Заболевания глаз

Описание

Контактные линзы длительное время служили лишь средством оптической коррекции зрения. Благодаря появлению в 60-х годах гидрофильных мягких контактных линз открылись новые перспективы их использования. Наличие у мягких контактных линз таких свойств, как эластичность, способность к диффузии электролитов, кислорода, углекислого газа, послужило основой для использования их не только для коррекции зрения, но и с целью лечения заболеваний роговицы.

Первые сообщения о применении мягких контактных линз в терапии глазных заболеваний, появившиеся в конце 60-х-начале 70-х гг. (Krejci L., 1971; Gasset A., Kaufman Н., 1970), свидетельствовали, что линзы могут оказывать лечебное действие, являясь искусственной повязкой при поражении роговой оболочки. Авторы публикаций отметили эффективность мягких контактных линз в качестве бандажного средства для роговицы в тех случаях, когда другие методы лечения не вели к успеху или были невозможны (буллезная кератопатия, сухой кератоконъюнктивит, незаживающие язвы роговицы, нейропаралитический кератит, лагофтальм).

Применение лечебных МКЛ ускоряет процесс регенерации роговичной ткани при проникающих ранениях роговицы, не требующих наложения швов, и уменьшает раздражающее действие роговичных швов после хирургической обработки. Следует обратить внимание на способности МКЛ купировать так называемый «роговичный синдром», возникающий при ранениях роговицы, ожогах и пр., который выражается в появлении болей в глазу, блефароспазме и тоническом сокращении круговой мышцы глаза (Ушаков Н.А. с соавт., 1993). Буллезная кератопатия, герпетический кератит и язвенные поражения разного генеза являются наиболее серьезными и распространенными заболеваниями роговой оболочки. Их доля в патологии органа зрения составляет 17-25%, а в нозологической структуре инвалидности по зрению - 12,9-16,7%.

Рассмотрим нозологические формы, при которых бандажные линзы получили наибольшее распространение.

↑ Буллезная кератопатия (эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы)

В настоящее время принято считать, что развитие буллезной кератопатии связано с потерей эндотелиальных клеток. Чаще всего буллезная кератопатия возникает на афакичных и артифакичных глазах, после травм, а также вследствие герпетической вирусной инфекции или прогрессирования первичной эндотелиальной дистрофии Фукса. Учащение случаев буллезной кератопатии в последние годы связано, главным образом, с интенсификацией и усложнением глазной хирургии: травмой эндотелия во время хирургических манипуляций, имплантацией переднекамерных ИОЛ, введением медикаментов в переднюю камеру и т.д. Так, по данным С. Н. Федорова и Э. В. Егоровой (1985), частота послеоперационной буллезной кератопатии составляет от 0,5 до 11%.

Мягкие контактные линзы оказались весьма эффективным средством в лечении буллезной кератопатии, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, который обусловлен разрывом пузырей, ведущим к обнажению нервных окончаний, и острым отеком эпителия, вызывающим растяжение нервных волокон (Бабич Г. А. с соавт., 1983).

Установлено, что хотя болевой синдром устраняется уже в первые дни пользования линзой, для улучшения состояния роговицы требуется длительное непрерывное ношение линзы.

↑ Незаживающие изъязвления роговицы

Наиболее частой их причиной является герпетический кератит. Его частота среди воспалительных заболеваний роговицы составляет 20-50%; в 25-75% случаев процесс рецидивирует. Язвенные формы заболевания встречаются в 70% случаев. Кроме того, длительно текущие язвы роговицы могут быть следствием травмы роговицы, нейропаралитического и периферического язвенного кератита, краевой дегенерации роговицы Терьена. При заболеваниях и повреждениях роговой оболочки глубокие эрозии и язвы нередко принимают торпидное течение. Согласно данным А. А. Каспарова (1994), в трети случаев герпес роговицы резистентен к противовирусным средствам, поэтому необходим поиск других методов лечения. С этой целью применяются лазеркоагуляция, диатермокоагуляция, лечебная кератопластика. Однако они далеко не всегда дают положительный результат. В связи с этим вопрос лечения больных с этими состояниями весьма актуален.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

С начала 70-х годов при незаживающих изъязвлениях роговицы стали применять мягкие контактные линзы (Buxton J., Locke С., 1971, Hurwitz G. et al., 1984). Они обеспечивали сравнительно быструю эпителизации) роговицы при условии постоянного ношения, когда традиционные методы лечения оказывались безуспешными.

Механизм действия мягких контактных линз при изъязвлениях роговицы объясняется следующим образом. Линза предохраняет язву роговицы от повторных раздражающих действий век во время моргания, вредных факторов внешней среды и является своеобразным каркасом для регенерирующего эпителия роговицы. Электронно-микроскопические исследования показали, что рост эпителия идет по задней поверхности линзы и перекидывается мостиком над дном язвы. В дальнейшем он оседает в кратер язвы и прилегает к ее поверхности. Сроки эпителизации роговицы при ее изъязвлениях зависят от этиологии заболевания (герпес, лучевой кератит и пр.) и составляют в среднем от 3 до 4 месяцев.

↑ Сухие кератоконъюнктивиты, синдром «сухих глаз» (ССГ)

Это проявление выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговичноконъюнктивального ксероза, возникающего на почве длительного нарушения образования слезной пленки. В основе патогенеза «сухих глаз» лежит уменьшение продукции слезы вследствие патологического процесса в слезных и слизистых железах, дисфункции мейбомиевых желез.

В настоящее время предложена классификация ССГ, в которой в зависимости от этиологии процесса различают две группы - синдромальные и симптоматические (Бржеский В. В., Сомов Е. Е., 1998).

Синдромальный ксероз обусловлен снижением секреторной функции слезных и слизистых желез на почве какого-либо системного заболевания. К этим заболеваниям относятся, например, ревматоидный артрит, красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, несахарный диабет, герпетический дерматит и пр. Симптоматический ССГ возникает вследствие локальных поражений глаз (несмыкание век, например, при лагофтальме, экзофтальме, деструктивных корнеальных процессах, авитаминозе А и пр.).

К первой группе относятся тяжелые корнеоконъюнктивальные ксерозы, течение которых нередко сопровождается периодическими обострениями и ремиссиями.

Синдром Съегрена (Шегрена) - сухой кератоконъюнктивит, связанный с гипофункцией желез внешней секреции и ревматоидным полиартритом. Глазная симптоматика определяется нарушением слезной секреции. Больные жалуются на резь в глазах, ощущение инородного тела под веками, зуд, чувство сухости и тяжести в глазах, светобоязнь. В развитых стадиях заболевания слезы отсутствуют даже во время плача вследствие фиброза слезной железы. В конъюнктивальном мешке обнаруживается тягучий секрет в виде длинных слизисто-эпителиальных нитей, один конец которых прикреплен к корнеальному эпителию, а другой - свободен. Имеется раздражение конъюнктивы век и глазного яблока, перикорнеальная инъекция, в роговице определяются множественные точечные эрозии, участки инфильтрации эпителия, указанные выше полуфиксированные нитчатые образования. Диагноз базируется на наличии сухого кератоконъюнктивита, снижении продукции слезы, данных биопсии слезной железы, признаках аутоиммунной патологии. Пик заболевания падает на возраст 60 лет, но оно может встречаться и в более раннем возрасте. Некоторые исследователи считают причиной описанного поражения инфицирование вирусом (гепатита В, цитомегаловирусом и пр.).

Синдром Стивенса-Джонсона - буллезный дерматит, сопровождающийся поражением глаз. Болезнь протекает тяжело, с высокой температурой. Воспалительные процессы в конъюнктиве протекают по типу катарального, слизисто-гнойного или псевдомембранозного конъюнктивита. В процесс вовлекается роговица, где появляется инфильтрация, изъязвления, помутнения и васкуляризация. Может произойти перфорация роговицы. Заболевание обычно сопровождается иридоциклитом. В исходе возможны заворот век, трихиаз, заращение слезных точек в результате субконъюнктивального фиброза, сухой кератоконъюнктивит, ксероз, симблефарон, анкилоблефарон, бельма, эктазия роговицы, развитие паннуса.

Синдром Лайла - токсический эпидермальный некролиз. Между клиническими проявлениями синдрома Лайла и Стивенса-Джонсона нет принципиальной разницы, есть лишь качественные отличия в степени выраженности изменений на коже и слизистых оболочках. Заболевание является одной из самых тяжелых форм лекарственной аллергии.

Глазной пемфигоид - хроническое, медленнотекущее кожное заболевание с поражением слизистых оболочек, где образуются пузыри, возникает сморщивание и рубцевание. Отличается тяжелым общим течением, поражением нервной, эндокринной системы, нарушением обмена веществ. Воспалительный процесс в конъюнктиве сопровождается слизисто-гнойным отделяемым. Для заболевания характерно прогрессирующее течение. Вскрытие субэпителиальных пузырей в конъюнктиве влечет за собой пролиферацию соединительной ткани и укорочение сводов. Развиваются ксероз, кератоз, формируется симблефарон. В роговице имеют место изъязвления, помутнения, васкуляризация. Встречаются тяжелые формы ксерозов и после ожогов.

Среди ССГ средней и легкой формы наиболее распространен ксероз климактерического генеза, который обычно протекает благоприятно, клинически проявляется в микропризнаках (сухость в глазах, ощущение песка под веками, небольшое количество отделяемого и пр.). К этой же группе относятся и тиреотоксические ксерозы.

Лечение сухих кератоконъюнктивитов разной этиологии, главным образом, симптоматическое. Оно заключается в инстилляциях протезирующих препаратов (искусственной слезы) от 4-5 раз в день до нескольких раз в час; препаратов, стимулирующих продукцию слезы; иммунокорригирующей терапии; препаратов, улучшающих питание роговицы и конъюнктивы (тауфон); протекторов корнеального эпителия с витамином А. Терапия наиболее эффективна в начальных стадиях заболевания, в поздних же стадиях эффект нестойкий - в большинстве случаев отмечается лишь временное субъективное улучшение. Хирургические вмешательства на таких глазах, например, пересадка слюнного протока в конъюнктивальную полость по Филатову, нередко малоэффективны.

Как показали исследования, у пациентов с сухими кератоконъюнктивитами применение мягких контактных линз эффективно для поддержания влажности роговицы, для чего инсталлируют на линзу 0,45-0,9% раствор хлорида натрия или искусственную слезу. В этих случаях лучше применять мягкие контактные линзы 60-85% влагосодержания.

↑ Состояние после кератопластики

В последние годы увеличилось количество пациентов, нуждающихся в кератопластике, что связано с увеличением числа больных с эпителиально-эндотелиальной дистрофией, улучшением техники кератопластики, методов сохранения донорских роговиц. Все большее применение после кератопластики находят МКЛ. Так, по данным М. Andress (1996), МКЛ после кератопластики используют в 16-40% случаев. В основном, МКЛ применяются после пересадки роговицы для профилактики и лечения осложнений.

Самыми частыми осложнениями после кератопластики являются эрозии трансплантата и реакция несовместимости тканей донора и реципиента (реакция отторжения). Медикаментозное лечение эрозий трансплантата после послойной лечебной кератопластики на глазах с ожоговыми бельмами, включающее антибактериальную, противовоспалительную, осмо-, аутогемо-, тканевую и витаминотерапию, а также применение кортикостероидов и антистафилококковой сыворотки занимает в среднем 1,5-2 месяца.

Контактные линзы в качестве бандажного средства могут назначаться для обеспечения комфорта, возможности пользования зрением оперированного глаза при низком визусе другого глаза в послеоперационный период, для защиты пересаженного трансплантата в случае трихиаза, при эрозиях и угрозе отторжения трансплантата, а также у пациентов с неполным закрытием глазной щели и трофическими изменениями роговицы. В отличие от применявшихся в таких случаях ранее тарзоррафии и окклюзионной повязки, использование линз создает возможность проведения ежедневных осмотров пациента на щелевой лампе.

↑ Ожоги глаз

Ожоги глаз составляют от 6 до 20% общего числа травм и относятся к наиболее тяжелым поражениям органа зрения. Чаще встречаются химические ожоги, занимающие среди ожогов глаза от 69 до 74%. Основной целью лечения ожогов глаз является ускорение эпителизации обожженной корнеальной поверхности, позволяющее избежать таких грозных осложнений, как истончение, расплавление и перфорация роговицы.

Методы лечения ожогов глаза разделены в зависимости от цели, которой они служат, на следующие основные группы: первая помощь (удаление или нейтрализация поражающего агента); антибактериальная терапия (предупреждение развития инфекции); стимуляция обменных процессов и регенерации в пораженных тканях глаза; противовоспалительная терапия (подавление воспалительного процесса); удаление токсических продуктов, скапливающихся в тканях в результате некротического распада; иммунотерапия; борьба с поздними осложнениями ожогов. Каждая из групп терапевтического воздействия имеет в своем арсенале более или менее эффективные средства борьбы с тяжелым процессом, развивающимся вследствие ожогов разной этиологии. Тем не менее, проблему лечения ожогов, несмотря на большое количество применяемых методов, нельзя считать решенной.

Исследования показали, что мягкие контактные линзы, благодаря своему бандажному действию, оказались ценным средством в лечении ожогов глаза. Лечебные линзы нашли также применение при рецидивирующих эрозиях, поверхностных кератитах, эктатических дистрофиях, энтропионе, трихиазе, дефектах век.

Мягкие контактные линзы используются и как средство введения лекарственных препаратов в глаз. Традиционно применяемый и распространенный в офтальмологии инсталляционный метод введения лекарственных препаратов в глаз имеет ряд недостатков, плавный из которых - потеря значительного количества препарата со слезной жидкостью.

Известно, что лекарства, введенные в конъюнктивальный мешок, растворяются в слезной жидкости и благодаря постоянному слезному потоку очень быстро вымываются из глаза. Водные растворы лекарственных препаратов остаются в контакте с конъюнктивой и роговицей в течение двух минут. Применение в качестве растворителя лекарства метилцеллюлозы увеличивает время контакта до 10 минут. Это приводит к необходимости применения относительно больших количеств медикамента, по сравнению с проникающими в ткани глаза, или его частого применения, что чрезвычайно неудобно для пациента и может оказать местное и общее токсическое действие. Идеальна ситуация, когда концентрация препарата для тканей глаза может поддерживаться на определенном постоянном уровне, который выше минимально активного и ниже токсичного. Пролонгация действия лекарственных препаратов позволяет снизить их дозировку и уменьшить побочное действие при сохранении эффективности. В последние годы активно разрабатываются новые пролонгированные лекарственные формы для применения в офтальмологии, которые не требуют многократного применения в течение дня, оказывают лечебное действие с меньшими побочными токсическими эффектами, обладают значительными преимуществами в ситуациях, когда частое повторное применение препарата неприемлемо для больных. Для этой цели созданы, например, глазные лекарственные пленки, которые используются при определенных показаниях (Майчук Ю. Ф., 1981).

Установлено, что для достижения максимального эффекта проникновения лекарственного вещества в глаз важен прямой контакт с роговицей. С учетом гидрофильности материалов для изготовления мягких контактных линз появилась возможность использования их в качестве средства введения препаратов в глаз. Противоотечное действие мягких контактных линз, применяемых в лечении буллезной кератопатии, усиливалось, когда на их поверхность инсталлировали гипертонические растворы. Это объясняется созданием высокого осмотического давления в линзе по сравнению с роговицей. Наличие большого градиента концентрации способствует выведению избыточного количества воды из роговицы с нарушенными функциями эндотелия.

Свойства гидрофильного материала позволили поставить вопрос о возможности целенаправленного использования мягких контактных линз в качестве средства введения лекарственных веществ в глаз. Лекарственные препараты проникают во влагу передней камеры и глубжележащие среды глаза благодаря действию эпителиальноэндотелиального насоса и через перилимбальную сосудистую сеть. Исследования по применению терапевтических мягких контактных линз, насыщенных лекарственными веществами, провела М. В. Зеленская (1987) и Н. А. Ушаков с соавт.(1993). На основании экспериментальных данных изучена фармакокинетика разных препаратов: антибиотиков, кортикостероидов, мидриатиков, гипотензивных и противоотечных, противовирусных и противоожоговых. Выявлена зависимость насыщения МКЛ лекарственными препаратами и их десорбции от структуры и гидрофильности полимерного материала, толщины линзы и других факторов. Установлено, что полное насыщение линзы большинством лекарств происходит в течение 3-4 часов. Скорость десорбции препаратов из линзы для каждого вещества индивидуальна: от 30 минут (стрептомицин) до 24 часов (ИДУ). Линза обеспечивает терапевтические уровни лекарств в тканях переднего отрезка глаза и пролонгирует, в среднем в 4 раза, действие лекарственных веществ по сравнению с инстилляциями.

Рассчитаны концентрации насыщающих линзу растворов ряда лекарственных препаратов.

С применением мягких контактных линз, насыщенных гипертоническими растворами глюкозы и хлорида натрия, удавалось санировать роговицу у 89% пациентов с буллезной кератопатией, а у части больных - повышать остроту зрения. При незаживающих язвах роговицы использование мягких контактных линз, пропитанных антибиотиками, дало возможность добиться излечения у 94,3% больных. Высокая эффективность применения пропитанных лекарствами терапевтических мягких контактных линз отмечена у пациентов с кератитами, сухими кератоконъюнктивитами, болезнями трансплантата. Раннее применение мягких контактных линз, насыщенных фосфат-буферным раствором, при химических и термохимических ожогах глаз позволяет нейтрализовать действие повреждающего агента и в 2-3 раза сократить сроки эпителизации роговицы, предупредить развитие симблефарона.

Особый интерес представляет использование мягких контактных линз, пропитанных антиглаукоматозными препаратами (пилокарпином, адреналином, клофелином и др.). Известно, что больные глаукомой для поддержания нормального офтальмотонуса нуждаются в многократных инстилляциях гипотензивных средств. Благодаря применению мягких контактных линз, насыщенных такими препаратами, удается избежать этого. У пациентов с глаукомой, сочетающейся с аномалией рефракции или афакией, лечебные корригирующие линзы дают оптимальную коррекцию и в 98% случаев нормализуют ВГД (Зеленская М. В., 1998).

В последнее время в качестве лечебных линз находят применение линзы из высокогидрофильных материалов, а также линзы из желатина и коллагена. Предложены лечебные МКЛ из биополимера (коллаген) с высоким влагосодержанием (до 93%), способные стимулировать репаративные процессы и образовывать прочные комплексы со многими лекарственными препаратами (Сапоровский С. С., 1992, Новиков С. А., 1993). Однако такие линзы по своим оптическим и механическим характеристикам уступают высокогидрофильным МКЛ из синтетических полимеров.

Следует выделить основные показания к применению лечебных МКЛ, назначаемых с бандажной целью и для пролонгации действия лекарственных препаратов, вводимых в линзы:

1) эрозии роговицы, эпителиально-эндотелиальные дистрофии роговицы, сухие кератоконъюнктивиты различного происхождения, незаживающие язвы роговицы, нейропаралитический кератит, лагофтальм;

2) непроникающие и проникающие ранения роговицы, не требующие наложения герметизирующих швов;

3) проникающие ранения роговицы после хирургической обработки с наложением узловых швов, фильтрация послеоперационной раны роговицы, болезнь трансплантата и угроза его отторжения;

4) химические и термические ожоги глаза, лучевые поражения глаза после рентгеновского или бета-облучения.

---

Статья из книги: Контактная коррекция зрения | Киваев А.А., Шапиро Е.И.