Лазерные коррекции. Роговица и что с ней происходит

Описание

↑ Лазерные коррекции? А разве их много?

Много. Наверное, точного количества видов эксимерлазерной коррекции зрения никто и не знает. Есть такие их названия: ФРК, LASIK, РЕИК, FAREC, LASEK, ELISK, Epi-LASIK, MAGEK. Однако на сегодняшний день применяется в основном ЛАСИК (LASIK), а остальные являются лишь его предшественниками, разновидностями или модификациями. В этой главе я хочу рассказать о технике проведения лазерных коррекций и особенностях некоторых из них.

↑ Начнем по порядку. Роговица - окно глаза

В первой главе уже были приведены некоторые детали анатомии глаза, имеющие отношение к коррекции зрения. Теперь сконцентрируемся на той части глаза, на которой, собственно говоря, и делают коррекцию.

Роговица - самая большая «уменьшающая» линза глаза. Вам, наверное, встречались старики с огромными старыми роговыми очками и настолько толстыми линзами, что и глаз не увидеть. Такие линзы преломляют с силой чуть больше +10 диоптрий. А эта маленькая куполообразная прозрачная пленочка, прикрывающая радужку и зрачок, на самом деле преломляет с силой свыше +40 диоптрий преломляющей способности всех оптических сред глаза осуществляется на передней поверхности роговицы). Представляете силу «уменьшения», силу, позволяющую охватить глазами половину горизонта?

Есть много способов подкорректировать такую большую оптическую силу такой маленькой линзы. Но чтобы не нарушить ее прозрачность во время коррекции, нужно знать строение роговицы.

↑ Слезная пленка

Роговица многослойна и не имеет сосудов. Ее поверхность покрывает слезная пленка, и, кроме того, она покрывает слизистые (конъюнктиву) глазного яблока (белок) и внутренней поверхности век. Однако слезная пленка, питая, увлажняя и защищая роговицу, является неотъемлемым условием ее функционирования. В слезной пленке выделяют муциновый, липидный и водянистый слои.

Слеза вырабатывается слезными железами, находящимися под верхними веками, за верхним краем орбиты, и множеством микрожелез, находящихся в толще слизистой глазного яблока. Движениями век слеза распределяется по поверхности конъюнктивы и роговицы, а затем утекает через слезные точки (край века с носовой стороны - внутренний угол глаза) и носослезный канал в нос. Слеза, как кровь, питает, увлажняет ткани и удаляет продукты обмена веществ и другой мусор. Именно поэтому, если в глаз попадает маленькая соринка, рекомендуют тереть к носу - по ходу течения слезы.

↑ Экскурс в патофизиологию слезы

Три факта о слезе.

Первый факт.

«Когда не в шутку занемог, он уважать себя заставил.»

Долгое время не привлекавшая внимание офтальмологов слеза заставила заметить себя, став причиной широко распространившегося недуга - синдрома сухого глаза. Компьютеры, отопление, кондиционированный воздух и другие признаки комфорта европейской цивилизации привели к резкому завышению требований к объему выработки слезы. Окружающий воздух в помещениях стал суше, поглощенный зрительной работой человек стал реже моргать, бесконечные стрессы разрушили нейрогуморальную регуляцию организма. Всех вредных факторов и не перечесть. Человек, справившись с продуктовым и информационным голодом, приобрел голод слезопродукции.

По данным различных исследований, проблемы, связанные с синдромом сухого глаза, в той или иной мере испытывают от 20 до 70 % городских жителей. Проявлениями недостатка слезы могут быть симптомы, присущие больше другим болезням или на которые просто не обращают внимания до определенного момента: покраснение глаз к вечеру, резь при длительном чтении, быстрая утомляемость, кратковременный дискомфорт сразу после пробуждения, непереносимость контактных линз.

При появлении у человека вышеперечисленных симптомов имеет смысл обратиться к офтальмологу. Впрочем, сейчас людям, чья работа связана с постоянными зрительными нагрузками в замкнутых помещениях, порой автоматически назначают препараты искусственной слезы (систейн, офтагель и др.) курсами по одному месяцу два раза в год. Не лучший подход, но действенный при легкой степени сухости глаза.

При тяжелых формах синдрома сухого глаза существует и более серьезная медикаментозная терапия и даже различные виды оперативного лечения, однако проблема еще далека от решения. Ведь, по сути, слезная пленка совсем незначительно отличается от слюны и секрета, покрывающего волосы и кожу. И именно этот секрет в первую очередь принимает на себя удар изуродованной цивилизацией окружающей среды. Решение вопроса о росте количества заболеваний глаз, кожи, слизистых рта и носа напрямую связано с выработкой средств, нейтрализующих воздействие вредоносного воздуха, отравленной воды, мутировавших микроорганизмов и т. д.

Второй факт.

Слеза имеет три слоя. Благодаря липидному (жировому) и муциновому (слизь из белковых соединений) слоям слеза не испаряется мгновенно с поверхности глаза и не растекается лужицей, то есть достаточно структурирована. Благодаря относительно длительной задержке слезы на поверхности глаза роговица становится прозрачной, блестящей и почти идеально ровной. Без слезы роговица мутнеет и перестает быть биолинзой.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Что такое потерять слезную пленку, чувствовал каждый из нас, когда, например, мыл голову. Моющие средства при попадании в глаза начинают разрушать аналогичные вещества, которые и образуют липидный и муциновый слои слезной пленки. Слезная пленка вымывается из глаза за одну секунду. Нервные окончания, находящиеся на поверхности роговицы, обнажаются, появляется боль. Пока моющее средство не эвакуируется из глаза - слезная пленка не образуется заново. Пока не появится слезная пленка - не пройдет боль.

Сейчас стали выпускать шампуни, не раздражающие глаза. У человека появляется время для того, чтобы промыть глаз. Но если не сделать этого вовремя, то появятся всем знакомые симптомы раздражения. Шампунь, не раздражающий глаза в течение 10-15 минут, создать пока невозможно.

Третий факт.

При наложении на стену штукатурки используют специальный инструмент, выравнивающий поверхность. Таким инструментом, выравнивающим и равномерно распределяющим слезу по поверхности глаза, являются веки. В месте контакта края века с поверхностью глаза, благодаря поверхностному натяжению, образуется «вал» слезной жидкости. Благодаря эластичности века просвет между ним и глазом минимален и везде равномерен. При моргании основной объем слезы, который выделяет слезная железа в верхнем секторе орбиты, распределяется верхним веком по большей части глаза. Излишки стекают на край нижнего века и двигаются к внутреннему углу глаза, откуда эвакуируются в нос через два слезных канальца.

С возрастом эластичность века и тонус его мышц меняется. У некоторых людей нижнее веко меняет свою форму и положение, что приводит к смещению слезной точки. Она на десятые доли миллиметра смещается внутрь или кнаружи, и слеза начинает литься мимо. Появляется слезотечение.

Конечно, механизм возникновения и степень развития слезотечения в зрелом возрасте гораздо более разнообразны. Это тема отдельного разговора. Здесь я хотел показать, насколько тонкий, но при этом, безусловно, важный механизм руководит распределением слезы. Сейчас становятся все более популярными косметические операции на веках. Любое вмешательство изменяет анатомическую структуру века и со временем у очень многих пациентов приводит к постоянному слезотечению, хроническим конъюнктивитам, завороту или вывороту век и так далее. Восстановить этот нежный и нестойкий естественный путь слезы хирургическим путем почти невозможно. Поэтому стоит много раз подумать, прежде чем соглашаться на косметические операции на веках.

↑ Эпителий

Поверхность роговицы, находящаяся под слезной пленкой, состоит из эпителия - ткани, которая выстилает практически все поверхности полых органов изнутри и снаружи. Эпителий каждого органа имеет свои особенности. У роговицы он, конечно, прозрачный и состоит из трех слоев: плоского (2-3 слоя клеток), кубического (2-3 слоя клеток) и базального (один слой клеток). Клетки эпителия способны быстро мигрировать и размножаться. Основные функции эпителия - защита от микротравм и инфекции, а также ранозаживление.

↑ Нервы

Под эпителием находится много нервов, субэпителиальных нервных волокон, что делает роговицу очень чувствительной. При малейшем касании, угрожающем травмой глазу, нервы шлют мгновенный сигнал в мозг. Последний дает сигнал векам, которые смыкаются, - самый сильный инструмент защиты глаза. То же самое происходит и когда большинство слезной пленки утекает в нос. Роговица подсыхает, нервы реагируют на это, и веки опять моргают, восстанавливая нужную толщину слезной пленки, смачивают роговицу.

↑ Боуменова мембрана

Под нервами находится эластичная и плотная боуменова мембрана. Этот скелет, каркас роговицы, защищает от мелких травм ее глубокие слои и сохраняет постоянной кривизну ее купола. Поэтому все операции по изменению кривизны роговицы, не разрушающие опорную способность боуменовой мембраны, в отдаленные сроки часто сопровождались частичным или полным исчезновением полученного результата.

Под мембраной также есть суббазальное сплетение нервных волокон, соединенное с субэпителиальными через микроотверстия боуменовой мембраны.

↑ Строма

Дальше идет строма роговицы, составляющая больше 95 % толщины роговицы. Строма - огромное количество соединительнотканных пластинок с небольшими «вкраплениями» клеток и нервов. Собственно, это и есть тело линзы, а все остальные слои - одежда. Из соединительной ткани состоят все связки в организме. Она соединяет органы, мышцы, кости. Ткань очень прочная и эластичная, и только в строме прозрачная. В строме также есть единичные нервные стволы.

↑ Десцеметова мембрана

Очень тонкая, эластичная и нежная мембрана. Собственно основа, фундамент для следующего слоя. Однако является неплохой защитой стромы от инфекции и воспаления, идущего из структур глаза. И прекрасный индикатор такого воспаления для офтальмолога. Увидев складки дисцеметовой мембраны в микроскоп, врач сразу же задумается о возможности внутриглазного воспаления или давления. А также отека роговицы, связанного с другой причиной.

↑ Эндотелий

Последний слой роговицы тоже эпителий, только внутренний и поэтому не похожий на другие виды эпителия. Он состоит из одного слоя шестигранных клеток. Чаще всего его называют эндотелий. Главная его функция - насос. Из внутриглазной жидкости он откачивает воду с солями, постоянно регулируя водно-солевой баланс роговицы. К сожалению, он не может восстанавливаться. В случае его повреждения происходит закрытие места дефекта только за счет увеличения размеров эндотелиальных клеток, расположенных рядом. При сильном повреждении эндотелия в ходе внутриглазных операций роговица перенасыщается влагой, отекает и мутнеет. И зрение пропадает. Степень повреждения эндотелия является одним из главных критериев оценки качества полостных операций, проводимых при катаракте.

Нормальная работа всех слоев роговицы крайне важна для качества зрения человека.

↑ Первый этап лазерных коррекций

Для начала изменения свойств роговицы необходимо обеспечить доступ к роговице и обезопасить ее от инфекции. Соответственно воздух очищают с помощью вентиляционной системы со специальными фильтрами и проводят облучение кварцевой лампой. Все поверхности в операционной тщательно моют определенными растворами. Персонал операционной надевает чистую, лучше одноразовую, одежду.

Пациент не должен быть в уличной обуви и одежде, шерстяных вещах, желательны одноразовая накидка, бахилы и колпак.

Итак, первый этап лазерных коррекций состоит из семи шагов. Шагов может быть больше или меньше, у каждого хирурга и в каждой клинике может быть своя модификация, но основной алгоритм примерно следующий.

Пациента заводят в операционную так, чтобы он по незнанию не пересек невидимую границу стерильной зоны вокруг хирурга, операционной сестры и ее операционных столиков.

Укладывают на операционный стол, а точнее, на кровать с подголовником, способную двигаться в любом направлении и управляемую через пульт, находящийся у хирурга.

В глаза закапывают обезболивающие капли и антибиотики, чтобы уменьшить количество бактерий, всегда находящихся на поверхности слизистой и при достаточном количестве и качестве способных вызвать инфекционные осложнения. В каждой клинике этот этап (как и любой другой) имеет свои особенности. Где-то обезболивающие капли (алкаин, инокаин и др.) начинают капать за 30 мин до коррекции с интервалом в 5 мин и дают успокоительные и обезболивающие таблетки или напитки (настой валерианы или пустырника, новопассит, анальгин и т. д.), а где-то ограничиваются каплями на операционном столе. Пациент может попросить у анестезиолога усилить эту медикаментозную премедикацию, но ни о каком наркозе речи, как правило, не идет. Пациент должен сам контролировать направление своего взгляда и, соответственно, положение глазного яблока. К тому же отключение или спутанность сознания, достигаемые с помощью лекарств, несут с собой риск для жизни, а при лазерной коррекции такого риска нет. И не надо. Обезболивающие капли закапают еще несколько раз во время операции.

Кожу вокруг глаз обрабатывают асептическим раствором, опять же, чтоб не допустить инфицирования глаз.

На голову и плечи пациента накидывают стерильную салфетку с отверстием для глаза.

Двигая операционный стол, хирург устанавливает глаз пациента под операционный микроскоп. На глаз пациента из микроскопа падает яркий, слепящий свет. Без света большей части операции не обойтись, но можно попросить хирурга немного уменьшить яркость света, если у вас выраженная светобоязнь и вам совсем невмоготу.

На веки накладывают векорасширитель (блефаростат). Это две проволоки определенной формы, соединенные винтовым или пружинным механизмом. Векорасширитель максимально или почти максимально раскрывает глазную щель и не дает пациенту закрыть глаз. Болезненные ощущения возникают, только если вы стараетесь сжать, закрыть глаза или если ваша глазная щель слишком маленькая, а сам глаз глубоко посажен. Старайтесь во время операции широко открыть глаза и не сжимать их. Однако этот инструмент никогда не приносит такую боль, чтоб человек встал и ушел. Это скорее неприятные ощущения, а не боль. Да и слизистая обезболена анестетиками.

На этом заканчивается общий для всех видов лазерной коррекции первый этап и начинаются различия.

↑ Фоторефракционная кератэктомия (ФРК, или PRK)

Это самый старый метод лазерной коррекции. Сегодня он используется крайне редко. ФРК проводят следующим образом.

Сначала удаляют эпителий роговицы лазером или спиртом. Недостаток удаления эпителия лазером (трансэпителиальная ФРК) в том, что пласт эпителия неодинаков по толщине, к периферии роговицы он толще. Лазер удаляет равномерно, и когда в центре роговицы эпителий уже удален, по периферии он еще остается и дальше будет нарушать точность ФРК. Причем разница между толщиной в центре и на периферии у каждого человека своя, и очень трудно ее измерить перед операцией с необходимой точностью. Поэтому используют водный раствор этилового спирта.

К поверхности роговицы приставляют стальное кольцо диаметром в 9-10 мм (образуется чаша с эпителием вместо дна и стенками кольца вместо стенок), и в него капают несколько капель спиртового раствора. Через 20-30 с спирт из круга высушивают и сам круг убирают.

Глаз промывают водой. Эпителий роговицы пациента отекает, 40 % его клеток умирает и его соединение с боуменовой мембраной сильно ослабевает. Эпителий шпателем (стальной или титановый инструмент, кончик которого по форме напоминает крохотную палочку от эскимо) или тупфером (белая жесткая микрогубка с ровными краями размером с половинку ногтя, способная моментально вбирать в себя огромное количество жидкости, осушая поверхность вокруг себя) несколькими легкими движениями удаляют с роговицы.

Обнажившуюся поверхность боуменовой мембраны просушивают тупфером, чтобы влага не уменьшала действие лазера.

Свет операционного микроскопа выключают.

Просят пациента смотреть в центр световой метки внутри микроскопа. И пациент должен смотреть на эту метку все время работы лазера, иначе эффект коррекции снизится (лазер попадет не туда и не удалит все, что нужно).

Глядя через микроскоп, настраивают лазер на оптический центр роговицы (или глаза, но об этом в другой главе) с помощью световых меток. У разных лазеров световые метки разные, но суть их одна. Хирургу нужно получить на поверхности роговицы определенный рисунок световых полос и, двигая микроскоп с помощью джойстика, расположить его в центре. И тогда фокус эксимерного лазера совпадет с поверхностью роговицы.

Затем запускают лазер. Эксимерный лазер импульсный и почти невидимый. Поэтому вас будет беспокоить не свет (слабое синеватое или зеленоватое мерцание), а треск и слабый запах горелого мяса. Треск от частых импульсов, удаляющих боуменову мембрану и строму вашей роговицы слой за слоем, микрон за микроном, а запах от попавшего в воздух расщепленного на молекулы вещества. Ничего там не горит. Повышение температуры приведет к помутнению роговицы, поэтому никто вас жечь не может. Длительность работы лазера зависит от степени удаляемого нарушения. Может, пару секунд, а может, больше минуты.

Поверхность глаза промывают водой, чтобы удалить остатки испаренного вещества роговицы и обрывки эпителия. Закапывают обезболивающие, противовоспалительные и бактерицидные капли. Снимают векорасширитель.

Вот все и закончилось. То есть все началось. Хирурги о ФРК говорят:

«10 % хирургии и 90 % долечивания».

Так и есть. Обнаженная поверхность стромы без эпителия, как кожа с обширной ссадиной. Пока эпителий не покроет заново поверхность роговицы, в глазу будут беспокоить боли, светобоязнь, слезотечение. И так 3-5 дней. А зрение будет восстанавливаться еще дольше. Но о результатах ФРК мы поговорим ниже. В этой главе только о технике выполнения.

↑ Лазерный автоматизированный кератомилез (ЛАЗИК, ЛАСИК или LASIK)

ЛАСИК - основной метод лазерной коррекции в мире в настоящее время. По большому счету, ФРК и ЛАСИК - единственные методы коррекции. Остальные методы являются либо модификациями ФРК и ЛАСИК, либо «компромиссом» между ними.

Эпителий роговицы не трогают, так как он - залог быстрого заживления. Накладывают на глаз вакуумное кольцо - стальную присоску кольцевидной формы с присоединенной к нему трубочкой. Через трубочку из присоски отсасывается воздух, чтобы создать относительный вакуум. Отсасывает воздух главный аппарат для проведения ЛАСИКа - микрокератом. Это прибор размером с коробку из-под обуви. Его предназначение - срезание поверхностной крышки роговицы. К глазу присоединяют вакуумное кольцо, окружающее роговицу. Глаз четко фиксируется относительно кольца и сдвинуться с места может только с кольцом, в отверстие которого выступает купол роговицы. Затем к кольцу присоединяется головка микрокератома. Это второй инструмент микрокератома и соединяется с ним или шнуром, или тонким шлангом. Головка крепится на турбине, и вместе они имеют вид толстой шариковой ручки с обрубленным концом. Эту «ручку» хирург держит в правой руке, а вакуумное кольцо - в левой. Эта «ручка» нужна, чтобы сформировать крышечку роговицы. Внутри головки есть очень острое одноразовое лезвие. Турбина, соединенная с головкой, может двигать одноразовое лезвие туда-сюда, пилящими движениями. Можно резать роговицу, как хлеб, - пилящими движениями. И тут самое главное - скорость. Одноразовое лезвие делает 15000 пилящих движений в минуту. При такой скорости назвать это срезанием роговицы уже трудно, скорее это отслаивание верхних слоев.




Итак, головка присоединяется к вакуумному кольцу и по специальным полозьям двигается над куполом роговицы (рис). Срез, или отслаивание (называйте, как хотите), проводится не полностью, у крышечки (роговичного лоскута) остается маленький участок на периферии, соединяющий ее с роговицей.




После формирования роговичного лоскута убирают инструменты микрокератома, затем шпателем откидывают его вбок (рис).




Обнажается роговичное ложе, то есть место, на котором лежал лоскут. Это верхние слои стромы роговицы. Ложе осушают тупфером и так же, как и при ФРК, настраивают лазер и испаряют несколько микрон вещества стромы (рис).




Потом промывают строму водой и шпателем укладывают лоскут на место. Стоит один раз моргнуть и лоскут скомкается и зрения не будет. Его бы пришить на место. Но швы деформируют роговицу. Все проще. Лоскут разглаживают мокрым тупфером, прижимая его ровненько к старому месту (рис). Только место не старое, с роговичного ложа удалили несколько микрон в виде причудливой ямки (при коррекции близорукости).







Края роговичного лоскута осушают сухим тупфером. Влага, оставшаяся под лоскутом в ямке роговичного ложа, высасывается в тупфер. Лоскут притягивает к ложу, как вакуумную присоску. Вакуумом начали, вакуумом закончили.

Ждем, когда закончится приживление лоскута к ложу. Эпителий цел и невредим. А значит, никаких болей. Около трех часов возможны слезотечение и светобоязнь. И все.




Хирурги о ЛАСИКе говорят: «90 % хирургии и 10 % долечивания».

Если Вы хотите получить 90% результата, то Вам просто надо направить 10% упорства на улучшение и восстановление зрения методом Майкла Ричардсона. Результат не заставит Вас ждать! Вы навсегда избавитесь от проблем с глазами.

↑ Лазерный субэпителиальный кератомилез (LASEK)

Модификация ФРК. Чтобы укоротить неприятный послеоперационный период, эпителий, обработанный спиртовым или солевым раствором, отслаивают очень бережно, с помощью специальных инструментов, в виде цельного лоскута. А после испарения эксимерным лазером боуменовой мембраны и нужного количества слоев стромы этот эпителиальный лоскут укладывают обратно и, чтобы он не сместился, прижимают мягкой контактной линзой. Через 3-4 дня эпителий заживает, а благодаря линзе и даже еще не приживленному эпителиальному лоскуту боль и светобоязнь не беспокоят пациента с первых часов после коррекции, а зрение восстанавливается на пару недель быстрее, чем при ФРК.

Также одной из модификаций ФРК является MAGEK. Основным отличием от ФРК является применение препарата Митомицин С (Mitomycin-C), который блокирует «слишком быстрое деление клеток» и снижает риск возникновения хейза.

↑ Эпи-ЛАСИК (Epi-LASIK)

Нечто среднее между ЛАСИК и LASEK. Для отделения эпителия используются не спиртовой или солевой растворы, а специальный аппарат, очень похожий на микрокератом. Аппарат называется эпикератомом. Он отслаивает эпителий вместе с частью боуменовой мембраны в виде лоскута, похожего на лоскут при ЛАСИКе, только гораздо тоньше. После проведения коррекции лоскут также прижимают контактной линзой. Но не поврежденный химическим ожогом эпителиальный лоскут, да еще с остатками боуменовой мембраны, значительно сокращает период заживления и восстановления и снижает другие недостатки ФРК и LASEK, о которых будет сказано ниже.

↑ Рефракционный эксимерлазерный интростромальный кератомилез (РЭИК)

Разработан и запатентован клиникой «Новый взгляд», когда ее возглавлял В.В. Куренков. РЭИК является модификацией ЛАСИКа. Принципиальных отличий в методиках нет. Внесенные коррективы, по мнению разработчиков, улучшили функциональный эффект и ускорили восстановление зрения пациентов.

Так, например, при проведении РЭИКа при осушении роговичного ложа не трогают зону оптического центра, чтобы не изменить его микроструктуру. При откидывании роговичного лоскута его складывают определенным образом, чтобы исключить вероятность деформации, подсыхания и загрязнения остатками испаренного вещества стромы. Введена новая техника промывания роговичного ложа и укладки на место роговичного лоскута без использования тупферов.

Использовать брэнд «РЭИК» может только клиника, купившая права на его применение.

↑ СуперЛАСИК

Этот метод лазерной коррекции появился вследствие развития технических возможностей эксимерных лазеров и диагностической аппаратуры. Под СуперЛАСИКом подразумевается коррекция не только близорукости, дальнозоркости и астигматизма, но и более мелких неровностей роговицы с помощью точечной подачи лазерного луча.

Главным постулатом этого метода является то, что при устранении таких локальных (не на всю роговицу) неровностей у определенного процента пациентов можно будет достичь остроты зрения не только 1,0, но и 2,0, и 3,0 и т. д. То есть и 200, и 300 %. Однако вероятность достижения такого суперзрения довольно небольшая и полностью зависит от особенностей строения сетчатки и всего зрительного тракта. Более того, попытка «идеального» выравнивания роговицы у некоторых пациентов приводит к незначительному, но снижению зрения.

Точечная подача эксимерного луча незаменима для исправления дефектов лазерной коррекции, других методов коррекции, после операции по установке искусственного хрусталика. Но СуперЛАСИК не нашел своего широкого применения и остался, так же как и РЭИК, раскрученным брендом и удачным средством для рекламной кампании.

Другие методы лазерной коррекции тоже являются модификациями двух методов: ФРК и ЛАСИК. Необходимости освещать здесь тонкости проведения каждого из них, на мой взгляд, нет.

---

Статья из книги: Лазерная коррекция зрения | Амир Ринатович Габбасов.