Эпидемиология
С начала 90-х годов XX века в нашей стране и за рубежом отмечается рост заболеваемости населения туберкулезом, что обусловлено в основном неблагоприятными социально-экономическими факторами и распространением ВИЧ-инфекции. В выявлении и лечении больных туберкулезом глаз, как и туберкулеза другой локализации, принимают участие врачи фтизиатрической и общей лечебной сети.
Классификация
В клинико-патогенетической классификации туберкулеза органа зрения выделены 3 патогенетические формы.
При первой из них в пораженной ткани возникают специфические гранулемы (бугорки), реже — экссудативная тканевая реакция, в обоих случаях — с наличием микобактерий туберкулеза (МБТ). Данные особенности патогенеза характерны для гематогенно- диссеминированной (метастатической) формы заболевания.
Вторая патогенетическая форма — туберкулезно- аллергическая, для которой характерна лимфоплазматическая инфильтрация ткани на фоне отека без формирования бугорков. Механизм ее развития связан со специфической сенсибилизацией организма и тканей глаза в ответ на появление внеглазного очага туберкулеза.
Третья патогенетическая форма занимает особое место. К ней относятся заболевания зрительного пути и глазодвигательных нервов при туберкулезе ЦНС, обусловленные распространением специфической инфекции и токсинов через цереброспинальную жидкость межоболочечных пространств, а также повышением внутричерепного давления или механическим сдавливанием структур зрительного пути туберкулезным очагом.

Для лечения туберкулеза применяются противомикробные ЛС, относящиеся к различным группам. Основным принципом лечения является одновременное применение нескольких ЛС с различным механизмом действия, что позволяет достичь быстрого бактерицидного эффекта. Кроме того, замедляется развитие лекарственной резистентности.
ЛС, применяемые для лечения туберкулеза, подразделяются на несколько групп.
ЛС первого ряда (основные): изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид. К этой же группе относится этамбутол, который применяют для лечения туберкулеза различных органов. Однако этот препарат используется крайне редко для лечения туберкулеза глаз из-за возможного токсического действия на зрительный нерв.
ЛС второго ряда (резервные): этионамид, циклосерин, капреомицин, канамицин, протионамид, рифабутин, амикацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин.

В период обострения увеита глаза сильно слезятся, очень быстро устают, поэтому в это время нужно меньше читать, смотреть телевизор, не работать за компьютером. Желательно носить очки со специальными светофильтрами, чтобы защитить глаза от солнечного света и ламп дневного света. Необходимо беречь глаза от сильного холодного ветра, сквозняков, не допускать ни переохлаждения, ни перегрева: все это факторы, которые провоцируют увеит.
При сужении поля зрения необходимо пройти обследование не только у врача-офтальмолога, но и у невролога. Нередко причина - в аденоме гипофиза, который, увеличиваясь, давит на зрительные пути, проходящие под ним, и в результате происходит сужение поля зрения.

Туберкулез как этиологический фактор при хориоидите играет главную роль; на его долю приходится около 70% заболеваний сосудистой оболочки.
Туберкулезные процессы в сосудистой оболочке могут иметь клиническое проявление.
Различают следующие виды туберкулезных поражений хориоидеи.

 

Лечение туберкулеза органа зрения и диспансерное обслуживание больных

Лечение.

Основным методом лечения больных туберкулезом любой локализации является рациональная химиотерапия туберкулостатическими препаратами. В связи с тем, что лечебные дозы противотуберкулезных препаратов оказывают бактериостатическое действие па микобактерию туберкулеза, лечение должно быть длительным. Для предупреждения быстрого развития лекарственной устойчивости микобактерий и получения наилучшего эффекта лечения его следует проводить одновременно двумя или тремя препаратами. При снижении эффективности лечения или появлении признаков лекарственной непереносимости лекарственные препараты следует заменить другими.

Туберкулостатические средства условно подразделяются на препараты I и II ряда. К I ряду относятся основные, ко II ряду — резервные антибактериальные препараты, которые назначают в случаях устойчивости микобактерий к основным препаратам или их непереносимости. В табл. 3 представлены сведения о дозах, токсических свойствах того или иного лекарственного вещества, вызываемых аллергических реакциях, препаратах, с помощью которых можно предупредить побочное действие туберкулостатических лекарственных форм.

Различают немедленный и замедленный типы лекарственной! аллергической реакции. Реакция немедленного типа возникает сразу или в течение нескольких минут (до 2 ч) после приема, препарата в виде дурноты, головокружения, гиперемии кожи, отеков, вплоть до шока. Местное проявление непереносимости препарата выражается в зуде, гиперемии кожи век, инфильтрации ткани на месте введения препарата, отеке кожи век и конъюнктивы, появлении кровоизлияний.

 

Туберкулезный метастатический кератит

в отличие от аллергического чаще является односторонним и развивается вследствие попадания бактериального метастаза в ткань роговицы из сосудистого тракта или склеры. В передаче инфекции играют роль преципитаты, передние синехии и гониосинехии, мигрирующие эффлоресценции зрачкового края.

Процесс может протекать по-разному. В одних случаях в роговице появляются изолированные, не имеющие тенденции к слиянию, очажки желто-серого цвета, располагающиеся в глубоких и реже в средних слоях стромы. Сама строма и эндотелий реагируют отеком, появлением складок десцеметовой оболочки.

Бациллярный метастаз в роговицу может носить более диффузный характер, вследствие чего развивается туберкулезный паренхиматозный кератит. В этих случаях при осмотре также видны инфильтраты, но они располагаются в разных слоях отечной стромы роговицы, имеют нечеткие границы и местами сливаются в сплошную массу. При распространении инфильтрации в поверхностные отделы стромы в оптическом срезе иногда выявляется изменение кривизны среза за счет приподнятая инфильтратом лежащих над ним слоев роговицы. Этого не бывает при сифилитическом паренхиматозном кератите, при котором инфильтрация но имеет вида очагов и расположена преимущественно в глубоких слоях стромы роговицы.

 

Этиология, эпидемиология, патогенез и иммунология туберкулеза

Туберкулез глаз относится к общим инфекционным заболеваниям бактериальной природы. Название болезни происходит от латинского tuberculm, что означает бугорок. Возбудитель заболевания долгое время оставался неизвестным. Только в 1882 г. 

Р. Кохом было оделано мировое открытие, заключающееся в обнаружении родственной актиномицетам микобактерии — туберкулезной палочки — и выделении ее в чистой культуре из пораженных тканей организма человека.

Источником заражения туберкулезом являются в основном выделения больного человека, в частности мокрота, которая, высыхая на воздухе, превращается в пыль, содержащую болезнетворное начало. Аспирация возбудителя через дыхательный тракт является основным путем внедрения инфекции (до 90% случаев).

Поскольку туберкулез поражает не только человека, но и некоторых животных, можно заразиться от рогатого скота через сырое молоко, сметану, творог, брынзу, которые содержат микобактерии туберкулеза. По статистике различных стран, инфицирование микобактерией туберкулеза бычьего типа имеет место в 10—50% случаев. Туберкулез человека, вызванный птичьим типом бактерии при заражении в основном через сырые яйца, довольно редок.

 

Последовательные катаракты у детей чаще возникают при повреждениях глаза, металлозах, увеитах различной этиологии (ревматоидные, туберкулезные, токсоплазмозные и др.), диабете и других местных и общих заболеваниях.

 

Ретинобластома - злокачественная опухоль сетчатки, которая в подавляющем большинстве случаев встречается у детей в первые 2—3 года жизни. Для этой опухоли характерна следующая триада признаков: желтоватое свечение в области зрачка, резкое снижение зрительных функций, опухолевидное, быстро увеличивающееся образование на глазном дне желтовато-сероватого цвета. Примерно в 1/4 случаев процесс бывает двусторонним, но поражение второго глаза может развиваться не одновременно.

 

Большая разветвленность кровеносных сосудов и в связи с этим медленный ток крови в сосудистом тракте благоприятствуют задержке в нем микробов, вирусов и других патологических агентов, которые могут вызвать воспалительные заболевания в различных его отделах — увеиты.

 

Токсоплазмозный увеит может быть врожденным и приобретенным. Заболевание глаз при врожденном токсоплазмозе чаще двустороннее (70—80% случаев). Процесс локализуется преимущественно в собственно сосудистой оболочке и протекает в виде хориоретинита. Течение этих увеитов у маленьких детей почти незаметное. Заболевание выявляется в процессе офтальмологических и профилактических осмотров, чаще в связи с развитием вторичного косоглазия.

Среди заболеваний сосудистой оболочки наиболее часто возни кают воспалительные заболевания — увеиты.

Увеиты можно разделить по этиологии, локализации, активности процесса и течению.