»сследование центрального и периферического полей зрени€

+ -
+8


»сследование центрального и периферического полей зрени€ (определение границ пол€ зрени€, определение светоразличительной чувствительности сетчатки) провод€т с помощью периметрии и кампиметрии.

ѕериметри€ Ч измерение зрительных функций глаза в топографически определЄнных фокусах пол€ зрени€. ѕоле зрени€ часть окружающего обозревател€ пространства, в котором глаз с посто€нно фиксированным взором может определ€ть зрительные стимулы. ѕри периметрии поле зрени€ проецируетс€ на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатой оболочке глаза.

 ампиметри€ - исследование пол€ зрени€ на плоском экране.

ѕоле зрени€ - одна из основных составл€ющих зрительного воспри€ти€ человека. —осто€ние пол€ зрени€ обеспечивает ориентацию в пространстве и позвол€ет дать функциональную характеристику зрительного анализатора при выборе профессии, прохождении призывной комиссии, экспертизе трудоспособности, а также при научных исследовани€х. »змерение пол€ зрени€ Ч неотъемлема€ часть любого, как рутинного, так и специального, обследовани€ пациента в офтальмологии, поскольку нарушение периферического зрени€ может быть ранним, а иногда и единственным признаком многих глазных болезней.

ќценка состо€ни€ пол€ зрени€ в динамике - критерий течени€ заболевани€, эффективности лечени€; кроме того, она имеет прогностическое значение. »сследованию пол€ зрени€ придают существенное значение в нейрохирургии и нейроофтальмологии при топической диагностике заболеваний головного мозга и провод€щих путей, так как при этом возникают характерные дефекты, свидетельствующие о повреждении различных участков зрительного пути.

÷ель исследовани€



ќпределение границ пол€ зрени€ и обнаружение в их пределах дефектов зрительных функций, количественна€ оценка и клиническа€ интерпретаци€ результатов.

ѕоказани€



»сследование состо€ни€ пол€ зрени€ показано при диагностике, оценке эффективности лечени€, диспансеризации и прогнозе течени€ заболеваний зрительного нерва, сетчатки, хиазмы, провод€щих путей и зрительной коры в офтальмологии и смежных специальност€х (нейроофтальмологи€, неврологи€, нейрохирурги€). ќпределение состо€ни€ пол€ зрени€ при трудовой, военной и судебно-медицинской экспертизе.

ѕротивопоказани€



ѕсихическое заболевание пациента, его неадекватное поведение в св€зи с алкогольным или наркотическим опь€нением.

ѕодготовка



»сследование пол€ зрени€ производ€т контрольным (без специальных приборов) и инструментальными методами в отдельном помещении, изолированном от посторонних звуков. »сследователь (врач, медсестра) должен быть осведомлЄн об устройстве прибора и особенност€х его работы, о цели исследовани€ и интерпретации результатов. ѕациент должен иметь представление о задаче исследовани€ и своей роли при проведении методики. ƒл€ получени€ сопоставимых результатов исследование должно проводитьс€ в одних и тех же услови€х.

ћетодика



¬ медицинской практике исследуют монокул€рное поле зрени€, на второй глаз накладывают окклюзирующую пов€зку. ѕациенту предлагают исследуемым глазом фиксировать какую-либо точку в пространстве и одновременно отмечать по€вление или исчезновение объекта, перемещающегос€ в поле зрени€. –азмеры пол€ зрени€ нормального глаза определ€ютс€ границей оптически де€тельной части сетчатки, расположенной по зубчатой линии, и конфигурацией соседних с глазом частей лица (надбровных дуг, нижнего и височного кра€ орбиты, высотой спинки носа). ќсновные ориентиры пол€ зрени€ Ч точка фиксации (св€зана с центральной €мкой жЄлтого п€тна) и слепое п€тно (проекци€ в пространство ƒ«Ќ).

 онтрольный метод исследовани€ пол€ зрени€ прост, не требует приборов и занимает всего несколько минут дл€ проведени€. ≈го используют как в амбулаторной практике, так и в стационаре при отсутствии специальных приборов или у т€желобольных дл€ ориентировочной оценки пол€ зрени€. ѕри этом исследовании контролем служит нормальное поле зрени€ врача. —ущность метода заключаетс€ в следующем: пациента помещают спиной к свету, врач садитс€ напротив него на рассто€нии 1 м. ѕациент закрывает ладонью свой глаз, а врач - свой, противоположный закрытому глазу больного. ќбследуемый фиксирует глаз врача и отмечает момент по€влени€ ручки, пальца или другого объекта, который врач плавно передвигает от периферии к центру с разных сторон на одинаковом рассто€нии между собой и пациентом. —равнива€ показани€ пациента со своими, врач может установить изменени€ границ пол€ зрени€ или наличие в нЄм дефектов. Ёта методика даЄт достаточно определЄнную информацию о наличии значительных дефектов пол€ зрени€, например, таких, как гемианопси€.

»сследование пол€ зрени€ на приборах



ѕериметри€



—уществуют две разновидности периметрии Ч кинетическа€ и статическа€, различающиес€ между собой характером предъ€влени€ объекта (рис. 11-1).



ѕри кинетической периметрии пациенту предъ€вл€ют движущийс€ от периферии к центру или наоборот объект. √раницами пол€ зрени€ будут те точки пространства, в которых движущийс€ объект по€вл€етс€ или исчезает. ѕри соединении точек между собой получаетс€ изоптера Ч лини€ с одинаковой светоразличительной чувствительностью. ≈сли использовать объекты различной величины и €ркости, то можно получить несколько изоптер, дающих представление о распределении светоразличительной чувствительности в поле зрени€. Ёта разновидность периметрии называетс€ изоптер-периметрией, или квантитативной (количественной) периметрией (рис. 11-2).



ѕри статической периметрии исследование провод€т неподвижным объектом, который предъ€вл€етс€ в какой-либо заданной точке, при этом ступенчато мен€етс€ его €ркость. “ем самым определ€ют способность глаза вы€вл€ть разницу в освещЄнности фоновой поверхности (дуги или полусферы периметра) и тест-объекта. Ётот показатель называетс€ дифференциальным световым порогом, или порогом светоразличительной чувствительности сетчатки. —татическую периметрию ещЄ называют профильной периметрией (рис. 11-3).



ƒл€ проведени€ кинетической периметрии необходимо наличие дугового или полусферического проекционного периметра. “аковыми €вл€ютс€ периметры ‘ерстера, проекционный ѕ–ѕ-60, проекционный универсальный, полусферический √ольдмана (или его аналоги).

¬ насто€щее врем€ дуговые периметры: ‘ерстера (объекты, белые или цветные, укреплены на длинных чЄрных стержн€х и перемещаютс€ вручную по внутренней поверхности дуги периметра) и проекционный ѕ–ѕ-60 (тест-объекты в виде эллипсовидного п€тна проецируютс€ на дугу с помощью проектора, диаметр, цвет тест-обьектов могут мен€тьс€ в зависимости от поставленных задач) - отход€т в прошлое.

— 2003 г. дл€ исследовани€ пол€ зрени€ используют проекционный кинетический прибор Ђѕериком- ї. ќн создан дл€ облегчени€ работы врачей: окулистов, неврологов, нейрохирургов, не имеющих в своЄм распор€жении сферопериметров, дл€ проведени€ ручной или автоматической периметрии, а также дл€ исследовани€ пол€ зрени€ у пожилых пациентов с выраженной глазной или церебральной патологией. ќн состоит из блока управлени€, светового модул€ и соедин€ющего кабел€, работает от двух пальчиковых батареек и весит около 300 г. его легко может держать в руках исследователь.  роме того, дл€ проведени€ методики необходим любой дуговой периметр с лобно-подбородным устройством. ¬о врем€ проведени€ исследовани€ с помощью блока управлени€ и светового модул€ на дугу периметра проецируютс€ тест-объекты, варьирующие по площади и €ркости (в соответствии со стандартами √ольдмана). ѕрибор хорошо зарекомендовал себ€ на практике, результаты исследовани€ соответствуют данным кинетической периметрии с аналогичными объектами.

—феропериметр √ольдмана создан в 40-х годах XX в., но и в насто€щее врем€ он считаетс€ образцом (стандартом) дл€ современных автоматизированных периметров. ќн состоит из полусферы с радиусом 300 мм, цвет экрана Ч белый. ќптическа€ система содержит проектор со светофильтрами и диафрагмами. ѕеремещение объекта осуществл€етс€ поворотом проектора, соединЄнного с пантографом, используемым также дл€ регистрации результатов исследовани€. —пециальна€ телескопическа€ труба позвол€ет наблюдать за положением исследуемого глаза и совмещена с фиксационной точкой. ѕрилагаетс€ фотометрическое устройство, контролирующее €ркость фона периметра и предъ€вл€емого тест-объекта. √олова обследуемого фиксируетс€ в лобно-подбородном устройстве.

“ест-объект характеризуетс€ величиной, €ркостью, контрастностью его с фоном и длительностью предъ€влени€. ѕри увеличении этих параметров объект в поле зрени€ воспринимаетс€ быстрее и увереннее.

яркость измер€етс€ в световых единицах - канделах на квадратный метр, нитах или апостильбах: 1 кд/м в квадрате = 1 нит = 3,14 апостильб (Asb).

ƒиаметр предъ€вл€емых тест-объектов (V-0) в мм: 9,0; 4,5; 2,25; 1,12; 0,56; 0,28.

ƒиапазон €ркости (4 - 1; а, b, с, d, е) тест-объектов (кд/м в квадрате): 320; 100; 32; 10; 3,2; 1,0; 0,32; 0,1 и т.д.

яркость подсветки экрана (кд/м в квадрате) 10; 0,2; 0,0002.

—овременный неавтоматизированный прибор √ольдмана позвол€ет выполн€ть как кинетическую, так и статическую периметрию.

”стройство периметра обеспечивает пропорциональное изменение интенсивности стимула при изменении €ркости или углового размера объекта на одно деление. ƒелени€ шкалы подобраны так, что объекты с одинаковой суммой индексов €ркости и размера в любом сочетании имеют одинаковый световой поток и потому одинаковые границы пол€ зрени€. Ќормальные границы дл€ объектов с суммой индексов 6 уже обусловливаютс€ анатомическими ограничени€ми, поэтому дл€ объектов ещЄ большей интенсивности они практически остаютс€ такими же, а объекты с суммой индексов 1 (0/1) различаютс€ только в пределах 10∞ от центра в детском и подростковом возрасте, в св€зи с чем в клинической практике не используютс€. ќбъект с суммой индексов 2 используетс€ дл€ исследовани€ центральных отделов пол€ зрени€ в пределах 10-15∞ от точки фиксации. »з этого следует, что при начальной глазной патологии удобно примен€ть объекты с суммой индексов 3-5; в зоне до 30∞ от точки фиксации - объект с суммой индексов 3, в зоне 30-50∞ - с суммой 4 и далее, в зоне 50∞ Ч с суммой 5. ÷ентральную зону до 30∞ у пресбиопов и гиперметропов желательно исследовать с коррекцией дл€ близи.

—татическа€ периметри€ (в насто€щее врем€ автоматическа€ компьютерна€) клинический стандарт дл€ исследовани€ пол€ зрени€. —овременные автоматизированные периметры позвол€ют исследовать всЄ поле зрени€ и его определЄнные участки, сохранить результаты в пам€ти прибора, осуществл€ть контроль в динамике и производить статистический анализ.

“еоретическа€ предпосылка создани€ современной количественной периметрии (кинетической и статической) - введение “реквейром в 1927 г. пон€ти€ "холм зрени€". ѕри трЄхмерном изображении результатов изоптер-периметрии поле зрени€ имеет вид холма или острова (рис. 11-4).


¬ысота холма и вид склонов соответствуют уровню светочувствительности в различных участках пол€ зрени€. «оны со сниженной светочувствительностью выгл€д€т как углублени€ (€мы) на поверхности холма.

—татическа€ периметри€ позвол€ет определить порог дифференциальной световой чувствительности и чувствительность сетчатки (по контрасту между фоновой освещЄнностью поверхности периметра и €ркостью тест-объекта).

—уществуют различие и взаимосв€зь между порогом и чувствительностью.

ѕорог - свойство объекта: чем выше порог - тем €рче стимул, и наоборот.

Х ѕороговый объект - стимул с €ркостью достаточной, чтобы быть увиденным в 50% случаев его предъ€влени€ в определЄнной локализации.

Х Ќадпороговый объект €рче, чем пороговый, и всегда должен быть виден.

Х ѕодпороговый объект бледнее, чем пороговый, и теоретически никогда не виден.

„увствительность свойство сетчатки: еЄ измер€ют, определ€€ порог в различных област€х пол€ зрени€.

—уществует обратна€ зависимость между порогом и чувствительностью: если порог в исследуемой области высокий (виден только очень €ркий объект), то чувствительность сетчатки в этой области низка€.

¬ насто€щее врем€ прин€то два подхода к проведению автоматической статической периметрии: надпороговый (скрининговый, от англ. to screen Ч просеивать) - быстрый приблизительный метод обследовани€ дл€ вы€влени€ пациентов, нуждающихс€ в более точной диагностике или лечении, и пороговый, как более чувствительный и информативный.

Ќадпорогова€ периметри€ позвол€ет определить качественные изменени€ пол€ зрени€, которые по своим значени€м превосход€т физиологические и €вл€ютс€ симптомами патологии. “естирование проводитс€ объектом, по €ркости превышающим предполагаемый нормальный уровень светочувствительности в исследуемой области. ≈сли пациент видит такой объект, то данна€ область пол€ зрени€ считаетс€ нормальной, при отсутствии реакции пациента регистрируют наличие скотомы. ѕредъ€вление в данном участке объекта большей €ркости позвол€ет определить относительную (если пациент видит объект) и абсолютную (если не видит объект максимальной €ркости) скотомы. –езультаты исследовани€ могут быть представлены в виде различных символов, обозначающих уровень поражени€.

ѕорогова€ статическа€ периметри€ (рис. 11-5) позвол€ет провести количественную оценку световой чувствительности сетчатки, она более чувствительна к ранним нарушени€м и при длительном наблюдении.




¬ большинстве современных периметров €ркость тест-объектов можно измен€ть в значительном диапазоне - от 0,1 до 1000 д/м в квадрате. ѕоэтому дл€ удобства выражени€ зависимости между порогом и чувствительностью используют логарифмическую шкалу, а в качестве единицы измерени€ Ч децибел Ч относительную обратную логарифмическую единицу: 1 децибел (dB) = 0,1 логарифмической единицы €ркости объекта.

ѕороговое тестирование стро€т, ступенчато увеличива€ и уменьша€ €ркость предъ€вл€емого стимула (принцип Ђлестницыї или Ђвилкиї). »сследование начинают с предъ€влени€ стимула, который незначительно €рче, чем предполагаемое значение порога, соответствующего нормальной светочувствительности. «атем €ркость тест-объекта ступенчато (по 4 dB) уменьшают до тех пор, пока пациент не начнЄт его пропускать, а далее €ркость шагами по 2 dB постепенно увеличивают, пока пациент снова не увидит стимул. «начение €ркости последнего увиденного стимула регистрируют как пороговое в данной тестовой точке.

—овременные автоматизированные периметры позвол€ют проводить обследование в определЄнных участках, сохран€ть результаты в пам€ти прибора, осуществл€ть мониторинг состо€ни€ пол€ зрени€ и производить статистический анализ.

—амые распространЄнные компьютерные периметры
, позвол€ющие всесторонне исследовать поле зрени€ при различных заболевани€х, Ч анализатор пол€ зрени€ Humphrey (Humphrey Instruments Inc., USA) и Octopus (Interzeag AG, Switzerland). ќни содержат скрининговые и пороговые программы дл€ исследовани€ центрального и периферического полей зрении методом статической компьютерной периметрии. ¬ этих же периметрах последнего поколении есть программы дли проведени€ кинетической изоптер-периметрии. ќба метода дополн€ют друг друга, но при ранней диагностике заболеваний отдают предпочтение автоматической статической периметрии.

ƒл€ аналогичных исследований примен€ют отечественный автоматический статистический периграф Ђѕерикомї (¬Ќ»»ћѕ-ќѕ“»ћ≈ƒ-1). ¬ приборе используютс€ 12 тестов периметрии и проводитс€ исследование пол€ зрени€ в режимах быстрого (30%), сокращЄнного (70%) или полного (100%) объЄма. ¬озможно более детальное исследование отдельных участков пол€ зрени€. »спользуют над пороговую (вы€вление скотом трЄх уровней) и пороговую стратегии.

¬ последние годы получила широкое распространение за рубежом и начала изучатьс€ и примен€тьс€ в –оссии методика периметрии с удвоенной частотой (FDP - frequency-doubling perimetry), предназначенна€ дл€ исследовани€ магноцелл€рной системы (в неЄ вход€т ганглиозные клетки с толстыми аксонами, наиболее чувствительные к подъЄму ¬√ƒ выше толерантного уровн€). ћетод можно представить как визоконтрастометрию, когда вариаци€ пространственной и временной частоты стимула сочетаетс€ с анализом топографии контрастной чувствительности. ѕериметри€ с удвоенной частотой показала высокую чувствительность и специфичность в ранней диагностике глаукомы и большую стабильность результатов по сравнению с автоматической статической периметрией, что делает FDP особенно эффективной в определении прогрессировани€ глаукомного процесса.

 ампиметри€ - исследование пол€ зрени€ на плоском экране Ч возникла и развивалась одновременно с периметрией. ѕо данным литературы последнего дес€тилети€, компьютерную кампиметрию (ахроматическую и цветовую) примен€ют, чтобы диагностировать и контролировать эффективность лечени€ заболеваний зрительного нерва и сетчатки.

ƒл€ компьютерной кампиметрии характерны следующие особенности:

* экран, на котором провод€т исследование, Ч дисплей компьютера;

* процедура исследовани€, обработки и хранени€ данных реализуетс€ с помощью соответствующего программного обеспечени€ компьютера;

* при исследовании центрального пол€ зрени€ существуют возможности определ€ть не только порог дифференциальной €ркостной чувствительности на ахроматические и хроматические стимулы различной величины, формы, €ркости, но также измен€ть €ркость и длину волны фона экрана и осуществл€ть различные способы предъ€влени€ стимула.

ѕо данным зарубежных исследований, хорошо зарекомендовали себ€ следующие кампиметрические методики: кампиметри€ в белом шуме (white-noise field campimetri, Tubingen Electronic Campimeter); капиметри€ типа ’амфри (Humphrey-type campimetri, Protocol 30-2): мультификсационна€ кампиметри€ ƒамато (Damato campimetry).

Ѕолее 20 лет в отечественной офтальмологии примен€ют цветовую компьютерную кампиметрию по программе Ђќкул€рї. — помощью данного метода производ€т топографическую оценку нарушений световой и цветовой чувствительности в различных точках центрального пол€ зрени€ (в пределах 21∞ от точки фиксации и 56 точках центрального пол€ зрени€) по порогу €ркостной чувствительности (обнаружение скотом) и по времени сенсомоторной реакции (вы€вление относительных и абсолютных очагов замедлении проведени€ возбуждени€). ќценка наличии и распространени€ в поле зрении изменений времени сенсомоторной реакции в сопоставлении с наличием дефектов (скотом) даЄт полезную информацию об уровне поражени€, так как на увеличении времени реакции существенно сказываетс€ лишь патологи€, затрагивающа€ аксоны ганглиозных клеток сетчатки и выше расположенные отделы зрительного анализатора.

¬ 2003 г. разработан и примен€етс€ на практике метод компьютерной кампиметрии на основе измерительно-вычислительного комплекса " ампи" дл€ диагностики и мониторинга больных с глаукомой на разных этапах диспансеризации - амбулаторном и стационарном, а также дл€ диагностики и контрол€ пол€ зрени€ больных с другой патологией зрительного нерва и сетчатки.  омплекс Ђ ампиї предназначен дл€ исследовани€ центрального и отдельных участков периферического полей зрени€ с использованием монитора персонального компьютера в качестве измерительного прибора. ¬ зависимости от поставленных задач возможно проведение нескольких вариантов тестов дл€ каждого глаза. ¬ большинстве тестов за основу вз€та порогова€ стратеги€ исследовани€. ћетодика компьютерной кампиметрии проста в освоении и проведении, полученные результаты сравнимы с данными стандартной статической периметрии, хот€ дл€ выполнени€ кампиметрического исследовани€ требуетс€ значительно меньше времени.

»нтерпретаци€



Ќормальное поле зрени€



ѕри нормальном состо€нии пол€ зрени€, исследованном кинетическим методом, изоптеры располагаютс€ концентрично друг другу, без деформаций и изгибов.

— увеличением возраста пациентов происходит диффузна€ депресси€ изоптер, про€вл€юща€с€ в приближении их к точке фиксации или в исчезновении отдельных изоптер.

ѕри тестировании центрального пол€ зрени€ у офтальмологически здоровых испытуемых с помощью автоматической статической периметрии определ€етс€ повышение средней светочувствительности одновременно с уменьшением исследуемой области пол€ зрени€ и количества тестовых точек.

—редний уровень светочувствительности дл€ центрального пол€ зрени€ (до 5-10∞ от точки фиксации) в возрастных группах 18-40 и 41-65 лет составил соответственно 35,0±0,8 и 34,0±0,6 dB; дл€ периферического пол€ зрени€ в этих же возрастных группах получены значени€ 30,0±1,2 и 28,0±0,9 dB соответственно. ѕри этом уровень фовеол€риой чувствительности в этих возрастных группах составил 35,0±0,6 и 35,0+0,8 dB.

ѕатологические изменени€ пол€ зрени€



ƒиффузна€ потер€ пол€ зрени€ может встречатьс€ при глаукоме и св€зана с воздействием высокого ¬√ƒ на нервные волокна, а также, при помутнении преломл€ющих сред, миозе, заболевани€х сетчатки. ƒиагностическое значение диффузного снижени€ светочувствительности ограничено из-за его неспецифической природы, что следует учитывать при контроле полей зрени€ и при динамическом наблюдении за пациентами. ”худшение пол€ зрени€ может выражатьс€ снижением светочувствительности в определЄнных зонах сетчатки либо концентрическим сужением.

ѕри глаукоме сужение изоптер как ранний дефект пол€ зрени€ отмечаетс€ с носовой стороны и называетс€ Ђуплотнениемї периферических носовых изоптер.

–асширение слепого п€тна обусловлено депрессией перипапилл€рной ретинальной чувствительности и считаетс€ ранним глаукоматозным изменением пол€ зрени€. Ётот симптом может встречатьс€ и при других заболевани€х зрительного нерва и сетчатки. –асширение слепого п€тна может также быть обнаружено у здоровых пациентов при исследовании пол€ зрени€ пороговым объектом, поэтому этот признак не патогномоничен дл€ глаукомы.

јнгиоскотома Ч длинна€ ветвиста€ скотома, расположенна€ выше или ниже слепого п€тна и €вл€юща€с€ проекцией на сетчатку больших ретинальных сосудов. Ёта скотома технически трудноопредел€ема и не имеет большой диагностической ценности.

–азброс порога светочувствительности может предшествовать по€влению отдельных скотом. ¬ариации пороговых ответов при повторном тестировании и одной и той же области называютс€ флюктуацией или небольшим локальным нарушением светочувствительности. ¬ыдел€ют несколько видов флюктуаций: первый - внутритестовые индивидуальные флюктуации, чаще называемые короткими (short-term fluctuation), они встречаютс€ во врем€ одного порогового исследовани€ длительностью не более 20 мин. ¬торой вид - межтестовые индивидуальные, или длинные флюктуации (long-term fluctuation). ” больных с глаукомой значительно больше разбросов в пороговых значени€х в течение одного исследовани€ (кратковременна€ флюктуаци€), также как и при сравнении тестов в динамике (долговременна€ флюктуаци€).

ƒефекты пучка нервных волокон (рис. 11-6)



‘окальные дефекты пол€ зрени€, вызванные гибелью или повреждением ретинальных пучков нервных волокон, более специфичны дл€ глаукомы, чем диффузные.  артина дефектов пучков нервных волокон св€зана с ретинальной топографией сло€ нервных волокон. —амые у€звимые при входе в ƒ«Ќ - верхний и нижний дугообразные пучки нервных волокон, которые огибают макул€рную область и наход€тс€ в 10-20 градусах от фовеолы. ѕри повышении ¬√ƒ они страдают одними из первых, в результате чего в зоне Ѕьеррума образуютс€ очаговые, дугообразные (аркуатные) и кольцевидные (двойные аркуатные) скотомы. “ипична€ модель прогрессировани€ глаукоматозных дефектов пол€ зрени€ - превращение мелких парацентральных скотом в более крупные и плотные, с формированием абсолютного центрального дефекта, окружЄнного относительной скотомой. »ногда ранний дугообразный дефект может сливатьс€ со слепым п€тном, он суживаетс€ к концу и идЄт по слегка искривлЄнному направлению. “акой дефект известен как скотома «ейдел€.

јркуатна€ скотома, занимающа€ дугообразную область от слепого п€тна до срединного шва, называетс€ скотомой Ѕьеррума (рис. 11-7).



ѕри дальнейшем прогрессировании образуетс€ двойна€ аркуатна€ или кольцевидна€ скотома.

’от€ дугообразные скотомы - наиболее частые ранние глаукоматозные дефекты пол€ зрени€, они не патогномоничны дл€ этого заболевани€. —уществуют другие патологические состо€ни€, при которых нет очевидной св€зи между поражением ƒ«Ќ и пол€ зрени€, но в поле зрени€ вы€вл€етс€ данна€ разновидность скотом.

Ќекоторые из этих заболеваний (по D. O. Harrington, 1969).

Х ’ориоретинальные поражени€:

* юкстапанилл€рный хориоидит или хориоретинит;

* миопи€ с перипапилл€рной атрофией;

* пигментна€ дегенераци€ сетчатки;

* окклюзи€ ретинальных артерий.

Х ѕатологи€ головки зрительного нерва:

* друзы;

* холестериновые эмболы ретинальных артерий;

* застойный диск;

* папиллит;

* колобомы (включа€ €мку ƒ«Ќ).

Х ѕатологи€ внутриглазничной части зрительного нерва:

* окклюзи€ сонной и глазной артерий;

* ишемический инфаркт интраорбитальной части зрительного нерва;

* височный артериит;

* ретробульбарный неврит:

* электрический шок;

* экзофтальм.

Х ѕатологи€ интракраниальных отделов зрительного пути:

* аденома гипофиза:

* оптохиазмальный арахноидит;

* менингиома спинки турецкого седла или канала зрительного нерва;

* прогрессирующа€ наружна€ офтальмоплеги€;

* псевдотумор мозга.

Ќазальна€ ступенька



ѕотер€ нервных волокон редко происходит с одинаковой скоростью в верхней и нижней части сетчатки. ѕоэтому в области срединного шва часто образуетс€ дефект пол€ зрени€ в виде ступеньки. Ќазальна€ ступенька может локализоватьс€ в центральных или периферических отделах пол€ зрени€. ÷ентральна€ назальна€ ступенька возникает при сли€нии двух неодинаковых аркуатных скотом выше и ниже горизонтального меридиана (рис. 11-8).



Ќеравномерное сужение периферических изоптер из-за потери соответствующих пучков периферических дугообразных нервных волокон образует дефект, называемый периферической назальной ступенькой –онне.

јвтоматическа€ статическа€ периметри€



јнализ результатов пол€ зрени€ в приборах фирмы Humphrey Instruments производитс€ с помощью статистической программы STAT–ј—-2. Ёта программа рассчитывает четыре основных индекса: MD (mean deviation) Ч среднее отклонение от возрастной нормы Ч показывает общую депрессию или наличие в поле зрени€ участков с нормальной светочувствительностью и дефектами: PSD (pattern standard deviation) Ч частное стандартное отклонение - представл€ет степень отклонени€ формы холма зрени€ пациента от возрастной нормы: SF (short-term fluctuation) - внутритестова€ вариабельность порогов светочувствительности - оценивает достоверность полученных результатов; CPCD (corrected pattern standard deviation) - уточнЄнное частное стандартное дли возрастной нормы с учЄтом внутритестовых флюктуаций порогов.

ƒл€ анализа результатов периметрии на приборе Octopus-101 (фирма Interzeag AG) примен€ют следующие индексы: MS (mean sensitivity) - средн€€ светочувствительность сетчатки; MD (mean defect) - средн€€ глубина дефекта, отражающ€€ диффузное снижение светочувствительности: LV (loss variance) - индекс вариабельности снижени€ светочувствительности - указывает на нерегул€рность пол€ зрени€, оценивает разницу между средней светочувствительностью и локальными дефектами; CLV (corrected loss variance) Ч корректированна€ вариабельность снижени€ светочувствительности, определ€юща€ предыдущий индекс независимо от кратковременных флюктуаций; RF (reliability factor) - учитывает степень достоверности исследовани€, в норме меньше 15%.

‘акторы, вли€ющие на результат



Ќа результаты периметрии оказывают вли€ние объективные и субъективные факторы.   объективным относ€т физические параметры прибора (величина и €ркость объекта, €ркость фона, контраст объекта с фоном, длительность предъ€влени€ объекта, случайность места предъ€влени€ объекта), к субъективным - анатомо-физиологические особенности глаза (возраст, рефракци€, размер зрачка) и психоэмоциональное состо€ние пациента (эффект обучаемости, врем€ реакции, продолжительность периметрии),

»звестно, что миоз вызывает депрессию - равномерное или локальное сужение Ч центральных и периферических изоптер, а в р€де случаев и полное выпадение центральных изоптер. ¬ли€ние мидриаза на границы пол€ зрени€ зависит от препарата, которым он вызван. ѕри мидриазе с параличом аккомодации отмечаетс€ концентрическое сужение или выпадение отдельных изоптер, причЄм это больше выражено у гиперметропов.

“естирование центрального пол€ зрени€ об€зательно провод€т с очковой коррекцией дл€ близи при аномалии рефракции и пресбиопии. »сследование периферического пол€ зрени€ у пациентов с высокими степен€ми аномалий рефракции и афакией желательно проводить с контактной коррекцией.

— возрастом у пациентов снижаетс€ ретинальна€ чувствительность и уменьшаетс€ прозрачность преломл€ющих сред, при этом происход€т повышение порога светоразличительной чувствительности сетчатки, депресси€ изоптер.  роме того, при статической пороговой периметрии отмечаетс€, что чем дальше от центра находитс€ точка, в которой определ€етс€ светочувствительность, тем больше колебани€ порога при разных предъ€влени€х объекта. ќсобенно чЄтко эта зависимость прослеживаетс€ у людей старшего возраста (после 40 лет). ¬ норме с возрастом не только равномерно снижаетс€ чувствительность по всей поверхности пол€ зрени€, но и увеличиваетс€ крутизна склона зрительного холма по направлению к средней периферии.  аждые 10 лет высота холма зрени€ снижаетс€ на 0.5 dB дл€ фовеол€рного порога, на 0.6 dB дл€ среднего уровн€ центральной чувствительности, на 0,4 dB дл€ периферических отделов.

ќптимальное врем€ экспозиции стимула составл€ет 0,1 с (в большинстве программ периметра Octopus), в периметре Humphrey Ч 0,2 с.

„тобы оценить правильность и посто€нство фиксации взора во врем€ исследовани€, в современных компьютерных периметрах наблюдение за положением глаза осуществл€ют с помощью встроенной в прибор камеры, а также предъ€вл€€ световые стимулы максимальной €ркости в предварительно определЄнное слепое п€тно по методу Heijl-Krakau. ≈сли пациент регистрирует такой стимул, отмечаетс€ потер€ фиксации. ƒл€ случаев, когда пациент не видит точку фиксации (вследствие недостаточной остроты зрени€ или наличи€ центральной скотомы), существует программа по смещению точки фиксации или увеличению еЄ размеров.

ƒл€ оценки достоверности проведЄнного исследовани€ примен€ют два дополнительных теста: ложноположительные ошибки (FP-errors) отмечаютс€ при положительном ответе пациента, когда стимул не предъ€вл€етс€ (пациент реагирует на движение проектора, на ритм исследовани€); ложноотрицательные ошибки (FN-errors) регистрируютс€, если пациент не отвечает на более €ркий стимул, предъ€вл€емый в участке пол€ зрени€ с уже известным порогом световой чувствительности. «начительное количество ложноположительных ошибок говорит о плохой фиксации взора и невнимании, а ложноотрицательные ошибки - об утомл€емости и невнимательности во врем€ исследовани€.

–езультаты исследований показали, что эффект утомлени€ приводит к прогрессирующему снижению светочувствительности по мере того, как происходит процесс тестировани€. ”томление усиливаетс€, если пациенту предъ€вл€ют более 300 стимулов, и не возникает, когда количество стимулов составл€ет 200.

ќперационные характеристики



Ќа прот€жении нескольких дес€тилетий исследователи вычисл€ют показатели чувствительности и специфичности при оценке диагностической значимости различных методов.

Ќа примере глаукомы показано, что чувствительность периметрии в качестве диагностического метода составл€ет 52-60% (дл€ сравнени€: чувствительность тонометрии и топографии Ч 39-45%, оценка состо€ни€ ƒ«Ќ - 45%).

Ќекоторые авторы полагают, что чувствительность метода указывает на частоту определени€ дефектов у всех пациентов, обследуемых с его помощью.

—пецифичность показывает, как часто обнаруживаемые дефекты встречаютс€ у больных по отношению к общему числу обследуемых с наличием этого дефекта.

¬ то же врем€ есть и другие формулы расчЄта этих показателей.

„увствительность Ч веро€тность положительного результата диагностического теста в присутствии болезни. ’арактеризует способность пробы вы€вл€ть болезнь.

—пецифичностьЧ веро€тность отрицательного результата у здорового. ’арактеризует способность пробы определ€ть отсутствие болезни.

ѕериметри€ и кампиметри€ наиболее важны в диагностике глаукомы. —равнение диагностической значимости различных методов периметрии и кампиметрии показало:

* метод статической пороговой периметрии (тест Ђ24-2ї, анализатор пол€ зрени€ Humphrey) имеет чувствительность 96%, а его специфичность составл€ет 64%, по другим данным, чувствительность составл€ет 93% и 96%, а специфичность - 93% и 86%;

* у метода цветовой кампиметрии - показател€ среднего времени зрительно-моторной реакции (программа Ђќкул€рї) Ч чувствительность 85%, специфичность - 83%;

* периметри€ с удвоенной частотой (FDP) имеет чувствительность 85-100%, специфичность 83,3-90%;

* у глаукомного теста G-2 (динамическа€ стратеги€) периметра Octopus-101 чувствительность 71%, специфичность - 62%;

* тесты Ђѕорог-120ї и Ђѕорог-83ї (метод компьютерной кампиметрии Ђ ампиї) показали чувствительность 74% и 65%, а специфичность 59% и 67% соответственно.

ѕредставленные данные современных методов исследовани€ пол€ зрении имеют значительные различи€ в диагностической ценности, что св€зано, по-видимому, с разными методиками расчЄта и трактовки показателей.

---

—тать€ из книги: ќфтальмологи€. Ќациональное руководство | јветисов —.Ё.

¬озможно, ¬ам будет интересно

ѕоделитесь своим мнением. ќставьте комментарий

јвтору будет при€тно узнать обратную св€зь о своЄм посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

 омментариев 0