Анамнез, осмотр и обследование ребенка (Часть 2) | Детская офтальмология

+ -
0
Анамнез, осмотр и обследование ребенка (Часть 2) | Детская офтальмология

Исследование глазного дна


Осмотр глазного дна, несмотря на трудности его проведения, является чрезвычайно важным этапом в обследовании органа зрения ребенка. Достижение адекватного мидриаза как непременного условия проведения исследования возможно посредством инсталляций в конъюнктивальную полость циклоплегических препаратов или их сочетания с симпатомиметиками. В зависимости от характера патологии целесообразны, как прямая, так и обратная офтальмоскопия. Значимость прямой офтальмоскопии особенно возрастает при диагностике трудноуловимых изменений диска зрительного нерва.

Напротив, обратная офтальмоскопия предпочтительнее в случаях ретинопатии недоношенных или другой патологии на периферии сетчатки, когда необходим широкий обзор. Использование соответствующей силы оптической линзы расширяет диапазон применения непрямой офтальмоскопии. Например, линза +14 дптр. обеспечивает необходимое увеличение при осмотре зрительного нерва и макулярной области, в то время как линза +30 дптр. облегчает осмотр периферии сетчатки. При определении природы и/или изменения величины повреждения сетчетки наиболее полезным является фотографирование глазного дна.

Недоношенный ребенок


В большинстве случаев обследование недоношенных проводят с целью исключения ретинопатии. Так как для обследования требуется адекватно расширенный зрачок, особое внимание уделяют подбору лекарственных средств во избежание возникновения ятрогенных эффектов. Следует исключить из употребления симпатомиметики в высоких концентрациях в связи с влиянием этих препаратов на показатели сердечного и кровяного давления. При исследовании глазного дна у этой категории больных всегда требуется установка векорасширителя. Для обратной офтальмоскопии используют линзу 28-30 дптр.

Полная оценка возможна лишь после тщательного обследования периферии сетчатки. Практическая значимость выделения на сетчатке зон, соответствующих часам циферблата, для оценки эффективности криотерапии продемонстрирована при обследовании беспорядочным слепым методом детей с ретинопатией недоношенных. При злокачественно протекающих формах ретинопатии недоношенных и при сопутствующем воспалительном процессе может наблюдаться отсутствие реакции зрачка на закапывание в конъюнктивальную полость соответствующих лекарственных препаратов.

Исследование под седативными препаратами и/или под анестезией


Необходимость применения седативных препаратов или анестезии возникает в случаях проведения специфических исследований (например, электроретинографии), лечебных мероприятий (субконъюнктивальные, ретробульбарные инъекции) и при отсутствии контакта с ребенком (дети младшей возрастной группы). Седативный эффект можно повысить пероральным приемом хлорал гидрата (50-100 мг/кг веса). При этом возможна парадоксальная реакция в виде возбуждения. Альтернативой является использование кетамина. В некоторых случаях для завершения объемного обследования, может потребоваться наркоз (например, у детей с ретинобластомой или врожденной глаукомой). Для решения вопроса о необходимости одномоментного хирургического вмешательства обследование также проводят под анестезией, что необходимо предварительно согласовать с родителями ребенка.

Оценка общего состояния и развития органа зрения


Фотофобия (светобоязнь)


Светобоязнь представляет собой патологическую светочувствительность в условиях обычного освещения. Расстройство сопровождается дискофортом, слезотечением и прикрыванием глаз. Многие дети, не страдающие никакой другой глазной патологией, периодически прикрывают глаза. Светобоязнь может быть вызвана нарушениями в различных отделах зрительной системы, включая:

Роговица


Заболевания роговицы, безусловно, являются одним из наиболее распространенных источников светобоязни у ребенка. Патологические процессы, вызывающие дефекты эпителия или прозрачности слоев роговицы, могут также стать причиной светобоязни.

Подобные изменения могут возникать у детей с:
  • врожденной глаукомой;
  • дистрофией роговицы;
  • инфекционными процессами, локализующимися в роговице (особенно при ветряной оспе и кори);
  • травмой;
  • метаболическими расстройствами (например, при тирозинами II типа).

Светобоязнь, сопутствующая заболеваниям роговицы, бывает настолько выраженной, что вызывает ретенционное слезотечение и имитирует непроходимость носослезного канала.

Увеальный тракт


Патологические процессы в увеальном тракте иногда сопровождаются светобоязнью. Существуют два механизма развития этого симптома. Во-первых, дефекты стромы радужки могут вызывать избыточный засвет сетчатки (например, при альбинизме и аниридии). Во-вторых, светобоязнь часто провоцируют воспалительные процессы в увеальном тракте. Однако это не означает, что все увеальные синдромы обязательно сопровождаются светобоязнью. Хорошо известно, что неблагоприятный прогноз при иритах, сопутствующих ювенильным ревматоидным артритам, обусловлен именно отсутствием ранней клинической симптоматики.

Хрусталик


Нарушение прозрачности хрусталика может стать причиной светобоязни. При этом светобоязнь чаще сопутствует частичным, а не полным катарактам.

Стекловидное тело


Светобоязнь возникает у больных с витритами и/или метастатическими эндофтальмитами.

Сетчатка


Светобоязнь в некоторых случаях сопровождает врожденные колбочковые или колбочко-палочковые дистрофии. Как правило, расстройство сочетается с нистагмом и понижением остроты зрения. Заслуживает внимания тот факт, что светобоязнь не является патогномоничным симптомом для приобретенных колбочковых дистрофий.

Зрительный нерв


Светобоязнь сопутствует заболеваниям зрительного нерва, включая невриты и даже аномалии развития. Механизм развития светобоязни в этих случаях не известен.

Центральная нервная система


Светобоязнь, сопутствующая заболеваниям центральной нервной системы, особенно выражена при острых менингитах и энцефалитах. Возможно появление светобоязни и при длительно существующих расстройствах зрения центрального генеза.

Косоглазие


Светобоязнь, сочетающаяся с прикрыванием одного глаза на ярком солнечном свете, почти всегда является патогномоничными признаком альтернирующего расходящегося косоглазия. Иногда этот симптом наблюдается и при сходящемся косоглазии.

Боль в глазу


Клинические проявления болей в глазу чрезвычайно разнообразны. Боль может иметь характер легкого зуда и дискомфорта, а может быть сильной, пульсирующей, сопровождающейся тошнотой, вплоть до возникновения рвоты. У маленького ребенка о наличии боли в глазу можно судить по выраженной инъекции глазного яблока, прищуриванию глаза или выраженной светобоязни. Болевые рецепторы глаза и периорбитальных тканей берут начало от тройничного нерва и V пары черепно-мозговых нервов. Отдельные внутриглазные структуры различаются по количеству болевых нервных окончаний на единицу площади.

Например, роговица снабжена большим количеством нервных окончаний, расположенных субэпителиально, в то время как конъюнктива практически свободна от болевых рецепторов. В связи с этим боль, возникающая в различных структурах глазного яблока, может иметь существенные различия по интенсивности. При некоторых заболеваниях боль, несмотря на ощущение ее возникновения в глазу, на самом деле обязана своим появлением другим расстройствам, например определенным формам мигрени.

Роговица


Чаще всего боль в глазу связана с патологией роговицы, в частности с повреждениями, локализующимися в ее субэпителиальной зоне. Так, травма, инфекция, а также обменные и дистрофические процессы могут вызвать очень сильную боль.

Конъюнктива


Изолированные заболевания конъюнктивы редко вызывают сильную боль, хотя им могут сопутствовать зуд, ощущение жжения и дискомфорта. При сильной боли, сопровождающей заболевание конъюнктивы, необходимо искать сопутствующую патологию роговицы, склеры или внутриглазное расстройство.

Склера


Воспалительный процесс в эписклере и склере может сопровождаться выраженной локальной инъекцией сосудов и болью.

Расстройства продукции слезной жидкости


Боль может возникать в связи со снижением продукции слезной жидкости. Но у детей такие состояния встречаются значительно реже, чем у взрослых. Снижение образования слезной жидкости у детей, как правило, сопровождает врожденные синдромы (синдром Райли-Дея [Riley- Day]), является результатом воспалительных заболеваний орбиты (псевдотумор) или симптомом реакции отторжения трансплантата.

Непроходимость носослезного канала


Острые дакриоциститы, встречающиеся у детей в возрасте до 6 месяцев, обусловлены врожденной непроходимостью носослезного канала. Сопутствующее слезотечение может сочетаться с болью.

Глаукома


У детей боль в глазу возникает как при врожденной, так и при приобретенной глаукоме. Болевые ощущения в таких случаях обусловлены вторичной патологией роговицы, особенно ее эпителия.

Радужная оболочка


Многие формы иритов сопровождаются светобоязнью и болью. Однако в ряде случаев ириты характеризуются бессимптомным течением (например, ювенильный ревматоидный артрит). Для задних увеитов с вовлечением в патологический процесс стекловидного тела, сосудистой оболочки и сетчатки болевые ощущения не характерны.

Зрительный нерв


Изолированные заболевания зрительного нерва и сетчатки, как правило, не сопровождаются болью. Боль, наблюдающаяся при невритах, обусловлена вовлечением в воспалительный процесс оболочки зрительного нерва. Невриты у детей — редкое явление.

Веки


Острые воспалительные заболевания век могут сопровождаться болью. Особенно характерны болевые ощущения при асептических и инфекционных целлюлитах.

Центральная нервная система


Патология орбиты и центральной нервной системы способна проявляться болями в глазном яблоке. Первичный патологический очаг часто располагается в кавернозном синусе, стволе мозга, III или VI паре черепно-мозговых нервов.

Вымышленные боли в глазу


Хотя воображаемая потеря зрения встречается значительно чаще, вымышленные боли в глазу также являются нередкой жалобой. Однако диагноз устанавливают лишь после исключения возможной патологии.

Диагностика


Причину возникновения болей невозможно выявить до полного обследования глазного яблока. Особое внимание уделяют роговице и состоянию ее эпителия, может потребоваться окрашивание роговицы флюоресцеином или бенгальским розовым. В случаях сочетания боли с выраженной светобоязнью и блефароспазмом возникает необходимость в проведении обследования под анестезией или седативными препаратами. Незаменима анестезия и при осмотре ребенка с подозрением на глаукому, когда важным элементом обследования является измерение внутриглазного давления. Изредка, для оценки экстраокулярной патологии или заболеваний периорбитальных тканей, целесообразно проведение нейрорадиографии.

Лечение


Тактика лечения болей зависит от причины их возникновения.
  • Эрозии роговицы: повязка.
  • Глаукома: нормализация внутриглазного давления.
  • Ириты: расширение зрачка и противовоспалительные мероприятия.

Обследование ребенка с врожденной или рано возникшей потерей зрения


При обследовании ребенка с врожденной или ранней потерей зрения, обусловленной врожденной или дебютировавшей в раннем возрасте патологией, обычно выявляют два варианта клинического течения.

Дети с нистагмом или вращательными движениями глазного яблока при низком зрении


Патологический процесс, вызывающий снижение зрения у этих больных, локализуется в органе зрения, переднем отделе зрительного пути или в хиазме.

Первичный патологический очаг может быть расположен:
  • в роговице;
  • в хрусталике;
  • в стекловидном теле;
  • в сетчатке;
  • в зрительном нерве;
  • в хиазме.

Во многих случаях фоновое заболевание легко определить даже при поверхностном осмотре. Например, не представляет трудностей диагностика двусторонней катаракты или помутнений роговицы. Так же у большинства детей несложно установить диагноз функциональных расстройств зрительного нерва. По-прежнему трудными для диагностики остаются случаи врожденных заболеваний сетчатки, проявляющихся нистагмом. Большинство врожденных колбочковых, колбочково-палочковых и палочково-колбочковых дистрофий не имеют ранней офтальмоскопической симптоматики. Результаты офтальмологического обследования в таких случаях могут лишь навести на предположение о наличии сопутствующей патологии сетчатки.

Например:
  • гиперметропия — врожденный амавроз Лебера (Leber);
  • близорукость у мальчиков — врожденная стационарная ночная слепота с Х-сцепленным рецессивным типом наследования или дистрофия голубых колбочек.

В подобных ситуациях, соответствующее электрофизиологическое обследование, включающее электроретинограмму (ЭРГ), способно помочь установить верный диагноз.

При офтальмоскопически очевидной гипоплазии зрительного нерва необходимость в проведении дальнейшего исследования отсутствует. Хотя и в таких ситуациях может быть рекомендовано обследование, преследующее иные цели (например, поиск сопутствующей патологии центральной нервной системы). В случае наличия у ребенка нистагма и атрофии зрительного нерва неврологическое обследование необходимо всегда. Наиболее распространенными причинами данной клинической симптоматики являются гидроцефалия, глиома зрительного нерва и краниофарингиома.

Дети с низким зрением и отсутствием нистагма


У этих детей обычно выявляют:
  • патологию зрительной области коры головного мозга;
  • задержку развития зрительных функций.

Если у ребенка имеют место нарушения в зрительной области коры головного мозга, то, как правило, в анамнезе заболевания удается выявить осложнения течения перинатального периода (главным образом асфиксию). Более того, в большинстве случаев у таких детей присутствуют другие признаки неврологических расстройств: судороги, мышечная спастичность или гипотония конечностей. Патология центральных отделов зрительного анализатора редко является изолированной. Степень повреждения зрительной области коры головного мозга и примыкающих к ней зон может быть определена с помощью магниторезонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ).

Реже возникают ситуации, когда при снижении зрения и отсутствии сопутствующей патологии не удается выявить нарушений в корковых отделах зрительного анализатора. Эти дети, как правило, попадают к офтальмологу в первые 6 месяцев жизни, а в дальнейшем, по мере взросления, у них восстанавливаются соответствующие возрасту зрительные функции. Термин «задержка зрительного развития» предназначен именно для таких ситуаций. Хотя подобная трактовка предполагает лишь временный характер задержки развития зрительной функции, проведенное в динамике обследование выявляет у многих больных этой группы слабовыраженные сопутствующие неврологические нарушения, особенно расстройства внимания и церебральные парезы легкой степени.

Приобретенная потеря зрения


Обследование детей с приобретенным снижением зрения требует расширения исследований, проводимых при врожденном снижении зрительных функций. К этой группе детей не применима простая алгоритмическая модель. Во-первых, необходимо установить локализацию патологического очага, обусловливающего снижение зрения. Выраженная потеря зрения сопутствует заболеваниям роговицы, хрусталика, стекловидного тела и сетчатки. Как правило, в таких случаях выявить фоновое заболевание не представляет трудностей уже при первичном осмотре.

Могут потребоваться осмотр на щелевой лампе, прямая и обратная офтальмоскопия и, в ряде случаев, обследование под наркозом. При некоторых формах патологии сетчатки снижение зрения может проявиться еще до манифестации морфологических изменений сетчатки. Так, в случае болезни Штаргардта офтальмоскопическая картина глазного дна на ранних стадиях болезни может соответствовать норме, но проведение флюоресцентной ангиографии выявляет отсутствие хориоидальной фазы флюоресценции. Подобным образом при приобретенной колбочковой или колбочково-палочковой дистрофиях сетчатка может выглядеть абсолютно интактной, в то время, когда ЭРГ демонстрирует явные нарушения функций.

Патология афферентного пути реакции зрачка или потеря цветового зрения могут являться предвестниками проявления заболеваний зрительного нерва. Для полного обследования детей с атрофией зрительного нерва, особенно асимметричного или одностороннего характера, часто требуется проведение КТ или МРТ.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0