вилось результатом такого воздействи€: рана, контузи€, ожог, отморожение, отравление и т. д.

ќсновными факторами, вызывающими поражени€, €вл€ютс€ механический (ћ), термический (“), химический (X), радиационный (–), фото (‘), биологический (Ѕ). »меетс€ и р€д других повреждающих факторов (—¬„-поле, ультразвук, вибраци€ и др.).

 омбинаци€ одномоментного патогенного воздействи€ двух и более факторов на один орган (систему, участок тела или на организм в целом) вызывает поражение, которое называетс€ комбинированным (термомеханическим, терморадиационным, механотерморадиационным и т. д.). Ѕольшинство поражений органа зрени€, возникающих при взрывах, €вл€ютс€ сочетанными, а очень часто и комбинированными.

“олько при легких и отчасти средней т€жести сочетаннокомбинированных поражени€х глаз обычна€ лечебно-диагностическа€ тактика лечени€, например, раны как раны, а ожога как ожога, может принести успех. ѕри более т€желых многофакторных (комбинированных) поражени€х существенное вли€ние на течение и исход оказывает так называемый синдром взаимного от€гощени€, когда каждое из видов поражений (вызванное соответствующим фактором) ут€жел€етс€ в силу патологического вли€ни€ других.

ѕоэтому такие поражени€ станов€тс€ качественно другими, более т€желыми по сравнению с аналогичным однофакторным воздействием. ѕри комбинации т€желых поражений возникает необходимость в особой тактике, ибо невозможно, например, ушить прободную рану глазного €блока, расположенную в области его т€желого ожога.

ќбща€ классификаци€ сочетанно-комбинированных поражений глаз, предложенна€ ¬. √. Ўил€евым, представлена в табл. 4.

—ледует отметить некоторые особенности травм глаза, нередко вход€щих в состав комбинированного поражени€. ƒл€ поражений механической природы, нар€ду с контузи€ми и обычными ранени€ми, характерны импрегнаци€ наружной капсулы глаза множеством немагнитных инородных тел и частое наличие немагнитных внутриглазных тел небольшой массы.

ќни пробивают капсулу глаза из-за сверхзвуковой начальной скорости. “ипична и ангионейроретинопати€ на почве синдрома длительного раздавливани€.

—реди термических поражений наиболее опасны ожоги лица и глаз горючими жидкост€ми, когда через веки может поражатьс€ и глазное €блоко. ќни требуют особой тактики лечени€, как и комбинированные термомеханические поражени€ глазного €блока.

ѕерва€ проблема, с которой сталкиваетс€ врач-офтальмолог, принимающий пострадавшего с сочетанно-комбинированной травмой, Ч это проблема диагностики. Ќапример, при термомеханическом поражении обожженные и отекшие веки без ресниц преп€тствуют даже самому простому осмотру глазного €блока, вы€влению его ранений, контузий и т. п.

ѕоэтому при диагностике комбинированных поражений глаз должен использоватьс€ максимум доступных дл€ данного учреждени€ средств от векоподъемников и акинезии дл€ сн€ти€ спазма век до ультразвуковых, транспл€юминационных (в » -свете), компьютерно-томографических и магнитно-резонансных методов.

Ёто диктуетс€ тем, что одно из поражений, вход€щее в состав комбинированного, часто маскирует второе, которое может оказатьс€ не менее, а более важным, чем первое.

ќ—ќЅ≈ЌЌќ—“» Ћ≈„≈Ќ»я Ќ≈ ќ“ќ–џ’ ¬»ƒќ¬ “я∆≈Ћџ’  ќћЅ»Ќ»–ќ¬јЌЌџ’ ѕќ–ј∆≈Ќ»… √Ћј« ѕ–» “≈–ћќћ≈’јЌ»„≈— ќ… (“ћ) “–ј¬ћ≈


ѕоражение век. “ермомеханические поражени€ век наиболее опасны в том случае, если их ожог IIIб-IV степени комбинируетс€ с разрывом, ранением с дефектом ткани или полным отрывом.

¬ этом случае глазное €блоко и конъюнктивальна€ полость лишаютс€ защиты от контакта с инфицированным отдел€емым ожоговой раны, роговица подсыхает, изъ€звл€етс€, перфорируетс€ и, как минимум, формируетс€ сращенное бельмо 5-й категории. Ќо нередко и полное расплавление роговицы с гибелью глаза.

—ходна€, но все же более благопри€тна€, обстановка складываетс€ через 3-4 недели и после некомбинированного термического поражени€ век ≤≤≤бЧIV степени. ¬ таких случа€х недостаточность век дл€ смыкани€ глазной щели развиваетс€ по мере нарастани€ их ожоговой ретракции.

ѕосле 3Ч4 недель возникает состо€ние, похожее на комбинированное термомеханическое поражение: лазное €блоко не защищено от высыхани€ и контакта с отдел€емым ожоговой раны, так как имеетс€ лагофтальм. ѕоэтому тактика лечени€ просто т€желых ожогов век (в поздние сроки) и лечени€ комбинированных “ћ-поражений их (с самого начала) имеет р€д сходных моментов.

ѕервейша€ задача в обоих случа€х Ч не допустить подсыхани€ глазного €блока и контакта его с инфицированным отдел€емым ожоговой раны на первом этапе и восстановить (часто путем многоэтапных операций) активную защитную роль век на втором этапе.  онкретно эта тактика реализуетс€ путем применени€ следующих методов.
  1. Ќаложение защитно-изолирующих швов на веки, восстанавливающих защиту глазного €блока и изолирующих его от отдел€емого окружающих участков. ќсобенность этих швов состоит в том, что они провод€тс€ достаточно далеко от кра€ раны, чтобы игла прошла не только через некротические и отечные ткани, Ђнависающиеї над хр€щом, но об€зательно и через хр€щ века. ¬ противном случае рану ст€нуть не удаетс€, она только расшир€етс€. ≈сли после наложени€ таких швов активного смыкани€ век не наступит, следует сделать временную блефарорафию.
  2. ѕри полном отрыве одного века или большом дефекте его Ч мобилизаци€ оставшегос€ века дл€ закрыти€ всего глазного €блока.
  3. ѕри по€влении лагофтальма на почве чисто ожоговой ретракции век тактика аналогична€: с помощью швов, фиксированных над валиком (или пластмассовыми трубочками), глазна€ щель смыкаетс€.

Ѕлефарорафи€, выполн€ема€ с защитно-изолирующими цел€ми, не должна быть Ђглухойї. ќб€зательно между швами оставл€етс€ доступ к конъюнктивальной полости. „ерез этот Ђдоступї можно закапывать кап ли, а при необходимости шприцем с канюлей вводить дезинфицирующие растворы и даже подогретые мази.

ѕри благопри€тных услови€х через 3-4 недели уже можно переходить ко 2-му Ч восстановительному Ч этапу лечени€. ѕервой задачей этого этапа €вл€етс€ восстановление кожного дефекта век.

  этому периоду демаркаци€ некроза, как правило, уже произошла, поэтому кожную пластику на гранул€ции можно выполн€ть с хорошими шансами на успех, однако только в том случае, если эта пластика будет реализовыватьс€ с учетом опыта специалистов по термическим поражени€м.

Ёто означает, что, во-первых, следует использовать дерматомную (а не ручную) технику вз€ти€ трансплантатов кожи и, во-вторых, пересаживать лоскуты с достаточным избытком, который Ђуходитї при последующей их ретракции.

ƒл€ этого нужно использовать технику Ђвеко под векої. “ака€ техника реализуетс€ следующим образом. Ќеобходим наркоз, далее заготовка дерматомного трансплантата толщиной около 0,3 мм и размерами 5x10 см. –аст€жение одного века швами-держалками, освобождение его от остатков некротических масс, Ђст€жекї, освежение гранул€ций, моделирование и фиксаци€ трансплантата на Ђраст€нутомї веке (только на веке, без перехода на ткани лица).

ѕроведенными через противоположный конъюнктивальный свод, веко вт€гиваетс€ под противоположное веко и фиксируетс€ в Ђраспластанномї состо€нии. ѕосле этого то же самое делаетс€ со вторым веком, но оно Ђраспластываетс€ї уже поверх первого.
 онъюнктивальна€ полость заполн€етс€ дезинфицирующей мазью.

ѕерев€зка на следующий день. ѕри полном благополучии следующа€ перев€зка через 5-7 дней, когда могут быть ослаблены или даже сн€ты раст€гивающие швы. √лазное €блоко откроетс€ не сразу, а лишь постепенно, по мере ретракции избыточных лоскутов.

¬ дальнейшем, смотр€ по показани€м, может примен€тьс€ различна€ тактика восстанавливающей хирургии, причем если глазное €блоко и функции сетчатки удалось сохранить, то сохран€ютс€ шансы и на восстановление зрени€.

¬ особо т€желых случа€х “ћ-поражений глаз, когда оба века оторваны (или отторглись в результате некроза), временна€ защита может осуществл€тьс€ наложением трансплантата в виде корнеосклеральной Ђскорлупкиї, поверх которой нат€гиваетс€ конъюнктива глазного €блока (если она сохранилась) или ее остатки. ѕосле разрастани€ гранул€ций на них (т. е. на глазное €блоко) пересаживаетс€ тонкий дерматомный лоскут кожи. ƒальнейша€ тактика состоит в подготовке к тому или иному виду кератопротезировани€.
ѕоражени€ глазного €блока. Ќаиболее опасными €вл€ютс€ различные механические повреждени€ глазного €блока, комбинированные с т€желым термическим его ожогом 1ѕ-1” степени. ѕри этом оказываетс€ невозможным провести точную диагностику обычными визуальными методами, ушить зи€ющую рану глаза, предотвратить расплавление роговицы и гибель глаза. ¬ таких случа€х рекомендуютс€ следующие разновидности лечебно-диагностической тактики.

ѕри тотальной импрегнации мелкими частицами (порох и др.) обожженного глазного €блока и роговицы нецелесообразно пытатьс€ удал€ть каждое инородное тело. —ледует немедленно сн€ть достаточно толстый обожженный слой роговицы, содержащий большинство внедрившихс€ инородных тел. —разу после этого резко возрастают диагностические возможности (осмотр передней камеры, радужки, оценка рефлекса глазного дна и др.). —н€тый пласт роговицы должен быть замещен послойным трансплантатом, желательно из свежей ткани, но пригодна и консервированна€ роговица.

ѕрободна€ рана роговицы или склеры с расположением в области ожога III-IV степени не должна ушиватьс€. ≈е герметизаци€ проводитс€ только путем пластырного закрыти€. Ќаилучшим видом его €вл€етс€ пластика по  унту, т. е. закрытие раны нат€нутым конъюнктивальным лоскутом (если, конечно, конъюнктива не некротизирована). ѕри некрозе конъюнктивы можно герметизировать рану Ђпластыремї из высушенной или консервированной иным способом роговицы. ћожно использовать и аутослизистую оболочку с губы или со щеки, но в любом случае рану глазного €блока нужно стремитьс€ закрыть. ƒальнейшее течение будет зависеть от площади и глубины некроза конъюнктивы, склеры и роговицы. ѕри ограниченном несквозном некрозе, даже при наличии раны, применение правильной тактики позвол€ет наде€тьс€ на сохранение не только глазного €блока, но и тех или иных зрительных функций.

—квозной некроз наружной капсулы глаза на обширных участках делает пока что малоперспективной борьбу за сохранение глаза и его функций. “олько искусственное создание анкилосимблефарона (Ђкровава€ блефарорафи€ї) в некоторых случа€х дает возможность сохранить глазное €блоко.
ѕри термохимической травме. ≈сли при “ћ-поражени€х веки чаще страдают больше, чем глазное €блоко, то при “’-поражени€х, наоборот.

Ёто объ€сн€етс€ тем, что при попадании на лицо кип€щего химического агента с кожи лица он быстро смываетс€, а в конъюнктивальной полости (из-за блефароспазма) остаетс€ надолго.

ќсновной особенностью комбинированного “’-поражени€ глазного €блока €вл€етс€ то, что термический ожоговый струп оказываетс€ пропитанным агрессивным химическим веществом, проникающим из струпа во все более глубокие слои наружной капсулы глаза, а вслед за тем и во внутренние среды его. “аким образом, слой первоначального некроза превращаетс€ в мощное депо действующего химического вещества, проникающего все глубже и глубже. Ёта особенность определ€ет и весь начальный период лечебной тактики.

ќн состоит в следующем: после удалени€ инородных тел (кусочки извести, регенеративного вещества и др.) из конъюнктивальной полости и кратковременного, но обильного промывани€ конъюнктивальной полости (лучше на резиновой груши) следует сразу же сн€ть некротиаированный эпителий роговицы, а по возможности и конъюнктивы, продолжить промывание в течение нескольких минут, желательно нейтрализатором.

ѕо€вление значительного миоза после удалени€ эпители€ будет свидетельствовать о проникновении действующего начала во влагу передней камеры. ¬ таком случае делают парацентез роговицы у лимба и выпускание вод€нистой влаги с определением ее рЌ-реакции с помощью градуированной лакмусовой бумаги.

ѕри рЌ ниже или выше нормы прибегают к повторным выпусканием камерной влаги, так как она довольно быстро восстанавливаетс€ и как бы Ђпромываетї глаз изнутри. ƒалее следуют остальные этапы ургентной хирургической помощи: некрзктоми€ роговицы, желательно до прозрачных слоев; некрзктоми€ конъюнктивы, а в случае неуверенности в ее некрозе Ч операци€ по ѕассовуЧѕол€ку с об€зательной отсепаровкой конъюнктивы от глазного €блока путем создани€ контрапертур.

Ћакмусовой бумажкой провер€ют рЌ некротизировалной поверхности роговицы и в случае выхода показателей за пределы нормы назначают длительное орошение глаза нейтрализатором. ∆идкость подаетс€ под веки из капельницы через тонкий полиэтиленовый катетер, который может быть введен Ѕ конъюнктивальную полость через толстую полую иглу, выведенную из конъюнктивального свода на кожу.

“олько после нормализации рЌ можно замещать некрэктомированные слои кератотрансплантатом.
—воевременное проведение таких меропри€тий дает надежду на сохранении глаза, а возможно, и зрени€, даже при особо т€желых “’- поражени€х глаз. ѕри самых т€желых “’-поражени€х процесс рубцевани€ продолжаетс€ мес€цами, заканчива€сь, как правило, анкилосим-блефароном, причем обычно при уже погибшем глазном €блоке или, во венком случае, при полностью утраченных функци€х.

Ќаиболее верной тактикой дл€ спасени€ глазного €блока от расплавлени€ и гибели €вл€етс€ форсированное (хирургическое) создание анкилосимблефарона. ƒл€ этого иссекаютс€ все некротизированные участки (как с глазного €блока, так и с задней поверхности век), на глазное €блоко накладываетс€ корнеосклеральна€ Ђскорлупкаї, после чего веки сшиваютс€. ¬ результате анкилосимблефарон формируетс€ через 6-8 дней, причем глаз (через веки) сохран€ет светоощущение и нужно только следить за внутриглазным давлением: часто в таких глазах развиваетс€ вторична€ глаукома.

”же через 2 мес€ца на таких глазах можно приступить к восстановительной хирургии и еще раньше Ч кантиглаукоматозным операци€м (дренированию передней камеры). Ќаиболее успешной дальнейшей тактикой €вл€ютс€ восстановление конъюнктивальных сводов по Ќ. ј. ѕучковской и соавт., кератопластика при васкул€ризированных послеожоговых бельмах или кератопротеаироваиие.

ѕри радиационно-термической, радиационно-механической и радиационно-термомеханической травме ревизионный фактор может вызвать либо лучевую болезнь (от наружного или от внутреннего облучени€) различной степени т€жести, либо радиационное загр€знение ожоговой или механической раны, также опасное возможностью развити€ лучевой болезни от внутреннего облучени€.

¬ т€желых случа€х в период разгара лучевой болезни все ее основные про€влени€ (анерги€, геморрагический синдром и угнетение репаративных процессов) отражаютс€ на течении раневого и ожогового процессов глаз. ¬ скрытом периоде лучевой болезни заживление идет как обычно. ќтсюда правило: все хирургические вмешательства при ожогах и механических травмах глаз должны быть выполнены до начала периода разгара лучевой болезни.

≈сли по каким-либо причинам до этого периода они не были проведены, хирургическую помощь следует отложить, так как в разгаре лучевой болезни она скорее принесет не пользу, а вред: ведь репаративные процессы резко угнетены, а иммунитет близок к нулю.
¬торой вид комбинированных радиационных поражений Чэто загр€знение ожоговых и механических ран –¬.

”ровень этого загр€знени€ может представл€ть угрозу дл€ жизни вследствие всасывани€ –¬ и развити€ лучевой болезни от внутреннего облучени€.

Ћечебна€ тактика при них отличаетс€ р€дом особенностей:
  1. обработку следует проводить в услови€х, обеспечивающих радиационную безопасность хирурга и его помощников, в ней должен участвовать специалист радиолог или, как минимум, нужно выполн€ть дозиметрический контроль;
  2. допускаютс€ повторные промывани€ ран, а также и иссечение тканей из них с целью снизить уровень загр€знени€ –¬ до безопасного дл€ жизни пораженного; очень важно все стекающие при промывании раны жидкости собирать в какие-либо емкости (тазики и т. п.) и обеспечить последующее захоронение их;
  3. если при ранении глаза или глазницы осколки опасным радиоактивным загр€знением удалить невозможно, допускаютс€ не только энуклеаци€, но и зкзентераци€ глазницы.

«десь изложены только основные особенности лечебной тактики начального периода течени€ комбинированных поражений, уже достаточно хорошо изученных. Ќа практике разнообразие подобных травм очень велико, и многие вопросы их оптимального лечени€ еще нуждаютс€ в изучении.

—ќ„≈“јЌЌџ≈ ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я √Ћј«


 Ћј——»‘» ј÷»я


¬ современных услови€х повреждени€ органа зрени€, особенно боевые, редко бывают изолированными, чаще всего они сочетаютс€ с повреждени€ми других органов и анатомических образований человеческого организма. —очетанным повреждени€м также свойствен Ђсиндром взаимного от€гощени€ї, и он оказывает ут€жел€ющее действие на травму.

Ќеправомерно слишком расшир€ть пон€тие Ђсочетанныеї повреждени€, например, дл€ обозначени€ одновременного ранени€ (или контузии и т. д.) структур глазного €блока и вспомогательных органов глаза (век, слезоотвод€щего аппарата, глазницы).

¬ военно-полевой хирургии (¬ѕ’) Ч законодательнице военной терминологии, в том числе и дл€ военной офтальмологии, термином Ђсочетанныеї обозначают повреждение двух и более из следующих 7 анатомических областей человеческого тела: голова, ше€, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности.

“ака€ градаци€ традиционно используетс€ дл€ классификации повреждений на всех этапах лечени€ раненых, которые предшествуют этапу специализированной медицинской помощи.  огда раненый в голову поступает в специализированное учреждение, становитс€ необходимым более детальное толкование травмы головы. ¬едь специализированна€ помощь таким раненым оказываетс€ различными специалистами (нейрохирург, Ћќ–-специалист, офтальмохирургии (челюстно-лицевой хирург) в соответствующих специальности отделени€х с использованием специфических методов хирургического и консервативного лечени€, инструментари€ и оборудовани€.

ѕовреждени€ отдельных органов или областей головы (Ћќ–-органов, органа зрени€, черепа и головного мозга, челюстно-лицевой области) могут сочетатьс€ как между собой, так и с повреждени€ми других 6 областей тела, которые, кроме головы, также включены в основную классификацию. Ёто нашло отражение и в уточненной общей классификации поражений глаз (см. табл. 4).

“акой подход, с одной стороны, способствует лучшей организации и проведению более четкого медико-статистического анализа опыта оказани€ медицинской помощи. ¬ частности, данные о частоте и структуре боевых повреждений органа зрени€ возможно не будут столь пестрыми, как это имело место в период ¬ќ¬ 1941-1945 гг. (от 1 до 2 %).

— другой стороны, это исключительно значимо в определении тактики лечени€ пострадавшего, так как четко определ€етс€ участие специалистов в соответствии с повреждени€ми органов и областей головы.

ѕримеры регламентации совместной работы офтальмохирурга и челюстно-лицевого хирурга изложены в работе ¬. ¬. ¬олкова и соавт. Ђќказание помощи при сочетанных повреждени€х средней зоны лица и глазї.

ћесто лечени€ пострадавшего с сочетанными повреждени€ми глаз устанавливаетс€ в зависимости от степени т€жести ведущего на момент обследовани€. ’арактеристика ведущего и второстепенного поражений глаз представлена в табл. 4.

¬ соответствии с вышеизложенным при наличии комбинированного и сочетанного поражений диагноз должен включать указани€ и на повреждающий фактор, и на область повреждени€: Ђ—очетанно-комбинированное термомеханическое (или “ћ) поражение глаза т€желой степени, лица... и т. д.ї.  линический пример сочетанно-комбинированного “ћ-поражени€ глаз представлен.

ѕосле общей части, имеющей исключительное значение в определении характера поражени€ и, следовательно, причастных специалистов, места и первоочередности лечени€, должна приводитьс€ соответствующа€ характеристика уточненного диагноза вида повреждени€ глаз: ранени€, контузии, ожога. Ќар€ду с этим, необходимо учитывать, что изолированные или сочетанные повреждени€ глаз могут быть множественными при наличии двух или более повреждений вспомогательных органов глаза и (или) глазного €блока.

ƒанна€ классификационна€ градаци€ имеет исключительно важное значение дл€ офтальмохирурга, так как нацеливает его на обработку не одной, а нескольких ран (соответственно, и на поиск нескольких инородных тел).

”читыва€ относительность и в то же врем€ необходимость единых классификационных градаций при проведении медико-статистических исследований, особенно в цел€х преемственности лечени€, представл€ем унифицированное, проверенное временем и адаптированное к диагнозу распределение клинических про€влений в зависимости от степени т€жести повреждений глаз и длительности лечени€ (табл. 5).

 лассификаци€ повреждений разработана на основе общей классификации поражений органа зрени€ предложенной ¬. ¬. ¬олковым и соавт., и классификации травм органа зрени€, разработанной Ѕ. Ћ. ѕол€ком.

ѕри формулировании уточненного диагноза, нар€ду с данными табл. 5 (клинические про€влени€), следует учитывать следующие дополнени€ по ранени€м глаз.
Ќепрободное роговичное (лимбальное, склеральное) ранение может быть с наличием инородного тела.

ѕрободные ранени€ подраздел€ютс€ соответственно на три категории:
  1. проникающее роговичное (лимбальное, склерально ) ранение с частичной (субтотальной или тотальной) гифемой, разрывом (ущемлением, отрывом) радужки, травматической катарактой или смещением хрусталика, частичным (почти Ч или тотальным) гемофтальмом, разрывом (отрывом у зубчатой линии) и отслойкой сетчатки, выпадением содержимого, ущемлением в ране оболочек и наличии магнитного (немагнитного, с неустановленной магнитностью) внутриглазного инородного тела в хрусталике (стекловидном теле, вколоченного i оболочки глаза);
  2. сквозное роговично (лимбально) склеральное ранение;
  3. разрушение глаза.


–анени€ глазницы с повреждением нижней (внутренней, наружной, верхней) костной стенки, костного канала зрительного нерва, с наличием магнитного (немагнитного) инородного тела и экзо-энофтальма, и ретробульбарной гематомы.

ќжоги век оценивают по классификации ожогов кожи, прин€той в 1960 г. на XXVII ¬сесоюзном съезде хирургов. ≈е мы приводим вместе с классификацией ожогов роговицы, конъюнктивы и склеры профессора ¬. ¬. ¬олкова по степени (глубине) и по т€жести поражени€ (табл. 6 и 6а).

¬ заключение в качестве примера применени€ классификаций приводим диагноз поражени€ глаза при Ђвзрывной травмеї: Ђ омбинированное “ћ-поражение правого глаза т€желой степени. ќграниченный ожог ≤≤≤б степени и проникающее ранение роговицы, катаракта, наличие в хрусталике и в стекловидном теле двух немагнитных инородных тел.

–аспространенный ожог конъюнктивы и склеры ≤≤≤б степени. ћножественные инородные тела кожи векї.

ѕримером полного клинического диагноза при сочетанной травме (у раненого, рис. 44) может быть следующа€ формулировка: Ђ“равматический шок, т€желое сочетание ранение головного мозга и правого глаза. ѕроникающее ранение черепа и правой передней доли головного мозга. ѕроникающее роговично склеральное ранение с травматической катарактой, гемофтальмом, ущемлением в ране внутренних оболочек и наличием немагнитного внутриглазного инородного тела, включенного в оболочки заднего отдела правого глазаї.

¬озможно, ¬ам будет интересно

ѕоделитесь своим мнением. ќставьте комментарий

јвтору будет при€тно узнать обратную св€зь о своЄм посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

 омментариев 0