Опухоли носа, придаточных полостей, носоглотки и орбитальные осложнения

+ -
0


В полости носа и придаточных пазухах часто бывают доброкачественные опухоли: полипы, аденомы, ангиофибромы, хондромы, остеомы и др., редко прорастающие в орбиту (Д. И. Зимонт). Все эти опухоли в случаях смещения ими выводных протоков придаточных пазух могут быть причиной кисты пазухи (Schroder).

Остеомы среди всех опухолей имеют основное значение в патологии орбиты. Они чаще исходят из стенок пазух, преимущественно лобной, медленно растут, хотя иногда и достигают огромных размеров, с гладкой или узловатой поверхностью, могут прорастать в орбиту (орбитальные) или в полость черепа (черепные). Последние проявляются потерей памяти, головной болью, эпилептиформными припадками и другими неврологическими симптомами, связанными с компрессией мозгового вещества, и часто приводят к смертельному исходу (С. И. Тальковский - у 64%, Duke-Elder — у 48,2% неоперированных и у 13,6% оперированных больных).

Медленно и безболезненно прорастающая в орбиту остеома лобной пазухи вызывает экзофтальм и смещает глаз книзу. В случае опухоли решетчатой пазухи смещение глаза дополняется его наружным отведением, а нарушение подвижности происходит кверху и кнутри. Обычно возникает слезотечение из-за сдавления слезных путей. Сдавление опухолью глаза ведет к изменению его рефракции, редко развивается диплопия из-за медленного смещения глаза и приспособления глаз к этим условиям. Снижение зрения в связи со сдавлением и атрофией зрительного нерва возникает примерно у 10% больных. Иногда опухоль, находясь в придаточной полости, способствует развитию синусита с признаками фронтита или этмоидита со всеми их офтальмологическими симптомами, вплоть до абсцесса верхнего века или орбиты, и образованию фистулы.

Подобное наблюдение приводит П. Г. Красников и В. М. Фодерман (1968). У больного тупая травма в области правой надбровной дуги сопровождалась острыми клиническими признаками фронтита и обнаруженным рентгенологически затемнением правой лобной пазухи. Излечение больного наступило после противовоспалительного лечения.

Спустя 5 месяцев у больного развился правосторонний экзофтальм со смещением глаза кнаружи и ограничением его подвижности кнутри и кверху. На рентгенограмме была определена остеома, занимающая обе лобные пазухи, заднюю часть решетчатого лабиринта и верхнюю треть правой орбиты. Авторы считают, что в развитии опухоли имела значение травма головы и области надбровной дуги, осложненная травматическим фронтитом.
Возможно злокачественное перерождение остеомы, что иллюстрируется личным наблюдением.

Больная Т., 18 лет, на протяжении 10 лет страдает медленно прогрессирующим правосторонним экзофтальмом со смещением глаза книзу, миопией обоих глаз в 12,0 D. Правый глаз корригируется до 0,2, левый — до 0,5. В Ленинградском онкологическом институте была установлена остеома лобной пазухи. При пальпации определяется плотная опухоль гладкой консистенции в верхневнутреннем отделе орбиты. На рентгенограмме была видна лобноэтмоидальная остеома. Ринологом вместе с нами была удалена остеома из пазух и орбиты. Гистологически диагноз остеомы был подтвержден. После операции состояние больной улучшилось, уменьшился экзофтальм, но смещение глаза книзу осталось (рис. 9, а). Через 2 года больная обратилась по поводу рецидива экзофтальма, слепоты, эпилептических припадков. Заметно усилился экзофтальм, глаз еще более сместился книзу и кнаружи (рис. 9, б, б), острота зрения = 0 вследствие послезастойной атрофии зрительного нерва. В онкологическом институте установлена локализация опухоли в пазухе и полости черепа. Сделана орбитосинуальная экзентерация. Гистологический диагноз: остеосаркома.

Как редкое наблюдение следует отметить сообщение И. И. Щегоцкого о прорастании аденомы слизистой решетчатого лабиринта в слезный мешок с клинической картиной дакриоцистита.

Очень редко возможны орбитальные и орбитокраниальные дермоидные и эпидермоидные опухоли. С. И. Тальковский у 6 из 7 таких больных описал нарушение костных стенок орбиты и поражение пазух: у 3— лобной и основной, у 2—лобной и у 1—основной. У 4 из 7 опухоли проросли в полость черепа. Эти опухоли вызывали, как и предыдущие: экзофтальм со смещением глаза и ограничением его подвижности, изменение рефракции, иногда застойный сосок, анемию сетчатки, изменения поля зрения.

Остеома решетчатой пазух и, если врастает в глазницу, то оттесняет глаз кнаружи. Из-за сдавления слезных путей полипозными разращениями в полости носа у больных наблюдается слезотечение. Это развивается вместе с затруднением носового дыхания и потерей обоняния. Нередко симптомы мукоцеле маскируются наличием эмпиемы пазухи с распространением гнойного процесса на орбиту с соответствующими описанным выше признаками.
Н. Е. Дарин описал интересное наблюдение над больным в возрасте 16 лет с остеомой орбиты решетчатого лабиринта, существовавшей с детства. Интенсивный рост опухоли наступил в период полового созревания. Плотная опухоль находилась в области слезного мешка, выстояла над его поверхностью и распространялась в орбиту по внутренней ее стенке. У больного было постоянное слезотечение, экзофтальм и смещение глаза кнаружи. Диагноз остеомы подтвержден рентгенологически. Опухоль была успешно удалена.

Гиперостоз орбиты — диффузное утолщение ее стенок, редкое заболевание, могущее симулировать доброкачественную опухоль вследствие медленно прогрессирующего экзофтальма, отека конъюнктивы, атрофии зрительного нерва от сдавления и прогрессирующего снижения остроты зрения. Нередки боли в глубине орбиты. Локализация процесса может быть в отдельных частях костных стенок орбиты или захватить их полностью до вершины, распространиться на пазухи. Диффузный гиперостоз костей черепа и лица называется Leonthiasis os'sea.

Интересно личное наблюдение.

Больная Ж., 48 лет, на протяжении 3 лет страдает медленно прогрессирующим экзофтальмом и смещением книзу глаза без ограничения его подвижности. Беспокоят боли в глубине орбиты и снижение остроты зрения до 0,4. С предположительным диагнозом арахноэндотелиомы крыльев основной кости была обследована в нейрохирургической и онкологических клиниках. Установлен диагноз: гиперостоз орбиты и основной пазухи. Снижение; остроты зрения и сужение периферических границ поля зрения в глазу связано с первичной атрофией зрительного нерва.
Злокачественные опухоли носа и придаточных пазух редки по сравнению с другой локализацией, но относительно часто прорастают в орбиту (Inhalls— 7,4%; Harbert—30%; Gotered.sen—20%, no Schroder). Особенно часто это наблюдается у больных с опухолями максиллярной (А. В. Афанасьева—19,2%) или максилло-этмоидальной области (Ohngren—28,5%). В большинстве случаев это первичные опухоли, во много раз чаще раковые, чем саркомы и злокачественная меланома. Наиболее часто опухоли развиваются у больных в гайморовой пазухе (Ф. И. Добромыльский и И. И. Щербатов — у 65%), а по данным Д. И. Зимонт, в ней в 5 раз чаще, чем в других, реже — в решетчатой и еще реже в других. Очень редки вторичные опухоли, прорастающие в нос и его придаточные полости из носоглотки, твердого и мягкого неба.

Метастазы злокачественных опухолей носа и придаточных пазух в отдаленные органы редки, так как больные погибают от мозговых и других осложнений, кахексии еще до метастазирования.

С. И. Тальковский отмечает, что первичные опухоли орбиты бывают в 3—4 раза реже, чем вторичные, к которым причисляются и прорастающие из придаточных пазух.

Офтальмологические симптомы при прорастании опухоли в орбиту часто бывают первыми признаками злокачественной опухоли носа или придаточных пазух, так как новообразование в носу нередко считают полипом, истинная природа которого может быть установлена лишь гистологическим исследованием. Основные признаки злокачественной опухоли, в отличие от доброкачественной — быстро прогрессирующий, в разной степени выраженный экзофтальм вперед или со смещением глаза и ограничением его подвижности вследствие механического препятствия, реже из-за парезов или параличей глазодвигательных мышц, невозможность репозиции глаза, ослабление рефракции во время отдавливания глаза кзади и появление астигматизма в случае надавливания на глаз сбоку (И. И. Меркулов), рано возникающая диплопия при взгляде в сторону, куда ограничена подвижность глаза, застойный сосок или атрофия зрительного нерва и соответствующее снижение остроты зрения, концентрическое сужение поля зрения или секторообразная скотома, реже центральная.

Давление, оказываемое опухолью на глаз, может привести к перегибу сосудов сетчатки, кровоизлияниям, отеку и ее складчатости, вплоть до отслойки. Резко выраженный экзофтальм осложняется кератитом из-за лагофтальма или из-за нарушения трофики вследствие поражения тройничного нерва. Нередко наблюдается отек и застойные явления век, боли в глазнице и за ее пределами, вызванные быстро растущей опухолью.

Некоторые клинические особенности опухолей различной локализации:



Опухоли носоглотки обнаруживаются в ее просвете. Обычно они маленькие и часто вследствие быстрого прорастания в основание черепа вначале проявляются лишь глазными симптомами (Goldterengen — у 31%, Fregki и Poll — у 45%, по Schroder: Godtferdsen у 38%, по Cameron). Основные из них—это паралич VI нерва, реже наблюдается паралич III и IV нервов, боли в верхней части лица той же стороны, особенно в направлений верхнего угла глазной щели. Увеличение шейных лимфатических узлов, особенно подчелюстных и под сосцевидным отростком, возникает позже из-за метастазов в них.

Более подробно о лечении, профилактике и восстановлении зрения Вы можете узнать здесь.


Qodtfredsen v 71% больных первыми симптомами опухоли наблюдал невралгию тройничного нерва, в верхнечелюстной области и паралич VI нерва, реже парез III и IV, что можно объяснить ростом опухоли в сторону кавернозного синуса. Поэтому в каждом неясном случае параличей глазных мышц, когда больной сразу обращается к офтальмологу, необходима консультация невропатолога и ринолога. Позже присоединяется синдром Горнера и экзофтальм. Возможны отологические симптомы из-за вовлечения в процесс евстахиевой трубы.

Б. И. Дунайвицер указывает на частые ошибки в диагностике опухолей, которые считает редкими, в то время как Godtfredsen подсчитал, что они составляют 1 % всех случаев рака, что примерно соответствует частоте меланобластом сосудистого тракта. К описанным выше симптомам Б. И. Дунайвицер добавляет затрудненное носовое дыхание, сукровичные или кровянистые выделения из носа или кровотечения, нередко заложенность и шум в ухе. В другой работе (1963) автор сообщает о 2 детях в возрасте 3 и 5 лет, у которых первыми проявлениями опухоли были множественные параличи черепно-мозговых нервов, у 1 из них наступила слепота из-за быстро прогрессирующей атрофии зрительного нерва.

Опухоль носоглотки (аденокарцинома и аденоцистокарцинома) может развиться из добавочных слюнных желез слизистой и быть причиной одностороннего экзофтальма, как это описал Mortada.

Единственный офтальмологический симптом — синдром Горнера—наблюдала И. Н. Смирнова у больных с парафарингеальными опухолями, проявляющимися расстройством глотания, смещением мягких тканей шеи и выпячиванием опухоли в сторону глотки.

Опухоли полости носа проникают в орбиту через одну из придаточных полостей, в зависимости от которой могут проявляться опухоли пазух с нижеописанной симптоматикой. Кроме того, возможно развитие нейротрофического кератита, слезотечения из-за нарушения проходимости слезных путей, дакриоцистита.

Опухоли свода носовой полости,
распространяясь кверху, проникают в лобную пазуху и полость черепа. Тогда возникают менингеальные и общемозговые симптомы, односторонний застойный сосок и вторичная атрофия зрительного нерва, снижение остроты зрения или слепота. Возможное вовлечение хиазмы проявляется хиазмальным синдромом: прогрессирующей атрофией зрительных нервов обоих глаз, битемпоральными сужениями, дефектами поля зрения.

Опухоль верхней челюсти, чаще рак, начинается в слизистой оболочке пазухи и по мере роста имеет следующие симптомы: одностороннее затрудненное носовое дыхание, беспричинное носовое кровотечение, иногда гнойные выделения из-за присоединяющейся эмпиемы пазухи, характерны упорные зубные боли, особенно интенсивные в случаях прорастания опухоли в крылонебную ямку и сдавления II ветви тройничного нерва.

Опухоль, развивающаяся на дне полости, уничтожает мягкие ткани зубных луночек, а из-за этого возникает шатание зубов, припухлость альвеолярных отростков, а иногда и щеки. С прорастанием опухоли в орбиту, что наблюдается у 40—50% больных, появляется экзофтальм, смещение глаза кверху (рис. 1) и нарушение его подвижности книзу, диплопия.

При этом глазное дно может быть без изменения, и сохраняются зрительные функции. Исключение составляют случаи, когда прорастание опухоли гайморовой пазухи и решетчатого лабиринта распространяется на вершину орбиты, тогда возникает экзофтальм прямо вперед, полная офтальмоплегия, застойный сосок, вторичная атрофия зрительного нерва и слепота. Нередко появление лишь глазных симптомов способствует распознаванию III—IV стадии опухоли. Н. Н. Петров (по Ф. И. Добромыльскому и И. И. Щербатову) считает, что даже незначительный экзофтальм и диплопия указывают на прорастание опухоли в орбиту.

Опухоли носа, придаточных полостей, носоглотки и орбитальные осложнения

Рис. 1. Опухоль левой гайморовой пазухи, проросшая в орбиту.


Очень быстрое развитие саркомы конъюнктивы с прорастанием в орбиту и придаточные пазухи наблюдалось у девочки М., 8 лет, которую направили в клинику спустя 2 месяца после удаления (в одном из стационаров) новообразования слезного мясца, определенного гистологом как беспигментный невус. У девочки при осмотре была обнаружена большая опухоль конъюнктивы с сохраненным глазом и остротой зрения =0,8. Ввиду далеко зашедших изменений в орбите и пазухах в онкологическом институте решили ограничиться лучевой терапией. Несмотря на улучшение после лечения, состояние пазух не изменилось, и появились признаки распространения процесса в мозг.

Как редкое наблюдение Ravault, Vanzelle, Sordille (1966) описали метастаз ретикулогистосаркомы верхней челюсти в область лимба в виде узелковой пролиферации с новообразованными сосудами.

Опухоли зубов — адамантиномы — могут распространяться на всю гайморову пазуху, орбиту, проявляясь теми же симптомами, что и опухоль последней.

Опухоль решетчатой пазухи, растущая из передних и средних клеток лабиринта, рано проявляется отеком век и конъюнктивы, слезотечением из-за сдавления слезоотводящих путей, иногда вторичным дакриоциститом. Позже появляется экзофтальм и смещение глаза кнаружи, диплопия. Может быть, и паралитическое косоглазие из-за сдавления верхней косой и внутренней прямой мышц или иннервирующих их нервов. Острота зрения снижается поздно, вследствие атрофии зрительного нерва.

В случаях более частой локализации опухоли в задних клетках лабиринта нарушается проходимость носовой полости, затрудняется носовое дыхание, понижается обоняние, нередко бывает носовое кровотечение. Больные часто страдают мучительными вечерними и ночными головными болями из-за сдавления сосудисто-нервного пучка в области верхней глазничной щели. На этом фоне может развиваться ее синдром.

Рано, даже при небольшом экзофтальме, определяется застойный сосок или атрофия зрительного нерва, возможен отек сетчатки. При этом, а у некоторых и в случаях нормального состояния глазного дна, резко снижается острота зрения, появляется центральная скотома на одном или обоих глазах (И. И. Меркулов).

Опухоль основной пазухи бывает редко
, чаще же она прорастает в основную пазуху из задних решетчатых клеток, с вышеописанными симптомами, с тем отличием, что при ней рано возникает резкое понижение остроты зрения или слепота из-за атрофии зрительного нерва, а также полная или частичная офтальмоплегия, которые могут предшествовать экзофтальму.

Begue, Isambert (1966) описали у 1 больного рак сфеноидально-этмоидально-максиллярной области с началом процесса в решетчатом лабиринте. Вид экзофтальма и смещения глаза позволили судить о первичной локализации процесса.

Опухоль лобной пазухи встречается очень редко. Симптомы опухоли проявляются вначале умеренной головной болью, затем, вследствие отдавливания книзу орбитальной стенки, еще до прорастания опухоли в орбиту у больных возникает отек век, экзофтальм, смещение глаза книзу и кнаружи. Изменения глаза и нарушения его функции почти не наблюдается.

Больные обычно поздно обращаются за помощью, так как латентный период опухоли длится 3—4 года, и лишь явная стадия с бурным ростом и прорастанием опухоли в орбиту помогает диагностике новообразования.

Примером тому может быть собственное наблюдение.

Больная Т., 50 лет, после легкой травмы лобной области была обследована рентгенологически, и у нее были обнаружены изменения, подозрительные на опухоль. Больная, не придав этому значения, обратилась к офтальмологу лишь спустя 5 лет, когда развился экзофтальм со смещением глаза книзу и кнаружи. На рентгенограмме обнаружена опухоль лобной пазухи, распространившаяся в орбиту. В онкологическом институте был поставлен диагноз злокачественного новообразования. Любопытно, что при таком экзофтальме острота зрения=1,0, глазное дно в норме и нет диплопии.

На рис. 2. представлен больной Т. с остеосаркомой правой лобной области. Диагноз был окончательно установлен после операции, произведенной в Онкологическом институте, и гистологического исследования опухоли.


Рис. 2. Остеосаркома правой лобной пазухи.


--------------

Статья из книги: Офтальмологические симптомы при болезнях ЛОР-органов и полости рта | Золотарева М.М.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0