Экспертиза и инвалидность (Часть 2) | Современная офтальмология

+ -
0
Экспертиза и инвалидность (Часть 2) | Современная офтальмология
При осуществлении медико-социальной экспертизы врачу бюро МСЭ необходимо иметь четкое представление о следующих основных критериях клинико-экспертной оценки состояния жизнедеятельности этого контингента больных:
  1. Причине, приведшей к травме глаза.
  2. Виде и характере травмы.
  3. Степени воздействия повреждающего фактора на различные структуры глаза.
  4. Состоянии зрительных функций и основных параметрах электрофизиологических исследований органа зрения.
  5. Характере развития посттравматических изменений, динамике зрительных функций и возможности поздних осложнений.
  6. Состоянии парного глаза и сопутствующей патологии обоих глаз.
  7. Состоянии работоспособности органа зрения после перенесенной травмы
  8. Общесоматическом статусе обследуемого.
  9. Психологических особенностях личности.
  10. Возрасте больного.
  11. Профессии и стаже работы в ней.
  12. Уровне образования.
  13. Условии и характере трудовой деятельности (показанных и противопоказанных факторах условий труда).
  14. Возможности трудового устройства в конкретных видах трудовой деятельности.
  15. Возможности переобучения новым видам профессиональной деятельности с максимальным использованием имеющихся трудовых навыков.
  16. Личностной установке на труд.

Следует иметь в виду, что разнообразие факторов, обусловливающих многовариантность клинических проявлений последствий травм, требует различной тактики при определении состояния жизнедеятельности данной категории лиц.

Кроме того, среди причин, приведших к инвалидности вследствие травм органа зрения, большую роль играет фактор времени, прошедшего с момента травмы, влияющий на тактику экспертного решения, в связи с чем можно выделить 3 основных периода формирования экспертной оценки:
  • Временная нетрудоспособность в сроки до 10 месяцев (приказ Минздрава РФ № 206 от 19.10.94 г.).
  • Продление сроков временной нетрудоспособности свыше 10 месяцев.
  • Решение вопроса об инвалидности в необходимом масштабе времени, зависящем от эффективности реабилитационных мероприятий.

В первые два периода основное внимание должно обращаться на критерии, связанные с клиническим течением посттравматического процесса, что может быть представлено в виде разработанной нами схемы экспертной оценки лиц, перенесших травму органа зрения в течение 10 месяцев. При этом в табл. 40 представлены основные нозологические формы, занимающие наиболее существенный удельный вес среди последствий глазного травматизма: травматическая и вторичная катаракта — 24,6 %, афакия — 16,1 %, катаракта или афакия, осложненная повреждением оболочек глаза, глубоких оптических сред или воспалительным процессом — 4,6 травматическая катаракта, сочетающаяся с соматической патологией — 1,4 %.


Для оценки состояния трудоспособности лиц, перенесших травму органа зрения, исключительно важное значение имеет своевременная и правильная оценка реабилитационного потенциала каждого больного.

Установление клинического прогноза является первым этапом определения реабилитационного потенциала и включает в себя информацию об имеющихся последствиях травмы, динамике посттравматологических процессов, состоянии зрительных функций.

Клинический прогноз при травме органа зрения может быть благоприятным, сомнительным и неблагоприятным.
  1. Благоприятный прогноз — патологический процесс стабилизирован, зрительные функции не меняются на протяжении ряда лет, риск возникновения осложнений минимален, отсутствует сопутствующая патология со стороны других органов. Сюда относятся такие последствия травм, как корригированная афакия при хорошей переносимости контактной линзы или отсутствии факторов риска смещения ИОЛ; локальные непрогрессирующие помутнения оптических сред, старые посттравматические хориоретинальные очаги с сохранением высокой остроты зрения травмированного глаза и бинокулярного зрения.
  2. Сомнительный прогноз — выраженное стойкое снижение зрительных функций травмированного глаза или медленно прогрессирующее течение патологического процесса, несмотря на проводимое лечение; наличие сопутствующей патологии различных органов. Сюда относятся последствия травм в виде спаянных с радужкой роговичных и роговично-склеральных рубцов, афакия при плохой переносимости имеющейся коррекции, артифакия при наличии факторов риска смещения ИОЛ, компенсированная травматическая глаукома, наличие неудаленного внутриглазного инородного тела и др.
  3. Неблагоприятный прогноз— быстро прогрессирующее течение посттравматического процесса с выраженными морфологическими и функциональными изменениями, резко снижающими работоспособность органа зрения, а также стойкие необратимые изменения травмированного глаза, приводящие к практической или абсолютной слепоте; наличие сопутствующей патологии, затрудняющей трудовую деятельность. Сюда относятся: организовавшийся гемофтальм, фиброз стекловидного тела, неоперированная или неприлегшая отслойка сетчатки, травматическая глаукома при отсутствии компенсации внутриглазного давления и стабилизации глаукоматозного процесса, атрофия зрительного нерва, бельма роговицы VI категории, а также анофтальм или субатрофия глазного яблока; последствия травмы глаза в сочетании с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др.

С учетом особенности контингента лиц, перенесших производственную травму органа зрения, целью офтальмоэргономического исследования в первую очередь должна быть оценка работоспособности здорового глаза. В качестве наиболее простой и доступной методики можно рекомендовать исследование объема аккомодации как с помощью прибора- аккомодометра АКА-01, так и более Простыми способами — по разнице между дальнейшей и ближайшей точками ясного видения.

Обследование работающих инвалидов офтальмологами медсанчасти (МСЧ) предприятий желательно также проводить в реальных видах трудовой деятельности при выполнении работы в течение не менее трех часов. Определение изменений параметров офтальмоэргономических характеристик проводится до начала и по окончании работы. Признаками зрительного утомления, наряду с жалобами на дискомфорт, боль в глазу, головную боль, являются также объективно регистрируемые изменения травмированного глаза в виде усиления инъекции сосудов глазного яблока, увеличение угла косоглазия и др.

Изменение офтальмоэргономических показателей (в процентах) рассчитывается по формуле
Д = (Q1 – Q2) / Q1*100 %

где. Д — изменение показателя за время работы, %; Q1 — значение показателя до начала работы; Q2 — значение показателя по окончании работы.

На основании полученных результатов определяется степень изменений офтальмоэргономических показателей под влиянием трудовой деятельности.
  1. Умеренно выраженные — значения Д до 10 %
  2. Выраженные — значения Д от 11 % до 30 %.
  3. Резко выраженные — значения Д более 30 %.

Наряду с клинико-функциональными и офтальмоэргономическими характеристиками большое значение для рационального трудового устройства имеет оценка социально-психологической адаптированности инвалида. Такая оценка требует применения специальных психологических методик, значительного времени для обследования и интерпретации результатов. На практике более удобны экспресс-методы, разработанные для конкретных условий и дающие быструю информацию.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКО- СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ТРАВМ ОРГАНА ЗРЕНИЯ


Современная концепция инвалидности трактует ее как нарушение здоровья человека со стойким расстройством функций организма, что обусловлено заболеванием, последствиями травм или дефектами, приводящими к значительному ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

При этом социальная защита инвалидов рассматривается в федеральном законе как система гарантированных государством экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для компенсации ограничения жизнедеятельности, направленная на интеграцию инвалида в общество.

Основными составляющими элементами жизнедеятельности являются самообслуживание, способность к передвижению, ориентация в социальной среде, общение, контроль своего поведения, способность к обучению и трудовой деятельности, которые подробно рассматриваются в Международной номенклатуре нарушений, ограничений и социальной недостаточности (МНН), учитывающей теоретическую концепцию и общие положения международного руководства по оценке последствий болезни. Последняя предусматривает последовательность уровней развития болезни от нарушений функций к ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности.

Учитывая указанные особенности контингента инвалидов с последствиями травм органа зрения (ТОЗ) (молодой возраст и достаточный образовательный уровень), важнейшими этапами реабилитации следует рассматривать мероприятия, направленные на возвращение их в коллектив, к общественно полезному труду и выполнению домашних и семейных обязанностей.

Современные позиции медико-социальной экспертизы предусматривают необходимость правильного определения категории и степени тяжести ограничений жизнедеятельности. Комплекс различных качественных и количественных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма, предусматривает выделение трех степеней (возможны и промежуточные состояния):
  • умеренные;
  • выраженные;
  • значительные.

В соответствии с ними основные категории жизнедеятельности имеют трактовки и рубрикации по степени тяжести.
I. Способность к самообслуживанию — способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности (прием пищи, личная гигиена, одевание, раздевание, физиологические отправления); выполнять повседневную бытовую деятельность (покупка продуктов, промтоваров, приготовление пищи, уборка поме-щения и др.); пользоваться обычными жилищно-бытовыми предметами.

Ограничение самообслуживания:
  • 1- я степень— самообслуживание затруднено и возможно лишь при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращения объема;
  • 2- я степень — самообслуживание с помощью вспомогательных средств и(или) при частичном участии других лиц;
  • 3- я степень — неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц.

II. Способность к передвижению — способность самостоятельно передвигаться в пространстве, ходить, бегать, преодолевать препятствия, управлять положением тела, сохранять равновесие тела.

Ограничения передвижения:
  • 1- я степень— способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния.
  • 2- я степень — способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и (или) при частичном участии других лиц.
  • 3- я степень — неспособность к передвижению и полная зависимость от других лиц.

III. Способность к обучению — способность к пониманию, восприятию, приобретению и воспроизведению знаний общеобразовательных, профессиональных и других, к овладеванию социальными и бытовыми навыками и умением.

Ограничение обучения:
  • 1- я степень — способность к обучению в учебных заведениях общего типа, что требует соблюдения специального режима учебного процесса и (или) использования вспомогательных средств с помощью других лиц (кроме обучающего персонала).
  • 2- я степень — способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальной программе в домашних условиях.
  • 3- я степень — неспособность к обучению.

IV. Способность к труду — способность осуществлять трудовую деятельность способом или в рамках, считающихся нормальными для человека, а также соответствующую требованиям к содержанию, объему и условиям профессии.

Ограничения трудовой деятельности:
  • 1 -я степень — способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности, невозможность выполнения работы по своей профессии.
  • 2- я степень— способность к выполнению другой деятельности в специально созданных условиях (с использованием вспомогательных средств, специального оборудования рабочего места и (или) с помощью других лиц).
  • 3- я степень — неспособность к трудовой деятельности.

V. Способность к ориентации — способность самостоятельно ориентироваться в окружающей среде посредством зрения, слуха, обоняния, осязания, мышления, определяться во времени и пространстве, в адекватной оценке и ситуации.

Ограничение ориентации:
  • 1- я степень — способность к ориентации при использовании вспомогательных средств.
  • 2- я степень — ориентация возможна только при содействии других лиц.
  • 3- я степень — полное отсутствие ориентации (дезориентация)

VI. Способность к общению — способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации для установления и развития контактов.

Ограничение общения:
  • 1 -я степень — трудности в общении, обусловливающие снижение скорости, уменьшение объема усвоения, получения и передачи информации.
  • 2- я степень — способность к общению с использованием вспомогательных средств и (или) требующая помощи других лиц.
  • 3- я степень — неспособность к общению.

VII. Способность контроля своего поведения — способность контролировать свое поведение, способность к осознанию себя и адекватное поведение с учетом социально-правовых норм.

Ограничение контроля за своим поведением:
  • 1- я степень— частичное снижение контроля своего поведения.
  • 2- я степень — способность контролировать свое поведение только при помощи других ЛИЦ.
  • 3-я степень — полная неспособность контроля своего поведения.

Основой при оценке ограничений жизнедеятельности и определения инвалидности являются:
  1. определение вида, степени нарушения функций, приводящих к ограничению жизнедеятельности;
  2. определение категории и степени ограничения жизнедеятельности;
  3. определение реабилитационного потенциала, реабилитационного прогноза;
  4. интегральная оценка всех вышеуказанных факторов.

При ме дико-социальной экспертизе больных с последствиями ТОЗ должен осуществляться анализ широкого комплекса медико-биологических, социальных, психологических, экономических и других факторов, формирующих те или иные возможности, тот или иной объем жизнедеятельности человека.

Суждение о состоянии их инвалидности, потребности в социальной защите и помощи, а также реабилитационных мерах должно основываться на совокупной оценке медико-биологических, клинико-офтальмологических, психологических и социальных характеристик.
Основными среди этих характеристик являются медико-биологические и клинико-офтальмологические, которые предусматривают оценку: биологических данных (пол, возраст), анамнеза (в том числе семейного), катамнеза, стадии, характера течения процесса, состояния зрительных функций (остроты и поля зрения), особенностей нарушения различных структур глаза, электрофизиологических показателей функционального состояния зрительно-нервного аппарата, офтальмологических характеристик, сочетанности с другими формами патологии зрения, клинико- функционального прогноза, наличия нарушений иных физиологических систем организма, в том числе анализаторных.

К ведущим среди всего многообразия клинических факторов при определении инвалидности относятся состояние зрительных функций, при этом объем ограничения жизнедеятельности определяется степенью и характером зрительных расстройств.

Для рубрификации степени снижения основных зрительных функций может быть использована Международная классификация болезней X пересмотра (1985, Женева), предусматривающая в качестве номенклатуры слабое зрение и слепоту (табл. 41).

Категория и степень ограничения отдельных видов жизнедеятельности в значительной степени зависят от состояния функций зрительного анализатора (табл. 42).

Необходимый аспект медико-социальной экспертизы — оценка со- циально-профессиональных условий для установления потребности в различных видах социальной помощи.?
  1. Состояние социальной макро- и микроструктуры (семейное положение, материальное обеспечение, жилищно-бытовые условия).Показатели оценки степени нарушения функций зрительного анализатора
  2. Определение профессионально-трудовых возможностей и социально-трудового прогноза с учетом образования, профессии, стажа работы, условий и характера трудовой деятельности, отношения к труду.

Также при оценке степени ограничения жизнедеятельности следует учитывать и определять наличие эпизодической или систематической нуждаемости во вспомогательных средствах либо в помощи других лиц и объем этой помощи.

Отдельные виды жизнедеятельности и их ограничения неравнозначны в формировании социальной дезадаптации. Наиболее тяжелые изменения зрительной функции при последствиях травм органа зрения могут обусловливать ограничение шести из семи вышеперечисленных видов жизнедеятельности (кроме способности контроля за своим поведением).

Как было указано выше, при медико-социальной экспертизе необходимо учитывать психологические особенности больного: степень психологической дезадаптации, самооценку инвалида, сохранность круга его интересов, принятие инвалидом самого себя и окружающих его людей, личностную установку на труд, выраженное влияние на развитие социальной недостаточности оказывают нарушения способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации. Ограничение даже одного из этих видов жизнедеятельности в зависимости от степени тяжести может быть основанием для определения каждой из трех групп инвалидности.

Сочетание ограничений отдельных видов жизнедеятельности может усугублять социальную недостаточность и приводить к более тяжелой степени инвалидизации.

Медико-социальный прогноз этой категории больных определяется, помимо основного признака — состояния зрительной функции, еще целым рядом факторов, связанных с травматическим процессом в органе зрения и последствиями травмы (характер течения, изменение психологического статуса, офтальмологические характеристики и др.).

Клиническая характеристика составляется на основании данных офтальмологического обследования, которое проводится по общепринятым методикам врачами ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения), направляющими больного на освидетельствование в бюро МСЭ.

Для исследования функционального состояния нейрорецепторного аппарата сетчатки используется методика электроретинографии и электроокулографии (ЭОГ) в стандартизированных условиях. Исследование порога электрической чувствительности глаза и лабильности зрительного нерва и вызванных потенциалов (ВП) проводится по методике Лаборатории физиологической оптики им. С. В. Кравкова.
Для оценки психологического статуса, имеющего большое значение для определения клинико-трудового прогноза и определения степени тяжести ограничений жизнедеятельности, используются экспериментальные методики: Миннесотский многопрофильный личностный опросник (ММР1), тесты Кетелла, Люшера, шкала тревоги Тейлора, опросник профессиональной направленности (ОПН).
Важное значение для оценки тяжести ограничения жизнедеятельности имеет анализ образовательного уровня обследуемого, оценка тяжести и напряженности труда на основании медико-физиологической классификации работ НИИ труда (1984) и точности зрительных работ (СНиП 11-4-79).

Необходимо исследовать состояние центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных с последствиями ТОЗ, так как нарушение функций этих жизненно важных систем может в значительной мере отражаться на оценке видов тяжести нарушения жизнедеятельности. Состояние центральной гемодинамики изучается методом интегральной реографии тела (ИРГТ). Функция внешнего дыхания оценивается методом пневмотахометрии.

В основу количественной оценки таких факторов, как ориентировка и передвижение в пространстве, которые по своей сути являются клинико-функциональными, заложено определение способности ориентироваться и взаимодействовать с окружающей средой.
Для оценки состояния мобильности обследуемому предлагается пройти расстояние 90 м в максимально короткое время, находя по пути расставленные игровые кегли (12 штук). Врач МСЭ располагает их в произвольном порядке, фиксирует количество ошибок и время прохождения дистанции при выполнении пробы.

Результаты используются для расчета продуктивности и качества проделанной работы. Проба проводится в два этапа: на первом этапе она выполняется с открытыми глазами для определения ограничения возможности передвигаться при сохранившейся после травмы зрительной функции. На втором этапе она проводится с наложенной на глаза темной повязкой (стандартизация) для выявления адаптированности больного к практической слепоте и компенсаторных резервов организма по отношению к изучаемым видам ограничения жизнедеятельности.

Оценка состояния ориентации проводится в том же алгоритме в кабинете, на стенах которого в разных местах установлены источники звуковых сигналов (8 источников), и исследуемый, передвигаясь по кабинету, должен найти источник звука и выключить его. При этом начинает звучать другой сигнал и т. д. Постановка пробы и оценка результатов проводится так же, как и в предыдущей пробе.
Для оценки успешности переобучения и выбора рационального вида трудовой деятельности инвалидам проводится профессиональное тестирование с помощью автоматизированной системы «Профтест-1» Однако, учитывая, что такие кабинеты еще не нашли широкого распространения, можно проводить ориентировочную офтальмоэргономическую оценку. При этом предполагается следующая программа исследования: обследуемому предлагается в течение 45 минут выполнять в максимально возможном темпе работу на одном из выбранных производственных участков, что определяет вид производственной деятельности и степень зрительной нагрузки. В процессе исследования проводится определение изменений параметров офтальмоэргономических характеристик: адаптационной способности глаза и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) до работы и по окончании ее, а также проводятся хронометражные исследования.

Способность адаптироваться к данному виду труда изучается общеизвестным методом проксиметрии и выражается в разнице расстояний до ближайшей точки ясного видения в начале и по окончании работ (БТЯВ). Критическая частота слияния мельканий характеризует способность зрительного анализатора к дискретному восприятию световых импульсов до определенной частоты. Исследование для характеристики развития местного и общего утомления проводится в желтом, зеленом и красном участках видимого спектра. При этом определяется порог частоты фотостимуляции, при котором возникает ощущение равномерного свечения (критическая частота). Приборы для исследования КЧСМ в настоящее время получили широкое распространение.

В соответствии с результатами анализа ДБТЯВ и ДКЧСМ определяется показатель зрительной работоспособности (ЗР):
ЗР = ?БТЯВ + ?КЧСМ.


ДБТЯВ и ДКЧСМ определяются по формуле
? = (Q1 – Q2)/Q1*100%

где D — изменение показателя за время работы, %; Q1 — значение показателя до начала работы; Q2 — значение показателя по окончании ее.

При этом балльная оценка показателей БТЯВ и КЧСМ, а также интегрального показателя ЗР проводится по следующей схеме:
  • до 10 % — 1 балл;
  • от 11 % до 30 % — 2 балла;
  • свыше 30 % — 3 балла.

Таким образом, интегральный показатель зрительной работоспособности может изменяться следующим образом:
  • ЗР 1-2 балла — умеренно выраженные изменения офтальмоэргономических показателей;
  • ЗР 3-4 балла — выраженные изменения;
  • ЗР 5-6 баллов — резко выраженные изменения.

Параллельно с офтальмоэргономическими ведутся хронометражные исследования: через каждые 15 минут фиксируется количество выполненных операций, из них определяется количество неправильно выполненных. Полученные данные сравниваются со средненормальными показателями данного производственного участка.

На основании хронометражных исследований можно сделать вывод об индивидуальной производительности и врабатываемости:
K = (n1/n2) * t

где К — коэффициент врабатываемости; n1 — количество правильно выполненных трудовых операций; n2 — суммарное количество выполненных трудовых операций; t — время выполнения работы, мин.

Анализ полученных показателей служит основой для заключения о показанных и противопоказанных видах трудовой деятельности по состоянию зрительной системы.

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ТРАВМ ОРГАНА ЗРЕНИЯ


Основанием для определения первой группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие стойкого нарушения зрения III степени (абсолютная или практическая слепота), обусловленная последствиями травм органа зрения.

Нарушение зрительных функций приводит к резкому ограничению объема одного из следующих видов жизнедеятельности либо к их сочетанию:
  • ограничение самообслуживания 3-й степени;
  • ограничение передвижения 3-й степени;
  • ограничение ориентации 2-й степени;
  • ограничение трудовой деятельности 2-й степени (полностью слепые могут работать на предприятиях общего типа с созданием условий, приравненных к специальным: специальное оборудование рабочего места, с помощью вспомогательных средств, с помощью других лиц);
  • ограничение общения 2-й степени;
  • ограничение обучения 2-й степени.

Основанием для определения второй группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие стойкого нарушения зрения (II степени), обусловленная последствиями травм органа зрения. При этом нарушение зрительных функций II степени (слабовидение высокой степени) приводит к выраженному ограничению одного из следующих видов жизнедеятельности либо к их сочетанию:
  • ограничению самообслуживания 2-й степени;
  • ограничению передвижения 2-й степени;
  • ограничению обучения 2-й степени;
  • ограничению трудовой деятельности 2-й степени (лица со слабовидением высокой степени могут работать на предприятиях общества слепых или по своей специальности на предприятиях общего типа с созданием условий, приравненных к специальным: специальное оборудование рабочего места, с помощью вспомогательных средств);
  • ограничению ориентации 1-й, 2-й степеней (в зависимости от степени состояния зрительных функций, главным образом поля зрения, и степени адаптации к зрительному дефекту);
  • ограничению общения 2-й степени.

В определенных случаях при необходимости длительного терапевтического или иных видов лечения, при неблагоприятном или сомнительном прогнозе даже в условиях относительно высоких зрительных функций может быть установлена инвалидность II группы без трудовых рекомендаций.

Основанием для определения третьей группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие стойкого нарушения зрения (1-й степени), обусловленная последствиями травм органа зрения. Нарушение зрительных функций 1-й степени (слабовидение средней степени) приводит к нерезко выраженному ограничению одного из следующих видов жизнедеятельности либо их сочетанию:
  • ограничению самообслуживания 1-й степени;
  • ограничению передвижения 1-й степени;
  • ограничению обучения 1-й, 2-й степеней (в зависимости от степени сохранности зрительных функций, офтальмоэргономических характеристик, эффективности коррекции, вида обучения);
  • ограничению трудовой деятельности 1-й степени;
  • ограничению ориентации 1-й степени;
  • ограничению общения 1-й степени.

Ограничение способности к обучению 1-й и 2-й степеней могут быть основанием для установления третьей группы инвалидности при их сочетании с ограничением других (одного или нескольких) вышеперечисленных видов жизнедеятельности.
Поле зрения не имеет приоритета при определении III группы инвалидности и должно учитываться в сочетании с остротой зрения и другими зрительными функциями, с характером патологии и теми отдельными видами жизнедеятельности, которое оно может ограничивать.

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0