Дакриоцистит новорождённых, или врождённый дакриоцистит

Описание

↑ КОД ПО МКБ-10

Q10.5 Врождённый стеноз и стриктура слёзного протока.

С учётом различия в этиопатогенезе, клиническом течении и лечении дакриоциститы у детей делят на первичные (врождённые) и вторичные (приобретённые). Первичные возникают в первые недели жизни, в связи с патологией развития слезоотводящего аппарата. Вторичные развиваются у детей в более поздние сроки и обусловлены аномалиями, заболеваниями и повреждениями смежных со слёзными путями тканей глаза, орбиты, лица, носа и околоносовых пазух. Неизлеченный врождённый гнойный дакриоцистит у детей старше 1,5 лет обычно приводит к необратимым анатомическим изменениям слёзного мешка и носослёзного протока и по течению не отличается от вторичного хронического гнойного дакриоцистита.

Установлено, что на долю первичных дакриоциститов приходится 87%, вторичных - 13% случаев заболевания.

Тактика лечения врождённых и приобретённых дакриоциститов различна. При врождённых дакриоциститах часто достаточно разрушить небольшое препятствие в устье носослёзного протока, чтобы восстановить нормальное слезоотведение.

При приобретённых дакриоциститах необходимо делать дакриоцисториностомию.

↑ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Врождённый дакриоцистит встречают у 1-5% всех новорождённых. Формирование слёзных путей завершается к концу 8 мес внутриутробного развития. До этого срока устье носослёзного протока закрыто тонкой пленкой, а его просвет занят пробкой из слущенного эпителия и слизи. У большинства детей плёнка исчезает к моменту рождения, а содержимое просвета канала прорывается с первым криком (вдохом) новорождённого.

Основной причиной развития врождённых дакриоциститов считают неоткрытие к моменту рождения (вследствие аномалии развития) носового устья носослёзного протока, который в таких случаях заканчивается слепым мешком. В этиологии врождённых дакриоциститов задержка обратного развития пленки, закрывающей устье носослёзного протока, ведущая, но далеко не единственная причина заболевания. Заболеванию слезоотводящих путей новорождённых и грудных детей могут способствовать врождённые анатомические варианты их строения: узкое устье носослёзного протока, сужение места перехода слёзного мешка в проток, дивертикулы, складки, клапаны, костные гребни носослёзного канала. Большое значение для свободного сообщения носослёзного протока с полостью носа имеет строение нижнего отверстия носослёзного протока, которое имеет четыре типа окончания. При первом типе нижнее отверстие протока находится под защитой костной ткани канала и широко зияет, при трёх других типах нижний конец не имеет этой защиты и закрывается при набухании слизистой оболочки носа, что часто наблюдают у новорождённых. В ряде случаев имеется дополнительная патология носа, около носовых пазух, глотки — риниты, искривления перегородки носа, аденоиды и так далее, что усугубляет дальнейшее течение процесса.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Немаловажная роль принадлежит условно патогенной микрофлоре, которая проникает в стерильные слёзные пути новорождённых (в большинстве случаев к моменту рождения) из родовых путей матери и, находя в них питательный субстрат в виде желатинообразной пробки, вызывает воспалительный процесс, образование спаек, сращений, что приводит к непроходимости протока, развитию дакриоцистита и других осложнений.

↑ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Через несколько дней после рождения детей возникает незначительное слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивального мешка. Секрет постепенно становится более жидким и обильным. Если не наступает самопроизвольного излечения с paзрывом прикрывающей устье носослёзного протока плёнки и восстановлением оттока слезы по нему, то процесс принимает хроническое течение. Заболевания слезоотводящих путей у детей чаще могут быть причиной хронических конъюнктивитов, флегмон слёзного мешка и орбиты, поражения роговицы, септикопиемии и т.д.

↑ ЛЕЧЕНИЕ

При врождённых дакриоциститах предлагают следующую тактику (табл. 26-1).



Массаж слёзного мешка желательно проводить энергично, стараясь выдавить его содержимое в сторону носа. Обученные этой манипуляции родители должны её делать ежедневно, а два раза в неделю массаж должен производить врач. При отсутствии эффекта через 2-3 нед. переходят к промыванию слезоотводящих путей.

Промывание рекомендуют проводить с помощью 2,0-5,0 мл шприца стерильным раствором (например, 0,02% раствором "..."а). Канюлю лучше брать приближающуюся по толщине к просвету слёзного канальца и проводить её конец в слёзный мешок (рис. 26-5).



Противоположную слёзную точку можно во время промывания прикрывать стеклянной палочкой, чтобы промывание проходило под повышенным давлением. Промывание проводят 4-5 раз в течение 1-2 нед.



Эндоназальное ретроградное зондирование обычно производят детям старше 2 мес, при отсутствии успеха от предшествующего массажа и промывания. Для зондирования применяют три пуговчатых зонда, концы которых отогнуты под прямым углом и имеют длину 3, 6, 8 мм (рис. 26-6).



До шестимесячного возраста применяют зонд, отогнутый конец киторого имеет длину 3 мм. У детей от шестимесячного возраста до года применяют зонд с концом в 6 мм. Зонд с отогнутым концом в 8 мм применяют у детей в возрасте от года до полутора лет и при повторном зондировании детей старше полугода. После зондирования промывают слёзные пути 0,02% раствором "..."а или антибиотика, чтобы удалить желатинообразную пробку и ускорить процесс нормального слезоотведения.

Для зондирования ребёнка пеленают и хорошо фиксируют в положении на спине. Зонд с отогнутым концом в 3 и 6 мм вводят по дну носа до половины длины нижнего носового хода без анестезии под контролем зрения (рис. 26-7).



При выведении, плотно прижимая к своду нижнего носового хода отогнутый конец пуговчатого зонда, перфорируют препятствие в устье носослёзного протока. Ощущение "проваливания" в устье протока и фиксации в нём зонда очень характерны. После зондирования зонд легко извлекается. В соответствующую половину носа вводят ватный тампон на 30-40 мин. Кровотечение обычно небольшое, быстро останавливается самостоятельно. Для ретроградного зондирования зондом с концом 8 мм применяют другую методику.

Конец, зонда подводят под нижнюю носовую раковину, а сам зонд направлен кверху кнаружи по направлению к наружному углу глаза на той же стороне (рис. 26-8).



Зонд медленно переводят кпереди из вертикального положения в горизонтальное, конец зонда входит в устье носослёзного протока и ретроградно продвигается по нему при помощи небольшого усилия. Извлекают зонд при помощи движений, обратных его введению.

В случаях с положительным исходом обычно на 2-3 день прекращается гноетечение и слезотечение, и в дальнейшем лечении ребёнок не нуждается. При отсутствии эффекта повторное зондирование проводят через 5-7 дней.

Троекратное зондирование оправдано до шестимесячного возраста больного. У детей старше полутора лет эндоназальное зондирование малоперспективно, так как к этому возрасту почти всегда развивается облитерация всего носослёзного протока.

Зондирование слезных путей через верхнюю слёзную точку - следующий этап лечения.



Зонд Боумена № 1 вводят осторожно (рис. 26-9), стараясь не травмировать слизистую оболочку слёзных путей, особенно в области естественных сужений (устье слёзных канальцев, шейка слёзного мешка).

Перфорацию плёнки в устье носослёзного протока производят дву-, троекратным продвижением зонда в полость носа. Зондирование повторяют при отсутствии эффекта через неделю до 3-4 раз. При безуспешности этого лечения детям старше 2,5-3 лет показана эндоназальная дакриоцисториностомия.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.