Исследование поля зрения

+ -
0

 

Поле зрения - это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. Периметрия - метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия).

Видимое глазом пространство имеет границы. Однако внутри этих границ возможности зрительного восприятия весьма неравномерны. В центре (в области точки фиксации) глаз способен различить самые незначительные перепады освещенности, в то время, как на периферии поля зрения способность к различению на несколько порядков ниже.

Количественной характеристикой указанной способности служит световая чувствительность. Измерение светочувствительности в различных участках поля зрения позволяет получить его 3-мерную модель в виде так называемого «острова поля зрения». Горизонтальное сечение «острова» показывает удаленность различных участков поля зрения от зрительной оси в градусах, а положение относительно вертикальной оси характеризует светочувствительность любой точки в децибелах (дБ).

В норме максимальная светочувствительность (вершина «острова») наблюдается в точке фиксации. По направлению к периферии поля зрения светочувствительность постепенно снижается. Слепое пятно выглядит в виде глубокой «шахты» в височной части поля зрения.

В отличие от кампиметрии (см. ниже) периметрия, как кинетическая, так и статическая, выполняется с использованием полусферических или дуговых периметров, поэтому расстояния от зрительной оси измеряются в градусах, а радиус сферы (дуги) значения не имеет (обычно он равен 30 или 33 см).

Результаты периметрии представляют в виде 2-мерных (плоскостных) карт (схем) 3-мерного «острова» поля зрения. В зависимости от вида периметрии эти карты выглядят по-разному. При кинетической периметрии отмечают только границы поля зрения (в градусах по дуге).

В зависимости от свойств стимула (тест-объекта) границы могут быть несколько шире или уже. Поэтому в международной практике используют стандартные стимулы, имеющие определенные размеры и яркость. При статической периметрии определяют конкретную светочувствительность тех или иных областей поля зрения и показывают ее на схемах в виде конкретных цифр или с помощью условной черно-белой шкалы.

Исторически разрабатывались и использовались многочисленные разновидности периметрии. К настоящему времени требования клинической практики применительно к глаукоме значительно ограничили число таких методик. Основные из них будут охарактеризованы ниже.

Кинетическая периметрия. Основной ее целью является исследование периферических границ поля зрения, до некоторой степени возможно также выявление крупных участков полной или частичной утраты светочувствительности (абсолютных и относительных скотом), в частности определение границ слепого пятна.

Исследование проводится последовательно в нескольких, чаще - в 8 меридианах, путем плавного перемещения тестового объекта по поверхности периметра от периферии к центру до момента, когда его замечает испытуемый.

Важными условиями получения надежных результатов является постоянная фиксация взора испытуемого на центральной метке, а также стабильная скорость перемещения тестового объекта (порядка в 1 с). Исследование выполняют без очков, чтобы исключить влияние на его результаты краев очковой оправы.

Применяется преимущественно ручная периметрия, хотя в современных компьютерных периметрах, подробно описываемых в следующем разделе, имеются программы кинетической периметрии.

Ручная периметрия проводится с помощью периметров типа Ферстера (например ПНР-2-01), представляющего собой дугу черного цвета, вращающуюся относительно центра для установки в необходимом меридиане, по которой перемещают тестовый объект в виде кружка белого или другого цвета на конце стержня черного цвета.

Более удобны проекционные периметры. В России производится дуговой периметр - анализатор проекционный поля зрения АППЗ- 01 (модификация выпускавшегося ранее ПРП-60). Ряд зарубежных фирм предлагают полушаровые периметры (типа Гольдмана).

Проекционные, особенно полушаровые периметры обеспечивают стандартизацию яркости фона и тестового объекта, что несколько повышает точность исследования. Кроме того, путем использования тест-объектов нескольких размеров (и/или уровней яркости - на полушаровых периметрах) удается получить более полную, комплексную оценку состояния границ поля зрения.

Эта методика - так называемая квантитативная (количественная) периметрия позволяет, по существу, определить границы нескольких срезов «острова поля зрения» на разных уровнях от его основания. Однако при этом в несколько раз увеличивается продолжительность исследования.

В настоящее время у больных глаукомой кинетическая периметрия имеет ограниченное значение, обеспечивая преимущественно контроль состояния границ поля зрения. В большинстве случаев данным методом удается определять уже существенные изменения в начальной стадии или при прогрессировании заболевания.

В отношении ранней диагностики глаукомы или выявления нерезких явлений прогрессирования болезни ручная кинетическая периметрия существенно уступает статической и должна использоваться только как вспомогательный метод, либо в условиях, когда проведение компьютерной статической периметрии остается недоступным по тем или иным причинам.

Метод статической периметрии заключается в определении световой чувствительности в различных участках поля зрения с помощью неподвижных объектов переменной яркости. Исследование проводится с помощью компьютеризированных приборов, обеспечивающих выполнение исследования в полуавтоматическом режиме; такой модификации метода было дано название компьютерной или автоматической статической периметрии.

На медицинском рынке представлены компьютерные периметры многих производителей. Однако эталонными для обследования больных глаукомой признаны периметры Humphrey фирмы Carl Zeiss Meditec и Octopus фирмы Haag-Streit (ниже условно называются стандартными периметрами).

Выпускаемые в настоящее время компьютерные периметры имеют обычно 25-30 программ, в соответствии с которыми осуществляется процесс исследования. При этом программой задается локализация исследуемых точек в поле зрения, размер, яркость и последовательность предъявления применяемых тест-объектов.

Программы реализуют определенные стратегии исследования, основными из которых являются пороговая и надпороговая (скрининговая); возможна также их комбинация. Пороговая стратегия заключается в определении порога световой чувствительности в каждой исследуемой точке поля зрения; она является наиболее точной, но требует больших затрат времени и длительного напряжения внимания пациента, что не всегда выполнимо.

При надпороговой стратегии регистрируется факт снижения световой чувствительности относительно ожидаемого ее уровня (среднестатистического, или рассчитываемого на основе измерения светочувствительности в небольшом числе точек у конкретного пациента).

Использование подобной стратегии позволяет значительно сократить продолжительность исследования, однако точность его также намного снижается. Некоторые надпороговые программы в точках со сниженной светочувствительностью дополнительно производят грубую оценку степени снижения, разделяя скотомы на абсолютные и относительные.

Единственный серийно выпускаемый в России автоматический статический периметр «Периком»*осуществляет исследование только по надпороговой стратегии; прибор определяет скотомы как абсолютные и относительные, которые, в свою очередь, подразделяются на 2 уровня.

*«Периком»представляет собой полусферу с общим количеством предъявляемых тест- объектов - 206 (центральное поле зрения - 152, периферическое - 74). Прибор имеет следующие программы исследований: «центральное поле зрения», «тотальная периметрия», «глаукома», «периферическое поле зрения», «макула», «специальный скрининг» и др.

Для первых трех программ предоставляется возможность выбора объема исследования: «быстрый скрининг» (объем исследования около 30% от общего объёма тест-объектов в выбранном режиме); «сокращённый скрининг» (около 70% от общего объёма); «все точки» (100%).

Кроме того, в программе «специальный скрининг» предлагается следующее расширение проводимых исследований - «носовая граница», «парцентральные очаговые и дугообразные скотомы», «назальная ступенька», «темпоральный дефект», «исследование слепого пятна».

Возможны также компромиссные варианты. Один из них - это комбинированные программы, предусматривающие надпороговое исследование всего поля зрения с последующим определением порога светочувствительности в участках ее снижения. Другой вариант это использование специальных алгоритмов, сокращающих время порогового исследования за счет оптимизации многих его элементов.

В периметре Humphrey это алгоритмы SITA Standard и SITA Fast, в периметре Octopus - алгоритм TOP. С учетом значительного (в 3-4раза) сокращения времени исследования использование указанных алгоритмов следует считать оправданным, несмотря на некоторое снижение точности исследования.

При глаукоме в качестве стандартных используют пороговые программы для исследования центральной области поля зрения (30-2или 24-2 на периметре Humphrey либо программы 32 или G1 на периметре Octopus).

Исследование проводят монокулярно. При исследовании центрального поля зрения у пациентов старше 40 лет используют пресбиопическую корригирующую линзу, соответствующую возрасту. При аметропии вносят поправку, равную ее сферическому эквиваленту. Сила корригирующей линзы может быть рассчитана и самим периметром после ввода данных о возрасте испытуемого и результатов рефрактометрии.

Линзу следует располагать достаточно близко к глазу пациента, чтобы ее края не ограничивали поле зрения и не создавали ложных скотом. Ложные скотомы бывают также связаны с наличием птоза или «нависания» брови. В таких случаях глазную щель можно расширить при помощи полоски лейкопластыря.

Встроенная видеокамера позволяет точно позиционировать глаз пациента, а также измерить диаметр зрачка. Оптимальным является размер зрачка 3,5-4 мм. При очень узком зрачке менее 2 мм в отдельных случаях могут применяться слабые мидриатики.

Однако наличие мидриаза также является нежелательным, так как сопровождается повышением показателей светочувствительности, что может приводить к ошибочным заключениям. При первом исследовании пациента его необходимо тщательно проинструктировать и провести пробный (demo) тест, чтобы уменьшить роль «эффекта обучения».

Оценка правильности выполнения теста.

Существует ряд показателей, позволяющих оценить качество выполнения теста пациентом. Ошибки (errors на Humphrey, catch trials на Octopus) могут быть ложно-позитивными, когда пациент дает ответ без предъявления стимула, реагируя на звук проекционного механизма, и ложно-негативными, когда пропускается более яркий тест-объект в той точке, где ранее пациент видел менее яркий стимул.

Наличие большого числа (20% и более) ошибок того или другого рода указывает на низкую надежность полученных результатов. Периметр Octopus дает также суммарный показатель надежности (RF - reliability factor), отражающий общее число ошибок в %.

Периметр Humphrey также периодически проверяет правильность фиксации, подавая стимул в область слепого пятна и регистрируя потери фиксации - Fixation Losses, когда пациент реагирует на стимул, которого он не должен был видеть; доля потерь фиксации не должна превышать 20%.

Кроме того, ведется постоянная регистрация и запись отклонений направления взора. При большой их амплитуде и частоте данные также малодостоверны. В периметре Octopus отклонения взора не регистрируются, а приостанавливают выполнение программы до момента восстановления правильного положения глаза.

Оценка результатов.

Распечатка результатов теста содержит большой объем информации, характеризующей состояние центрального поля зрения. Черно-белая или цветная (Octopus) карта отражает светочувствительность графически. Схемы с нанесенными числами демонстрируют количественные показатели светочувствительности и их отклонения от возрастной нормы.

Наиболее информативны две нижние парные схемы «Total deviation» и «Pattern deviation» на Humphrey, «Probability» и «Corrected probability» на Octopus, практически равноценные в обоих периметрах. Эти схемы демонстрируют вероятность наличия тех или иных отклонений в норме; чем меньше вероятность отклонения, тем интенсивнее штриховка соответствующего символа.

Наиболее важное значение имеют последние (правые) из рассматриваемых парных схем - «Pattern deviation» и «Corrected probability». В этих схемах исключено влияние диффузного общего снижения светочувствительности, имеющего место, например, при наличии начальной катаракты или других помутнений оптических сред глаза. Тем самым выделяются даже незначительные локальные дефекты, играющие важную роль в ранней диагностике глаукомы. На других схемах такие небольшие изменения часто остаются незамеченными.

Наряду со схемами распечатки содержат также ряд суммарных показателей (индексов), дающих общую количественную характеристику состояния центрального поля зрения (там, где названия индексов на двух периметрах различаются, первым приведено название для Humphrey, вторым, после знака «/» - для Octopus).

  1. MD  - mean deviation (среднее отклонение) - отражает среднее снижение светочувствительности.
  2. PSD  - pattern standard deviation (стандартное отклонение (сигма) паттерна [центрального поля зрения]) / LV - loss variance (дисперсия потери [светочувствительности]) - характеризует выраженность локальных дефектов.
  3. SF  - short term fluctuation (краткосрочные флюктуации, только Humphrey) - говорит о стабильности (повторяемости) измерений светочувствительности в точках, которые проверялись дважды в ходе исследования.SF>7,0 дБ рассматривается как признак ненадежности полученных результатов.
  4. CPSD  - corrected PSD / CLV - corrected LV - скорректированные с учетом величины краткосрочных флюктуаций значения PSD / LV.
  5. (При использовании алгоритмов SITA Standard и SITA Fast индексы CF и CPSD не указываются)
 

На периметре Humphrey оценивается вероятность наличия данной величины индексов в норме. Например, запись «MD -9.96 dB P<0.5%» указывает, что снижение индекса MD на 9,96 дБ встречается реже, чем в 0,5% (то есть реже, чем у1 из 200 здоровых лиц).

Суммарные индексы, особенно первые два из них, используются преимущественно в научных исследованиях, а также, у отдельных пациентов,- при оценке динамики изменений. Однако в целом они намного менее информативны, чем схемы «Pattern deviation» или «Corrected probability».

Распечатка периметра Humphrey содержит также результат GHT -Glaucoma Hemifield Test - Глаукомного теста полуполей (сравнения верхнего и нижнего полуполей по 5 соответственным участкам) в виде сообщений: GHT within / outside normal limits (в пределах / за пределами нормы) или GHT borderline (на пограничном уровне).

Распечатка периметра Octopus включает кривую Bebie Curve, называемую также Cumulative Defect Curve (кумулятивная кривая дефектов). На кривой слева направо последовательно отложена светочувствительность всех точек от наибольшей к наименьшей.

Данная кривая, если она равномерно снижена относительно кривой нормы, указывает на наличие общего (диффузного) снижения светочувствительности. При наличии же локальных дефектов левый край кривой остается на нормальном уровне, в то время, как правый край резко отклоняется книзу.

Значимыми критериями для установления диагноза глаукомы считаются следующие:

  1. патологический Глаукомный тест полуполей (GHT) - при двух последовательных проверках поля зрения, или
  2. наличие трех точек со снижением светочувствительности, имеющем вероятность P<5%, а хотя бы для одной из этих точек P<1%, при отсутствии смыкания этих точек со слепым пятном (указанные изменения также должны иметь место при двух последовательных проверках поля зрения);
  3. повышение вариабельности (скорректированного стандартного отклонения) паттерна центрального поля зрения (CPSD), имеющей вероятность P<5% при нормальном в остальных отношениях поле зрения (также должно наблюдаться при двух последовательных проверках поля зрения).
 

По мере прогрессирования глаукомы изменения в центральном поле зрения нарастают и могут выявляться уже не только с помощью компьютерной статической периметрии, но и при кампиметрии и при тщательном исследовании соответствующих участков поля зрения методами кинетической периметрии.

Часто обнаруживаются характерные дефекты в области, расположенной в 10-20° от точки фиксации (так называемой зоне Бьеррума), в виде очаговых или дугообразных скотом, которые могут сливаться со слепым пятном. Несколько реже имеет место изолированное расширение слепого пятна либо мелкие скотомы в пределах 10° от точки фиксации.

Может наблюдаться так называемая «назальная ступенька», которая проявляется в виде скотомы в верхненосовых (реже - нижненосовых) отделах центрального поля зрения, строго ограниченной горизонтальным меридианом (в периметре Humphrey обнаруживается также с помощью Глаукомного теста полуполей). Подобная горизонтальная граница нередко отмечается и у дугообразных скотом в зоне Бьеррума.

Оценка динамики поля зрения. Одним из важнейших признаков прогрессирования глаукомного процесса служит отрицательная динамика поля зрения. Для ее оценки в большинстве периметров, в том числе в стандартных периметрах содержатся специальные программы.

Достаточно обоснованное суждение о характере изменений поля зрения обеспечивает сравнение не менее трех, а лучше - 5-6последовательных измерений (учитывая субъективность исследования, в том числе «эффект обучения»). Для обеспечения возможности сравнения все исследования должны проводиться строго по одной и той же программе. Повторные исследования целесообразно проводить 2 раза в год.

Не выработано жестких критериев для оценки прогрессирования глаукомы по полю зрения. Однако считается, что снижение светочувствительности группы точек в одном полуполе на 5 дБ и более, либо одной точки, более, чем на 10 дБ, подтвержденное при двух последовательных проверках поля зрения, свидетельствует о достоверном ухудшении.

Кроме того, в каждом периметре имеются собственные критерии. Например, в периметре Humphrey программа Glaucoma Change Probability Maps оценивает и обозначает специальным символом каждую точку, в которой имеет место достоверное снижение светочувствительности. Считается, что наличие трех таких (одних и тех же) точек при трех последовательных осмотрах четко подтверждает прогрессирование, а при двух осмотрах служит основанием для предположительного заключения.

Сине-желтая периметрия, называемая также коротковолновой автоматической периметрией (Short Wavelength Automated Perimetry - SWAP), доступна на стандартных и некоторых других современных периметрах. От обычной (white-on-white «белой-по-белому») периметрии внешне ее отличает только использование желтой окраски фона (100 кд/м2) и стимулов синего цвета (максимум в области 440 нм, размер V по Гольдману).

Однако указанные условия стимуляции позволяют выделить и изолированно оценить функцию так называемых «синих» колбочек, а также соответствующих им ганглиозных клеток (мелких бистратифицированных) и вышележащих отделов зрительных путей.

Показано, что сине-желтая периметрия обеспечивает наиболее раннее выявление изменений поля зрения при глаукоме. Вместе с тем метод весьма чувствителен к расфокусировке, помутнениям оптических сред глаза и поэтому имеет несколько меньшую специфичность (надежность), чем обычная статическая периметрия.

Повышенная вариабельность результатов затрудняет оценку прогрессирования глаукомы. Кроме того, не внедрены алгоритмы сокращающие время исследования (типа SITA или TOP), поэтому сине-желтая периметрия требует значительных затрат времени, что ограничивает ее использование в практике.

Периметрия с удвоением частоты(frequency doubling technology perimetry - FDT perimetry) основана на оптической иллюзии, заключающейся в том, что черно-белая решетка, альтернирующая (изменяющая окраску черных полос на белую, а белых - на черную) с определенной частотой, создает иллюзию наличия вдвое большего числа полос.

Данная иллюзия использована в оригинальном приборе - Humphrey FDT периметре фирмы Carl Zeiss Meditec. Прибор исследует центральное поле зрения размером 20° (программа C-20; возможно расширение дополнительно до 30° с носовой стороны - программа N-30). Используют 16стимулов в виде квадратов размером 10°по 4 в каждом квадранте и 17-й в виде круга в центре .

Продолжительность стимула 720 мс, пространственная частота решетки с синусоидальным профилем освещенности - 0,25 цикла на градус, частота альтернирования - 25 Гц, средняя яркость - 50 кд/м2. Контраст решетки последовательно изменяется до момента, когда ее замечает испытуемый. Так же, как при обычной статической периметрии используются надпороговая и пороговая стратегии.

Важно, что надпороговое исследование занимает всего 35 с, а пороговое - 3,5-4минуты. Скорость исследования, а также слабая зависимость от расфокусировки и размеров зрачка позволяют использовать метод и прибор для скрининговых исследований на глаукому.

Использую два варианта скрининговой программы C-20-1и C-20-5, отличающиеся тем, что в первом случае 99%, а во втором - 95% здоровых людей замечают решетки при исходном уровне контраста. Показана высокая чувствительность и специфичность метода в диагностике глаукомы; хорошее соответствие получаемых результатов данным обычной статической периметрии.

Кампиметрияотносится к наиболее простым и старым методам исследования поля зрения. Широко использовалась в нашей стране для ранней диагностики глаукомы в 40-70-е годы прошлого века.

Для проведения кампиметрии требуется ровная черная поверхность размером 2*2 м с равномерным освещением. Пациента усаживают на расстоянии 1 м от этой плоскости с закрытым неисследуемым глазом и просят фиксировать метку в виде светлого кружка или креста в центре данной поверхности. Затем тестовый объект в виде белого кружка диаметром 5мм на длинной темной палочке ведут от периферии к центру в разных меридианах и отмечают мелом или булавкой место появления метки.

Полученные таким образом границы поля зрения пересчитывают в угловые градусы. Для этого следует измерить расстояние от точки фиксации до отметки мелом в сантиметрах и разделить его на 100. Это тангенс угла, под которым пациент видит объект. Затем по логарифмическим таблицам нужно найти значение соответствующего угла по его тангенсу.

В практике применялись кампиметр с двумя пантографами (для правого и левого глаза) профессора А.И. Горбаня с прозрачным транспортиром В.С. Красновидова для определения угловых размеров скотом без пересчетов и кампиметр фирмы «Bausch & Lomb».

Диагностика врожденной глаукомы.

При обследовании ребенка с врожденной глаукомой следует обращать внимание на следующие признаки, характерные для этого заболевания. Отек роговицы. Чаще он представлен микрокистозным отеком ее эпителия, реже (при разрывах задней пограничной пластинки) - выраженным отеком стромы. Для врожденной глаукомы характерна асимметрия отека на парных глазах.

Для дифференциации отека роговицы на почве врожденной глаукомы от сходной по внешним признакам физиологической опалесценции роговицы (в первые недели жизни ребенка), следует воспользоваться следующим приемом. В конъюнктивальную полость исследуемого глаза закапывают 1-2капли осмотического препарата (40%- раствор глюкозы, глицерин и т.п.).

Если помутнение роговицы связано с ее отеком (на почве врожденной глаукомы), то плотность его уменьшится, либо помутнение исчезнет вовсе. Если эта процедура не изменяет плотности помутнения роговицы, то причина его кроется в физиологической опалесценции роговицы новорожденного, которое через несколько дней самостоятельно исчезнет.

Растяжение роговицы. Величина горизонтального диаметра роговицы, превышающая 9.5мм у новорожденных и 11.5мм - у двухгодовалых детей, свидетельствует о ее растяжении.

Дифференцируют растяжение роговицы с мегалокорнеа. У детей с врожденной глаукомой процесс растяжения роговицы, как правило, асимметричен на парных глазах. На роговице у них часто обнаруживают следы разрывов задней пограничной пластинки (т.н. стрии Гааба).

Кроме того, для рассматриваемого заболевания более характерно растяжение лимба. И, наконец, дальнейшее растяжение роговицы, зарегистрированное по результатам динамического наблюдения, склоняет врача к диагнозу врожденной глаукомы. Рефлекторное слезотечение и светобоязнь являются следствием микроэрозий эпителиальной поверхности роговицы, возникающих на почве нарастающего отека и буллеза эпителия.

Клиническая рефракция глаза ребенка с врожденной глаукомой чаще миопическая. Характерен рост степени миопии, по мере прогрессирования глаукомного процесса.

Рассмотренная взаимосвязь врожденной глаукомы и миопии имеет и другой практически значимый аспект: при обследовании детей с миопией следует обращать внимание на возможность наличия у них врожденной глаукомы, имеющей следствием развитие симптоматической миопии.

Увеличение глубины передней камеры, с вялой реакцией зрачка на свет служат дополнительным подтверждением развития в глазу глаукомного процесса. Повышение офтальмотонуса (или его асимметрия на парных глазах) новорожденного свидетельствует о наличии у него врожденной глаукомы.

Вместе с тем, достоверно измерить внутриглазное давление у ребенка первых месяцев жизни становится возможным лишь под наркозом: традиционное пальпаторное исследование ВГД, как правило, не информативно. Измерение же офтальмотонуса с помощью пневмотонометра или тонометра ИГД весьма проблематично из-за измененной эластичности растянутой роговицы и склеры.

Экскавация и «растяжение» головки зрительного нерва служат важными признаками глаукомного процесса, позволяют оценить его выраженность и функциональные перспективы лечения ребенка с врожденной глаукомой. Гониоскопия позволяет дополнить сведения, полученные при клиническом обследовании ребенка.

Обычно удается визуализировать в углу передней камеры мезодермальную ткань, а также признаки гониодисгенеза радужно-роговичного угла. С учетом того, что в большинстве случаев гониоскопия у детей раннего возраста осуществима лишь в условиях наркоза, ее целесообразно планировать одновременно с хирургической операцией (ориентированной на результаты гониоскопии).

Эхобиометрия дополняет сведения о прогрессировании глаукомного процесса, путем регистрации темпов физиологического роста (или растяжения при глаукоме) глазного яблока.

Рефрактометрия также позволяет косвенно оценить динамику растяжения фиброзной капсулы глаза, о котором свидетельствует постепенное усиление клинической рефракции глаза от гиперметропии к миопии.

В целом, рассмотренные направления комплексной диагностики врожденной глаукомы достаточно результативны. Особое значение при этом имеет асимметрия и отрицательная динамика выявляемых изменений, свидетельствующие в пользу глаукомы.

Безусловно, при обследовании детей с врожденной глаукомой диагностические сведения позволяют дополнить и другие инструментальные методы оценки ВГД, диска зрительного нерва и других структур органа зрения. Однако у детей раннего возраста они применимы лишь в условиях наркоза и потому требуют обоснования к их использованию.

 

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0