Современные подходы к лечению внутриглазной раневой инфекции (Часть 2)

+ -
0
Современные подходы к лечению внутриглазной раневой инфекции (Часть 2)
Цефазолин активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бацилл. Не активен в отношении грамположительных кокков, кроме метициллин-резистентных штаммов S. pyogenes. Обычно вводится внутримышечно или внутривенно в дозе по 0,5 г через каждые 8 часов. Доза варьируется в зависимости от тяжести инфекционного процесса: от 1 до 4 г. В крайне тяжелых случаях доза рассчитывается как 100 мг/кг в сутки. Больным с почечной недостаточностью дозы препарата уменьшают.

В эксперименте дозировка препарата, не вызывающая токсических изменений в структурах глаза при интравитреальном введении, составляла 2,25 мг. Некоторыми авторами отмечается быстрое повышение резистентности к этому препарату со стороны микрофлоры, вызывающей эндофтальмит.

Моксалактам — цефалоспорин третьего поколения с широким антибактериальным спектром. Эффективен в отношении стафилококков, стрептококков, клостридий, Bacterioid.es, а также в отношении многих грамотрицательных штаммов, включая Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacteriaceae. Действенен против 50% Seratia, Pseudomonas.
При системном применении вводят 2-6 г в сутки через 8 часов. Интра- витреальное введение 1,25 мг не вызывает токсических изменений сетчатки (Lees N. Н, 1982).

Цефтазидим — цефалоспорин третьего поколения, обладает повышенной активностью против грамотрицательной микрофлоры, включая Pseudomonas. 125 мг, введенные под конъюнктиву, обеспечивают высокую концентрацию препарата во влаге передней камеры (Clements D. В., Tailor V., 1987).

Цефотаксим — цефалоспорин третьего поколения, обеспечивает терапевтическую концентрацию против Enterobacteriaceae, Haemo-philus и Pseudomonas. Имеется сообшение об удачном случае излечения Pseudomonas-эндофтальмита с помощью интравитреальной инъекции це- фотаксима в дозе 0,4 мг на фоне субконъюнктивального введения пиперациллина и внутривенного введения пиперациллина и гентамицина.

Линкомицин


Линкомицин эффективен против Streptococci, Pneumococci, Staphylococcus aureus, Corynebacteria, Clostridia, Bacteroides. Дозировка для взрослых per os рекомендуется от 1,5 до 2,0 г в сутки. Под конъюнктиву вводят 75 мг, что обеспечивает достаточную концентрацию препарата во влаге передней камеры в течение 12 часов. Интравитреальное введение линкомицина в дозе 1,5 мг тормозит развитие эндофтальмита и не оказывает токсического воздействия на интраокулярные структуры (Bennet Т. О., Peyman G. А., 1974).

Клиндамицин


Клиндамицин — полусинтетический дериват линкомицина, обладает таким же спектром антимикробного действия, но терапевтический эффект проявляет в меньших дозах. Комбинация клиндомицина и аминогликозидов обеспечивает синергетическое действие против Bacillus. При интравитреальном введении 1 мг отмечается торможение прогрессирования эндофтальмита. Максимальная нетоксичная доза для ирригационного раствора — 10 мкг/мл.

Ванкомицин


Ванкомицин исключительно активен против грамположительных кокков, включая стафилококки, стрептококки, энтерококки, коринебактерии, клостридии. Pseudomonas, Е. coli и Proteus достаточно резистентны к нему. В комбинации с аминогликозидами активен в отношении Bacillus, что делает его антибиотиком выбора при лечении эндофтальмитов травматической природы.
Максимальная доза при системном применении — 2 г/сут. Такое ограничение концентрации объясняется возможным ототоксическим эффектом.

Местно применяется в виде 5% глазных капель, что по созданию концентрации в передней камере аналогично субконъюнктивальному введению препарата.

Интравитреальное введение 1 мг ванкомицина не оказывает токсического действия на структуры глаза.

Хинолоны


Хинолоны обладают широким спектром антибактериальной активности в отношении грамотрицательных Pseudomonas aeruginosa, Н. influenzae, Streptococci, Staphylococci. Хорошо всасываются при пероральном приеме, обеспечивая высокую концентрацию в тканях и в сыворотке крови.

Антигрибковые препараты


Грибковая природа эндофтальмита встречается в 3—13% случаев. Диагностика их трудна, так как симптоматика процесса неспецифична, а лабораторная диагностика трудоемка по времени. К факторам риска, способствующим грибковому инфицированию внутренних оболочек глазного яблока, относят длительное применение антибиотиков широкого спектра действия, проведение гемодиализа, длительное внутривенное введение лекарств, состояния иммунодефицита.

В настоящее время в мире при лечении грибковых эндофтальмитов применяются следующие препараты: амфотерицин В, иатамиции, нистатин, цилофунгин, флуцитосин, феринфунгин, миконазол, кетоконазол, триазол.

В отечественной офтальмологии широко применяется из них, пожалуй, только амфотерицин В. Это фунгистатический, фунтицидный антибиотик. Эффективен в лечении эндофтальмитов, вызванных Candida, Coccidioides immites, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Aspergillus.

Амфотерицин В очень токсичен при системном применении, вызывает поражение почек, гематопоэтического ростка кроветворения, гастроинтестинальные расстройства. Другие осложнения, связанные с применением препарата: гипертермия, тромбофлебиты, гепатотоксическое и нейротоксическое действие, аллергические реакции.

Начальная доза при системном введении амфотерицина В — 0,25 мг/кг, в дальнейшем она повышается до 1,0—1,5 мг/кг. Интравитреальное введение препарата в дозе 5-10 мкг не вызывает каких-либо токсических изменений со стороны оболочек глаза.
В случае хирургического лечения грибкового эндофтальмита амфотерицин В рекомендуется вводить интравитреально после витрэктомии, в дозе 5 мкг/0,1 мл. В инфузионные растворы амфотерицин В не добавляют.

МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ЭНДОФТАЛЬМИТЕ


Инстилляции


Местное применение антибиотиков в виде капель дает мизерное проникновение его в переднюю камеру и тем более в стекловидное тело. Частые, каждые 15—20 минут, закапывания антибиотиков поддерживают минимальную терапевтическую дозу его в передней камере более длительное время. Лучше всего использовать капли и мази при эндофтальмите вследствие эрозии роговицы. Дозы препаратов для закапывания в конъюнктивальный мешок приведены в табл. 38.


Субконъюнктивальные инъекции


Однократная инъекция большинства антибиотиков создает минимальную терапевтическую концентрацию их в передней камере в течение 4—6 часов. Именно поэтому инъекции должны быть многократными, но, несмотря на это, не всегда удается достичь минимальной терапевтической дозы антибиотика в передней камере, а субтерапевтическая доза «воспитывает» резистентные формы микробов.

Дозы антибиотиков и антимикробных препаратов для местного применения

Субконъюнктивальный метод не должен быть единственным методом лечения. Обязательно его сочетание с другими методами введения антибиотиков. Дозы препаратов для субконъюнктивального введения представлены в табл. 38.

Внутримышечные инъекции и внутривенные инфузии


Применение антибиотиков внутримышечно или внутривенно дает не всегда желаемое их проникновение внутрь глаза. Общепринятые дозы антибиотиков при этих способах введения могут быть полезны для за'щиты сосудистой оболочки и профилактики распространения инфекции за пределы глаза. При экзогенном эндофтальмите внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков не обязательно, если нет угрозы распространения инфекции за пределы глаза. При эндогенном эндофтальмите внутримышечное или внутривенное применение антибиотиков, которые хорошо проникают внутрь глаза, целесообразно. Новое поколение антибиотиков: цефтазидим, цефтриаксон, имипенем и др. при их внутривенном введении хорошо проникают в стекловидное тело глаза.

Внутриартериальные инфузии


При эндофтальмитах эффективным методом внутриартериальной инфузии является катетеризация надглазничной артерии с последующим введением в нее раствора антибиотика.

Эндолимфатическое введение


При эндофтальмитах, особенно при сочетанных ранениях в области головы и других частей тела, положительный эффект дает эндолимфатическое введение антибиотиков. Существует метод прямого введения непосредственно в один из лимфатических узлов. При методе непрямого введения суточная доза антибиотика вводится в заднюю группу мышц голени при наложенной (на 2 ч) на нижнюю треть бедра манжетке от аппарата для измерения АД с давлением 40 мм рт. ст.

Интравитреальные инъекции и введение инфузионной жидкости


Техника интравитреалъной инъекции. Забор стекловидного тела осуществляется через плоскую часть цилиарного тела отступя 2,5 мм от лимба у детей и 4 мм от лимба — у взрослых (при наличии хрусталика); при афакии — отступя 3,5 мм от лимба. Инсулиновой иглой входят через разрез в склере в области плоской части цилиарного тела и отсасывают 0,2 мл стекловидного тела. Полученный материал высевают на питательную среду. Это может быть кровяной агар, среда Сабура и др. Одновременно осуществляется окраска по Граму.

После отсасывания стекловидного тела интравитреально вводят один из антибиотиков: гентамицин, ванкомицин, аМикацин или комбинацию антибиотиков в сочетании с дексаметазоном. Инфузию лекарственных средств производят медленно и при этом конец иглы должен быть направлен в сторону хрусталика. При таком способе введения антибиотиков, как было доказано в эксперименте, нет осложнений: отслойки сетчатки, суб- и интраретинальных кровоизлияний. Если после получения бактериологического ответа оказалось, что выявленная микробная культура нечувствительна к антибиотику, то повторное введение осуществляется с учетом антибиотикограммы.

Максимальные нетоксические дозы, способ приготовления препаратов для интравитреального введения и рекомендуемые комбинации антибиотиков представлены ниже.

Интравитреальное введение антибиотиков в инфузионной жидкости производится через систему для подачи буферного раствора.

Способ приготовления препаратов для интравитреального введения
Гентамицин: 0,1 мг/0,1 мл NaCl
  1. Одна ампула гентамицина содержит 80 мг/2 мл
  2. Аспирировать 0,25 мл в шприц № 1 (емкостью 1 мл)
  3. Содержимое шприца № 1 влить в шприц № 2 (емкостью 10 мл) и добавить 9,75 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций (1 мг/мл)
  4. Аспирировать 0,1 мл из шприца № 2 туберкулиновым шприцем № 3, получить концентрацию 0,1 мг/0,1 мл

Ванкомицин: 1 мг/0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида
  1. Одна ампула содержит 500 мг сухого вещества, разводится на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций
  2. Аспирировать 1 мл (50 мг) в шприц № 1
  3. Влить содержимое шприца № 1 в шприц № 2 и добавить 4 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций, в 1 мл — 10 мг ванкомицина
  4. Аспирировать 0,1 мл из шприца №2(1 мг ванкомицина)

Амикацин: 0,2 мг/0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида
  1. Одна ампула содержит 100 мг/2 мл амикацина
  2. Аспирировать 0,4 мл в шприц № 1 (20 мг)
  3. Влить содержимое шприца № 1 в шприц № 2 (объемом 10 мл) и добавить 9,6 мл изотонического раствора натрия хлорида до 10 мл (2 мг/мл)
  4. Аспирировать 0,1 мл из шприца № 2 (0,2 мг) амикацина

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОФТАЛЬМИТА


При появлении у пациента после травмы или плановой хирургии со вскрытием глазного яблока жалоб на снижение остроты зрения до «движения руки у лица», болей и светобоязни; нарастания хемоза, отека роговицы, опалесценции влаги передней камеры; снижения прозрачности стекловидного тела офтальмолог обязан выставить диагноз эндофтальмита и выполнить следующие мероприятия.
  1. Осуществить ретробульбарную анестезию с помощью 2—4 мл 2% лидокаина и акинезию век.
  2. Провести пункцию передней камеры и аспирировать 0,1-02 мл влаги при помощи инсулинового шприца.
  3. Провести пункцию витреальной полости (через плоскую часть цилиарного тела в 4 мм от лимба на факичных, в 3,5 мм от лимба на афакичных глазах) и аспирировать стекловидное тело в количестве 0,2 мл из центральных отделов глазного яблока.
  4. Ввести интравитреально антимикробный препарат и дексаметазон (0,4 мг в 0,1 мл) в передние отделы стекловидного тела.
  5. С целью идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам произвести посев аспирированного стекловидного тела и влаги из передней камеры на среды: кровяной или шоколадный агар, среду Сабуро — на грибы, среду СКС на анаэробную флору. Произвести биомикроскопию мазка (по Граму).
  6. Начать местное (инсталляции и субконъюктивальное введение) и общее (внутривенно или внутимышечно) применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в приведенных дозах.

Если признаки эндофталъмита нарастают (острота зрения снижается до светоощущения, глазное дно не офтальмоскопируется, ультразвуковые методы исследования говорят о наличии интенсивных помутнений в стекловидном теле, отсутствует положительная динамика в ответ на интравитреальное введение антибиотиков), то в таких случаях показана витрэктомия с интравитреалъным введением антибиотиков в инфузионной жидкости (концентрация препаратов в инфузионной жидкости приведена в табл. 39).

Выбор препаратов для начала интравитреальной антибиотикотерапии при эндофтальмите должен производиться с учетом статистической частоты встречаемости возбудителей, а также анамнеза. Коррекция антибактериальной терапии проводится по результатам микробиологического исследования с учетом того, что они могут быть получены не ранее 1-2 сут.
В стекловидное тело лучше вводить гентамицин с клиндомицином и дексаметазоном.

Возможен и другой вариант:

РОЛЬ ВИТРЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЭНДОФТАЛЬМИТА


По мнению многих авторов, наиболее эффективным методом лечения развившегося эндофтальмита является витрэктомия.
Разрез и дренирование абсцесса любой локализации — известное правило гнойной хирургии. Удаление из глаза инфильтрированного гноем стекловидного тела — среды, содержащей тканевой детрит, продукты жизнедеятельности микроорганизмов и другие токсические продукты, — устраняет мощные медиаторы воспаления, создает более благоприятные условия для действия естественных защитных механизмов.

При этом улучшаются условия для антибиотикотерапии за счет более равномерного распределения препаратов во внутриглазных средах. В ходе витрэктомии создаются более оптимальные условия для введения антибиотиков. Витрэктомия, удаляя патологический субстрат, снижает повреждение сетчатки микробными протеазами, обеспечивает получение материала для бактериологического и цитологического исследований. Поскольку в ходе витрэктомии невозможно удалить стекловидное тело полностью, сохраняются условия для прогрессирования в послеоперационном периоде внутриглазного воспалительного процесса. Хотя однократной интравитреальной инъекции антибиотика обычно достаточно для стерилизации внутриглазных сред, продолжающееся асептическое воспаление с накоплением в стекловидной полости токсических продуктов и медиаторов воспаления и с последующими пролиферативными осложнениями нередко приводят к необратимым органическим изменениям внутриглазных структур и последующей атрофии глазного яблока.

В этой связи принципиально важным представляется не только обеспечение стерильности внутриглазных сред, но и подавление интраокулярной пролиферативной реакции до развития деструктивных изменений внутренних структур глаза.
Следует особо отметить, что витреоретинальные операции по поводу гнойных инфекционных осложнений, особенно эндофтальмита, должны выполняться по возможности в условиях специализированного витреоретинального центра с соответствующим оборудованием и подготовленными специалистами.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОФТАЛЬМИТА


Кортикостероиды позволяют значительно снизить воспалительные экссудативные интраокулярные проявления и развитие внутриглазного фиброза. Эти эффекты очень важны в лечении такой тяжелой патологии.

Интравитреальная инъекция 400 мкг дексаметазона нетоксична для интраокулярных структур. Экспериментально индуцированный Pseudomonas-эндофтальмит успешно излечивался при введении интравитреально 360 мкг дексаметазона в сочетании с 400 мкг гентамицина при условии начала лечения через 1 час после развития инфекции. Стоит отметить, что начало такого лечения через 10 часов было уже неэффективным, так как воспалительная реакция была столь выражена, что сетчатка к этому моменту гибла под действием токсических агентов микробов.

В ирригационные растворы при выполнении витрпусэктомии по поводу эндофтальмита рекомендуется вводить 16 мкг/мл дексаметазона. Системное применение кортикостероидов также целесообразно. По окончании витрпусэктомии рекомендуется интравитреальное введение 1 мг дексаметазона, что в послеоперационном периоде значительно уменьшает воспалительные проявления, не оказывая при этом токсического действия на сетчатку (Peyman G., 1994).

ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОФТАЛЬМИТА


Перед выполнением любых интраокулярных вмешательств следует обращать внимание на признаки блефарита, конъюнктивита, дакриоцистита. Если подобные состояния обнаруживаются, то перед операцией необходимо адекватно пролечить эти заболевания.
Местное применение антибиотиков. Назначение антибактериальных средств перед операцией с профилактической целью целесообразно и статистически значимо снижает частоту послеоперационных эндофтальмитов. По данным М. Speaker и соавт. (1991), местное назначение инстилляций 5% povidone-iodine в конъюнктивальную полость перед операциями со вскрытием глазного яблока способствовало достоверному снижению числа послеоперационных эндофтальмитов до 0,06% против 0,24% у пациентов контрольной группы.

Субконъюнктивалъные инъекции антибиотиков. Целесообразны сразу после выполнения операций, особенно в тех случаях, когда существует подозрение на инфицирование полости глазного яблока.

Интравитреалъное, внутрикамерное и системное применение антибиотиков. Интравитреальная инъекция гентамицина (50 мкг в 0,1 мл) позволяет избежать развития эндофтальмита в эксперименте у животных, которым интравитреально вводили патогенные микроорганизмы. G.A. Реушап и J. A. Sehulman рекомендуют профилактическое введение гентамицина в указанной дозировке в комбинации с 50 мкг клиндамицина при витреоретинальной хирургии прободных ранений глазного яблока, а также в тех случаях, когда соблюдение асептики при проведении таких операций вызывает сомнение.

Профилактика эндофтальмита при прободных ранениях глазного яблока. Экспериментальные работы (D. Alfaro et al., 1996) последних лет свидетельствуют об обоснованности раннего парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия у пациентов с прободными ранениями глазного яблока. Прободное ранение приводит к нарушению гематоофтальмического барьера и способствует лучшему проникновению целого ряда антибиотиков в полость глазного яблока при их парентеральном введении (D. Alfaro et al, 1994; Т. Meredith et al., 1995; J. Schech et al., 1997). К антибиотикам, имеющим свойство проникать в полость глаза в значительных терапевтических дозах, относятся ванкомицин, имипенум, цефазолин, ципрофлоксацин, цефтазидим. В то же время большинство авторов отмечают отсутствие терапевтического эффекта при парентеральном введении гентамицина (D. Alfaro et al., 1992; J. Schech et al., 1997). Приведенные данные позволяют рекомендовать раннее парентеральное введение вышеприведенных антибиотиков при прободных ранениях глазного яблока (сразу после диагностирования, до начала первичной хирургической обработки), особенно в тех случаях, когда существует риск развития зндофтальмита.

С учетом вышеизложенного, основными направлениями в профилактике и лечении больных с внутриглазной раневой инфекцией (в том числе при травме и после плановой хирургии со вскрытием глазного яблока) являются совершенствование антибиотикотерапии и разработка методов подавления интраокулярной воспалительной реакции. Несомненно, важное значение имеет своевременное выполнение первичной хирургической обработки с удалением внутриглазных инородных тел; проведение витреоретинальной хирургии; профилактика и лечение пролиферативных и токсических осложнений; коррекция возникающих при эндофтальмите нарушений иммунологических, биохимических, гемо- и гидродинамических показателей, что в свою очередь определяет необходимость дальнейшего изучения патогенеза внутриглазной инфекции.

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0