Аспекты современных методов диагностики, профилактики и лечения диабетической ретинопатии

+ -
+4
аспекты современных методов диагностики, профилактики и лечения диабетической ретинопатии
Использованные сокращения:

• АД - артериальное давление
• ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
• ДР - диабетическая ретинопатия
• ИБС - ишемическая болезнь сердца
• ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет
• ИНЗСД - инсулиннезависимый сахарный диабет
• мл - миллилитр
• мм рт. ст. - миллиметр ртутного столба
• СибГМУ - Сибирский государственный медицинский Университет ФАГ - флюоресцентная ангиография сетчатки

В последнее десятилетие отмечается быстрый рост больных сахарным диабетом. По данным ВОЗ в мире насчитывается более 100 млн. больных сахарным диабетом. По прогнозам экспертов этой организации число больных будет каждые 5 лет удваиваться [40]. Изучение распространённости сахарного диабета показало, что в разных странах она не одинакова - от 1.5 до 6 %, в нашей стране число больных диабетом составляет 1.5 - 3.5 % [Мазавецкий А.Г., 1987]. Рост числа больных сахарным диабетом способствует увеличению частоты одного из серьёзнейших проявлений данного заболевания - диабетической ретинопатии, которая является одной из основных причин слабовидения и слепоты. Инвалидизация лиц молодого трудоспособного возраста создаёт серьёзные проблемы не только медицинского, но и социально-экономического характера [Балаболкин М.И., 1994].

Для того чтобы систематизировать подходы к диагностике и лечению диабетической ретинопатии ВОЗ рекомендует принятую в большинстве стран классификацию E. Kohner, M. Porta (1992) [25]:

Непролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР I): характеризуется наличием в сетчатке микроаневризм, кровоизлияний, отёка, экссудативных очагов. Кровоизлияния имеют вид небольших точек или тёмных пятен округлой формы, локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Кровоизлияния могут иметь и штрихообразный вид. Твёрдые и мягкие экссудаты локализуются, в основном, в центральной части глазного дна и имеют жёлтый или белый цвет, чёткие или расплывчатые границы. Важным элементом непролиферативной диабетической ретинопатии является отёк сетчатки, локализующийся в центральной области или по ходу крупных сосудов.
Препролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР II): характеризуется наличием венозных аномалий, большим количеством твёрдых и мягких экссудатов, интраретинальными микрососудистыми аномалиями, множеством крупных ретинальных геморрагий.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР III): характеризуется не-оваскуляризацией диска зрительного нерва и (или) других отделов сетчатки, кровоизлияниями в стекловидное тело, образованием фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды весьма тонкие и хрупкие. Вследствие этого часто возникают новые и повторные кровоизлияния. Образованные витреоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки часто являются причиной развития вторичной глаукомы.

В настоящее время концепция, рассматривающая ретинопатию как осложнение сахарного диабета, поставлена под сомнение. Всё большее число авторов рассматривает её в качестве обязательного довольно раннего симптома заболевания [23, 16, 29,]. Данный подход, по мнению Дудниковой Л.К., позволяет избежать выжидательной тактики в лечении диабетической ретинопатии, так как клинические проявления ретинопатии становятся видны только тогда, когда в сетчатке уже давно прогрессирует дистрофический процесс [16].

В связи с этим встаёт вопрос о методах диагностики диабетической ретинопатии. Многие авторы [25, 1, 29, 15], занимающиеся проблемой диагностики и лечения диабетической ретинопатии, предлагают использовать следующие методы:

• Сбор анамнеза.
• Визометрия (без коррекции, с коррекцией).
• Офтальмоскопия (прямая, непрямая, лазерная сканирующая).
• Флюоресцентная ангиография сетчатки.

В качестве дополнительных методов могут использоваться: периметрия, ультразвуковое исследование и электроретинография (при непрозрачности сред глаза), микрофотосъёмка глазного дна на ретинофоте, флюорофотометрия стекловидного тела, психофизиологические тесты (цветовое зрение, контрастность, адаптометрия, никтометрия), зрительные наведённые потенциалы, фос-фен и лабильность зрительного нерва.

Важное значение для выявления не видимых при офтальмоскопии изменений сетчатки, определения показаний к лазеркоагуляции сетчатки и возможных зон её проведения имеет флюоресцентная ангиография сетчатки [1, 15].

Флюоресцентная агиография



Основана на явлении флюоресценции - способности вещества испускать световые волны различной длины в ответ на воздействие источника света, а также неспособности гематоретинального барьера пропускать флюоресцирующие вещества.

Используемое вещество - флюоресцеин-натрий. Вводится внутривенно 5-10 мл водного 10% раствора флюоресцеина-натрия. Почти сразу же производится регистрация изображения сосудов сетчатки, где визуализируются зоны с отсутствием перфузии и диффузии, либо наоборот затёки флюо-ресцеина из поражённых сосудов. На ретинофот (аппарат для фотосъёмки глазного дна) надевается кобальтовый фильтр. После введения контраста регистрируется его накопление с помощью чёрно-белой либо цветной фотографии в последовательные стадии:

• Наполнение хориоидальных сплетений
• Наполнение артерий сетчатки
• Артерио-венозная фаза
• Венозная стадия
• Поздняя стадия

Производится фотографирование всех участков сетчатки (либо какого-то конкретного), в том числе на поздней стадии, когда можно зафиксировать состояние макулы (через 5-10 минут), для исключения её отёка. Преимуществами флюоресцентной ангиографии сетчатки являются:

• Возможность динамического наблюдения
• Детальное изображение капиллярного ложа и кровоснабжения сетчатки
• Морфологический анализ: визуализация участков с отсутствием перфузии и зон ишемии, а также неоваскуляризации
• Качественный анализ эндотелия сосудов: выявление участков с нарушенной проницаемостью, отёка
• Обнаружение ранних изменений, не выявляемых при клиническом исследовании - мелких микроаневризм, расширения капилляров, небольших участков с отсутствием перфузии, ранних изменений проницаемости сосудов
• Подтверждение данных клинических исследований
• Мониторирование характера прогрессирования заболевания
• Оценка эффективности проводимого лечения
• Изображение может быть получено на экране, введено в память компьютера

Побочные эффекты



Могут выражаться в индивидуальной непереносимости флюоресцирующего натрия.

Надёжных методов первичной профилактики ДР у больных СД не существует. Вместе с тем раннее выявление СД, диспансерный контроль за больным (включая и самоконтроль), своевременное и адекватное лечение как основного, так и сопутствующих заболеваний позволяют задержать возникновение клинических проявлений ДР, замедлить её прогрессирование и в большинстве случаев предупредить слепоту и инвалидность по зрению [15, 6]. Больных с выявленным СД (без клинических признаков ДР) должен осматривать офтальмолог не реже одного раза в год.

В случае постановки диагноза ДР: при наличии непролиферативной ретинопатии и (или) гликозилированном гемоглобине более 10%, протеинурии, артериальной гипертензии - не реже одного раза в 6 мес.; при препролифера-тивной ретинопатии - каждые 3-4 мес.; при пролиферативной ретинопатии -каждые 2-3 мес.

Ухудшение зрения требует немедленного посещения офтальмолога. [Шадричев Ф.Е., 2000]. Большое значение придаётся обучению больного СД методам самоконтроля, правильной диете, физическим упражнениям, отказу от курения, употребления алкоголя, уменьшению стрессовых нагрузок [29].
Основой профилактики и лечения ДР является оптимальная компенсация углеводного обмена. Так в исследованиях Шадричева Ф.Е. (2000) (обследовано в течение 30 мес. 369 пациентов с ИЗСД и 548 - с ИНЗСД) выявлено, что среди пациентов с хорошей компенсацией ИЗСД (уровень гликозилированного гемоглобина менее 8%) ДР прогрессирует в 14,7 % случаев, а с неудовлетворительной компенсацией (гли-козилированный гемоглобин более 10 %) - в 45,1 %. Подобная же ситуация складывается и у пациентов с ИНЗСД (11,1% и 27,5% - соответственно).

Многие авторы отмечают неблагоприятное воздействие на течение ДР артериальной гипертензии и диабетической нефропатии [17], однако, Шадричев Ф.Е. в случае с артериальной гипертензией получил достоверные данные только при ИЗСД (АД > 160/95 мм.рт.ст.). Таким образом, выявление и лечение сопутствующих заболеваний имеют существенное значение в профилактике прогрессирования ДР у больных СД [29]. При невозможности определять степень гликозилированного гемоглобина (более объективный критерий) для суждения о степени компесации углеводного обмена, можно использовать данные уровня гликемии. Так приемлемым уровнем гликемии при ИЗСД натощак считают 7,8 ммоль/л и до 10 ммоль/л - после приёма пищи [29, 15, 6]. Таких результатов значительно чаще удаётся добиться при интенсифицированной инсулинотерапии, чем при использовании традиционной методики [15]. При ИНЗСД уровень гликемии может быть выше с учётом самочувствия больного. ИНЗСД часто сочетается с другими проявлениями метаболического синдрома «Х» , включающего в себя тканевую инсулинорези-стентность, гиперинсулинемию, повышенную активность гипофизарнонадпочечниковой системы, гиперхолестеринемию, атеросклероз сосудов, артериальную гипертензию, ИБС, ожирение [1568,9]. Многие авторы отмечают, что колебания сахара крови в течение суток должны находиться в пределах 1.4 - 4.4 ммоль/литр [40].

Основные современные методы лечения диабетической ретинопатии можно разделить на консервативные и оперативные. С учётом возможных патогенетических факторов развития диабетической ретинопатии консервативные методы преследуют цель коррекции метаболических и гемоциркуляторных нарушений в сетчатке. Используют лекарственные и физиотерапевтические методы лечения. Положительное влияние на течение ДР оказывают ангиопротекторы, антиоксиданты, препараты нормализующие гемостаз и реологию крови, улучшающие белковый и липидный метаболизм.

Наиболее целесообразным при ДР многие авторы считают назначение ангиопротекторов, таких как: доксиум (добезилат кальция), диваскан, предиан (диамикрон) [23, 21]. Так доксиум и диваскан, укрепляя стенки микрососудов, уменьшают их повышенную проницаемость, что приводит к снижению перифокального отёка сетчатки [21]. Диамикрон уменьшает агрегацию тромбоцитов и оказывает гипогликемический эффект, что, по данным Бегляро-вой А.С. (1983 - 1985 гг.), приводит к уменьшениям колебания гликемии в течение суток, нормализации функции тромбоцитов. При офтальмоскопии и ФАГ после курса лечения данным препаратом отмечено уменьшение микроаневризм, геморрагий и макулярного отёка [21].

Заметное улучшение состояния сетчатки и зрительных функций у больных с препролиферативной ДР дают курсовое лечение ингаляциями гепарина в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови [7] и внутримышечные инъекции низкомолекулярного гепарина [24]. Значительно повышают эффективность терапии гемофтальма субтеноновые инъекции препарата рекомбинантной проурокиназы [4]. Используются также препараты растительного происхождения: миртилене форте (содержит антоцианозиды черники). В стадии испытаний находится препарат аминогуанидин, подавляющий процесс гликозилирования структурных белков. Перспективным представляется использование для лечения ДР ингибиторов альдозоредуктазы - фермента, который участвует в метаболизме глюкозы по полиоловому пути с накоплением в инсулиннезависимых клетках сорбитола. Обнадёживающим является создание препарата RKC-beta, ингибитора васкулярного эндотелиального фактора роста (митогена, ответственного за новообразование сосудов и их повышенную проницаемость при ДР) [3].

Схема консервативного лечения диабетической ретинопатии (по Экгардту В. Ф2001)



Регуляция углеводного обмена:

• Колебания сахара крови в течение суток должны находиться в пределах 1,4-4,4 ммоль/л.

Регуляция белкового обмена:

• Ретаболил 5 % - 1 мл (50 мг) в/м 1 раз в 2 недели № 3.
• Фенаболин 2,5 % - 1 мл (25 мг) в/м 1 раз в неделю № 3-5

Регуляция жирового и холестеринового обмена:

• Статины:

- Ловастатин - 10-20 мг в сутки длительно.
- Флувастатин - 1 капсула 2 раза в день длительно.

• Фибраты:

- Фенофибрат - 1 капсула (200 мг) 1 раз в день в течение 3-6 месяцев

Ангиопротекторы и препараты обладающие подобным действием:

• Доксиум - по 1табл. (250 мг) 3 раза в день в течение 2-3 мес.
• Дицинон - по 1табл. (250 мг) 3 раза в день в течение 2-3 мес.; 0,5 мл па-рабульбарно № 10-15.
• Венорутон - по 1табл. (300 мг) 3 раза в день в течение 1-2 мес.
• Аскорутин - по 1табл. (100 мг) 3 раза в день в течение 2-3 мес.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию:

• Пентоксифиллин - 2 драже (100 мг) 3 раза в день в течение 2 недель, затем по 1 драже 3 раза в день 2-3 мес.; 2 % раствор - 10 мл на 250 мл физ. Раствора в/в капельно № 5-10.
• Курантил - 1 табл. (25 мг) 3 раза в день в течение 1 мес.

Антиагреганты:

• Гепарин - 750 ед. парабульбарно № 15-20.
• Тиклопедин - 1табл. (250 мг) 2 раза в день в течение 1 мес.
• Диваскан - 1 табл. (2,5 мг) 3 раза в день в течение 2-3 мес.

Сосудорасширяющие препараты:

• Ксантинола никотинат - 1 табл. (150 мг) 3 раза в день в течение 1 мес.
• Кавинтон - 1 табл. (5 мг) 3 раза в день в течение 1-2 мес.
• Никотиновая кислота - 1 табл. (50 мг) 2 раза в день в течение 1 мес.
• Стугерон - 1 табл. (25 мг) 3 раза в день в течение 1-2 мес.
• Сермион - 1 табл. (10 мг) 3 раза в день в течение 1-2 мес.

Антиоксиданты:

• Эмосипин - 0,5 мл парабульбарно № 15-20.
• Мексидол - 100 мг в/м № 10.

Препараты, улучшающие обменные процессы в сетчатке:

• Аевит - 1 капсуле 2 раза в день в течение 1 месяца
• Солкосерил - 0,5 мл парабульбарно и 4 мл в/м или в/в капельно № 10-15.
• Актовегин - 5-10 мл в/в капельно, № 10.
• Вазобрал - 1-2 табл. 2 раза в сутки в течение 2 месяцев.
• Рибоксин - 1 табл. (200 мг) 3 раза в день в течение 2-3 мес.
• Миртилене форте - 1 капсулу (177 мг) 2 раза в день в течение 2-3 мес.
• Адрузен цинко - 1-2 капсуле 3 раза в день в течение 2-3 мес.

Ферментные препараты:

• Фибринолизин - 500 ед. парабульбарно № 15-20.
• Коллализин - 30 ед. парабульбарно № 15-20; 50 ед. эндоназальный электрофарез № 10-15.
• Лекозим - 35 ед. эндоназальный электрофарез № 10-15.

При назначении курса медикаментозной терапии возможна комбинация препаратов указанных групп в зависимости от цели лечения. При хронической почечной недостаточности назначение препаратов, регулирующих белковый обмен, нежелательно, так как они задерживают в организме жидкость. При склонности к отёкам сетчатки и выраженных геморрагических проявлениях нельзя назначать дезагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию, так как они способны усиливать данные проявления ретинопатии. Ферментные препараты целесообразно назначать только при гемофтальме и обширных пре-ретинальных и ретинальных кровоизлияниях [40].

Высоко оценивая новые разработки, следует признать, что пока проблема лекарственного лечения ДР изучена недостаточно. Полученные одними авторами положительные результаты не всегда находят подтверждение в других исследованиях [23, 21, 29, 22].

Хирургические методы лечения при ДР включают в себя: фотокоагуляцию и криокоагуляцию сетчатки, витрэктомию, операции по поводу тракционной отслойки сетчатки и неоваскулярной глаукомы.

По данным ВОЗ (1993) своевременно проведённая лазеркоагуляция сетчатки у больных с диабетической ретинопатией позволяет в 70 % случаев предотвратить наступление слепоты [40]. Хотя, при сочетании диабетической ретинопатии с гипертонической болезнью, нефропатией, атеросклерозом, её эффективность снижается в 2 раза [Бегдярова А.С., 1985]. Лазерхирургическое лечение направлено на устранение ишемии сетчатки, разрушение неоваскулярных комплексов, что предупреждает возникновение таких осложнений диабетической ретинопатии, как гемофтальм и отёчная макулопатия [Салдан И.Р., 1992], создание зон хориоретинальной адгезии, способствующей улучшению трофики сетчатки и уменьшению ретинальной гипоксии [Глинчук Я.И., 1991]. В итоге тормозится рост новобразованных сосудов и соединительной ткани, предупреждается развитие витреоретиналь-ной тракции и отслойки сетчатки.

Все аспекты хирургии ДР требуют отдельного изложения. Однако, целью хирургических вмешательств при ДР являются профилактика и лечение тех её осложнений, которые служат основными причинами снижения зрения и слепоты. К ним относятся макулопатии, преретинальные геморрагии, гемофтальм, образование фиброваскулярных мембран, тракционная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома.

При помутнении прозрачных сред глаза, особенно при гемофтальме, ла-зеркоагуляцию сетчатки выполнить невозможно. В таких случаях используют трансконъюнктивальную или транссклеральную криокоагуляцию сетчатки [19]. Эта процедура ускоряет рассасывание геморрагий и останавливает или замедляет прогрессирование пролиферативной ДР.

В наиболее тяжёлых случаях пролиферативной ДР, осложнившейся упорным гемофтальмом, образованием глиальных и фиброваскулярных мембран, тракционной макулопатией или отслойкой сетчатки, используют витрэк-томию с удалением или сегментированием эпиретинальной и задней гиалоидной мембраны, фокальной или панретинальной эндолазерной коагуляцией сетчатки. При необходимости производят газовую или силиконовую тампонаду полости [24, 10]. Рекомендуют сочетать заднюю витрэктомию с одномоментной эндолазеркоагуляцией сетчатки, что позволяет уменьшить вероятность рецидива гемофтальма [Глинчук Я.И., 1991; Nahae R.,1989]. В настоящее время прослеживается тенденция использовать витрэктомию при диабетической ретинопатии не только при появлении её осложнений, но и на более ранних стадиях заболевания, с целью их профилактики [Сдобникова С.В. с соавторами, 2000].

При отслойке сетчатки кроме того используют циркулярное вдавление склеры силиконовой лентой (так называемый эписклеральный циркляж). В офтальмологической клинике СибГМУ при отслойках сетчатки с гигантскими отрывами и разрывами при пролиферативной диабетической ретинопатии используется разработанный на кафедре метод лечения, заключающийся во ведении в образовавшуюся после субтотальной витрэктомии полость эндоциркляжной нити. При наличии ригидной воронкообразной отслойки сетчатки предварительно проводится эписклеральное круговое пломбирование (эписклеральный циркляж). Затем выполняется закрытая витрэктомия с удалением эпи-ретинальных шварт. После полного удаления субретинальной жидкости и расправления сетчатки вводится эндоциркляжная нить. Эндоциркляжная нить изготовлена из никелида титана. При попадании в полость глаза эндоциркляжная нить прижимает оторвавшийся край сетчатки. Операция заканчивается проведением криопексии вокруг разрывов сетчатки и введением жидкого силиконового масла [Запускалов И.В., Березовская А. А., 2001].

Совместно с кафедрой госпитальной хирургии СибГМУ на кафедре офтальмологии СибГМУ ведётся изучение действия имплантации островковой части поджелудочной железы поросят пациентам с инсулинзависимым сахарным диабетом с признаками диабетической ретинопатии [Запускалов И.В., Фетисов А.А., 1998 - 2003]. После специальной обработки клетки островковой части поджелудочной железы поросят культивируют в термостате на пластинке из пористого никелида титана, происходит прикрепление клеток к носителю и нормализация их эндогенного дыхания и функциональной активности. Клинические наблюдения проводились после экспериментальных исследований безопасности данной методики на мышах с аллоксановым диабетом. Пластинки-носители имплантировались пациентам с ИЗСД с помощью троакара под апоневроз прямой мышцы живота.

В течение одного года после операции отмечалось повышение количества С-пептида крови и свободного инсулина, что свидетельствует о функциональной активности пересаженных островков Лангерганса. В течение года после операции сохранялась тенденция к стабилизации уровня гликемии, при снижении дозы экзогенно вводимого инсулина на 35-55 % [Дамбаев Г.Ц. и соавт., 2000]. По сравнению с контрольной группой, у пациентов перенёсших операцию ксенотрансплантации островковых клеток поджелудочной железы в срок от 3 до 12 мес. после операции наблюдалась относительная стабилизация течения диабетической ретинопатии. Проявлялось это стабилизацией зрительных функций (острота зрения, рефракция, поле зрения), уменьшалось число ишемизированных зон сетчатки по данным ФАГ, новые ретинальные кровоизлияния либо не появлялись, либо их число и размеры были меньшими, чем в контрольной группе. Данное течение процесса отмечалось преимущественно у пациентов с непролиферативной, либо препролиферативной диабетической ретинопатией и диабетом лёгкой или средней степени тяжести.

Через 1 - 1,5 мес. в момент, когда начиналась продукция С-пептида трансплантантом, происходили значительные перепады сахара крови в течение суток. На этом фоне у 3 пациентов с ИЗСД тяжёлой степени в фазе субкомпенсации с пролиферативной диабетической ретинопатией происходил выход крови за пределы сосудистой стенки, что проявлялось парциальным или субтотальным гемофтальмом, обширными интра-, суб- и преретинальными кровоизлияниями. Данное состояние потребовало хирургического вмешательства: витрэктомия с введением силиконового масла (по показаниям швартэктомия). У всех 3 пациентов, несмотря на проведённое лечение, развилась неоваскулярная глаукома и осложнённая катаракта, что потребовало в дальнейшем ленсэктомии и антиглаукоматозной операции.

Учитывая наличие довольно большого числа офтальмологических осложнений данной методики у пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным течением диабета тяжёлой степени; у пациентов, в анамнезе у которых были обширные ретинальные кровоизлияния и гемофтальмы; у пациентов с нестабильными показателями сахара крови в течение суток, осложнённой катарактой, неоваскулярной глаукомой в сочетании с пролиферативной диабетической ретинопатией, данная методика, на наш взгляд, противопоказана. Однако, у пациентов с ИЗСД лёгкой и средней степени тяжести в фазе компенсации процесса; при наличии аппаратуры для измерения сахара крови в течение суток (глюкометр с тест-полосками); при отсутствии перечисленных выше процессов, -- использование данной методики в комплексном лечении диабетической ретинопатии возможно.

Следует подчеркнуть, что успешное лечение диабетической ретинопатии является сложной проблемой, требующей сотрудничества офтальмолога, эндокринолога, терапевта и самого больного.

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0