Подбор контактных линз при астигматизме

Описание

↑ Жесткие роговичные контактные линзы

При реабилитации пациентов с аномалиями рефракции определенные трудности возникают при контактной коррекции астигматизма. Это объясняется тем, что указанный вид аметропии обусловлен в подавляющем большинстве случаев торической деформацией роговицы, а так как внутренняя поверхность контактной линзы должна определенным образом соответствовать поверхности роговицы, то приходится применять специальные типы линз (Орлова Е. М., 1966).

Мягкие контактные линзы, как указывалось выше, не всегда в полной мере обеспечивают хороший функциональный эффект при астигматизме. Зачастую специальные корригирующие ЖКЛ превосходят возможности мягких линз.

Эти линзы, как известно, классифицируются на осесимметричные и торические. У первых, как указывалось, внутренняя поверхность является монотонно асферичной во всех направлениях; внутренняя поверхность торических линз имеет разные радиусы кривизны в двух меридианах. В сфероторических линзах оптическая зона сферическая, а зона скольжения - торическая. Профиль сфероторической линзы в «крутом» (вертикальном) меридиане практически однорадиусный почти на всем протяжении, в зоне «плоского» (горизонтального) меридиана - многорадиусный. Центральноторические линзы имеют торическую внутреннюю поверхность в оптической и периферической зонах.

Следует отметить, что, как указывалось выше, ЖКЛ практически полностью корригируют роговичный астигматизм. Приведем для иллюстрации следующий пример. Рефракция глаза: sph -1,0 D • cyl -2,0 D ах 180°. Офтальмометрия: 42,5 D ось 180°/ 44,5 D ось 90°, т. е. корнеальный астигматизм 2,0 D. Допустим, на глаз надета сферическая ЖКЛ с базисным радиусом силой 42,5 D. Тогда оптическая сила слезной линзы между ЖКЛ и роговицей: 42,5 + (-42,5) = planum в меридиане 180°; 42,5 + (-44,5) =-2,0 D в меридиане 90°. Таким образом, слезная линза полностью компенсирует роговичный астигматизм во всех меридианах (Fanti Р., 1978).

В «Таблицах технологических и контрольных параметров жестких роговичных контактных линз» (1981) приведен типаж сфероторических ЖКЛ, применяемых при астигматизме. Это линзы типа Т4 с торической разностью на периферии, равной 0,4 мм, и типа Т6 с торичностью, равной 0,6 мм.

Опыт применения типовых ЖКЛ показал, что для коррекции астигматизма небольшой степени (0,35-0,4 мм) можно применять осесимметричные линзы, при большей степени астигматизма применяются сфероторические линзы, так как зона скольжения осесимметричной линзы не соответствует профилю торически деформированной роговицы, что приводит к неправильной посадке линзы, появлению жалоб у пациентов на плохую переносимость (Geyer Н., 1985).

Подбор сфероторических линз типа Т4 и Т6 нередко не удается, особенно при высоких степенях корнеальной торичности. Это объясняется, прежде всего, небольшой степенью торичности имеющихся типоразмеров и наличием лишь одной торической фаски, что не позволяет достигнуть точного соответствия периферической зоны задней поверхности ЖКЛ профилю соответствующего отдела роговицы.



Поэтому были разработаны новые конструкции сфероторических ЖКЛ для коррекции астигматизма (рис. 44). В основу этих разработок были положены результаты фотокератометрических исследований торически деформированных роговиц. Анализ этих данных показал, что наиболее значимым признаком является сочетание торичности и асферичности. Указанные показатели можно разделить на три группы - слабую, среднюю и высокую. Торичность в этой градации следующая: слабая (до 0,4 мм) - I; средняя (0,4-0,8 мм) - II; высокая (свыше 0,8 мм) - III; асферичность: слабая (0,4 мм) - А; средняя (0,4-0,8 мм) - В; высокая (свыше 0,8 мм) - С.

Возможны различные сочетания этих показателей.

В большинстве случаев (свыше 75%) встречаются сочетания IIВ, IIA, IIC, IIIC. Остальные сочетания встречаются реже примерно с одинаковой частотой.

Помимо этого, следует учитывать изменение степени торичности от центра к периферии роговицы.

Возможны три варианта:

• тип 1 - торичность роговицы от центра к периферии неизменна;

• тип 2 - торичность роговицы от центра к периферии уменьшается;

• тип 3 - торичность роговицы от центра к периферии увеличивается.

Для указанных типов торически деформированных роговиц предложены новые осесимметричные и сфероторические линзы. Осесимметричные линзы с индексом ОСВА (осесимметричные высокоасферичные) отличаются от существующих более высокой асферичностью, большим диаметром оптической зоны, меньшей (на 0,1-0,15 мм) толщиной в центре.

Разработанные конструкции сферо-торических линз можно разделить на две группы:

• сфероторические линзы с двумя периферическими торическими фасками в зоне скольжения (тип СТТ);

• многорадиусные осесимметричные линзы с краевой торической фаской (тип ОСТ).

Разработаны соответствующие «Таблицы технологических и контрольных параметров типовых жестких роговичных контактных линз для коррекции астигматизма» (1990).

В таблице для подбора линз типа ОСВА, как пример, представлены параметры линз с асферичностью (разницей между радиусами краевой и оптической зоны) от 1,6 до 2,8 мм (с шагом 0,2) и соотношением общих диаметров к диаметру оптической зоны: 10,2/7,5 мм; 9,6/7,5 мм; 9,0/7,5 мм; 8,5/7,0 мм; радиусами оптической зоны от 8,6 до 6,8 мм (с шагом 0,05).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]



В дроби указаны соотношения общего диаметра линзы к диаметру оптической зоны, ниже - радиусы и подача резца на сферотокарном станке.

В таблице для подбора сфероторических линз представлены линзы типа СТТ (СТТ4, СТТ7, СТТ10) с разной торичностью в зоне скольжения и краевой зоне, типа СТОТ6 (сфероторические с двумя торическими фасками) и типа ОС1/Т 10 - осесимметричная с многорадиусной фаской в вертикальном меридиане. Общие диаметры сфероторических линз - 9,6; 9,0 мм; диаметры оптической зоны в «плоском» (горизонтальном) меридиане - 6,0; 5,5; 5,0 мм; радиусы оптической зоны - от 8,6 до 6,6 мм (с шагом 0,1).

На рис. 45 представлены графически указанные типы линз.




Здесь сначала приведены отношение общего диаметра линзы к диаметру оптической зоны, а также ширина краевой фаски в "плоскою" меридиане. В следующей строчке - диаметры оптической зоны соответственно в «крутом» и «плоском» меридиане. Ниже приводятся величины подачи резца на сферотокарном станке и радиусы торического инструмента в «крутом» и «плоском» меридиане.

Разработаны составы пробных наборов типовых ЖКЛ для коррекции астигматизма. Набор линз типа ОСВА содержит 90 линз (по 6 линз для каждого радиуса оптической зоны) в сочетании с определенным диаметром, рефракцией и асферичностью (табл. 12).



Набор сфероторических линз содержит 120 линз (по 8 для каждого значения радиуса оптической зоны); параметры приведены в табл. 13.



При выборе типа контактной линзы руководствуются, в основном, величиной торичности роговицы. В случае торичности от 0,4 до 0,6 мм выбор рекомендуется начинать с ЖКЛ типа ОСВА. Если при этом типе посадка линзы неудовлетворительна, применяют линзы типа СТТ с малой торичностью (СТТ4, СТОТ6). При торичности роговицы более 0,6 мм используются линзы большей торичности (СТТ7, СТТ 10). В случае сочетания значительной торичности и асферичности роговицы (например, IIIC) рекомендуется подбор линз типа ОС1/Т10 (Киваев А. А., Курсаков А. В., 1994).

При выборе общего диаметра, диаметра оптической зоны, рефракции линзы руководствуются общими правилами.

Оценка правильности подбора производится по традиционным критериям - центрация линзы, ее подвижность, соответствие внутренней поверхности линзы топографии роговицы. Оценка последнего критерия проводится по флюоресцеиновому тесту. При этом оценивается распределение флюоресцеина в крутом и плоском меридианах роговицы.



На рис. 46 представлены флюоресцентные картины, которые могут наблюдаться при подборе линз типа ОСВА на астигматическую роговицу.

Оптимальной флюоресцентной картиной при этом следует считать следующую: в центре - средний слой краски, близкий к тонкому, в промежуточной зоне (скольжения) и части оптической зоны - тонкий слой краски, в краевой зоне - несколько избыточный. Например, при слишком малом радиусе оптической зоны пробной линзы в центре наблюдается избыточный слой краски, в промежуточной зоне и части оптической - очень тонкий слой краски. При слишком большом радиусе оптической зоны линзы в центре наблюдается очень тонкий слой краски, а в зоне скольжения и краевой зоне - избыточный слой. На схеме указано, какой тип линзы следует применять в том или ином случае.



На рис. 47 представлены флюоресцентные картины, которые могут наблюдаться при подборе сфероторических линз на астигматическую роговицу. При этом оптимальная картина следующая: в центре - средний слой флюоресцеина; в зоне скольжения в «крутом» меридиане -средний слой, в «плоском» меридиане - тонкий слой; по краям - в «крутом» меридиане - избыточный слой, а в «плоском» меридиане - средний слой. В этой схеме также приведены рекомендации, как следует изменить параметры пробной ЖКЛ, чтобы добиться оптимальной флюоресцентной картины.

Основные этапы подбора традиционны: по данным офтальмометрии, рефрактометрии подбирается пробная ЖКЛ, определяется положение линзы на глазу, оценивается флюоресцентная картина. Бели выбранная линза соответствует глазу пациента, ее оставляют для пробного ношения на 30-40 минут. Бели в течение этого времени основные критерии, по которым оценивается положение ЖКЛ, не изменились, по параметрам пробной линзы изготавливают индивидуальную линзу. В случае если изменились центрация, подвижность или другие показатели, подбор линзы следует продолжить.

Учитывая, что номенклатура пробного набора ЖКЛ ограничена, можно вносить коррективы в параметры линзы, учитывая индивидуальные особенности корригируемого глаза. В дальнейшем при оценке изготовленной линзы и ее адаптации руководствуются приведенными правилами.



Центральноторические контактные линзы чаще всего бывают заднеторическими, когда торической делается задняя, обращенная к роговице, поверхность линзы (рис. 48). Этот тип линз в наибольшей степени соответствует форме астигматической роговицы, которая имеет торическую поверхность в центре и на периферии. Как образно выразился R. Mandell (1976), установка центральноторической линзы с задней торической поверхностью аналогична надеванию седла на спину лошади: седло может смещаться в стороны, вперед или назад, но вращаться вокруг оси не может. Так же ведет себя заднеторическая линза. Однако это обуславливает и недостатки такого типа линз: ограничение подвижности контактных линз (неспособность к ротации) приводит к ухудшению слезообмена в подлинзовом пространстве и гипоксии роговицы.



С целью уменьшения указанного побочного действия центральноторических контактных линз, для повышения их подвижности и улучшения метаболизма роговицы рекомендуется оба базовых радиуса линзы делать площе корнеальных радиусов в главных меридианах примерно на 0,1 мм.

Одним из основных недостатков центральноторических контактных линз является появление индуцированного (наведенного) астигматизма. Он возникает вследствие небольшого различия показателей преломления оптических сред, образующих систему «линза-глаз»: для материала, из которого изготовлена линза, этот показатель составляет 1,44-1,49, для роговицы -1,376, для слезы - 1,336. Величина индуцированного астигматизма зависит, в основном, от разницы базовых радиусов линзы и радиусов корнеальных главных меридианов, а также показателя преломления материала, из которого изготовлены линзы, и составляет примерно 30% для полиметилметакрилата, и до 24% - для газопроницаемых материалов.



С целью уменьшения индуцированного астигматизма приходится делать торической и переднюю поверхность контактной линзы. Такая линза носит название биторической. При этом подбирают параметры наружной торической поверхности такими, чтобы компенсировать наведенный астигматизм (рис. 49). К недостатку указанного типа линз относится влияние ротации линзы на зрительные функции: при повороте линзы вокруг оси даже менее чем на 10° отмечается снижение остроты зрения. Это объясняется тем, что, по существу, биторическая линза аналогична цилиндру в очковом стекле, где неправильный подбор оси цилиндра приводит к снижению зрения. Поэтому пациент с биторической линзой нередко предъявляет астенопические жалобы, связанные с неустойчивой остротой зрения.

Для стабилизации положения биторической контактной линзы применяют разные методы, например, способ горизонтального среза нижнего края линзы, что предотвращает вращение линзы. При этом горизонтальный диаметр линзы на 0,4-0,6 мм больше вертикального.

При низком расположении нижнего века указанный метод малоэффективен. В этом случае для улучшения стабилизации линзы делают двойные срезы - на нижнем и верхнем ее краях.

С целью стабилизации линзы применяют также призменный балласт - утолщение в нижнем отделе линзы. В результате этого центр тяжести контактной линзы смещается вниз до величины 1,5 призменных диоптрии (пр. D). Одной из разновидностей описанного метода является вплавление металлического диска в нижний отдел линзы.

Недостатками метода стабилизации торической линзы путем утяжеления нижнего ее отдела являются раздражение нижнего века, уменьшение диаметра оптической зоны, децентрация линзы книзу.

Подбор центральноторических линз весьма затруднителен при косых направлениях главных меридианов роговицы. Как известно, контактная линза движется по роговице при моргании в вертикальном направлении и в описываемом случае ориентируется вдоль направления косого меридиана, близкого к вертикальной оси. Это приводит к тому, что при движении контактной линзы периферические зоны линзы «трутся» о роговицу, способствуя появлению эрозий.

Значительно реже применяются центральноторические линзы с торами, нанесенными на переднюю поверхность. Эти линзы подбирают обычно при хрусталиковом астигматизме или большом корнеальном астигматизме. Стабилизацию положения линзы, как правило, производят с помощью описанных выше методов.

В связи с приведенными недостатками центральноторические линзы не получили широкого распространения.

Большой интерес представляет коррекция неправильного астигматизма. При этой аномалии возможно применение, в основном, жестких контактных линз. Контактная коррекция зрения при неправильном астигматизме, нередко сопровождающемся поверхностным помутнением роговицы, позволяет повысить монокулярную остроту зрения в 1,5-2 раза по сравнению с очковой коррекцией и в 70% случаев восстановить бинокулярное зрение.

Подбор ЖКЛ (лучше газопроницаемых) для коррекции астигматизма после кератопластики имеет свои особенности. Обычно подбор начинают после окончания реабилитационного периода (через 9-12 месяцев после операции), хотя возможен подбор и до снятия швов, если глаз спокоен, но не ранее 4 месяцев после операции. Перед подбором линз необходима тщательная биомикроскопия для выявления оставшихся неснятых швов, дефектов эпителия. Подбор газопроницаемых ЖКЛ осуществляется с помощью пробного набора, состоящего из линз с базовым радиусом от 7,3 до 8,3 мм и диаметром от 9,6 до 10,0 мм (Andress М., 1996).

↑ Мягкие торические контактные линзы

В связи с тем, что применяемые при астигматизме жесткие контактные линзы не всегда хорошо переносятся пациентами, в последние годы стали шире использовать мягкие линзы. Линзы этого типа за счет гидрофильности, газопроницаемости, эластичности обеспечивают лучшую переносимость' пациентами. Однако именно достоинство мягких линз - эластичность - приводит к тому, что линза как бы «облегает» торически деформированную роговицу, и поэтому полной компенсации корнеального астигматизма не происходит. По мнению большинства исследователей, мягкие сферические контактные линзы, изготовленные методом точения, позволяют получить максимально достижимую остроту зрения при астигматизме не более 1,0-1,5 D. Эти линзы полностью корригируют астигматизм степенью в 1,0 D в 34% случаев, в 1,5 D - в 22,4% случаев, в 2 D - лишь в 10% случаев (Киваев А. А., Курсаков А. В., 1994).

При подборе и изготовлении осесимметричных мягких контактных линз для торически деформированной роговицы необходимо учитывать индивидуальные особенности прелимбальной области склеры. Различными фирмами были предложены осесимметричные мягкие контактные линзы специальных конструкций для коррекции роговичного астигматизма. Эти линзы отличаются большим диаметром (до 15,0 мм) и большим базовым радиусом (до 8,8 мм), большей толщиной (до 0,25 мм). Однако даже специальные конструкции мягких контактных линз не обеспечивают полностью коррекцию астигматизма высокой степени. Так, по данным В. Holden (1975), специальными осесимметричными МКЛ можно корригировать астигматизм не более 2,5 D.

В последнее десятилетие получили распространение мягкие торические контактные линзы. Большинство промышленно выпускаемых в настоящее время торических МКЛ позволяет корригировать астигматизм до 4,0 D, в некоторых случаях до 5,0 D.

Как правило, при подборе торических МКЛ основное внимание уделяется оптимальной очковой коррекции астигматизма (сфера, цилиндр, угол его оси), так как именно эти параметры определяют выбор типа торических МКЛ. В торических МКЛ, в отличие от торических ЖКЛ, торы обычно наносятся на переднюю поверхность, задняя же поверхность, как правило, сферическая. Торические МКЛ характеризуются следующими параметрами - диаметр, базовый радиус, торическая и сферическая составляющие, угол наклона тора. Выбор диаметра и базового радиуса линзы производится по обычным правилам (как при подборе сферических МКЛ).

Обычно под действием век линзы поворачиваются вокруг оси при моргании на 5-15°. Для стабилизации торических МКЛ на глазу, чтобы удержать цилиндрическую составляющую в необходимом направлении, используются различные методы. Метод призматического балласта, описанный в разделе, посвященном торическим ЖКЛ, позволяет сместить центр тяжести линзы вниз и тем самым удержать МКЛ в строго определенном направлении. Так называемый метод отсечения, когда срезается нижняя часть линзы, приводит к тому, что МКЛ опирается утолщенным краем на нижнее веко и перестает вращаться. Однако этот метод недостаточно эффективен. Третий способ стабилизации линз (метод перибалласта) основан на утоньшении верхней и нижней краевых зон МКЛ, что способствует удержанию линзы в нужном направлении веками. Этот метод комфортен для пациентов, но при «крутой» роговице и значительном астигматизме недостаточно обеспечивает стабилизацию МКЛ и приходится увеличивать зоны утоньшения и, соответственно, диаметр линзы. Как указывалось выше, чаще применяют МКЛ с торами на передней поверхности. Но эти линзы подвержены ротации, более подвижны. Поэтому получили распространение задне-торические МКЛ. Основными показаниями к применению этих линз является наличие значительного астигматизма, а также случаи, когда корригирующий цилиндр больше корригирующей сферы и возникают проблемы со значительной ротацией МКЛ. Заднеторические МКЛ в большинстве случаев позволяют сохранять хорошую стабильность положения цилиндрической составляющей.

На практике нередко используют комбинацию указанных способов стабилизации линз. Наиболее часто применяют комбинацию призматического балласта с перибал-ластом. Так, линзы Optima tone фирмы «Bausch & Lomb» (США) имеют призматический балласт и перибалласт в нижней части. Даже при использовании вышеуказанных методов, МКЛ обычно после надевания на глаз слегка поворачивается и остается в этом положении.

Для того, чтобы определить положение оптических осей торической МКЛ на глазу, на периферии линзы лазером наносят одну или три метки. Обычно имеется три метки: центральная - на 6 часах и две на угловом расстоянии 30° от нее (на 5 и 7 часах).

Наиболее распространен подбор торических МКЛ с помощью небольшого пробного набора. Например, фирма «Bausch & Lomb» предлагает минимальный пробный набор торических линз со сферической составляющей - 3,0 D, цилиндром от - 0,75 до - 2,25 D с различными углами и базовым радиусом 8,6 мм. Обычно применяются более полные наборы (с диаметром от 12,5 до 15,5 мм, базовым радиусом от 8,3 до 8,9 мм и т.д.) пробных торических МКЛ. Подбор торических МКЛ начинают с базового радиуса 8,6 мм и цилиндрической составляющей равной степени астигматизма. При этом степень астигматизма и его угол, определенные объективным методом, уточняют субъективным способом с помощью очковой коррекции. Оставляют на глазу пробную линзу на 20-30 минут. Затем оценивают положение МКЛ на глазу по стандартным показателям - центровка, вертикальное смещение (не более 1,5 мм). Торические МКЛ также исследуют на устойчивость положения оси цилиндра: после принудительного поворота МКЛ на 45°, линза должна вернуться в устойчивое положение после 5-10 морганий. При слишком «крутой» посадке, МКЛ слабо смещается при моргании, слишком сильно «вдавливается» в глазное яблоко по краям, долго не возвращается в устойчивое положение после поворота вокруг оси. В этих случаях рекомендуется увеличить базовый радиус (например, с 8,6 на 8,9 мм). При «плоской» посадке наблюдается плохая центровка линзы, сильное вращение и подвижность ее (амплитуда более 1,5 мм), колебание остроты зрения. В этих случаях следует уменьшить базовый радиус МКЛ.

Выбор оптической силы линзы производится по оптимальной очковой коррекции. В случае, если отсутствует пробная торическая МКЛ с необходимыми оптическими параметрами цилиндра, выбирают линзу с минимально доступными значениями цилиндрического компонента.

Существует метод подбора торических МКЛ путем предварительного подбора обычных МКЛ с последующим уточнением рефракции с помощью цилиндра из пробного очкового набора. Например, при рефракции sph -4,0 D • cyl -2,5 D ах 0° была выбрана сферическая МКЛ с базовым радиусом 8,6 мм, рефракцией -4,0 D; с дополнительной очковой коррекцией cyl -2,5 D ось 0° vis = 1,0. Была подобрана торическая МКЛ sph - 4,0 D • cyl -2,5 D ах 0° с базовым радиусом 8,6 мм, диаметром 14,5 мм.

Используется также метод так называемого прямого подбора торических МКЛ, основанный на показателях оптимальной очковой коррекции и предположении, что угол поворота линзы будет незначительным: Этот метод применяется обычно при небольшом астигматизме, в случаях, когда смещение оси цилиндра почти не влияет на остроту зрения, значения сферического компонента больше цилиндрического. Например, если оптимальное очковое стекло составляет - 3,0 = cyl - 1,0 D, ось 100°, подбирают МКЛ - 3,0 = cyl - 1,0 D, ось 100°.

При подборе торических МКЛ важно оценить степень вращения линзы, поскольку смещение положения меток на 10-15° от необходимого положения приводит к снижению зрения. Стабильность положения линзы оценивается по имеющимся меткам. Если ротация случайна - МКЛ следует «укрутить», если ротация постоянна - следует подобрать торическую МКЛ с другим углом наклона. При этом, если избыточное вращение МКЛ происходит по часовой стрелке, то к положению оси, соответствующей очковой цилиндрической оси, прибавляют величину угла поворота. Бели линза смещается против часовой стрелки, величина угла поворота вычитается из положения оси по очковой коррекции. Например, если при рефракции sph - 1,0 D • cyl -2,5 D ах 160° подобранная торическая МКЛ поворачивается после моргания против часовой стрелки до угла 170° и остается в стабильном положении, что приводит к снижению остроты зрения, то подбирается другая линза с осью цилиндра 150°; на глазу она ориентируется на 160°.

Если линза имеет одну метку, то можно оценить смещение МКЛ по оси с помощью специальной шкалы, устанавливаемой на щелевой лампе и позволяющей регистрировать поворот оптического среза (типа градусной сетки на щелевой лампе «Haag-Strite»).

Следует указать, что подбор торических МКЛ остается пока весьма непростой процедурой, так как врач должен располагать большой номенклатурой торических МКЛ с различными сочетаниями сферических и торических составляющих, углов поворота тора, диаметрами и базовыми радиусами. Бели подобного банка линз нет, приходится заказывать торические МКЛ, что значительно увеличивает время обеспечения пациентов линзами.

Все описанные конструкции контактных линз, назначаемых для коррекции астигматизма, имеют определенные показания. Следует учесть, что осесимметричные МКЛ корригируют астигматизм до 1,5 D, осесимметричные ЖКЛ, в том числе и специальные (например, типа ОСВА) - до 2,5 D, торические МКЛ - до 5,0 D, сфероторические и центральноторические ЖКЛ - до 6,0 D и выше, причем торические МКЛ более эффективны при астигматизме с косыми осями. Большинство авторов, ввиду отмеченных выше недостатков торических МКЛ, рекомендует начинать подбор с осесимметричных ЖКЛ, особенно в случаях уменьшения роговичного астигматизма от центра к периферии.

При неудачах с применением осесимметричных ЖКЛ начинают подбор сферо-торических ЖКЛ и МКЛ. И только в случае его невозможности (например, астигматизм степенью выше 6,0 D) переходят к подбору центральноторических линз.

---

Статья из книги: Контактная коррекция зрения | Киваев А.А., Шапиро Е.И.