Описание

1. Методы исследования слезопродукции
2. Оценка активной проходимости слезоотводящих путей
3. Оценка пассивной (анатомической) проходимости слезоотводящих путей

↑ Методы исследования слезопродукции

Комплексное обследование слезопродуцирующего аппарата глаза включает оценку стабильности прероговичной слёзной плёнки и измерение секреции слёзной жидкости (суммарной, а также при необходимости основной и рефлекторной).

↑ Исследование стабильности прероговичной слёзной плёнки

↑ Cинонимы

Проба Норна, Break-up time (BUT).

↑ Обоснование

Проба основана на том, что регистрируют частоту, с которой возникают разрывы прероговичной слёзной плёнки, подкрашенной раствором флуоресцеина натрия.

↑ Цель

Определить время стабильности прероговичной слёзной плёнки.

↑ Показания

Синдром «сухого глаза» и подозрение на него.

↑ Противопоказания

Индивидуальная непереносимость флуоресцеина натрия.

↑ Подготовка

Для постановки пробы используют 0,1% раствор флуоресцеина натрия. Исследование выполняют на щелевой лампе, оснащённой синим светофильтром. Осветитель следует ограничить высокой щелью средней ширины и отклонить под углом 30° по отношению к микроскопу. Достоверность исследования повышается при работе щелевой лампы в режиме «перекала» осветителя.

↑ Методика

Обследуемого просят посмотреть вниз и, оттянув верхнее веко, наносят одну каплю 0,1% раствора флуоресцеина натрия на область лимба в меридиане 12 ч. После включения щелевой лампы пациенту предлагают cпокойно моргнуть и широко открыть глаза, не мигая. В этот момент включают секундомер. Врач через окуляры щелевой лампы наблюдает за окрашенной поверхностью слёзной плёнки, медленно передвигая при этом микроскоп осветителя из стороны в сторону. Осматривая таким образом роговицу, определяют место возникновения разрыва слёзной плёнки, который обычно имеет вид чёрной дыры или сухого пятна (рис. 8-1).



Секундомер останавливают в тот момент, когда появившаяся дыра начинает увеличиваться в размере или отдаёт от себя радиальные ветви. Разрыв может возникнуть в любом месте, но чаше он образуется в нижненаружном квадранте роговицы (около слёзного мениска), где слёзная плёнка наиболее тонкая. Пробу обычно проводят 2 или 3 раза на каждом глазу, а результат усредняют.

↑ Интерпретация

В норме разрыв прероговичной слёзной плёнки происходит не ранее чем через 10 с после последнего мигания. Если он произошел раньше, то это свидетельствует о нарушении стабильности прероговичной слёзной плёнки.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

↑ Операционные характеристики

Чувствительность и специфичность пробы довольно высоки (при условии соблюдения методики их постановки).

↑ Факторы, влияющие на результат

Ошибочные результаты пробы могут быть связаны с несоблюдением концентрации флуоресцеина натрия в диагностическом растворе: концентрация более 0,1% «удлиняет» время стабильности слёзной плёнки. Предшествовавшие контактные процедуры (офтальмотонометрия, постановка пробы по Ширмеру и т.п.), наоборот, укорачивают это время. Поэтому до постановки пробы все подобные мероприятия должны быть исключены.

↑ Осложнения

Не отмечено (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

↑ Альтернативные методы

Тиаскопия. Метод основан на осмотре прероговичной слёзной плёнки в поляризованном свете без закапывания флуоресцеина натрия. Тиаскопия позволяет исключить дестабилизирующее влияние красителя на слёзную плёнку. Исследование проводят с помощью прибора Tearscope plus, который позволяет также оценить и толщину липидного слоя слёзной плёнки.

↑ Исследование суммарной слезопродукции

↑ Cинонимы

Проба Ширмера, тест Ширмера, тест Ширмер-1.

↑ Обоснование

Проба основана на рефлекторной стимуляции слезопродукции и на способности полоски фильтровальной бумаги впитывать жидкость, поступающую в конъюнктивальную полость.

↑ Цель

Определить суммарное количество секретирующейся слёзной жидкости.

↑ Показания

Синдром «сухого глаза» и подозрение на него.

↑ Противопоказания

Обширная эрозия, прогрессирующая язва или фистула роговицы: перфорация глазного яблока.

↑ Подготовка

Для постановки пробы используют либо специальные наборы тестовых полосок (рис. 8-2), либо обычную лабораторную фильтровальную бумагу, из которой вырезают полоску шириной 5 мм и длиной 40 мм. Конец тестовой полоски длиной 5 мм сгибают под углом 40-45 градусов.

↑ Методика

Обследуемому предлагают посмотреть вверх. Врач оттягивает нижнее веко немного вниз и одновременно аккуратно помещает короткий загнутый конец тестовой полоски за нижнее веко в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы, а перегиб - края века. Целесообразно одновременное проведение пробы на обоих глазах (рис. 8-3).



Тотчас после введения тестовых полосок включают секундомер. Пациента просят закрыть глаза и через 5 мин полоски извлекают, сразу после чего точно измеряют длину увлажнённой их части от места перегиба. Если граница смачивания видна плохо, то её можно определить методом просвечивания; когда же она неровная или расположена косо, то принимают во внимание среднюю величину.

↑ Интерпретация

В норме за 5 мин смачивается не менее 15 мм тестовой полоски. Меньшие значения пробы свидетельствуют о снижении суммарной слезопродукции. При чрезмерно быстром промокании полоски (35 мм за 2 -3 мин) регистрируют гиперсекрецию слезы.

Нормальные величины суммарной слезопродукции не позволяют исключить снижение основной секреции слезы, которая может компенсироваться увеличением её рефлекторной выработки. Таким пациентам необходимо исследовать основную слезопродукцию.

↑ Операционные характеристики

Чувствительность обеих проб (по Ширмеру и по Джонес) удовлетворильная. Ложноотрицательные результаты пробы связаны с избыточным раздражением роговицы при неправильном размещении полоски.

Специфичность обеих проб весьма высока (при условии, если соблюдена методика их постановки).

↑ Факторы, влияющие на результат

Ошибочные результаты рассмотренных проб могут быть вызваны неправильным расположением тестовой полоски, а именно контактом её с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века. Вследствие этого происходит избыточная стимуляция рефлекторного слезоотделения и ложноотрицательный результат проб. По той же причине недопустимо и открывание век во время исследования. Однако, наибольшее число ошибочных заключений при постановке рассматриваемых проб связано с ненадлежащим качеством фильтровальной бумаги для приготовления тестовой полоски, поэтому предпочтительно использование их стандартных фирменных наборов (см. рис. 8-2).

↑ Осложнения

Не отмечены (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

↑ Альтернативные методы

• Методика измерения слезопродукции с помощью тестовой нити основана на определении времени, необходимого для смачивания отрезка гидрофильной (поливиноловой, хлопчатобумажной и т.п.) нити, помещённой одним концом за нижнее веко обследуемого (как при постановке пробы по Ширмеру). Результат пробы зависит от материала и толщины использованной тестовой нити. Метод позволяет оценить как суммарную слезопродукцию, так и её основные компоненты.

• Лактоферриновый тест направлен на измерение концентрации лактоферрина в слезе (он вырабатывается слёзными железами). Об уменьшении слезопродукции свидетельствует уменьшение концентрации в слезе исследуемого белка до 0,92 мг/мл и ниже. Разработана упрощённая методика определения лактоферрина в слезе с использованием портативного анализатора Lactoplate. Метод призван оценить количество основной слезопродукции.

• Проба с разведением флуоресцеина натрия основана на флюорофотометрическом наблюдении за убыванием концентрации красителя в конъюнктивальной полости по мере его «разбавления» постоянно секретирующейся слезой. Проба позволяет оценить количество основной слезопродукции.

• Методика оценки высоты слёзного мениска. С помощью щелевой лампы (с тонкой щелью) оценивают соотношение вертикальной и горизонтальной составляющих нижнего слёзного мениска в зоне прилегания свободного края нижнего века к роговице. В норме высота слёзного мениска в 2 раза превышает его основание. Если рассматриваемое соотношение изменяется в пользу вертикальной составляющей, диагностируют слезостояние, если горизонтальной снижение слезопродукции. Проба служит для измерения объёма жидкости, находящейся в момент исследования в конъюнктивальной полости, что косвенно позволяет оценить основную слезопродукцию.

↑ Исследование основной слезопродукции

↑ Cинонимы

Проба по Джонес, тест Джонес, тест Ширмер-II.

↑ Обоснование

Проба основана на свойствах полоски фильтровальной бумаги впитывать жидкость, секретирующуюся дополнительными слёзными железами, после предвари предварительной местной анестезии и высушивания конъюнктивальной полости.

↑ Цель

Определить количество основной (осуществляемой дополнительными слёзными железами) секреции слёзной жидкости.

↑ Показания

Синдром «сухого глаза» и подозрение на него при нормальных значениях пробы Ширмера.

↑ Противопоказания

Аналогичны таковым при постановке пробы Ширмера.

↑ Подготовка

Тест-полоску подготавливают, как при постановке пробы Ширмера. В конъюнктивальную полость закапывают глазные капли с анестетиком.

↑ Методика

После закапывания раствора анестетика из нижнего конъюнктивального свода аккуратно впитывают слезу и остатки препарата ватным тампоном. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин (как при проведении пробы Ширмера) помещают полоску фильтровальной бумаги и описанным ранее способом оценивают получаемый результат.

↑ Интерпретация

В норме за 5 мин смачивается не менее 10 мм тестовой полоски. Меньшие величины пробы свидетельствуют о снижении основной слезопродукции.

Поскольку проба по Ширмеру позволяет оценить объём общей, а по Джонес - основной слезопродукции, разность их результатов характеризует количество рефлекторно выделившейся слезы (в норме — не менее 5 мм). Однако "резерв" её значительно выше этой величины, так как используемый в рассмотренных пробах раздражитель (фильтровальная бумага) является далеко не самым сильным.

↑ Операционные характеристики

Чувствительность обеих проб (по Ширмеру и по Джонес) удовлетворильная. Ложноотрицательные результаты пробы связаны с избыточным раздражением роговицы при неправильном размещении полоски.

Специфичность обеих проб весьма высока (при условии, если соблюдена методика их постановки).

↑ Факторы, влияющие на результат

Ошибочные результаты рассмотренных проб могут быть вызваны неправильным расположением тестовой полоски, а именно контактом её с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века. Вследствие этого происходит избыточная стимуляция рефлекторного слезоотделения и ложноотрицательный результат проб. По той же причине недопустимо и открывание век во время исследования. Однако, наибольшее число ошибочных заключений при постановке рассматриваемых проб связано с ненадлежащим качеством фильтровальной бумаги для приготовления тестовой полоски, поэтому предпочтительно использование их стандартных фирменных наборов (см. рис. 8-2).

↑ Осложнения

Не отмечено (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

↑ Альтернативные методы

• Методика измерения слезопродукции с помощью тестовой нити основана на определении времени, необходимого для смачивания отрезка гидрофильной (поливиноловой, хлопчатобумажной и т.п.) нити, помещённой одним концом за нижнее веко обследуемого (как при постановке пробы по Ширмеру). Результат пробы зависит от материала и толщины использованной тестовой нити. Метод позволяет оценить как суммарную слезопродукцию, так и её основные компоненты.

• Лактоферриновый тест направлен на измерение концентрации лактоферрина в слезе (он вырабатывается слёзными железами). Об уменьшении слезопродукции свидетельствует уменьшение концентрации в слезе исследуемого белка до 0,92 мг/мл и ниже. Разработана упрощённая методика определения лактоферрина в слезе с использованием портативного анализатора Lactoplate. Метод призван оценить количество основной слезопродукции.

• Проба с разведением флуоресцеина натрия основана на флюорофотометрическом наблюдении за убыванием концентрации красителя в конъюнктивальной полости по мере его «разбавления» постоянно секретирующейся слезой. Проба позволяет оценить количество основной слезопродукции.

• Методика оценки высоты слёзного мениска. С помощью щелевой лампы (с тонкой щелью) оценивают соотношение вертикальной и горизонтальной составляющих нижнего слёзного мениска в зоне прилегания свободного края нижнего века к роговице. В норме высота слёзного мениска в 2 раза превышает его основание. Если рассматриваемое соотношение изменяется в пользу вертикальной составляющей, диагностируют слезостояние, если горизонтальной снижение слезопродукции. Проба служит для измерения объёма жидкости, находящейся в момент исследования в конъюнктивальной полости, что косвенно позволяет оценить основную слезопродукцию.

↑ Оценка активной проходимости слезоотводящих путей