ѕатологи€ зрачка и зрачковых реакций | ƒетска€ офтальмологи€

+ -
0
ѕатологи€ зрачка и зрачковых реакций | ƒетска€ офтальмологи€

–азвитие (рис. 22.1)



–еакци€ зрачка на свет отсутствует у новорожденных с возрастом гестации менее 29 недель. ѕри гестационном возрасте 31-32 недели реакци€ зрачка на свет, как правило, сохранена.

«рачок при рождении имеет маленький диаметр, что, очевидно, св€зано с ослабленным тонусом симпатической иннервации. ” недоношенных детей с гестационным образом менее 32 недель формирование зрачка еще незакончено. ћидриаз не €вл€етс€ пр€мым признаком повреждени€ центральной нервной системы, в€лые реакции зрачка не €вл€ютс€ непосредственным свидетельством расстройства афферентной иннервации.

¬рожденные и структурные аномалии


¬рожденные, структурные аномалии зрачка и патологи€ его развити€ включают следующие состо€ни€:
  • анириди€;
  • микрокори€ (врожденна€ идиопатическа€ ее форма);
  • поликори€ и корэктопи€;
  • колобома;
  • персистирующа€ зрачкова€ мембрана;
  • врожденный мидриаз и миоз;
  • неправильна€ форма зрачка.

ѕатологи€ афферентной иннервации зрачка
јмавротический зрачок
–еакци€ зрачка на свет при слепоте отсутствует. ≈сли потер€ зрени€ односторонн€€, то при освещении пораженного глаза зрачок не реагирует на свет, но при направлении светового пучка на вид€щий глаз оба зрачка быстро сужаютс€. ≈сли зрение в св€зи с патологией переднего отдела зрительного пути или заболеванием сетчатки отсутствует на обоих глазах, то при недавнем процессе оба зрачка обычно расширены, а при длительно существующей слепоте зрачки имеют обычный диаметр. «рачки могут сохран€ть реакцию на ближний стимул.

јфферентное расстройство содружественной реакции зрачка на свет (симптом ћаркуса √унна [Marcus Gunn])

јфферентное расстройство содружественной реакции зрачка наблюдаетс€ при одностороннем заболевании сетчатки и зрительного нерва, у больных с амблиопией, но никогда не встречаетс€ при заболевани€х роговицы, катаракте, кровоизли€ни€х в стекловидное тело и нарушени€х в макул€рной области.

»сследование провод€т в слабо освещенной комнате. яркий световой пучок направл€ют по очереди на каждый глаз. –ебенок должен в течение всего времени исследовани€ смотреть вдаль. —начала, на прот€жении нескольких секунд, освещают лучший (или здоровый) глаз, а затем быстро перевод€т луч света на худший глаз. ≈сли проводимость пупилломоторных волокон на втором глазу хуже, то оба зрачка расшир€тс€, независимо от наличи€ светового стимула. јфферентное расстройство содружественной реакции зрачка Ч чувствительный тест даже у детей, положительный результат при этом исследовании не редкость даже при нормальной остроте зрени€ и сохранном цветовом зрении, в частности при компрессионных расстройствах.

ѕовреждени€ всего зрительного тракта могут сочетатьс€ с легким контрлатеральным афферентным расстройством содружественной реакции зрачка, редко вы€вл€емым на практике. «аболевани€ хиазмы не сопровождаютс€ симптомом ћаркуса √унна.

Ќарушени€ взаимосв€зи между реакци€ми зрачка на свет и на аккомодационный рефлекс
 огда зрачкова€ реакци€ лучше выражена на аккомодационный рефлекс, чем на свет, речь идет о нарушении взаимосв€зи между этими состо€ни€ми. ƒл€ того чтобы удостоверитьс€ в наличии этого расстройства, необходим €ркий свет. ѕо-видимому, нарушение возникает в результате повреждени€ пупилломоторных волокон в спинном мозге, на участке локализованном между местом их ответвлением от зрительного пути, но до их соединени€ с волокнами аккомодационного рефлекса в €драх Ёдингера-¬естфал€ (Edinger-West- phal).

—имптом јргайла –обертсона (Argyll Robertson)
«рачок маленького диаметра, неправильной формы, аккомодационный рефлекс более живой, чем реакци€ зрачка на свет. –асширение зрачка замедлено по сравнению с нормой. ѕри осмотре на щелевой лампе часто вы€вл€етс€ атрофи€ радужки. ѕатологи€ обычно наблюдаетс€ у взрослых при третичном сифилисе, но может встречатьс€ у детей и подростков на фоне врожденного сифилиса. ≈сть сообщени€ о возможности про€влени€ псевдосимптома јргайла-–обертсона у больных диабетом после достижени€ 20-летнего возраста. «рачок при этом сохран€ет обычный диаметр.

—индром —ильвиева водопровода
 омпресси€ дорсальной части среднего мозга растущей опухолью (пинеаломой, эпиндимомой, трилатеральной ретинобластомой, грануломой) может вызвать нарушение взаимосв€зи аккомодационного рефлекса с реакцией зрачка на свет. ¬ таких случа€х зрачок в состо€нии поко€ имеет увеличенный диаметр.

—опутствующие симптомы включают парез вертикального взора, ретракцию век, расстройство аккомодации, конвергенционно-ретракционный нистагм и косоглазие на фоне паралича конвергенции.

—егментарные реакции зрачка
¬ некоторых обсто€тельствах один из сегментов сфинктера радужки начинает реагировать более интенсивно, чем другие. Ёто €вление встречаетс€ при следующих состо€ни€х.

—индром Ёйди (Adie) (тонический зрачковый синдром)
—индром иногда про€вл€етс€ у детей, но чаше возникает в старшем возрасте, особенно у молодых женщин. ќбычно расстройство имеет односторонний характер, хот€ иногда наблюдают и двустороннюю патологию. Ќа пораженном глазу при остром процессе зрачок имеет несколько больший диаметр, чем на здоровом глазу, а в темноте расшир€етс€ медленнее.

ћожет присутствовать сегментарный паралич зрачкового сфинктера с замедленной и волнообразной реакцией зрачка на свет. —очетаетс€ с расстройством аккомодации, более выраженным в острой фазе заболевани€, но постепенно, через 1-2 года, исчезающим. ѕри гинерметропической рефракции необходимо учитывать возможность по€влени€ анизометропической амблиопии.

ƒругие симптомы, сочетающиес€ с синдромом тонического зрачка
  • снижение чувствительности роговицы на пораженном глазу;
  • сниженные рефлексы конечностей.

ƒенервациониа€ гиперчувствительность при этом синдроме может быть продемонстрирована сохранной реакцией зрачка при инсталл€ции таких слабых растворов, как 0,1% раствор пилокарпина и 2,5% раствор метахолина. ѕредполагаемой причиной повреждени€ выступает поражение цилиарного гангли€ нейротрофическими вирусами. ” детей замечена св€зь заболевани€ с ветр€ной оспой (рис. 22.2).

—индром тонического зрачка при другой патологии —уществуют разнообразные причины повреждени€ цилиарного гангли€ и возникновени€ близкого к синдрому Ёйди состо€ни€:
  • опухоли орбиты;
  • сифилис;
  • диабет;
  • синдром √ийена-Ѕарре (Guilliain-Barre);
  • синдром ћиллера-‘ишера (Miller-Fischer);
  • паидисаутономи€;
  • наследственна€ сенсорна€ нейропати€:
  • болезнь Ўарко-ћари-“ута (Charcot-Marie- Tooth);
  • отравление трилеиом;
  • паранеопластическа€ болезнь с вегетативной нейропатией и хронической рецидивирующей полинейропатией.

ѕарез III пары черепно-мозговых нервов (рис. 22.3)
ѕатологи€ зрачка и зрачковых реакций | ƒетска€ офтальмологи€

ѕри полном парезе III пары черепно-мозговых нервов зрачковые реакции отсутствуют, но в случа€х частичного пареза может сохран€тьс€ замедленна€, волнообразна€ зрачкова€ реакци€. ¬озможно искажение регенераторного процесса (рис. 22.4).

 орэктопи€ вследствие поражени€ среднего мозга
ѕовреждение волокон III черепно-мозгового нерва, особенно в пределах среднего мозга, обусловливает по€вление волнообразной реакции зрачка и изменение его локализации со смещением зрачка вверх или медиально.

Ёпизодическа€ зрачкова€ дисфункци€ (Ђпрыгающийї зрачок)
ѕро€вл€етс€ эпизодическим мидриазим, продолжающимс€ от нескольких минут до нескольких недель и, как правило, сопровождаетс€ затуманиванием зрени€ и головными бол€ми.

»меютс€ сообщени€ о возможности изменени€ формы зрачка на фоне спазмов дил€татора радужки у молодых здоровых людей. «рачок на несколько минут может выт€нутьс€ в каком-нибудь одном направлении, принима€ очертани€ головастика. –асстройство обусловлено совокупностью причин, что и порождает возникновение категории больных с Ђпрыгающимї зрачком.

ѕарадоксальна€ реакци€ зрачка
Ќеобычный феномен, при котором размер зрачка на свету больше, чем в темноте. ¬первые это состо€ние было описано как патогномоничное врожденной стационарной ночной слепоте. ѕозже по€вились сообщени€ о св€зи этого расстройства с патологией колбочкового аппарата сетчатки, амаврозом Ћебера, доминантной атрофией зрительного нерва и даже с амблиопией. Ќаличие парадоксальной зрачковой реакции у маленьких детей с нистагмом €вл€етс€ показанием к исследованию электроретинограммы.

—индром √орнера
—индром √орнера представл€ет собой нарушение симпатической иннервации глазного €блока. ¬ симптомокомплекс синдрома вход€т: ћиоз. –еакци€ зрачка на свет и аккомодационный рефлекс не изменены. –асширение зрачка в темноте замедлено или отсутствует.
ѕтоз.  ак правило, встречаетс€ птоз верхнего века 1-2 мм, сопровождающийс€ подъемом нижнего века на 1 мм. —ужение глазной щели создает впечатление наличи€ энофтальма. √етерохроми€.

¬ некоторых случа€х врожденного синдрома √орнера встречаетс€ более светла€ окраска радужки на пораженной стороне. ќднако данный симптом нельз€ расценивать как патогиомоничный дл€ врожденного синдрома √орнера. ќписаны случаи гетеро хромии и у больных с приобретенным рас стройством (рис. 22.5).

ќтсутствие потоотделени€. ѕреганглионарное расстройство, св€занное с повреждением нейронов первого и второго пор€дка. Ќарушаетс€ процесс потоотделени€ на иненлатеральной стороне лица, вызыва€ приливы крови к лицу, конъюнктивальную инъекцию и затруднение носового дыхани€.

ƒл€ подтверждени€ синдрома √орнера провод€т фармакологические пробы с применением следующих препаратов:
  1.  окаин Ч при синдроме √орнера неспособен расширить зрачок.
  2. √идрокснамфетамин Ч при повреждении нейронов первого и второго пор€дка способствует расширению зрачка, но неэффективен при постганглионарном расстройстве.
  3. јдреналин 0,1% Ч не может полноценно расширить зрачок, но оказывает действие при постганглионарном синдроме √орнера с депривационной гиперчувствительностью.

—индром √орнера бывает врожденным и приобретенным. ¬рожденный синдром √орнера подраздел€ют па три типа.
  1. –одова€ травма внутренней сонной артерии и ее симпатического нервного сплетени€. ¬ анамнезе, как правило, присутствует применение щипцов в родах. ” этих детей наблюдаетс€ постганглнонарный синдром √орнера.
  2. –одова€ или хирургическа€ травма преганглионарного симпатического пути. ¬ эту группу вход€т больные с повреждением плечевого сплетени€, известным под названием парез  ламке.
  3. Ѕольные с про€влени€ми синдрома √орнера и отсутствием родовой травмы в анамнезе, но с клинической симптоматикой повреждений области периферического и/или верхнего шейного гангли€. ƒл€ этих больных патогиомонично ипсилатеральное отсутствие потоотделени€.

ѕриобретенный синдром √орнера характеризуетс€ аналогичной локализацией повреждений симпатического провод€щего пути.

¬ключает:
  1. ÷ентральные повреждени€. ¬стречаютс€ при травме ствола мозга, опухол€х, пороках развити€ сосудистой системы, инфарктах, кровоизли€ни€х, енрингомегалии и у коматозных больных.
  2. ѕрегаиглионарные повреждени€. Ќаблюдаютс€ при травмах шеи, непробластоме и других опухол€х области шеи.
  3. ѕовреждени€ постганлионарного нейрона верхнего шейного гангли€. ¬озникают при патологии кавернозного синуса, нейробластоме и травме.

—индром √орнера у детей в большинстве случаев имеет врожденную природу. ќднако есть сообщени€ о наличии опухолей у детей с врожденным синдромом √орнера. ѕоэтому в некоторых случа€х врожденного синдрома √орнера, как и при приобретенном синдроме, рекомендовано проведение рентгенограммы грудной клетки, томограммы головы и шеи и 24-часового катехоламннового теста на наличие пейробластомы (рис. 22.6).

–асстройства парасимпатической иннервации
¬ большинстве случаев периферической дисфункции III пары черепно-мозговых нервов сопутствуют нарушени€ функции наружных глаз- пых мышц и век. ¬ результате пареза III пары черепно-мозговых нервов может возникнуть изолированна€ внутренн€€ офтальмоплеги€. –аспространенной причиной этого расстройства €вл€етс€ избирательна€ компресси€ пупилломоторных волокон, расположенных по периферии нерва.

‘армакологические препараты


Ќа размер и реакцию зрачка оказывают вли€ние многочисленные фармакологические средства. Ёти препараты назначают как в виде инсталл€ций, так и дл€ общего применени€.

ѕрепараты, расшир€ющие зрачок
ѕарасимпатолитики
Ёти препараты расшир€ют зрачок и вызывают циклоплегию. »х применение может осложнитьс€ расстройством дыхани€ у детей с врожденной гиповентил€цией центрального происхождени€ или припадками при мозговых расстройствах.

Ќаиболее часто используют:
  • атропин 0,5-1,0%;
  • гоматропин 2%;
  • циклопентолат 0,5-1%;
  • тропикамид 1%;
  • гиосцин 0,5%.

—импатомиметики
¬ызывают м€гкое расширение зрачка, не вли€€ на аккомодацию. ” новорожденных эти препараты надо использовать с огромной осторожностью и в низком разведении, так как они вли€ют на кров€ное давление и частоту пульса.

  этим препаратам относ€т:
  • адреналин 0,1-1,0%;
  • фенилэфрин 2,5-10%.

ѕрепараты, суживающие зрачок
’олинэргетики
„аще всего дл€ сужени€ зрачка при лечении глаукомы примен€ют 1-4% пилокарпин. ќднако препарат малоэффективен в случае инфантильной глаукомы.

јнтихолинэстеразные препараты
Ёти препараты примен€ют дл€ лечени€ глаукомы и аккомодационного косоглази€.

  ним относ€т:
  • фосфолина иодид (Ёкотиопат) 0,03-0,125%;
  • эзерин 0,5%;
  • изофлюоропат 0,025%.

—импатолитики
¬ключают:
  • гуанитидин (»смелин) 5% Ч иногда используют дл€ лечени€ ретракции век при гипертиреозе;
  • тимоксамин 1%.

ѕрепараты общего действи€
јтропин, скополамин и бензтропин расшир€ют зрачок и вызывают паралич аккомодации при адекватной дозировке. ’орошо известно, что семена дурмана, €годы белладонны и белены вызывают серьезные отравлени€ с летальными исходами. ћидриаз при инстилл€ци€х атропина и атропиноподобных веществ не нейтрализуетс€ закапыванием 1% пилокарпина, но может вызвать общее отравление.

Ќекоторые антигистаминные препараты и антидепрессанты вызывают мидриаз.

√ероин, морфин и другие опиаты, марихуана и некоторые другие психотропные препараты вызывают двустороннее сужение зрачка.

ѕатологи€ аккомодационного рефлекса


¬рожденное отсутствие
¬ некоторых случа€х расстройство аккомодационного рефлекса присутствует с рождени€. ѕри этом, помимо отсутстви€ аккомодации и ослабленной конвергенции, вы€вл€ют отсутствие сужени€ зрачка при стимуле к аккомодации, хот€ реакци€ зрачка на свет сохран€етс€. ѕричина расстройства неизвестна, однако существуют предположени€ о его периферическом происхождении и св€зи с патологией цилиарного тела или хрусталика.

ѕриобретенные расстройства
—индром —ильеиееа водопровода (ѕарино)
√рубые изменени€ аккомодации у недоношенных Ч один из симптомов опухолей, возникающих в среднем мозге и сопровождающихс€ такими классическими про€влени€ми, как конвергенционно-ретракционный нистагм, расстройства вертикального взора, ретракци€ век, нарушени€ конвергенции, патологические изменени€ реакции зрачка на свет и аккомодацию.

ќбщие заболевани€
Ѕотулизм, дифтери€, диабет, травма головы и шеи могут стать причиной расстройства аккомодации, как изолированного, так и сочетающегос€ с нарушени€ми движений глазного €блока и конвергенции. ≈сть сообщени€ о нарушени€х аккомодации при болезни ¬ильсона.

«аболевани€ глаза
ƒефекты аккомадации наблюдаютс€ у детей с т€желыми иридоциклитами, дислокацией хрусталика, большими колобомами, буфтальмом, миопией высокой степени и травмой глаза, включа€ хирургию отслойки сетчатки.

ƒругие неврологические причины
Ќарушени€ аккомодации часто сопутствуют тоническому зрачку при синдроме Ёйди и параличу III пары черепно-мозговых нервов.

‘армакологические препараты
—м. выше.

ѕсихогенные факторы
” подростков могут возникать трудности с чтением без каких-либо органических причин. ѕравильный подход к ребенку помогает добитьс€ нормального аккомодационного ответа.

јккомодаци€ у школьников
’от€ у здоровых детей область аккомодации не изменена, в р€де случаев у школьников может по€витьс€ патологически низка€ амплитуда. Ќеизвестно, существует ли статистическа€ св€зь между низкой амплитудой аккомодации и неспособностью к обучению.

—пазм аккомодации
—пазм аккомодации заключаетс€ в эпизодическом сочетании аккомодационной псевдомиопии, ослаблени€ конвергенции и сужени€ зрачков. Ѕольные предъ€вл€ют астенопические жалобы, включающие затуманивание зрени€, двоение и боль в глазах. –асстройство может быть вызвано гиперкоррекцией миопических больных, но в большинстве случаев органической патологии не обнаруживаетс€. ѕо-видимому, феномен имеет психогенный характер.

ќднако в некоторых случа€х спазм аккомодации сопровождает такие серьезные заболевани€, как:
  • нейросифилис;
  • миастению gravis;
  • рассе€нный склероз;
  • энцефалит.

јнизокори€


јнизокори€ (различный диаметр зрачков) часто встречаетс€ в детском возрасте и вызывает необоснованные волнени€. ¬ большинстве случаев €вление имеет физиологическую природу.

‘изиологическа€ анизокори€
Ќередко наблюдаетс€ у здоровых людей. –азличие в размере зрачков, наход€щихс€ в состо€нии поко€, редко превышает 1 мм. –азличие в размере сохран€етс€ как на свету, так и в темноте. Ётот симптом важен при дифференциальном диагнозе с синдромом √орнера или парасимпатическим нарушением.

≈сли у больного синдром √орнера, различие в размере зрачков будет максимальным в темноте. ѕри расстройстве парасимпатической иннервации разница в размере зрачков наиболее выражена на €рком свету. », наконец, при физиологической анизокории различие между диаметрами зрачков сохран€етс€ неизменным независимо от интенсивности освещени€.

¬озможно, ¬ам будет интересно

ѕоделитесь своим мнением. ќставьте комментарий

јвтору будет при€тно узнать обратную св€зь о своЄм посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

 омментариев 0