Хирургия повреждений вспомогательных органов глаза (Часть 2)

+ -
0
Хирургия повреждений вспомогательных органов глаза (Часть 2)


Повреждения верхнего слезного канальца


ПХО изолированных повреждений верхнего слезного канальца отличается от обработки ранений нижнего канальца главным образом за счет исключения вспомогательных приемов, травмирующих интактный нижний слезный каналец и слезный мешок.

Это связано с меньшей функциональной активностью верхнего канальца в акте слезоотведения. Учитывая это обстоятельство, ПХО в рассматриваемых случаях ограничивается ушиванием верхнего канальца «конец в конец» на тонкой силиконовой или полиэтиленовой трубочке, введенной в разорванный каналец через верхнюю слезную точку, его наружный и внутренний отрезки до слезного мешка. Если же медиальный отрезок канальца в ране обнаружить не удалось, целесообразно ограничиться «активизацией» НЕружного отрезка канальца из раны и затем ушить разрыв века, не накладывая швов на заднее ребро его свободного края.

В целом тактика и объем ПХО повреждений верхнего слезного канальца сходны с обработкой ранений нижнего канальца в наружных 2/3.

Повреждения обоих слезных канальцев во внутреннем отделе
Техника ПХО существенно усложняется при одновременном разрыве обоих канальцев, происходящем наиболее часто при отрыве обоих век от внутренней спайки в результате контузий или ранений в этой анатомической области. Прогноз таких повреждений крайне неблагоприятен, а пострадавшие этой категории в дальнейшем составляют основную массу больных с так называемым неустранимым слезотечением.

Восстановление слезных канальцев в указанных случаях затруднено из-за отека век, размозжения и кровоточивости краев раны, а также практической неосуществимости рассмотренных выше приемов контрастирования и зондирования медиальных концов разорванных канальцев.

Прежде всего целесообразно под операционным микроскопом попытаться найти внутренние концы разорванных канальцев в ране. Если удается обнаружить хотя бы один из них, производят через него и слезный мешок ретроградное зондирование медиального отрезка второго канальца. Как правило, эта манипуляция осуществляется легче, чем при аналогичном зондировании через слезную точку интактного канальца (см. рис. 102) из-за большей мобильности зонда и оставшихся тканей.

Затем канальцы интубируют силиконовой нитью и сшивают. Нецелесообразна реконструкция обоих поврежденных канальцев с их интубацией отдельными трубочками вследствие их частой дислокации и выпадения даже после шовной фиксации в отечных мягких тканях.

При безуспешности как правило) визуального поиска в ране внутренних концов разорванных канальцев основными этапами ПХО служат ретроградное их зондирование из предварительно вскрытого слезного мешка, интубация медиальных и латеральных отделов канал цев силиконовой нитью, сшивание поврежденных канальцев «конец в конец: на нити и реконструкция внутреннего угла глазной щели.

Методика обработки таких повреждений заключается в следующем. Выполняют разрез кожи и мягких тканей по типу риностомического. Следует иметь в виду, что интактный слезный мешок у большинства пострадавших находится в спавшемся состоянии между обрывками внутренней связки век и надкостницей в области слезной ямки. Это затрудняет его обнаружение хирургом, привыкшим манипулировать на объемном воспалительно измененном слезном мешке у больных с дакриоциститом.

В ходе поиска слезного мешка может помочь диагностическое «предпосылание» новокаина в препарируемые ткани: при попадании в полость слезного мешка жидкость поступает в носоглотку и замечается больным. Важным диагностическим ориентиром при этом служит также устье носослезного протока, в которое свободно ввести зонд можно только из полости вскрытого слезного мешка.

Переднюю стенку слезного мешка рассекают в вертикальном направлении на длину 3-5 мм, из полости мешка уже упоминавшийся выше зонд типа «поросячий хвостик» вводят в устье слезного канальца (или в общий слезный каналец), продвигают в его просвет и выводят в рану нижнего или верхнего века (рис. 103).

В ушко зонда вдевают силиконовую нить и проводят в слезный мешок обратным ходом зонда. Затем по уже рассмотренной методике той же нитью интубируют латеральный отрезок восстанавливаемого канальца.

Наиболее оптимальным, на наш взгляд, является такое положение силиконовой нити, когда ее петля соединяет обе слезные точки, а концы нити из полости слезного мешка через носослезный проток выведены в нижний носовой ход и скреплены между собой. Для этого с помощью того же зонда первоначально проводят сложенную вдвое прочную шовную нить (шелк, супрамид и т. п., 4/0), а затем за ее концы протаскивают силиконовую, вдетую в петлю шовной нити.

Описанная манипуляция существенно упрощает интубацию второго слезного канальца и протаскивание соответствующего конца силиконовой нити в слезный мешок. Далее оба конца силиконовой нити, проведенные в слезный мешок, с помощью, предложенной нами петли (из скрученной вдвое капроновой лески со сплавленными между собой концами) через носослезный проток опускают в нижний носовой ход, а стенку слезного мешка ушивают двумя-тремя узловатыми швами (викрил, 8/0).

Далее интубированные канальцы сшивают «конец в конец», накладывают прочные адаптирующие швы на разорванные веки, ушивают кожные раны. Силиконовую нить извлекают из носа через 3—4 месяца после рассечения петли, соединяющей слезные точки.

Тактика первичной хирургической обработки повреждений обоих слезных канальцев в наружных 2/3 принципиально не отличается от таковой при изолированных повреждениях соответствующих канальцев.

Повреждения слезного мешка и носослезного протока встречаются относительно редко и, как правило, не требуют дополнительных вмешательств в ходе ПХО ранений век и глазницы

Несмотря на большие технические возможное и анатомической реконструкции слезоотводящих путей, зачастую функция поврежденных структур все же не восстанавливается и больного начинает беспокоить слезотечение. В таких случаях приходится вновь приступать к реконструктивным хирургическим вмешательствам. Однако при этом не следует стремиться выполнять их как можно раньше: оптимальным является срок 4-6 месяцев после травмы, когда однозначно определится исход рубцового процесса.

ПОЗДНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЯХ


Посттравматические изменения слезоотводящих путей сводятся в конечном итоге к нарушению оттока слезной жидкости вследствие их рубцового стеноза и иногда присоединяющегося воспаления.

При этом показания к хирургическому лечению посттравматических стенозов слезоотводящих путей определяются выраженностью их функциональных расстройств (слезо- и гноетечение), а тактика — локализацией и площадью их поражения Выраженность функциональной недостаточности слезоотводящих путей возможно подразделить на три степени:
  • легкую (периодически наблюдается слезостояние, а в неблагоприятных условиях — ветер, холодный воздух и т. п. — изредка и слезотечение, которое, впрочем, не вызывает у пациента заметного беспокойства);
  • средней тяжести (почти постоянное слезотечение вне помещения, беспокоящее больного; в закрытом помещении — слезостояние);
  • тяжелую (постоянное, беспокоящее больного, слезотечение, наблюдающееся даже в закрытом помещении).

РУБЦОВЫЕ СТЕНОЗЫ СЛЕЗНЫХ КАНАЛЬЦЕВ


Показанием к оперативному лечению рассматриваемой патологии, ввиду его невысокой эффективности, служит только тяжелое слезотечение. Обычно оно имеет место при стенозе либо нижнего слезного канала краю века силиконовую или полиэтиленовую трубку (рис. 104).

Через нее в послеоперационный период слезный мешок промывают растворами антисептиков, антибиотиков и кортикостероидными препаратами. Трубку извлекают спустя 2-3 недели.

При стенозе канальцев во внутренней их 2/3 или стенозе общего слезного канальца следует попытаться бужировать нижний (при безуспешности— и верхний) слезный каналец острым коническим зондом. Если при этом стриктура канальца будет преодолена, в чем легко убедиться при контрольном промывании через каналец, последний интубируют силиконовой или более жесткой (полихлорвиниловой, полиэтиленовой, сэвиленовой и т. п.) трубкой, введенной на тонком проводнике. Дистальный конец трубки обязательно фиксируют швом к коже век. Дальнейшее лечение больного осуществляют по изложенным выше правилам.

В случаях (а их большинство), когда «закрытое» бужирование через слезную точку оказывается неосуществимым, на передний план выступает операция каналикулоцистостомии с проведением силиконовой нити в носовой ход. Методика ее состоит в следующем.

Выполняют типичный для риностомии разрез кожи и мягких тканей вдоль переднего слезно о гребня, выделяют слезный мешок и рассекают переднюю его стенку по вертикали на 3-5 мм. Затем уже под визуальным контролем производят зондирование и бужирование стриктуры нижнего слезного канальца тонким коническим зондом, введенным в слезную точку.

С помощью зонда типа «поросячий хвостик», введенного через слезную точку, слезный каналец и его рассеченную стриктуру в слезный мешок, ретроградно протягивают силиконовую нить из слезного мешка до нижней слезной точки (рис. 105).

Аналогичным способом бужируют стриктуру верхнего слезного канальца, а конец силиконовой нити, выпущенный из нижней слезной ТОЧКИ, С ПОМОЩЬЮ предварительно проведенной по верхнему слезному канальцу петли из шовной нити по уже рассмотренной методике проводят через верхнюю слезную точку в слезный мешок.

Дальнейшие действия хирурга зависят от степени сохранности слезного мешка и носослезного протока. Если они функционально пригодны, концы силиконовой нити с помощью уже упомянутой выше петли (из скрученной вдвое капроновой лески со сплавленными между собой концами) через носослезный проток опускают в нижний носовой ход, а стенку слезного мешка ушивают двумя-тремя узловатыми швами (викрил, 8/0).

Выраженные рубцовые изменения вертикального отдела слезоотводящих путей требуют выполнения костно-пластической дакриоцисториностомии, например по Тауми: формирования риностомы в слезной ямке, иссечения слизистой носа в костном окне, прошивания медиальной стенки слезного мешка кетгутом (рис. 106).

Далее оба конца силиконовой нити, проведенной через слезные канальцы, а также кенгуровую нить, фиксирующую лоскут стенки слезного мешка, выводят через риностому в средний носовой ход, вытягивают из носа и фиксируют пластырем к коже щеки. Силиконовую нить удаляют через 3- 4 месяца.

Проведенные нами (совместно с И. В. Калининой) исследования показали, что при стенозе обоих слезных канальцев в их внутренней 2/3 целесообразно после истечения срока ношения силиконовой нити в слезоотводящих путях заменить ее на тонкую узкую полоску равной длины, приготовленную из силиконовой резины. Ширина ее составляет 3,8-5,0 мм, т. е. соответствует периметру слезного канальца.

Такой «функциональный» протез слезного канальца, с одной стороны, способствует сохранению его просвета, а с другой— не препятствует его перистальтическим движениям. Фиксировать оба конца этой полоски целесообразно одним швом к слизистой носа, а петлю — к свободному краю века (избегать раздражения глазного яблока концами нити!). Срок ношения такого протеза ограничивается либо появлением грануляционных разрастаний в зоне швов, либо потерей полоски.

Установлено, что из 7 больных с посттравматическим стенозом канальцев рассматриваемой локализации (контузионный отрыв век от внутренней спайки), прооперированных по данной методике, после утери или извлечения протеза (через 6-20 месяцев), у трех пациентов в отдаленный период (1-4 года) получен хороший функциональный результат, у двух определена легкая и средняя тяжесть функциональной недостаточности слезоотводящих путей и только двух больных продолжало беспокоить тяжелое слезотечение.

НАРУЖНЫЕ ФИСТУЛЫ СЛЕЗНЫХ КАНАЛЬЦЕВ И СЛЕЗНОГО МЕШКА


В некоторых случаях, когда в силу различных обстоятельств не происходит сращение концов разорванного канальца, его активно функционирующий латеральный отрезок открывается на кожу в виде «наружной слезной фистулы».

Возможно, определенную роль в этом процессе играет непрекращающееся отсасывание наружным отрезком поврежденного канальца слезы, содержащей протеолитические ферменты и препятствующей рубцеванию. Аналогичная ситуация иногда возникает и после неправильного ушивания раны слезного мешка (его слизистая активно продуцирует муцины), особенно в тех случаях, когда отток из него по носослезному протоку затруднен.

Большая вариабельность характера повреждения канальцев и слезного мешка, степень функциональной пригодности их неповрежденных отделов закономерно отражаются и на анатомо-функциональном состоянии наружных слезных фистул.

При обследовании таких больных необходимо выяснить источник фистулы, направленность и длину ее хода, степень мобильности для возможных пластических операций. Одновременно следует оценить функциональную пригодность оставшихся участков слезных канальцев и слезного мешка, если фистулизирован только один из отрезков горизонтального отдела слезоотводящих путей.

Фистулы слезных канальцев


При анатомической и функциональной сохранности одного из канальцев и наружной фистулизации другого наиболее целесообразно коагулировать слезную точку и выходное отверстие фистулы последнего, устранив тем самым фистулу.

Зачастую активное функционирование фистулизированного канальца создает «конкурентный» отток слезы через фистулу на кожу века, создающий иллюзию слезотечения вследствие стеноза слезоотводящих путей. При этом закрытие такой фистулы в ряде случаев приводит и к устранению слезотечения за счет удовлетворительного функционирования интактного слезного канальца. Последний при необходимости активизируют, но не ранее, чем через 1 месяц после устранения фистулы, когда окончательно определятся его функциональные возможности.

Если не функциональны оба слезных канальца, задача существенно усложняется. При наличии стеноза и фистулизации в наружных отделах канальца целесообразно попытаться сформировать новую слезную точку медиальнее участка стеноза, а затем устранить имеющиеся фистулы путем коагуляции их приводящего (слезная точка) и отводящего (отверстие на коже) отделов.

При фистулизации канальца во внутренних отделах, как правило, сохраненным остается достаточно протяженный участок канальца. В таких случаях целесообразно оценить степень мобильности фистулизированного конца этого канальца применительно к возможности его перемещения к наружной стенке слезного мешка. Если такая возможность имеется, то показана операция трансплантации фистулы в слезный мешок по Б. Ф. Чоркунову.

Основные этапы включают выделение и тщательную отсепаровку медиального конца канальца вместе с кожным островком, содержащим наружное свищевое отверстие (рис. 107). Дополнительным типичным разрезом кожи и мягких тканей выделяют слезный мешок, разрезают его наружную стенку (как можно ближе к перемещаемой фистуле) по вертикали на 3-4 мм и убеждаются в проходимости носослезного протока.

Затем с помощью ножа Грефе (процедура упрощается, если его предварительно изогнуть по плоскости) формируют подкожный туннель от максимально мобилизованного слезного канальца к слезному мешку, по которому отсепарованную часть канальца подтягивают к отверстию в наружной стенке мешка. На края формируемого анастомоза накладывают два предварительных шва, через каналец, слезный мешок и носослезный проток проводят силиконовую нить (или дренаж из тонкой скатанной в трубку резины по Б. Ф. Черкунову).

Предварительные швы завязывают, при необходимости дополнительно ушивают анастомоз (викрил,8/0), а затем и кожу. По данным автора операции, хороший ее функциональный результат при сроках наблюдения от 2 месяцев до 3 лет отмечен у 13 из 15 оперированных таким образом больных.
Фистулы слезного мешка

При наружной фистуле слезного мешка наиболее рационально попытаться обратить ее кожное отверстие к слезному озеру и слегка расширить ножницами («активизировать»), заставив таким образом функционировать в качестве слезной точки. Техника такой операции во многом зависит от характера посттравматической рубцовой деформации внутреннего угла глазной щели и потому весьма вариабельна.

При этом следует отметить, что кожные фистулы «слезного мешка» зачастую маскируют наружную фистулизацию клеток решетчатого лабиринта. Мы (совместно с О. В. Дискаленко, М. Н Панариной, Т. А Мосейчук и Е. А Пестринской) располагаем двумя наблюдениями за такими фистулами у детей 6 и 4 лет. В обоих случаях функция слезных канальцев была сохранена, а из кожной фистулы в проекции слезного мешка отмечалось слизисто-гнойное или водянистое отделяемое, усиливающееся после промывания через слезную точку.

Диагностические красители из конъюнктивальной полости в фистулу не проникали. При интраоперационной ревизии в обоих случаях установлено, что фистульный ход исходит из расширенной клетки решетчатого лабиринта (у одной больной— объединенной с полостью слезного мешка, внутренняя стенка которого оказалась истонченной и перфорированной). Клетка решетчатого лабиринта размером с голубиное яйцо оказалась покрытой атрофичной слизистой оболочкой и заполненной слизисто-гнойным содержимым объемом 2-4 мл.

Создание соустья клетки с полостью носа с постановкой дренажа, выведенного через ноздрю наружу, иссечение фистульного хода и послойное ушивание рассеченных тканей позволило устранить такие «слезные» фистулы у обоих пациентов.

В табл. 26 представлен перечень реконструктивных операций на слезоотводящих путях глаза в системе как первичной хирургической обработки их повреждений, так и вмешательств, проводимых уже спустя длительное время после травмы.

К сожалению, несмотря на обилие способов реконструкции слезоотводящих путей «на все случаи повреждений», основанных на воссоздании их анатомической целостности, зачастую требуемого функционального эффекта так и не наступает. Кроме того, при обширных повреждениях слезных канальцев и слезного мешка неосуществимой оказывается не только функциональная, но иногда и анатомическая их реконструкция.

В подобных случаях приходится прибегнуть к операции лакориностомии, подробно рассмотренной ниже.
В. А. Захаров предпринимал попытки создать постоянное соустье из конъюнктивального мешка в полость рта под щекой (конъюнктиво-оростомия), используя для этих целей лоскут слизистой оболочки губы Т. Е. Веппе и соавт. пытались создать соустье из конъюнктивального мешка в гайморову пазуху (конюнктивоантростомия).

В 1955 г. Б. Л. Поляком была предложена операция — лакориностомия с постоянным ношением пластмассовой канюли. Для этой цели И. А. Завьяловым были изготовлены специальные протезы из пластмассы АКР-7. В дальнейшем Б. Л. Поляк предложил называть эту операцию лакориностомией с постоянной интубацией.

ЛАКОРИНОСТОМИЯ


Идея создать соустье между слезным озером и полостью носа за счет пластической операции многократно изучалась в работах многих авторов.

M. V. Weihmann для создания подобного соустья использовал кусочки вены или артерии; U. Могах и Valiere Vialeix, И. А. Завьялов, F. Bacin — свободный кожный лоскут; V. Vejdovsky, В. W. Rycroft, В. Е. Боиштян, А. И. Пахомова— конъюнктиву глазного яблока; Б. Ф. Черкунов — конъюнктиву нижнего века.
И. А. Завьялов произвел лакориностомию у 34 больных. В отдаленные сроки изучил результаты у 30 человеку 21 человека был получен хороший эффект.

Независимо от Б JI. Поляка и И. А. Завьялова операция лакориностомии разрабатывалась в трудах A. Callahan, H. В. Stallard, L. T. Jones. Причем наиболее широкие исследования разработки операции лакориностомии представлены в трудах L. Т. Jones, предложившего в качестве материала для лакопротеза стекло (Pyrex). Дальнейшее развитие подобных операций с исследованием «трубки Джонса» нашло отражение в трудах К. Nagashima, A. Reny, D. Salmon, A Reny, A. M. Putterman, G. Epstein, T. T. Hurwitz, M. T. Howcroft, T. W. Doucet, T. T. Hurwitz.
В отличие от перечисленных авторов, T. A. Bernard предлагает производить лакориностомию в два этапа.

Первый этап— создание костного окна как при обычной дакриоцисториностомии и туннельного хода от слезного озера до полости носа через риностому без установки лакопротеза.

Второй этап делается через 2—3 месяца и заключается в проведении постоянного лакопротеза по образованной фиброзной ткани.

Т. Murube del Castillo предложил операцию конъюнктивориностомии с постоянной интубацией без перфорации кости носа. При этом трубка-протез проводится в мягких тканях от слезного озера почти вертикально в полость носа через отверстие на уровне кости и хряща крыла носа.

Однако в работах этих авторов не изучались факторы, способствующие или препятствующие функционированию лакопротеза, в частности угол его наклона.

В руководстве по глазной хирургии A. Callahan рекомендует катарактальным ножом делать туннель для слезного протеза из медиальной части нижнего свода в полость носа под углом в 45°.
В обстоятельном труде «Пластическая хирургия век и слезных путей» под редакцией R. Zivajnovic и W. de Blecourt также приведены схемы операции конъюнктиводакриоцисториностомии с использованием постоянного слезного протеза по L. Т. Jones. Угол наклона лакопротеза на схемах около 10°.

М. Ю. Султановым, проводившим наблюдения за больными, оперированными в клинике глазных болезней ВМедА, исследованы отдаленные результаты у 71 больного. При этом в 68,2 % случаев был установлен положительный результат операции (слезотечение отсутствовало) Однако дальнейшие наблюдения, проводимые нами (Н. А. Ушаков, М. Шихаби) за этими же больными, показали, что большинство из них обращалось повторно с жалобами на слезотечение, при этом обычно требовалась замена лакопротеза. Это и явилось основной причиной продолжения данного исследования для более углубленного изучения механизма слезоотведения при лакориностомии и усовершенствования данной операции.

ЛАКОПРОТЕЗИРОВАНИЕ


Показаниями к операции лакориностомии являлись грубые рубцовые стриктуре медиальной трети обоих слезных канальцев, рубцовое заращение обоих слезных канальцев, сочетание заращения слезных канальцев и рубцовой атрезии слезного мешка, состояние после экстирпации слезного мешка. В ряде случаев лакориностомия делалась больным после повторных безуспешных операций по поводу хронического дакриоцистита.

Обследование больных производилось по общепринятой методике. Терапевт перед операцией оценивал общее состояние больных. При наличии гипертонической болезни давались гипотензивные препараты. Особое внимание обращалось на состояние полости носа и ее придаточных пазух.

Все больные осматривались ЛОР-специалистов с рентгенографией придаточных пазух носа. Хороший рентгеновский снимок особенно нужен, если у больного были травмы носа. Помимо заключения ЛОР-специалиста, нами дополнительно проверялась ширина носовых ходов и наличие носового дыхания на стороне операции.

При исследовании слезных путей производился осмотр слезных точек и слезного озера, пальпация области слезного мешка, выполнение проб: цветной слезно-носовой пробы с 2 % раствором флюоресцеи- на, пробы на всасывание (с 3 % раствором колларгола), промывании слезных путей с помощью шприца и канюли, диагностическое зондирование слезных канальцев цилиндрическим зондом, рентгенография слезных путей с контрастным веществом (йодолипол или смесь висмутовои «кашицы» с йодолиполом). Несмотря на подробное предоперационное обследование, в ряде случаев окончательное решение на операцию лакориностомии принималось лишь на операционном столе после хирургической ревизии слезных путей.

Общая клиническая характеристика больных


Лакопротезирование проведено у 97 больных (100 оперированных глаз), лечившихся в клинике глазных болезней ВМедА за последние 14 лет. У 3 больных операции произведены на обоих глазах. Мужчин было 72 человека, женщин— 25 человек. Распределение больных по возрасту представлено в табл. 27.

Как видно из табл. 27, основную часть больных составляли лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет (их было 62 человека) Все больные заявили, что имеющееся у них постоянное слезотечение значительно мешает им выполнять служебные обязанности, особенно если трудовая деятельность связана с пребыванием на улице.

Распределение больных по этиологии представлено в табл. 28.
Из табл. 28 следует, что основной причиной нарушения слезоотведения явилась травма обоих слезных канальцев с последующим рубцовым заращением их в медиальной трети или на значительном протяжении (у 53 больных).

Часто у этих больных имелась деформация внутреннего угла глазной щели, особенно выраженная, если во время травмы был разрыв внутренней спайки век. Эти лица в большинстве случаев приезжали в клинику из различных городов страны.
Следующей по количеству группой больных были лица после повторных неудачных операций по поводу хронического дакриоцистита (27%).

Из анамнеза и справок можно установить, что первая операция, как правило, была типичной дакриоцисториностомией, а повторная операция была операцией типа дакриоцисториностомии с проведением нитей или каналикулориностомией с проведением нитей. Большинство лиц этой группы были приезжими из различных городов страны.

Третью (по частоте) группу составляли больные с врожденной патологией— врожденным отсутствием слезных канальцев, обычно сочетанным с атрезией слезного мешка (7%).

Треть больных (32 человека) прооперированы были нами или при нашем участии во время операции в качестве ассистента.
Более чем у трети лиц (38 человек) нами осуществлялась однократная или повторная замена старого лакопротеза на новый. В амбулаторных условиях (в перевязочной или операционной) полиэтиленовый или полихлорвиниловый протез заменялся на более совершенный сивиленовый лакопротез. Это были лица, которых мы вызывали в клинику для изучения отдаленных исходов операции или они обращались к нам самостоятельно.

27 лиц после операции лакориностомии прислали нам (по нашей просьбе) карты офтальмологического обследования для определения отдаленных исходов операции. Это были иногородние больные, которые не могли прибыть лично.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0