Обследование перед коррекцией

Описание

↑ Первый шаг

Обследование - это ваш первый шаг к коррекции. Надо позвонить в клинику лазерной коррекции и записаться на прием.

↑ А в какую клинику позвонить?

Если у вас есть выбор и немного денег, но нет достоверной информации о клиниках, в которые вы можете обратиться, то лучший алгоритм поведения -пройти обследование и выслушать рекомендации сразу в нескольких. А потом, уже частично отталкиваясь от эмоциональной оценки, частично - от тщательности обследования, выбрать понравившуюся клинику. Эта глава поможет вам более-менее объективно оценить тщательность обследования.

Правда, в жизни все происходит несколько иначе. Например, друг, знакомый или родственник сказал вам, что в одной клинике его знакомый сделал лазерную коррекцию, и все хорошо получилось, или наоборот.

Можно и так выбирать клинику.

На самом деле пациент не может объективно выбрать хорошую клинику. Нет таких критериев и способов. И высокая стоимость операции является не гарантией успеха, а лишь признаком хорошего менеджмента.

Одно правило безусловно! Опыт. Так, например, хирург, сделавший коррекцию тысяче пациентов (именно 1000 пациентов, а не 1000 коррекций, то есть глаз), справится с любой неприятной ситуацией с наименьшими потерями для вашего зрения. То же касается и аппаратуры. Если аппарат поставили позавчера, то хирург к нему еще не адаптировался.

↑ Каким явиться на обследование?

Безусловно, одетым и умытым. Однако есть еще несколько нюансов.

Не приезжайте за рулем

Оговорюсь, что сейчас имеется в виду только предоперационное обследование на лазерную коррекцию зрения. Основные ограничения связаны с необходимостью во время обследования закапать вам лекарства, расширяющие зрачок на сутки. Поэтому вы должны приехать на обследование не за рулем, потому что уехать самостоятельно обратно не получится. И конечно, никаких утомительных зрительных нагрузок в течение 24 часов после обследования. Неизвестно, как среагирует головной мозг именно сегодня на расширение зрачка. Можно упасть в обморок (чтобы это исключить, лучше легко перекусить за 30-60 мин до обследования), а можно и не заметить никаких отклонений. Обычно медикаментозное расширение зрачка сопровождается ухудшением зрения вблизи (читать и писать порой почти невозможно до следующего утра) и плохой переносимостью света, ослеплением (слишком много света попадает в глаза из-за того, что зрачок временно теряет способность суживаться). Ночью за рулем ездить тоже не получится, ведь любое попадание в глаза света фар встречных машин и фонарей может нарушить вашу способность ориентироваться в потоке машин.

На сутки придется прервать и подготовку к экзаменам, и ремонт часов, и работу с чертежами, и чтение, и даже набор текста на компьютере слепым десятипальцевым методом. Но есть одна особенность. Многие люди, имеющие близорукость не очень слабой, средней и не очень высокой степени, так же, как и все, при широком зрачке плохо переносят свет, но без очков вблизи видят замечательно. Многие. Но не все. Так что лучше не планируйте обследование накануне лекционного дня. Могут быть проблемы с конспектированием.

Что касается времени действия лекарств. Первое - обследование вам сделают за один час. Действие капель проходит в среднем в течение 24 часов. У кого-то раньше, у кого-то позже. Второе - в разных клиниках используют разные капли, некоторые из них расширяют зрачок всего на 3-5 часов (тропикамид, мидриацил, ирифрин 2,5 % и др.), другие - на сутки (цикломед и др.), третьи - на несколько дней (атропин 1 %). Компромиссом может стать двукратное, с интервалом в 20 мин, закапывание цикломеда. Каково оптимальное соотношение достигаемой точности обследования и снижения неудобств для пациента - в каждом конкретном случае решает врач.

↑ Снимите контактные линзы!

Еще одно ограничение касается тех, кто пользуется контактными линзами. Их ношение часто приводит к отеку поверхности роговицы (эпителия). Отек увеличивает толщину роговицы - главный критерий, который необходимо оценить при проведении обследования. Несоответствие толщины роговицы имеющейся степени близорукости - наиболее частое противопоказание к лазерной коррекции. Измерять толщину роговицы необходимо после того, как глаз отдохнет от ношения мягких контактных линз 7 дней, а от жестких и эластичных контактных линз - 14 дней. За это время отек эпителия спадает, и результаты измерения будут более точными. Если ориентироваться на параметры «отечной» роговицы, то после лазерной коррекции можно не достичь желаемого. Так что надо быть с врачом предельно откровенным и не скрывать ношение линз. Врач сам решит, обязательно именно вам соблюдать 7- или 14-дневный карантин или нет.

Можно снять контактные линзы прямо перед обследованием, но тогда толщину роговицы надо будет измерить в следующий раз. Например, в день коррекции. При условии, что вы не будете носить линзы перед коррекцией те самые 7 или 14 дней.

↑ Принесите свой офтальмологический архив

Это необязательно, но желательно. Принесите с собой все консультационные заключения или выписные эпикризы офтальмологов, медицинскую карту из поликлиники, даже рецепты на очки. Так врачу будет легче определить: прогрессирует ли у вас близорукость и не помешают ли ранее проведенные операции, ранее полученные травмы или ранее перенесенные заболевания провести лазерную коррекцию
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

↑ Второй шаг

Если первым шагом считать запись на обследование, то второй шаг - это прийти на него. Начинается обследование с оформления документации и оплаты обследования. К этому нечего добавить. Желательно оставить свой контактный телефон, если вас об этом попросят. Вдруг понадобится дополнительное обследование.

↑ Опрос

Сбор анамнеза (опрос) очень важен. Г оворите правду. И о венерических болезнях в том числе. Не хотите признаваться? Тогда вылечите их. При подтвержденных отрицательных результатах анализа можете не упоминать о том, что было, но уже прошло. Если заболевание неизлечимо, то в анализах это все равно проявится. Так что предупреждайте сразу. Если обстановка не располагает к откровениям, подойдите к врачу позже. Могут быть нюансы, связанные с таким заболеванием.

Опрос, как правило, состоит из дежурных вопросов. Не давайте дежурных ответов. Пусть врач подумает про вас «несносный болтун». Не беда. Расскажите о серьезных заболеваниях, на ваш взгляд, не имеющих отношения к глазу. Это может быть важным.

↑ Аппаратное обследование

Схема аппаратного обследования в разных клиниках может быть разной. Приведу здесь примерную стандартную.

Авторефрактокератометрия

«Авто» - автоматическое, «рефракто» или «реф» - рефракция, то есть сила преломления, «керато» - роговица, «метрия» - измерение. Этот прибор вы могли видеть при посещении окулистов в поликлиниках или оптиках. При одном нажатии кнопки он выдает все «плюсы» или «минусы», которые у вас есть. Помните в первой главе примеры с Sph, cyl и axis?

Sph -3,0 D cyl 0 D (миопия), или

Sph +4,75 D cyl 0 D (гиперметропия), или

Sph -3,0 D cyl -2,0 D ax 95° (сложный миопический астигматизм), или

Sph 0 D cyl -4,25 D ax 57° (простой миопический астигматизм), или

Sph +4,75 D cyl +2,50 D ax 41° (сложный гиперметропический астигматизм), или

Sph -2,0 D cyl +4,75 D ax 12° (смешанный астигматизм).

Вот это как раз и определяет авторефрактометр (рис).




А авторефрактокератометр еще определяет кривизну передней поверхности роговицы в двух меридианах. В распечатке появляется три цифры: самый сильный меридиан, самый слабый меридиан и средний показатель. Показатель может определяться в радиусе кривизны роговицы (например, 7,2 или 8,4 мм). Но чаще всего используют измерение этого показателя в диоптриях (например 44,25 D). После этой цифры идет такой же уточняющий показатель, как у cyl - axis, показывающий, в каком меридиане (оси) у роговицы есть такая оптическая сила.

Кератометрия нужна для определения параметров лазерного излучения. Но есть еще одно значение этого числа. Если оптическая сила роговицы больше 46 диоптрий, вы должны обратить на это внимание врача и спросить у него: «У меня, случайно, не кератоконус?» Есть такое серьезное заболевание, о котором еще не раз будет упомянуто на этих страницах, именно оно является главным противопоказанием к лазерной коррекции.

Измерение же «минусов» и «плюсов» в данном случае необходимо для проведения следующего этапа.

↑ Определение остроты зрения

Через это проходили все. «Закройте левый глаз. Прочтите самую нижнюю строчку, из тех, которые видите.» Таблицу Головина—Сивцева помнит наверное подавляющее большинство населения (рис).




Верхняя строчка, она же 0,1 - «Ш Б», а десятая строчка сверху, она же 1,0 - «н к и б м ш ы б». Проверяют сначала, сколько строчек пациент видит без очков (без коррекции), потом надевают на пациента специальную очковую оправу и вставляют в нее из очкового набора стекла, соответствующие данным авторефрактометрии. Отдельно сферическое стекло, отдельно цилиндрическое (астигматическое). Цилиндрическое начинают поворачивать в разные стороны, чтоб уточнить правильную ось (меридиан) цилиндра.

А затем записывают результаты.

Vis OD 0,1, с корр. Sph - 4,5 cyl - 0,5 ax18° = 0,9

«Vis» - visus, то есть зрение.

«OD» - oculus dextra, то есть глаз правый. Соответственно «OS» - левый глаз, а «OU» - оба глаза.

«0,1» - острота зрения без очков 0,1, то есть пациент видит только первую, верхнюю строчку «ШБ».

«с корр.» - с коррекцией, то есть с теми стеклами, которые вставляли в очковую оправу.

«Sph - 4,5 cyl - 0,5 ax18°» - оптическая сила стекол, которые вставляли в очковую оправу. В данном случае вставили сферическое стекло -4,5 диоптрий и цилиндрическое - 0,5 по оси 18° (примерно по горизонтали).

«=0,9» - с вышеперечисленной очковой коррекцией пациент прочитал девятую строчку сверху. Нормальным зрением считается острота от 0,8 и больше (0,9; 1,0; 1,25; 1,5; 2,0; 5,0 и т. д.), так что в данном случае все в порядке.

В дальнейшем врач может обещать после лазерной коррекции только ту остроту зрения, которую пациент продемонстрировал с очковой коррекцией во время обследования. «То, что сейчас вы видите в очках, после лазерной коррекции будете видеть без очков».

Следует сказать о современной аппаратуре для проверки остроты зрения. Вместо таблицы Головина—Сивцева можно использовать проектор знаков. Проектор похож на аппараты для просмотра слайдов или диафильмов. Он способен проецировать на стене напротив пациента буквы разного размера. Управляется с помощью дистанционного пульта.

Вместо очкового набора можно использовать фороптер. Это небольшое сооружение на подвижной стойке устанавливается перед глазами пациента. Подбор стекол проводится механически или так же, как в проекторе, дистанционно.

↑ Бесконтактная тонометрия

Тонометрия, измерение внутриглазного давления, проводится бесконтактно, с помощью импульса потока воздуха (рис.).




Поэтому это измерение называют пневмотонометрией. Суть метода проста. Аппарат наблюдает глаз с помощью видеокамеры. Во время измерения тонометр «выстреливает» порцию воздуха в глаз строго определенной силы. Под действием микроудара воздуха роговица чуть прогибается внутрь глаза. Этому прогибу противодействует внутриглазное давление. Видеокамера фиксирует степень прогиба роговицы и на основании этих данных определяет величину внутриглазного давления.

Показатели пневмотонометрии должны быть не больше 20-21 мм рт. ст. Повышенное внутриглазное давление может быть проявлением глаукомы. А глаукому прежде необходимо компенсировать с помощью лекарств или операции, и только затем решать вопрос о возможности проведения лазерной коррекции.

↑ Биомикроскопия

Биомикроскопию проводят микроскопом со щелевой подачей света - щелевой лампой. Врач под большим или малым увеличением осматривает веки, белочную оболочку (белок, то есть конъюнктиву и склеру) глазного яблока, роговицу, радужку, хрусталик, стекловидное тело. Со специальной лупой он может рассмотреть и глазное дно, но обычно для этого используют офтальмоскоп.

На щелевой лампе можно диагностировать катаракту, подвывих хрусталика, бельмо или рубец роговицы и множество других заболеваний, некоторые из которых могут стать противопоказанием к лазерной коррекции.

Примерный краткий текст описания биомикроскопического осмотра в норме.

OD спокоен. Конъюнктива чистая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, блестящая, сферичная. Передняя камера средней глубины. Радужка: рисунок четкий, без особенностей. Зрачок круглой формы, диаметром около 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные.

↑ Капли

Пора закапывать капли, расширяющие зрачок, о которых в этой главе уже говорилось (мидриатики). И подождать, пока они подействуют.

При некомпенсированной глаукоме эти капли применять нельзя.

↑ Периметрия

Проверка поля зрения, которое позволяет вместить в оба глаза половину горизонта. Какой бы современный или не современный аппарат ни применялся для проверки поля зрения, суть его почти всегда одна и та же. Пациент смотрит в центр, прямо перед собой на определенную метку. На разном удалении и в разных направлениях от этой метки появляются маленькие пятнышки света, которые могут быть разного размера, цвета и интенсивности. Обследуемый не смотрит на эти пятнышки, но замечает их «краем глаза». Если он видит данное пятнышко, то дает знать об этом голосом или нажатием специальной кнопки. По тому, где он видит пятнышки, а где нет, составляют карту полей зрения.




С помощью этого исследования можно обнаружить заболевания сетчатки, зрительного нерва и всего зрительного тракта, вплоть до головного мозга (рис). Если есть проблемы в зрительном тракте, то исправлять что-нибудь в глазу, в том числе делать лазерную коррекцию, часто малоэффективно.

↑ Офтальмоскопия

Осмотр глазного дна. Глазное дно - это там, где находится сетчатка, там, где виден диск зрительного нерва (место выхода зрительного нерва, идущего из глаза к головному мозгу). Осматривать глазное дно лучше «с широким зрачком». Радужка не мешает, и видна не только центральная область, но и периферия.

Офтальмоскопия может быть прямой и непрямой. При прямой офтальмоскопии врач светит вам в глаз электрическим офтальмоскопом, держа его в нескольких сантиметрах и от вашего, и от своего глаза. При непрямой офтальмоскопии у вашего глаза находится только увеличительная линза (чаще +13,0 диоптрий), а врач с офтальмоскопом находится на расстоянии вытянутой руки.

Для проведения офтальмоскопии необходим источник яркого света, освещающий глазное дно, и система линз, позволяющая провести фокусировку (прямая офтальмоскопия) или увеличить (непрямая офтальмоскопия) изображение.

Прямую офтальмоскопию проводят только электрическим офтальмоскопом (цилиндрический предмет длиной около 15-20 см, из своего утолщенного конца испускающий луч света). Непрямую офтальмоскопию можно проводить как электрическим, так и зеркальным офтальмоскопом (всем знакомое круглое зеркало с отверстием в центре, отражающее свет от настольной лампы) или бинокулярным (врач осматривает глазное дно не одним глазом, а через систему из двух окуляров, чем-то похожую на бинокль) офтальмоскопами. Осматривая глазное дно вашего правого глаза, врач сначала просит вас смотреть на мизинец своей правой руки, а при осмотре дна левого глаза - на левое ухо. При таком положении вашего взгляда врач видит диск зрительного нерва. Потом он будет просить вас смотреть в других направлениях, осматривая другие области сетчатки.

Существуют также аппараты для осмотра и фотографирования глазного дна, которые называются ретинальные или фундус-камеры (рис).




Внешне они похожи на авторефрактометр или бесконтактный тонометр. Как правило, ими пользуются для фотофиксирования патологических очагов на глазном дне для динамического наблюдения течения заболевания. Если при проведении прямой или непрямой офтальмоскопии врач не найдет никаких патологических очагов, он вряд ли станет обследовать вас на фундус-камере.

На самом деле офтальмоскопия - процедура не очень приятная. Яркий свет ослепляет, хочется закрыть глаза. Потерпите. Это недолго.

Осмотр глазного дна позволяет выявить заболевания сетчатки и диска зрительного нерва.

Примерный краткий текст описания нормального глазного дна:

ДЗН (диск зрительного нерва) бледно-розовый, границы четкие. Миопический конус или задняя стафилома (при близорукости). Макулярный рефлекс сохранен (или «макулярная область без патологии»). Сетчатка без особенностей (при близорукости может быть «перераспределение пигмента, сетчатка несколько растянута по периферии»). Сосуды в норме (может быть "соотношение артерий и вен")

Повторная авторефрактокератометрия и проверка остроты зрения Когда прошло необходимое время, и зрачок под воздействием лекарств-мидриатиков расширился, проводят повторную авторефрактокератометрию и проверку остроты зрения. Мидриатики блокировали цилиарное тело, сняли спазм аккомодации, и показания рефрактометрии становятся точными. Это уже истинные «плюс» или «минус». Спазм цилиарного тела может уменьшать показания прибора при дальнозоркости и увеличивать при близорукости в сравнении с истинными данными. Мидриатики снимают этот спазм.

Поэтому вы должны помнить, что истинные цифры авторефрактокератометр показывает ТОЛЬКО при широком зрачке. «При узком зрачке» на точность измерений этого прибора влияют усталость глаз, эмоциональное состояние во время обследования, врожденная склонность к спазмам и др.

В нашем случае такое измерение это не столько диагностика болезней, сколько уже уточнение показателей преломления глаза, необходимых для определения параметров лазерного воздействия. Следует уточнить и словосочетание «истинные цифры авторефрактокератометрии». И эти данные не истина в последней инстанции, так как аппарат высчитывает два средних числа, приблизительно отражающих «плюсы» и «минусы» в зоне диаметром около 3 мм. При том, что диаметр широкого зрачка около 6 мм, а диаметр роговицы около 11 мм.

Сразу после авторефрактокератометрии проводят аберрометрию, или кератотопографию, - более сложное и детальное определение показателей преломления глаза. Здесь уже анализируют не два параметра, а нескольких тысяч точек в зоне, гораздо большей, чем 3 мм.

↑ Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) завершает офтальмологическое обследование пациента потому, что оно контактное. А любое микроповреждение роговицы может исказить показания авторефрактометрии или аберрометрии.

А-сканирование (ультразвуковая биометрия) определяет размер передней камеры глаза, толщину хрусталика и переднезадний отрезок (ПЗО -переднезадний размер глаза) с точностью до сотых долей миллиметра. При близорукости глаз увеличивается, что и фиксируется аппаратом. ПЗО применяется еще при выявлении степени прогрессирования близорукости.

ПЗО в норме 24 мм (рис).




В-сканирование - обычное двухмерное УЗИ глаза. Можно диагностировать отслойку сетчатки (необходима срочная операция, лазерная коррекция в лучшем случае надолго откладывается), деструкцию стекловидного тела, внутриглазные опухоли и др.

Пахиметрия. Измерение толщины роговицы. Тот самый показатель, который чаще всего поставляет противопоказания к лазерной коррекции. Если роговица слишком тонкая, то коррекция часто невозможна. Нормальная толщина роговицы в центре 500-550 микрометров (~0,5 мм). Сейчас существуют не только ультразвуковые, но и оптические пахиметры, измеряющие толщину роговицы не прикасаясь к ней.

↑ Заключение

Все вышеперечисленное - только основные этапы офтальмологического обследования. Может быть гораздо больше исследований и аппаратов, особенно если у вас найдут какие-либо заболевания глаз. Есть необязательные, но желательные обследования, о которых я здесь решил не упоминать (такие, как определение ведущего глаза, девиации и т. д.).

После окончания офтальмологического обследования врач ставит диагноз и отвечает на ваши вопросы, главный из которых: «Можно мне делать лазерную коррекцию?» Крайне редко возникают ситуации, в которых делать лазерную коррекцию необходимо по медицинским показаниям (например при большой разнице в «плюсах» или «минусах» между глазами).

Особенности заполнения консультационного заключения После проведения обследования пациенту на руки выдают консультационное заключение, в котором отражены основные результаты, диагноз и рекомендации. Иногда совсем коротко, иногда внушительный труд на нескольких листах, включая различные распечатки и фотографии. Кому как повезет. Объем тут ни о чем не говорит. Однако почерпнуть немного полезной информации из него можно.

↑ Приведу пример.

Такое заключение достаточно информативно. На основании опроса врач исключил прогрессирование близорукости, отек роговицы от ношения контактных линз, тяжелые заболевания организма.

Истинные «минусы» или «плюсы» нужно смотреть по данным авторефрактометрии с широким зрачком. Планируемую остроту зрения после коррекции чаще всего по данным измерения остроты зрения с коррекцией с узким зрачком. В данном случае это 1,0 - единица, то есть десять строчек по таблице Г оловина—Сивцева, которые видит пациент в очках для проверки зрения.

Биомикроскопия исключила конъюнктивит, бельмо, катаракту и много других заболеваний. Вид глазного дна при офтальмоскопии подтвердил, что ранее была проведена профилактическая лазеркоагуляция сетчатки и исключил атрофию зрительного нерва, тапеторетинальную абиотрофию, кровоизлияния и т. д. и т. п. Диагноз ясен. Часто к нему добавляют «с изменениями на глазном дне» или «осложненная». Связано это с наличием очагов хориоретинальной дистрофии на глазном дне, из-за которых и делали укрепление сетчатки.

Рекомендации стандартные. Что касается препаратов, то их прием не даст существенного улучшения зрения, но уменьшит риск увеличения очагов дистрофии на сетчатке, риск отслойки сетчатки и риск необратимого ухудшения зрения даже в очках или после лазерной коррекции в результате поражения нервной ткани (опять те самые очаги дистрофии).

Врач извлечет из такого консультационного заключения на порядок больше информации, но и такой анализ документа уже заставит пациента беречь эти данные и приносить их с собой на следующие посещения офтальмолога.

↑ Третий шаг. Анализы

Если вы решили делать коррекцию, то в клинике вам дадут список необходимых анализов. Общий анализ крови (нет ли у вас серьезного воспаления в организме, высокого уровня аллергизации, анемии, заболеваний крови и др.) и анализ крови на инфекции (Гепатит В - HBS Ag, сифилис - RW, СПИД).

Любые воспаления в организме могут сказаться на процессе заживления глаза после лазерной коррекции, так что если список анализов будет включать не четыре, а пятнадцать пунктов, то отнеситесь к этому спокойно. Сдайте их все. Это необходимо.

---

Статья из книги: Лазерная коррекция зрения | Амир Ринатович Габбасов.