Исследование центрального и периферического полей зрения

Описание

Исследование центрального и периферического полей зрения (определение границ поля зрения, определение светоразличительной чувствительности сетчатки) проводят с помощью периметрии и кампиметрии.

Периметрия — измерение зрительных функций глаза в топографически определённых фокусах поля зрения. Поле зрения часть окружающего обозревателя пространства, в котором глаз с постоянно фиксированным взором может определять зрительные стимулы. При периметрии поле зрения проецируется на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатой оболочке глаза.

Кампиметрия - исследование поля зрения на плоском экране.

Поле зрения - одна из основных составляющих зрительного восприятия человека. Состояние поля зрения обеспечивает ориентацию в пространстве и позволяет дать функциональную характеристику зрительного анализатора при выборе профессии, прохождении призывной комиссии, экспертизе трудоспособности, а также при научных исследованиях. Измерение поля зрения — неотъемлемая часть любого, как рутинного, так и специального, обследования пациента в офтальмологии, поскольку нарушение периферического зрения может быть ранним, а иногда и единственным признаком многих глазных болезней.

Оценка состояния поля зрения в динамике - критерий течения заболевания, эффективности лечения; кроме того, она имеет прогностическое значение. Исследованию поля зрения придают существенное значение в нейрохирургии и нейроофтальмологии при топической диагностике заболеваний головного мозга и проводящих путей, так как при этом возникают характерные дефекты, свидетельствующие о повреждении различных участков зрительного пути.

↑ Цель исследования

Определение границ поля зрения и обнаружение в их пределах дефектов зрительных функций, количественная оценка и клиническая интерпретация результатов.

↑ Показания

Исследование состояния поля зрения показано при диагностике, оценке эффективности лечения, диспансеризации и прогнозе течения заболеваний зрительного нерва, сетчатки, хиазмы, проводящих путей и зрительной коры в офтальмологии и смежных специальностях (нейроофтальмология, неврология, нейрохирургия). Определение состояния поля зрения при трудовой, военной и судебно-медицинской экспертизе.

↑ Противопоказания

Психическое заболевание пациента, его неадекватное поведение в связи с алкогольным или наркотическим опьянением.

↑ Подготовка

Исследование поля зрения производят контрольным (без специальных приборов) и инструментальными методами в отдельном помещении, изолированном от посторонних звуков. Исследователь (врач, медсестра) должен быть осведомлён об устройстве прибора и особенностях его работы, о цели исследования и интерпретации результатов. Пациент должен иметь представление о задаче исследования и своей роли при проведении методики. Для получения сопоставимых результатов исследование должно проводиться в одних и тех же условиях.

↑ Методика

В медицинской практике исследуют монокулярное поле зрения, на второй глаз накладывают окклюзирующую повязку. Пациенту предлагают исследуемым глазом фиксировать какую-либо точку в пространстве и одновременно отмечать появление или исчезновение объекта, перемещающегося в поле зрения. Размеры поля зрения нормального глаза определяются границей оптически деятельной части сетчатки, расположенной по зубчатой линии, и конфигурацией соседних с глазом частей лица (надбровных дуг, нижнего и височного края орбиты, высотой спинки носа). Основные ориентиры поля зрения — точка фиксации (связана с центральной ямкой жёлтого пятна) и слепое пятно (проекция в пространство ДЗН).

Контрольный метод исследования поля зрения прост, не требует приборов и занимает всего несколько минут для проведения. Его используют как в амбулаторной практике, так и в стационаре при отсутствии специальных приборов или у тяжелобольных для ориентировочной оценки поля зрения. При этом исследовании контролем служит нормальное поле зрения врача. Сущность метода заключается в следующем: пациента помещают спиной к свету, врач садится напротив него на расстоянии 1 м. Пациент закрывает ладонью свой глаз, а врач - свой, противоположный закрытому глазу больного. Обследуемый фиксирует глаз врача и отмечает момент появления ручки, пальца или другого объекта, который врач плавно передвигает от периферии к центру с разных сторон на одинаковом расстоянии между собой и пациентом. Сравнивая показания пациента со своими, врач может установить изменения границ поля зрения или наличие в нём дефектов. Эта методика даёт достаточно определённую информацию о наличии значительных дефектов поля зрения, например, таких, как гемианопсия.

↑ Исследование поля зрения на приборах

↑ Периметрия

Существуют две разновидности периметрии — кинетическая и статическая, различающиеся между собой характером предъявления объекта (рис. 11-1).



При кинетической периметрии пациенту предъявляют движущийся от периферии к центру или наоборот объект. Границами поля зрения будут те точки пространства, в которых движущийся объект появляется или исчезает. При соединении точек между собой получается изоптера — линия с одинаковой светоразличительной чувствительностью. Если использовать объекты различной величины и яркости, то можно получить несколько изоптер, дающих представление о распределении светоразличительной чувствительности в поле зрения. Эта разновидность периметрии называется изоптер-периметрией, или квантитативной (количественной) периметрией (рис. 11-2).



При статической периметрии исследование проводят неподвижным объектом, который предъявляется в какой-либо заданной точке, при этом ступенчато меняется его яркость. Тем самым определяют способность глаза выявлять разницу в освещённости фоновой поверхности (дуги или полусферы периметра) и тест-объекта. Этот показатель называется дифференциальным световым порогом, или порогом светоразличительной чувствительности сетчатки. Статическую периметрию ещё называют профильной периметрией (рис. 11-3).


[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Для проведения кинетической периметрии необходимо наличие дугового или полусферического проекционного периметра. Таковыми являются периметры Ферстера, проекционный ПРП-60, проекционный универсальный, полусферический Гольдмана (или его аналоги).

В настоящее время дуговые периметры: Ферстера (объекты, белые или цветные, укреплены на длинных чёрных стержнях и перемещаются вручную по внутренней поверхности дуги периметра) и проекционный ПРП-60 (тест-объекты в виде эллипсовидного пятна проецируются на дугу с помощью проектора, диаметр, цвет тест-обьектов могут меняться в зависимости от поставленных задач) - отходят в прошлое.

С 2003 г. для исследования поля зрения используют проекционный кинетический прибор «Периком-К». Он создан для облегчения работы врачей: окулистов, неврологов, нейрохирургов, не имеющих в своём распоряжении сферопериметров, для проведения ручной или автоматической периметрии, а также для исследования поля зрения у пожилых пациентов с выраженной глазной или церебральной патологией. Он состоит из блока управления, светового модуля и соединяющего кабеля, работает от двух пальчиковых батареек и весит около 300 г. его легко может держать в руках исследователь. Кроме того, для проведения методики необходим любой дуговой периметр с лобно-подбородным устройством. Во время проведения исследования с помощью блока управления и светового модуля на дугу периметра проецируются тест-объекты, варьирующие по площади и яркости (в соответствии со стандартами Гольдмана). Прибор хорошо зарекомендовал себя на практике, результаты исследования соответствуют данным кинетической периметрии с аналогичными объектами.

Сферопериметр Гольдмана создан в 40-х годах XX в., но и в настоящее время он считается образцом (стандартом) для современных автоматизированных периметров. Он состоит из полусферы с радиусом 300 мм, цвет экрана — белый. Оптическая система содержит проектор со светофильтрами и диафрагмами. Перемещение объекта осуществляется поворотом проектора, соединённого с пантографом, используемым также для регистрации результатов исследования. Специальная телескопическая труба позволяет наблюдать за положением исследуемого глаза и совмещена с фиксационной точкой. Прилагается фотометрическое устройство, контролирующее яркость фона периметра и предъявляемого тест-объекта. Голова обследуемого фиксируется в лобно-подбородном устройстве.

Тест-объект характеризуется величиной, яркостью, контрастностью его с фоном и длительностью предъявления. При увеличении этих параметров объект в поле зрения воспринимается быстрее и увереннее.

Яркость измеряется в световых единицах - канделах на квадратный метр, нитах или апостильбах: 1 кд/м в квадрате = 1 нит = 3,14 апостильб (Asb).

Диаметр предъявляемых тест-объектов (V-0) в мм: 9,0; 4,5; 2,25; 1,12; 0,56; 0,28.

Диапазон яркости (4 - 1; а, b, с, d, е) тест-объектов (кд/м в квадрате): 320; 100; 32; 10; 3,2; 1,0; 0,32; 0,1 и т.д.

Яркость подсветки экрана (кд/м в квадрате) 10; 0,2; 0,0002.

Современный неавтоматизированный прибор Гольдмана позволяет выполнять как кинетическую, так и статическую периметрию.

Устройство периметра обеспечивает пропорциональное изменение интенсивности стимула при изменении яркости или углового размера объекта на одно деление. Деления шкалы подобраны так, что объекты с одинаковой суммой индексов яркости и размера в любом сочетании имеют одинаковый световой поток и потому одинаковые границы поля зрения. Нормальные границы для объектов с суммой индексов 6 уже обусловливаются анатомическими ограничениями, поэтому для объектов ещё большей интенсивности они практически остаются такими же, а объекты с суммой индексов 1 (0/1) различаются только в пределах 10° от центра в детском и подростковом возрасте, в связи с чем в клинической практике не используются. Объект с суммой индексов 2 используется для исследования центральных отделов поля зрения в пределах 10-15° от точки фиксации. Из этого следует, что при начальной глазной патологии удобно применять объекты с суммой индексов 3-5; в зоне до 30° от точки фиксации - объект с суммой индексов 3, в зоне 30-50° - с суммой 4 и далее, в зоне 50° — с суммой 5. Центральную зону до 30° у пресбиопов и гиперметропов желательно исследовать с коррекцией для близи.

Статическая периметрия (в настоящее время автоматическая компьютерная) клинический стандарт для исследования поля зрения. Современные автоматизированные периметры позволяют исследовать всё поле зрения и его определённые участки, сохранить результаты в памяти прибора, осуществлять контроль в динамике и производить статистический анализ.

Теоретическая предпосылка создания современной количественной периметрии (кинетической и статической) - введение Треквейром в 1927 г. понятия "холм зрения". При трёхмерном изображении результатов изоптер-периметрии поле зрения имеет вид холма или острова (рис. 11-4).



Высота холма и вид склонов соответствуют уровню светочувствительности в различных участках поля зрения. Зоны со сниженной светочувствительностью выглядят как углубления (ямы) на поверхности холма.

Статическая периметрия позволяет определить порог дифференциальной световой чувствительности и чувствительность сетчатки (по контрасту между фоновой освещённостью поверхности периметра и яркостью тест-объекта).

Существуют различие и взаимосвязь между порогом и чувствительностью.

Порог - свойство объекта: чем выше порог - тем ярче стимул, и наоборот.

• Пороговый объект - стимул с яркостью достаточной, чтобы быть увиденным в 50% случаев его предъявления в определённой локализации.

• Надпороговый объект ярче, чем пороговый, и всегда должен быть виден.

• Подпороговый объект бледнее, чем пороговый, и теоретически никогда не виден.

Чувствительность свойство сетчатки: её измеряют, определяя порог в различных областях поля зрения.

Существует обратная зависимость между порогом и чувствительностью: если порог в исследуемой области высокий (виден только очень яркий объект), то чувствительность сетчатки в этой области низкая.

В настоящее время принято два подхода к проведению автоматической статической периметрии: надпороговый (скрининговый, от англ. to screen — просеивать) - быстрый приблизительный метод обследования для выявления пациентов, нуждающихся в более точной диагностике или лечении, и пороговый, как более чувствительный и информативный.

Надпороговая периметрия позволяет определить качественные изменения поля зрения, которые по своим значениям превосходят физиологические и являются симптомами патологии. Тестирование проводится объектом, по яркости превышающим предполагаемый нормальный уровень светочувствительности в исследуемой области. Если пациент видит такой объект, то данная область поля зрения считается нормальной, при отсутствии реакции пациента регистрируют наличие скотомы. Предъявление в данном участке объекта большей яркости позволяет определить относительную (если пациент видит объект) и абсолютную (если не видит объект максимальной яркости) скотомы. Результаты исследования могут быть представлены в виде различных символов, обозначающих уровень поражения.

Пороговая статическая периметрия (рис. 11-5) позволяет провести количественную оценку световой чувствительности сетчатки, она более чувствительна к ранним нарушениям и при длительном наблюдении.




В большинстве современных периметров яркость тест-объектов можно изменять в значительном диапазоне - от 0,1 до 1000 д/м в квадрате. Поэтому для удобства выражения зависимости между порогом и чувствительностью используют логарифмическую шкалу, а в качестве единицы измерения — децибел — относительную обратную логарифмическую единицу: 1 децибел (dB) = 0,1 логарифмической единицы яркости объекта.

Пороговое тестирование строят, ступенчато увеличивая и уменьшая яркость предъявляемого стимула (принцип «лестницы» или «вилки»). Исследование начинают с предъявления стимула, который незначительно ярче, чем предполагаемое значение порога, соответствующего нормальной светочувствительности. Затем яркость тест-объекта ступенчато (по 4 dB) уменьшают до тех пор, пока пациент не начнёт его пропускать, а далее яркость шагами по 2 dB постепенно увеличивают, пока пациент снова не увидит стимул. Значение яркости последнего увиденного стимула регистрируют как пороговое в данной тестовой точке.

Современные автоматизированные периметры позволяют проводить обследование в определённых участках, сохранять результаты в памяти прибора, осуществлять мониторинг состояния поля зрения и производить статистический анализ.

Самые распространённые компьютерные периметры, позволяющие всесторонне исследовать поле зрения при различных заболеваниях, — анализатор поля зрения Humphrey (Humphrey Instruments Inc., USA) и Octopus (Interzeag AG, Switzerland). Они содержат скрининговые и пороговые программы для исследования центрального и периферического полей зрении методом статической компьютерной периметрии. В этих же периметрах последнего поколении есть программы дли проведения кинетической изоптер-периметрии. Оба метода дополняют друг друга, но при ранней диагностике заболеваний отдают предпочтение автоматической статической периметрии.

Для аналогичных исследований применяют отечественный автоматический статистический периграф «Периком» (ВНИИМП-ОПТИМЕД-1). В приборе используются 12 тестов периметрии и проводится исследование поля зрения в режимах быстрого (30%), сокращённого (70%) или полного (100%) объёма. Возможно более детальное исследование отдельных участков поля зрения. Используют над пороговую (выявление скотом трёх уровней) и пороговую стратегии.

В последние годы получила широкое распространение за рубежом и начала изучаться и применяться в России методика периметрии с удвоенной частотой (FDP - frequency-doubling perimetry), предназначенная для исследования магноцеллярной системы (в неё входят ганглиозные клетки с толстыми аксонами, наиболее чувствительные к подъёму ВГД выше толерантного уровня). Метод можно представить как визоконтрастометрию, когда вариация пространственной и временной частоты стимула сочетается с анализом топографии контрастной чувствительности. Периметрия с удвоенной частотой показала высокую чувствительность и специфичность в ранней диагностике глаукомы и большую стабильность результатов по сравнению с автоматической статической периметрией, что делает FDP особенно эффективной в определении прогрессирования глаукомного процесса.

Кампиметрия - исследование поля зрения на плоском экране — возникла и развивалась одновременно с периметрией. По данным литературы последнего десятилетия, компьютерную кампиметрию (ахроматическую и цветовую) применяют, чтобы диагностировать и контролировать эффективность лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки.

Для компьютерной кампиметрии характерны следующие особенности:

* экран, на котором проводят исследование, — дисплей компьютера;

* процедура исследования, обработки и хранения данных реализуется с помощью соответствующего программного обеспечения компьютера;

* при исследовании центрального поля зрения существуют возможности определять не только порог дифференциальной яркостной чувствительности на ахроматические и хроматические стимулы различной величины, формы, яркости, но также изменять яркость и длину волны фона экрана и осуществлять различные способы предъявления стимула.

По данным зарубежных исследований, хорошо зарекомендовали себя следующие кампиметрические методики: кампиметрия в белом шуме (white-noise field campimetri, Tubingen Electronic Campimeter); капиметрия типа Хамфри (Humphrey-type campimetri, Protocol 30-2): мультификсационная кампиметрия Дамато (Damato campimetry).

Более 20 лет в отечественной офтальмологии применяют цветовую компьютерную кампиметрию по программе «Окуляр». С помощью данного метода производят топографическую оценку нарушений световой и цветовой чувствительности в различных точках центрального поля зрения (в пределах 21° от точки фиксации и 56 точках центрального поля зрения) по порогу яркостной чувствительности (обнаружение скотом) и по времени сенсомоторной реакции (выявление относительных и абсолютных очагов замедлении проведения возбуждения). Оценка наличии и распространения в поле зрении изменений времени сенсомоторной реакции в сопоставлении с наличием дефектов (скотом) даёт полезную информацию об уровне поражения, так как на увеличении времени реакции существенно сказывается лишь патология, затрагивающая аксоны ганглиозных клеток сетчатки и выше расположенные отделы зрительного анализатора.

В 2003 г. разработан и применяется на практике метод компьютерной кампиметрии на основе измерительно-вычислительного комплекса "Кампи" для диагностики и мониторинга больных с глаукомой на разных этапах диспансеризации - амбулаторном и стационарном, а также для диагностики и контроля поля зрения больных с другой патологией зрительного нерва и сетчатки. Комплекс «Кампи» предназначен для исследования центрального и отдельных участков периферического полей зрения с использованием монитора персонального компьютера в качестве измерительного прибора. В зависимости от поставленных задач возможно проведение нескольких вариантов тестов для каждого глаза. В большинстве тестов за основу взята пороговая стратегия исследования. Методика компьютерной кампиметрии проста в освоении и проведении, полученные результаты сравнимы с данными стандартной статической периметрии, хотя для выполнения кампиметрического исследования требуется значительно меньше времени.

↑ Интерпретация

↑ Нормальное поле зрения

При нормальном состоянии поля зрения, исследованном кинетическим методом, изоптеры располагаются концентрично друг другу, без деформаций и изгибов.

С увеличением возраста пациентов происходит диффузная депрессия изоптер, проявляющаяся в приближении их к точке фиксации или в исчезновении отдельных изоптер.

При тестировании центрального поля зрения у офтальмологически здоровых испытуемых с помощью автоматической статической периметрии определяется повышение средней светочувствительности одновременно с уменьшением исследуемой области поля зрения и количества тестовых точек.

Средний уровень светочувствительности для центрального поля зрения (до 5-10° от точки фиксации) в возрастных группах 18-40 и 41-65 лет составил соответственно 35,0±0,8 и 34,0±0,6 dB; для периферического поля зрения в этих же возрастных группах получены значения 30,0±1,2 и 28,0±0,9 dB соответственно. При этом уровень фовеоляриой чувствительности в этих возрастных группах составил 35,0±0,6 и 35,0+0,8 dB.

↑ Патологические изменения поля зрения

Диффузная потеря поля зрения может встречаться при глаукоме и связана с воздействием высокого ВГД на нервные волокна, а также, при помутнении преломляющих сред, миозе, заболеваниях сетчатки. Диагностическое значение диффузного снижения светочувствительности ограничено из-за его неспецифической природы, что следует учитывать при контроле полей зрения и при динамическом наблюдении за пациентами. Ухудшение поля зрения может выражаться снижением светочувствительности в определённых зонах сетчатки либо концентрическим сужением.

При глаукоме сужение изоптер как ранний дефект поля зрения отмечается с носовой стороны и называется «уплотнением» периферических носовых изоптер.

Расширение слепого пятна обусловлено депрессией перипапиллярной ретинальной чувствительности и считается ранним глаукоматозным изменением поля зрения. Этот симптом может встречаться и при других заболеваниях зрительного нерва и сетчатки. Расширение слепого пятна может также быть обнаружено у здоровых пациентов при исследовании поля зрения пороговым объектом, поэтому этот признак не патогномоничен для глаукомы.

Ангиоскотома — длинная ветвистая скотома, расположенная выше или ниже слепого пятна и являющаяся проекцией на сетчатку больших ретинальных сосудов. Эта скотома технически трудноопределяема и не имеет большой диагностической ценности.

Разброс порога светочувствительности может предшествовать появлению отдельных скотом. Вариации пороговых ответов при повторном тестировании и одной и той же области называются флюктуацией или небольшим локальным нарушением светочувствительности. Выделяют несколько видов флюктуаций: первый - внутритестовые индивидуальные флюктуации, чаще называемые короткими (short-term fluctuation), они встречаются во время одного порогового исследования длительностью не более 20 мин. Второй вид - межтестовые индивидуальные, или длинные флюктуации (long-term fluctuation). У больных с глаукомой значительно больше разбросов в пороговых значениях в течение одного исследования (кратковременная флюктуация), также как и при сравнении тестов в динамике (долговременная флюктуация).

Дефекты пучка нервных волокон (рис. 11-6)



Фокальные дефекты поля зрения, вызванные гибелью или повреждением ретинальных пучков нервных волокон, более специфичны для глаукомы, чем диффузные. Картина дефектов пучков нервных волокон связана с ретинальной топографией слоя нервных волокон. Самые уязвимые при входе в ДЗН - верхний и нижний дугообразные пучки нервных волокон, которые огибают макулярную область и находятся в 10-20 градусах от фовеолы. При повышении ВГД они страдают одними из первых, в результате чего в зоне Бьеррума образуются очаговые, дугообразные (аркуатные) и кольцевидные (двойные аркуатные) скотомы. Типичная модель прогрессирования глаукоматозных дефектов поля зрения - превращение мелких парацентральных скотом в более крупные и плотные, с формированием абсолютного центрального дефекта, окружённого относительной скотомой. Иногда ранний дугообразный дефект может сливаться со слепым пятном, он суживается к концу и идёт по слегка искривлённому направлению. Такой дефект известен как скотома Зейделя.

Аркуатная скотома, занимающая дугообразную область от слепого пятна до срединного шва, называется скотомой Бьеррума (рис. 11-7).



При дальнейшем прогрессировании образуется двойная аркуатная или кольцевидная скотома.

Хотя дугообразные скотомы - наиболее частые ранние глаукоматозные дефекты поля зрения, они не патогномоничны для этого заболевания. Существуют другие патологические состояния, при которых нет очевидной связи между поражением ДЗН и поля зрения, но в поле зрения выявляется данная разновидность скотом.

Некоторые из этих заболеваний (по D. O. Harrington, 1969).

• Хориоретинальные поражения:

* юкстапаниллярный хориоидит или хориоретинит;

* миопия с перипапиллярной атрофией;

* пигментная дегенерация сетчатки;

* окклюзия ретинальных артерий.

• Патология головки зрительного нерва:

* друзы;

* холестериновые эмболы ретинальных артерий;

* застойный диск;

* папиллит;

* колобомы (включая ямку ДЗН).

• Патология внутриглазничной части зрительного нерва:

* окклюзия сонной и глазной артерий;

* ишемический инфаркт интраорбитальной части зрительного нерва;

* височный артериит;

* ретробульбарный неврит:

* электрический шок;

* экзофтальм.

• Патология интракраниальных отделов зрительного пути:

* аденома гипофиза:

* оптохиазмальный арахноидит;

* менингиома спинки турецкого седла или канала зрительного нерва;

* прогрессирующая наружная офтальмоплегия;

* псевдотумор мозга.

↑ Назальная ступенька

Потеря нервных волокон редко происходит с одинаковой скоростью в верхней и нижней части сетчатки. Поэтому в области срединного шва часто образуется дефект поля зрения в виде ступеньки. Назальная ступенька может локализоваться в центральных или периферических отделах поля зрения. Центральная назальная ступенька возникает при слиянии двух неодинаковых аркуатных скотом выше и ниже горизонтального меридиана (рис. 11-8).



Неравномерное сужение периферических изоптер из-за потери соответствующих пучков периферических дугообразных нервных волокон образует дефект, называемый периферической назальной ступенькой Ронне.

↑ Автоматическая статическая периметрия

Анализ результатов поля зрения в приборах фирмы Humphrey Instruments производится с помощью статистической программы STATРАС-2. Эта программа рассчитывает четыре основных индекса: MD (mean deviation) — среднее отклонение от возрастной нормы — показывает общую депрессию или наличие в поле зрения участков с нормальной светочувствительностью и дефектами: PSD (pattern standard deviation) — частное стандартное отклонение - представляет степень отклонения формы холма зрения пациента от возрастной нормы: SF (short-term fluctuation) - внутритестовая вариабельность порогов светочувствительности - оценивает достоверность полученных результатов; CPCD (corrected pattern standard deviation) - уточнённое частное стандартное дли возрастной нормы с учётом внутритестовых флюктуаций порогов.

Для анализа результатов периметрии на приборе Octopus-101 (фирма Interzeag AG) применяют следующие индексы: MS (mean sensitivity) - средняя светочувствительность сетчатки; MD (mean defect) - средняя глубина дефекта, отражающяя диффузное снижение светочувствительности: LV (loss variance) - индекс вариабельности снижения светочувствительности - указывает на нерегулярность поля зрения, оценивает разницу между средней светочувствительностью и локальными дефектами; CLV (corrected loss variance) — корректированная вариабельность снижения светочувствительности, определяющая предыдущий индекс независимо от кратковременных флюктуаций; RF (reliability factor) - учитывает степень достоверности исследования, в норме меньше 15%.

↑ Факторы, влияющие на результат

На результаты периметрии оказывают влияние объективные и субъективные факторы. К объективным относят физические параметры прибора (величина и яркость объекта, яркость фона, контраст объекта с фоном, длительность предъявления объекта, случайность места предъявления объекта), к субъективным - анатомо-физиологические особенности глаза (возраст, рефракция, размер зрачка) и психоэмоциональное состояние пациента (эффект обучаемости, время реакции, продолжительность периметрии),

Известно, что миоз вызывает депрессию - равномерное или локальное сужение — центральных и периферических изоптер, а в ряде случаев и полное выпадение центральных изоптер. Влияние мидриаза на границы поля зрения зависит от препарата, которым он вызван. При мидриазе с параличом аккомодации отмечается концентрическое сужение или выпадение отдельных изоптер, причём это больше выражено у гиперметропов.

Тестирование центрального поля зрения обязательно проводят с очковой коррекцией для близи при аномалии рефракции и пресбиопии. Исследование периферического поля зрения у пациентов с высокими степенями аномалий рефракции и афакией желательно проводить с контактной коррекцией.

С возрастом у пациентов снижается ретинальная чувствительность и уменьшается прозрачность преломляющих сред, при этом происходят повышение порога светоразличительной чувствительности сетчатки, депрессия изоптер. Кроме того, при статической пороговой периметрии отмечается, что чем дальше от центра находится точка, в которой определяется светочувствительность, тем больше колебания порога при разных предъявлениях объекта. Особенно чётко эта зависимость прослеживается у людей старшего возраста (после 40 лет). В норме с возрастом не только равномерно снижается чувствительность по всей поверхности поля зрения, но и увеличивается крутизна склона зрительного холма по направлению к средней периферии. Каждые 10 лет высота холма зрения снижается на 0.5 dB для фовеолярного порога, на 0.6 dB для среднего уровня центральной чувствительности, на 0,4 dB для периферических отделов.

Оптимальное время экспозиции стимула составляет 0,1 с (в большинстве программ периметра Octopus), в периметре Humphrey — 0,2 с.

Чтобы оценить правильность и постоянство фиксации взора во время исследования, в современных компьютерных периметрах наблюдение за положением глаза осуществляют с помощью встроенной в прибор камеры, а также предъявляя световые стимулы максимальной яркости в предварительно определённое слепое пятно по методу Heijl-Krakau. Если пациент регистрирует такой стимул, отмечается потеря фиксации. Для случаев, когда пациент не видит точку фиксации (вследствие недостаточной остроты зрения или наличия центральной скотомы), существует программа по смещению точки фиксации или увеличению её размеров.

Для оценки достоверности проведённого исследования применяют два дополнительных теста: ложноположительные ошибки (FP-errors) отмечаются при положительном ответе пациента, когда стимул не предъявляется (пациент реагирует на движение проектора, на ритм исследования); ложноотрицательные ошибки (FN-errors) регистрируются, если пациент не отвечает на более яркий стимул, предъявляемый в участке поля зрения с уже известным порогом световой чувствительности. Значительное количество ложноположительных ошибок говорит о плохой фиксации взора и невнимании, а ложноотрицательные ошибки - об утомляемости и невнимательности во время исследования.

Результаты исследований показали, что эффект утомления приводит к прогрессирующему снижению светочувствительности по мере того, как происходит процесс тестирования. Утомление усиливается, если пациенту предъявляют более 300 стимулов, и не возникает, когда количество стимулов составляет 200.

↑ Операционные характеристики

На протяжении нескольких десятилетий исследователи вычисляют показатели чувствительности и специфичности при оценке диагностической значимости различных методов.

На примере глаукомы показано, что чувствительность периметрии в качестве диагностического метода составляет 52-60% (для сравнения: чувствительность тонометрии и топографии — 39-45%, оценка состояния ДЗН - 45%).

Некоторые авторы полагают, что чувствительность метода указывает на частоту определения дефектов у всех пациентов, обследуемых с его помощью.

Специфичность показывает, как часто обнаруживаемые дефекты встречаются у больных по отношению к общему числу обследуемых с наличием этого дефекта.

В то же время есть и другие формулы расчёта этих показателей.

Чувствительность — вероятность положительного результата диагностического теста в присутствии болезни. Характеризует способность пробы выявлять болезнь.

Специфичность— вероятность отрицательного результата у здорового. Характеризует способность пробы определять отсутствие болезни.

Периметрия и кампиметрия наиболее важны в диагностике глаукомы. Сравнение диагностической значимости различных методов периметрии и кампиметрии показало:

* метод статической пороговой периметрии (тест «24-2», анализатор поля зрения Humphrey) имеет чувствительность 96%, а его специфичность составляет 64%, по другим данным, чувствительность составляет 93% и 96%, а специфичность - 93% и 86%;

* у метода цветовой кампиметрии - показателя среднего времени зрительно-моторной реакции (программа «Окуляр») — чувствительность 85%, специфичность - 83%;

* периметрия с удвоенной частотой (FDP) имеет чувствительность 85-100%, специфичность 83,3-90%;

* у глаукомного теста G-2 (динамическая стратегия) периметра Octopus-101 чувствительность 71%, специфичность - 62%;

* тесты «Порог-120» и «Порог-83» (метод компьютерной кампиметрии «Кампи») показали чувствительность 74% и 65%, а специфичность 59% и 67% соответственно.

Представленные данные современных методов исследования поля зрении имеют значительные различия в диагностической ценности, что связано, по-видимому, с разными методиками расчёта и трактовки показателей.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.