Cреди тяжелых повреждений органа зрения одно из главных мест занимают ранения, которые сопровождаются проникновением инородного тела внутрь глазного яблока. Рентгенологические методы позволяют, как правило, обнаружить такой осколок, определить его величину и форму, установить местоположение и, в конечном счете,— наметить наиболее рациональный путь извлечения инородного тела из глазного яблока или из глазницы.

В настоящее время применяются две разновидности офтальмоскопии: производство замеров непосредственно в момент офтальмоскопии и выполнение их на фотографических изображениях глазного дна, т. е. уже по окончании офтальмоскопии. В любом случае изображение глазного дна совмещают с измерительным устройством. При офтальмоскопии это достигается введением в окулярную систему приборов различных шкал, измерительных сеток, перекрестий и меток разной величины и формы. Используются также приспособления, которые позволяют оптически как бы разрезать исследуемый участок и дозированно сдвигать одну половину изображения относительно другой. Поскольку перемещения меток в плоскости изображения крайне невелики, для повышения точности измерений их регистрируют с помощью синхронных, но более значительных по амплитуде сдвигов шкалы вращающегося барабана («микрометрического винта»). После фоторегистрации глазного дна можно многократно и тщательно промерять интересующий объект без опасений, что достигнутая настройка собьется неожиданным движением глаза исследуемого; можно также получать проекционным путем большое увеличение деталей и производить замеры уже на экране обычным циркулем или линейкой.

Для качественного изучения объемной структуры офтальмоскопируемых объектов могут быть использованы приемы, в основе которых лежат: а) бинокулярный (стереоскопический) характер исследования; б) перефокусировка прибора; в) оценка параллаксных смещений деталей изображения; г) анализ теневых картин; д) учет характера ретинальных рефлексов; е) феномены, возникающие при освещении объекта прямым фокальным светом, и ж) непрямым фокальным светом.

В этом разделе будет рассмотрен ряд методик, которые помогают уточнить структуру патологического очага, обнаруженного на глазном дне с помощью зеркального офтальмоскопа. Нужно научиться определять, какие слои оболочек глазного дна вовлечены в процесс, насколько изменились их толщина и оптические свойства и т. п. Оценка объемной структуры очагов на глазном дне позволяет высказать более определенные суждения о характере преобладающего процесса (воспаление, дегенерация, новообразование, дислокация, рубцевание, отек, кровоизлияние и т. д.). Часть возникающих в этом плане задач может быть решена и с помощью зеркального офтальмоскопа. Однако уточняющее офтальмоскопическое исследование становится более полным и более надежным при использовании специальных приборов, хотя и уступающих зеркальному офтальмоскопу в универсальности, но превосходящих его по увеличению наблюдаемой картины, по контрастности засвета, по возможности монохроматического освещения, по объемности изображения деталей глазного дна и т. д. Далее будут рассмотрены три прибора отечественного производства: большой безрефлексный офтальмоскоп (БО-58), электрический ручной офтальмоскоп (ЭО-61) и щелевая лампа (ЩЛ-56). Каждый из них рассчитан на многоцелевое использование. Однако тот или иной прибор почти всегда оказывается более приспособленным для решения конкретных офтальмоскопических задач. Возможные замены следует оправдывать только одним обстоятельством — отсутствием того прибора, который в даном случае являлся бы оптимальным.

Трудность обратной офтальмоскопии состоит прежде всего в том, что четыре сопряженных в исследовании элемента: глаз врача, офтальмоскопическое зеркало, офтальмоскопическая лупа, глаз больного — лишены жесткой механической связи и их согласованность в существенной мере зависит от точности движений и от устойчивости положения рук наблюдателя. Поскольку основные вопросы фиксации взора больного и техника работы с зеркалом уже отработаны, остается научиться правильно располагать лупу по отношению к исследуемому глазу (степень удаления от зрачка) и к оси наблюдения (центрировка и наклоны), а также находить наиболее удобное расстояние от своего глаза до глаза больного.

Офтальмоскопическое исследование — один из основных методов диагностики заболеваний и повреждений внутренних отделов глазного яблока. Четкое изображение оболочек, выстилающих его изнутри, может быть получено лишь при почти полном совмещении линии засвета глазного дна с линией наблюдения. Только при таких условиях рассеянные и отраженные лучи света, выходящие через зрачок исследуемого глаза, могут быть замечены наблюдателем. Чтобы эти лучи сформировали видимое изображение освещенного участка глазного дна, применяют собирательные линзы. Их помещают на нужном расстоянии впереди роговицы. Такой прием, позволяющий получить в пространстве между линзой и наблюдателем перевернутое изображение глазного дна, используется при офтальмоскопии «в обратном виде». Другой прием связан с получением изображения освещенного глазного дна непосредственно на сетчатке глаза наблюдателя. Для этого используются линзы, корригирующие суммарную аномалию рефракции врача и пациента. Этот прием применяется для офтальмоскопии «в прямом виде».

При обзорной диафаноскопии источник света желательно иметь достаточно сильный, чтобы осветить сразу всю исследуемую область (диффузный засвет). В противном случае его потребуется перемещать и таким образом постепенно осматривать интересующую область (локальные засветы). Это менее удобно, хотя и используется в клинике.

Под диафаноскопией понимается осмотр просвечиваемых тканей. Это дает возможность выявить участки, пропускающие видимый свет хуже или лучше, чем обычно. Естественно, что лучи, направляющиеся к наблюдателю, должны прежде пройти сквозь просвечиваемый объект. Как правило, для диафаноскопии (например, придаточных пазух носа, век, кистей рук, ушных раковин и др.) оптимальным является положение, когда изучаемый объект находится между источником света и наблюдателем. Но диафаноскопия глазного яблока возможна, а иногда и более эффективна при иных вариантах взаиморасположения источника света и наблюдателя, в том числе и при таком, когда они находятся по одну сторону от исследуемого объекта. Это обусловлено известными особенностями глаза как органа: его шаровидностью и большой смещаемостью, наличием зрачка, оболочек, отражающих свет, прозрачностью преломляющих сред и др.

При простом осмотре переднего отдела глазного яблока, как, впрочем, и при биомикроскопии, взору исследователя остаются недоступными самые периферические отделы передней камеры, где могут локализоваться серьезные патологические изменения. В этой зоне, называемой иридо-корнеальным углом передней камеры глаза (рис. 44), на малой площади располагаются: корень радужки, передняя часть цилиарного тела, а также трабекулярный аппарат, через который осуществляется отток камерной влаги из глаза в венозный синус (шлеммов канал).

Исследование в отсвечивающих (зеркальных) зонах является дополнительным методом изучения отражающих поверхностей сред и оболочек глаза. Физическая сущность такого исследования была рассмотрена раньше. Теперь имеет смысл познакомиться с отсвечивающими зонами практически, использовав в качестве объектов те предметы, которые вас окружают. Наверное, в отделении есть комната, стены которой покрыты масляной краской? Или крытый линолеумом пол? Поставьте в одном конце такой комнаты настольную лампу, а сами отойдите к противоположной стене. Посмотрите на пол и на степу. Вы их видите па всем протяжении; следовательно, от каждой точки их поверхности в ваш глаз попадают лучи света. Но это — рассеянный свет. Зеркальную зону на стенах и полу вы можете заметить как более яркое расплывчатое пятно, которое кажется расположенным на половине расстояния между вами и источником света. Это не зеркальное изображение лампочки, так как поверхность не абсолютно ровная. Но это и не хаотическое рассеивание света, как от других участков поверхности пола и степ. Это- нечто среднее между ними — и есть отсвечивающая зона, сформированная плоской поверхностью. Посмотрите внимательнее: рядом с отблеском стена кажется однородно гладкой, а в отсвечивающей зоне становятся заметными малейшие неровности. В этом суть методики, ее особые достоинства.