Анатомо-физиологические основы тонометрии; ориентировочная оценка высоты внутриглазного давления
Содержание:
Описание
Цель занятия. Разобрать с группой анатомо-физпологические основы тонометрии. Научить слушателей методике измерения внутриглазного давления простейшим способом (при помощи пальцев). Познакомить их с источниками и предупреждением возможных ошибок.
Методика проведения занятия. Слушатели готовятся к занятию по учебнику и по данному разделу Указаний. В начале занятия отрабатывается техника пальцевой тонометрии глаза на модели и друг на друге при тщательном контроле со стороны преподавателя. Затем полученные навыки закрепляются исследованием соответствующих больных. В заключение коллективно обсуждаются ответы на вопросы по данному разделу.
Содержание занятия.
↑ Анатомо-физиологические основы тонометрии
Давление жидкости внутри глазного яблока на 15—18 мм ртутного столба превышает атмосферное давление, вследствие чего поддерживается постоянная, более или менее шарообразная форма глаза. Такая форма обеспечивает стабильность длины оптической оси, формирование достаточно широкого поля зрения, а также возможность беспрепятственных поворотов глазного яблока в разные стороны на угол около 45°. Постоянство внутриглазного давления необходимо и для нормального обмена веществ между кровяным руслом и высокодифференцированными тканями глаза. Если давление в глазу понижается, то он начинает атрофироваться и сморщиваться; если давление возрастает, рано или поздно развивается слепота от механического сдавления головки зрительного нерва, а у детей, кроме того, глазное яблока увеличивается в размерах вследствие значительного растяжения его стенок. Все это обусловливает важность умения точно измерять высоту внутриглазного давления.
В принципе, чтобы получить информацию о давлении жидкости внутри какой-либо замкнутой полости с эластичными стенками, наподобие глаза, можно поступать двояким образом: либо ввести внутрь полости через отверстие в ее стенке трубку от манометра, либо несколько сдавить стенки полости и по тому сопротивлению, которое будет оказываться компрессионному усилию, сделать вывод о высоте внутриглазного давления. Нетрудно сообразить, что первая группа способов более точна, так как получаемые результаты здесь непосредственно отражают искомую величину (если пренебречь перемещением жидкости в трубке, действием в ней капиллярных сил, вязкостью содержимого полости и прочими мало существенными источниками помех). Но очевидно, что измерять таким образом внутриглазное давление можно только в условиях эксперимента.
Менее точна вторая методика, поскольку на результаты измерений не может не влиять собственная жесткость стенок глазного яблока. Ведь попятно, что при равном внутриглазном давлении, глаз старика с уплотненной фиброзной капсулой будет казаться наощупь более «твердым», чем глаз ребенка, имеющий тонкую и эластичную склеру. Кроме того, сдавливая глаз с целью исследования, мы неизбежно повышаем имевшееся в нем до начала исследования давление — и тем больше, чем на большую величину деформируется глазное яблоко пальцем или прибором. Поэтому, используя даже современные сложные тонометры, создающие очень малое вдавление роговицы, мы, строго говоря, измеряем не истинное, а некое «тонометрическое» давление, которое всегда выше истинного (манометрического). Округленно считается, что каждый грамм компрессионного усилия повышает первично существующее в глазу давление на 1 мм рт. ст. Значит, при работе с наиболее распространенным у нас и относительно тяжелым тонометром Маклакова (вес от 5,0 до 15,0 г.) результаты измерения завышаются, соответственно, на 5—15 мм рт. столба! И если за «норму» внутриглазного давления в клинике сейчас приняты величины порядка 17—27 мм рт. ст., то лишь сделав скидку на вес основного тонометра (10,0 г.), получим представление о норме истинного внутриглазного давления у человека: 7—17 мм рт. ст.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
При клинической тонометрии указанное обстоятельство, однако, особой роли не играет, так как выводы о «норме» и «патологии» внутриглазного давления и о его динамике можно делать и по числам тонометрического давления. Единственное, о чем действительно нужно всегда помнить, это. об упомянутом уже «неизвестном» факторе — степени ригидности стенок глаза. Ведь из-за различной плотности роговицы и склеры двое больных с одинаковым тонометрическим давлением могут в действительности относиться к разным клиническим категориям: один может быть здоровым (фиброзная капсула жесткая — истинное давление низкое), а второй — больным глаукомой (истинное давление выше нормального, но стенки глаза очень эластичны). Именно поэтому не всегда верно применять к детям тонометрические нормы внутриглазного давления, выведенные для взрослых (для детей они бывают несколько завышенными).
↑ Ориентировочная оценка высоты внутриглазного давления
Ориентировочное суждение о высоте внутриглазного давления можно получить при помощи пальцев. Методикой такой пальцевой тонометрии глаза должен владеть не только каждый офтальмолог, особенно детский, по вообще всякий врач (и даже медицинская сестра). Нередко именно умелые действия неспециалиста позволяют своевременно выявить такое грозное заболевание, как острый приступ глаукомы, которое без лечения приводит больного за сутки-двое к безвозвратной потере зрения.
Техника пальцевой тонометрии глаза проста (рис. 44).
Больного просят смотреть резко вниз; глазная щель при этом должна быть полуприкрыта веками. Исследующий опирается о лоб больного 3-м, 4-м и 5-м пальцами обеих рук с таким расчетом, чтобы слегка опущенные концы указательных пальцев осторожно легли рядом на верхнее веко — выше края хряща (верхние схемы). Затем попеременно то правым (схемы I), то левым (схемы II) пальцем несколько раз легко надавливают сквозь веко на глаз. Сила давления должна плавно возрастать до тех пор, пока исследующий не ощутит под пальцами отчетливое проминание склеры (нижние схемы).
Как вернуть себе утраченное зрение и здоровье вы можете узнать здесь.
Чем выше тургор глаза, тем большее усилие нужно применить для того, чтобы вдавить стенку глаза на эту привычную для каждого исследователя «пороговую» величину. А значит и подушечки пальцев в разных случаях будут сдавливаться по-разному — то сильнее, то слабее — до той величины, пока их плотность не станет достаточной для «стандартного» вдав-лення стенки глаза. Вот эту-то степень сдавления подушечек собственных пальцев в момент замера тургора глаза и должен уметь оценивать исследующий. Здесь нужно применять по крайней мере 5 градаций. а) Сопротивление глаза резко увеличено— почти до того ощущения, которое возникает при пальпации лобной кости через слой мягких тканей, то есть глаз почти не проминается под пальцем. Такой результат свидетельствует о значительном повышении тензии глаза (TENSIO + II/ + III). б) Глаз проминается под пальцами, но для. этого надо сильно на него надавливать (умеренное повышение — TENSIO + 1). в) Стенка глаза начинает вдавливаться при обычном, несильном нажиме пальцами: TENS 10 «N» (эту градацию удобно сопоставлять с ощущением от пальпации своего собственного глаза), г) Глаз наощупь несколько мягче, чем нормальный (TENSIO— I). д) При пальпации сквозь веко под ним вообще не ощущается какого-либо нарастающего сопротивления от глазного яблока — как при надавливании на мякоть собственной щеки (TENSIO—II/—III).
Если в дальнейшем всякому исследованию внутриглазного давления тонометром предпосылать пальцевую пробу, пытаясь, предсказать высоту внутриглазного давления не в обобщенных градациях, а в миллиметрах ртутного столба, то довольно быстро можно повысить точность пальцевой пробы до 3—5 мм рт. ст. А эта точность позволяет уже достаточно уверенно ориентироваться даже в пограничных между нормой и глаукомой случаях.
Но сначала рекомендуем выполнить 2 упражнения.
Упражнение № 14. Предварительная тренировка на модели.
Для этого упражнения учебную группу разбивают на пары. По числу таких пар заготавливают тонометры для измерения артериального давления— со ртутными или пневматическими манометрами. Эти приборы крайне облегчают приобретение первичных навыков пальцевого измерения тензии глаза.
Методика обучения на таком импровизированном «тренажере» состоит в следующем. Прибор собирается и раскладывается на столе. Один из двух обучающихся повышает давление в системе манометр — манжетка до величины верхней нормы ( + 20 мм рт. ст.). Второй участник пальпирует среднюю наиболее выступающую часть надутой манжетки по всем правилам, рассмотренным выше, и запоминает получаемое в норме ощущение. Затем те же пробы повторяются при давлении +15 мм рт. ст. («средняя норма»), +5 — 10 мм рт. ст. («гипотония глаза» различной степени) и при повышении давления в манжетке до +30, +40, +50 мм рт. ст. (разные уровни «глазной гипертензии»).
Выполнив эти пробы по нескольку раз, и запомнив получаемые различные тактильные ощущения, переходят к основному заданию — оценке давления в манжетке при помощи пальцев в условиях, когда истинные показания манометра остаются неизвестными исследующему. Его помощник устанавливает последовательно, но вразбивку, различные уровни «внутриглазного давления» в манжетке. Только он знает показания на шкале прибора и сообщает врачу, проводящему исследование, примерную величину и характер допускаемых тем ошибок. Такие «слепые» пробы повторяют до тех пор, пока ответы исследователя не станут достаточно точными — более высокое давление не будет оцениваться им, как более низкое, цифровые значения тензии, задаваемой с интервалом в 10 мм рт. ст., будут называться с ошибкой не более ±5 мм рт. ст. Когда это будет достигнуто, участники меняются местами и все повторяется снова.
Для этого упражнения учебную группу разбивают на пары. По числу таких пар заготавливают тонометры для измерения артериального давления— со ртутными или пневматическими манометрами. Эти приборы крайне облегчают приобретение первичных навыков пальцевого измерения тензии глаза.
Методика обучения на таком импровизированном «тренажере» состоит в следующем. Прибор собирается и раскладывается на столе. Один из двух обучающихся повышает давление в системе манометр — манжетка до величины верхней нормы ( + 20 мм рт. ст.). Второй участник пальпирует среднюю наиболее выступающую часть надутой манжетки по всем правилам, рассмотренным выше, и запоминает получаемое в норме ощущение. Затем те же пробы повторяются при давлении +15 мм рт. ст. («средняя норма»), +5 — 10 мм рт. ст. («гипотония глаза» различной степени) и при повышении давления в манжетке до +30, +40, +50 мм рт. ст. (разные уровни «глазной гипертензии»).
Выполнив эти пробы по нескольку раз, и запомнив получаемые различные тактильные ощущения, переходят к основному заданию — оценке давления в манжетке при помощи пальцев в условиях, когда истинные показания манометра остаются неизвестными исследующему. Его помощник устанавливает последовательно, но вразбивку, различные уровни «внутриглазного давления» в манжетке. Только он знает показания на шкале прибора и сообщает врачу, проводящему исследование, примерную величину и характер допускаемых тем ошибок. Такие «слепые» пробы повторяют до тех пор, пока ответы исследователя не станут достаточно точными — более высокое давление не будет оцениваться им, как более низкое, цифровые значения тензии, задаваемой с интервалом в 10 мм рт. ст., будут называться с ошибкой не более ±5 мм рт. ст. Когда это будет достигнуто, участники меняются местами и все повторяется снова.
Упражнение № 15. Отработка техники пальцевого определения высоты внутриглазного давления.
После окончания предыдущего упражнения, а на него нужно затратить столько времени, сколько необходимо, участники занятия переходят к определению тургора глаза друг на друге. Врач, проводящий исследование, сначала знакомится с тем тактильным ощущением, которое возникает при пальпации глаза с нормальным внутриглазным давлением через веки. При этом он должен строго придерживаться всех рассмотренных ранее правил работы. Затем «больной» кладет конец своего мизинца на область наружной спайки век и, нажимая на глазное яблоко, моделирует различные уровни повышения внутриглазного давления (это совершенно безопасно). Сначала он ставит «врача» в известность о степени нажатия на глаз («слегка», «умеренно», «сильно»), а затем тренировка продолжается без такой подсказки. Оценивается точность заключений «врача» о том, насколько сильно сдавливает испытуемый свой глаз пальцем.
Когда ошибки перестанут быть частыми, «врач» и исследуемый меняются местами, и выполняют упражнение сначала.
После окончания предыдущего упражнения, а на него нужно затратить столько времени, сколько необходимо, участники занятия переходят к определению тургора глаза друг на друге. Врач, проводящий исследование, сначала знакомится с тем тактильным ощущением, которое возникает при пальпации глаза с нормальным внутриглазным давлением через веки. При этом он должен строго придерживаться всех рассмотренных ранее правил работы. Затем «больной» кладет конец своего мизинца на область наружной спайки век и, нажимая на глазное яблоко, моделирует различные уровни повышения внутриглазного давления (это совершенно безопасно). Сначала он ставит «врача» в известность о степени нажатия на глаз («слегка», «умеренно», «сильно»), а затем тренировка продолжается без такой подсказки. Оценивается точность заключений «врача» о том, насколько сильно сдавливает испытуемый свой глаз пальцем.
Когда ошибки перестанут быть частыми, «врач» и исследуемый меняются местами, и выполняют упражнение сначала.
Упражнение № 16. Ориентировочное определение внутриглазного давления у лиц с глаукомой и гипотонией глаза.
Навыки пальцевой тонометрии, полученные обучающимися в ходе проб на тренажере и друг на друге, закрепляются при работе с больными. В группу поочередно приглашаются больные с глаукомой и с гипотонией глаза, которым заранее проводится инструментальная тонометрия (лечащими врачами или преподавателем, ведущим занятие). Каждый из обучающихся исследует пальцами тургор обоих глаз очередного больного, предварительно протерев руки шариком со спиртом, и записывает установленную им высоту внутриглазного давления на листке бумаги с точностью до 5,0 мм рт. ст. (например: «больной И-в, ОД: 35—40 мм рт. ст.; OS: 15—20 мм рт. ст.»). До того, как пригласить следующего больного, преподаватель собирает эти записи, оглашает действительную высоту тензии обоих глаз у данного больного и характер ошибок, допущенных членами учебной группы. При последующих измерениях слушатели должны учитывать свойственные им индивидуальные ошибки и вносить в записи соответствующие коррективы. Всего к участию в упражнении желательно привлечь не менее 10 больных (20 глаз с различным уровнем внутриглазного давления).
Навыки пальцевой тонометрии, полученные обучающимися в ходе проб на тренажере и друг на друге, закрепляются при работе с больными. В группу поочередно приглашаются больные с глаукомой и с гипотонией глаза, которым заранее проводится инструментальная тонометрия (лечащими врачами или преподавателем, ведущим занятие). Каждый из обучающихся исследует пальцами тургор обоих глаз очередного больного, предварительно протерев руки шариком со спиртом, и записывает установленную им высоту внутриглазного давления на листке бумаги с точностью до 5,0 мм рт. ст. (например: «больной И-в, ОД: 35—40 мм рт. ст.; OS: 15—20 мм рт. ст.»). До того, как пригласить следующего больного, преподаватель собирает эти записи, оглашает действительную высоту тензии обоих глаз у данного больного и характер ошибок, допущенных членами учебной группы. При последующих измерениях слушатели должны учитывать свойственные им индивидуальные ошибки и вносить в записи соответствующие коррективы. Всего к участию в упражнении желательно привлечь не менее 10 больных (20 глаз с различным уровнем внутриглазного давления).
↑ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
21. Какой фактор, кроме ригидности фиброзной капсулы, может играть существенную роль в формировании тонометрических показателей внутриглазного давления?
22. Почему при ориентировочном исследовании внутриглазного давления используют для пальпации 2 пальца, а не 1?
23. А почему для этой цели более подходят 2 указательных пальца обеих рук, чем 2-й и 3-й пальцы одной, правой руки?
24. Почему при пальцевой тонометрии больному предлагают смотреть сильно вниз, тем самым перенося место измерения внутриглазного давления с роговицы на склеру?
25. Почему концы пальцев следует располагать на верхнем веке под самым краем костного входа в орбиту, то есть выше хряща века?
---
Статья из книги: Исследование поля зрения и внутриглазного давления у взрослых и детей | Горбань А.И.
Комментариев 0